Когда и как нужно проводить резектабельную операцию печени?
Онкология
Для каждого заболевания, для каждой первичной локализации есть определенные показания или противопоказания, и в ряде случаев необходима предоперационная химия. При колоректальном раке она всё чаще используется перед резекцией, потому что ответ на химиотерапию является основным аргументом проведения обширных хирургических вмешательств, мы понимаем, что у таких пациентов будет хороший прогноз. Я уже упомянул, что есть метастазы, которые необходимо оперировать, есть метастазы, которые оперировать бесполезно, но основной объем пациентов, которые оперируются у нас в стационаре, в других ведущих центрах, это больные с метастазами колоректального рака, потому что таких больных больше всего. Это та ситуация, когда, несмотря на обширное метастатическое поражение, мы можем существенно улучшить прогноз и продлить жизнь пациента на годы. Очень часто возникает ситуация, когда пациент исходно не операбелен, идет речь о массивном опухолевом поражении печени, но на фоне химиотерапии мы получаем настолько выраженный клинический ответ, что опухоль становится резектабельной. Таких больных в нашем стационаре тоже очень много, они исходно имели множественные билобарные очаги, но им удавалось выполнить хирургическое вмешательство.
Более того, в нашем арсенале есть очень много локальных методов воздействия на опухоль, и даже при билобарном поражении печени, когда мы понимаем, что можем столкнуться со сложностями при удалении очага, мы можем рассмотреть вариант радиочастотной или микроволновой абляции. Это процедура, когда в опухолевый очаг вводится специальный электрод и фактически выжигает его в пределах здоровых тканей. Есть еще одна методика, криодеструкция – это обратная методика, когда такой же очаг в печени может быть заморожен при температуре -180°С. И в пределах здоровых тканей данное вмешательство тоже считается радикальным. Сейчас много ситуаций, когда даже при обширном метастатическом поражении печени, с поражением обеих долей мы не отказываем в операции. Надо помнить, что не стоит делать операцию ради операции. Нашей конечной целью всегда является продление жизни больного. Очень часто мы понимаем, что очагов много, технически мы их можем убрать, и чтобы оценить перспективы этого больного и осмысленность хирургического лечения, на первом этапе проводится химия. В случае ответа на химиотерапию мы возвращаемся к хирургическому лечению. Но здесь надо четко понимать, что хирургия печени, как и любая хирургия – это сейчас один короткий этап зачастую. И без правильно подобранной химиотерапии, хороших и качественных препаратов зачастую в сочетании с таргетными препаратами, мы не добьемся успеха. Именно такой комбинированный подход является предиктором того, что лечение будет эффективным.
У меня сегодня была девушка, она уже второй раз ко мне пришла по поводу своего отца. Первичный рак печени, опухоль локализуется в левой доле. Поставили диагноз, открыв живот на фоне продолжающегося кровотечения. Выявили, экстренно госпитализировали в городскую московскую больницу с картиной внутрибрюшного кровотечения, там подозревали аневризму и так далее. Увидели интраоперационно, большая опухоль левой доли печени. Сделали гемостаз, потом в послеоперационном периоде обследовали, убедились, что опухоль локальная, опухоль находится в латеральных отделах левой доли, то есть, совсем операбельная, хирургически легко решаемая. Поставили на очередь, первая операция была в ноябре 2016 года. Они добросовестно и терпеливо ждали операцию, подошла их очередь, в феврале повторяют компьютерную томографию брюшной полости, видят, что в правой доле вроде как появились множественные очаги. И крепкому мужчине-пациенту 50-ти лет пишут справку, что хирургическое лечение не показано, просто симптоматическая терапия.
Я их буквально вчера отправил на МРТ с «Примовистом». В правой доле печени очаги не опухолевого генеза, это вообще не очаги. То есть, из-за чего пациенту отказали в операции. Всё, мы им предложили операцию, она маленькая, будет продолжаться час. И после этой операции больной проживет еще долгие годы, у него есть все шансы на это. А там его списали. И у него есть справка с печатью: симптоматическая терапия по месту жительства.