Острая артериальная непроходимость

Острая артериальная непроходимость – это внезапное прекращение кровотока по магистральным артериям, что приводит к угрозе жизнеспособности того или иного органа.

Причинами внезапного прекращения тока артериальной крови к конечностям являются эмболия и тромбоз артерий. Чаще всего происходит эмболия. В норме в сосудистом русле должна циркулировать только кровь. Если там оказывается что-то другое, то это называется эмболом. Это могут быть фрагменты жировой ткани при многочисленных переломах, газы, воздушная эмболия при травме вен.

К острой артериальной непроходимости приводит тромбоэмболия, когда просвет артерии закрывается тромботическими массами. Тромб - это сгусток крови. Кровь превращается в него из жидкого состояния. Тромб образуется в сосудистой системе, чаще всего в сердце. Под воздействием тех или иных причин он отрывается от места своего образования и начинает путешествовать по сосудистому артериальному руслу. Конечной точкой его «путешествия» является тот сосуд, диаметр которого меньше или равен тромбу. Тромб перекрывает сосуд, вызывая его ишемию. Если он закупорит внутреннюю сонную артерию, то случится инсульт. Если будет закупорка артерий, кровоснабжающих верхнюю брыжеечную артерию, будет гангрена кишки. А если он закупорит артерию, кровоснабжающую конечность, то начинаются гангрены конечностей.

Причины возникновения острой артериальной непроходимости

Основной источник образования эмбола – больное сердце. Важно вовремя его продиагностировать и провести коррекцию.

Иногда к порокам сердца приводит ревматизм. Сейчас ревматические пороки – редкость, но, если он возникает, то поражается клапан. На нем формируется тромб, который в любой момент может оторваться.

Распространенной причиной формирования тромбов в сердце является ишемическая болезнь сердца и ее осложнения. Вследствие этого чаще всего возникает инфаркт миокарда, то есть некроз участка сердечной мышцы. Мышечную ткань организм заменяет на соединительную, то есть на рубец. Рубец, как известно, не сокращается. Соответственно, этот не сокращающийся рубец миокарда – площадка для образования тромба.

Также причиной, которая приводит к эмболии, является кардиомиопатия - патологии миокарда, которые не связаны с поражением коронарных артерий или клапанного аппарата. Как правило, она возникает вследствие перенесенных миокардитов - воспалительных заболеваний миокарда, и аутоиммунных процессов.

Но самой распространенной причиной образования тромбов в полостях сердца является аритмия, чаще всего мерцательная.

Тромбоз, как правило, возникает на сосуде, который поражен атеросклерозом. Существует бляшка, которая растет в просвет сосуда и постепенно суживает этот просвет. Соответственно, меняется характер кровотока, и в какой-то момент просвет сосуда закрывается тромбом. Возникает перекрытие просвета магистрального сосуда.

Ангиоспазм - редко встречающаяся причина артериальной непроходимости на фоне какого-либо стрессового обстоятельства. Возникает спазм гладкой мышечной оболочки сосуда, и на какое-то время происходит перекрытие кровотока.

Симптомы при возникновении эмболии, тромбоза или ангиоспазма

Первый симптом - внезапно возникшая боль в ноге или в руке. Она сопровождается онемением, похолоданием конечности.

Обычно человек пытается согреть пораженную конечность, начинает ее разрабатывать. Но если это тромбоз или эмболия, то такие манипуляции не помогут. Как правило, заболевание прогрессирует, боль и чувство холода усиливается. Человек постепенно перестает чувствовать свою ногу или руку. Соответственно, постепенно теряется двигательная активность. Если ничего не предпринимать, то все заканчивается параличом.

Если при эмболии закрыта подвздошная артерия, то ишемия прогрессирует очень быстро. В течение нескольких часов может развиться паралич конечностей. А если поражены артерии голени или подколенные артерии, то стадия 2Б ишемии может развиваться в течение нескольких часов или нескольких суток. Все зависит от диаметра пораженного сосуда и от развития коллатеральной сети.

Острая артериальная непроходимость сопровождается нарушением проводимости пульсовой волны. Если эмбол находится в плечевой или подмышечной артерии и перекрывает кровоток, то пульс на запястье невозможно обнаружить. То же самое происходит с ногой. Есть места, где можно прочувствовать пульс передней берцовой и задней берцовой артерии. Если там пульсации нет, то, вероятнее всего, эмболия уже возникла.

Если в течение часа боль не проходит, надо вызывать скорую. До осмотра врача лучше не предпринимать никаких попыток самолечения, но, если боль нестерпимая, то можно попытаться ее снять нестероидными противовоспалительными препаратами.

Если развивается паралич конечностей, то человеку нужна экстренная операция, счет идет на часы. Он должен быть экстренно госпитализирован в стационар. И дальше тактика лечения должна быть выбрана квалифицированным сосудистым хирургом.

Степени острой артериальной непроходимости

Согласно классификации острой артериальной непроходимости есть три степени острой ишемии.

Основные признаки первой степени ишемии – боль в покое, незначительное снижение мышечной силы и чувствительности в конечности. Первая степень ишемии позволяет лечить человека консервативно.

Вторая степень ишемии имеет три подвида: 2А, 2Б, 2В.

2А - снижение двигательной активности в конечности и некоторое снижение чувствительности, формируется парез конечности.

2Б-степень ишемии – паралич. Если при 2А-степени есть 12-24 часа для дообследования и консервативного лечения, то при 2Б-степени ишемии времени нет, необходима экстренная операция.

При 2В-степени к параличу присоединяется субфасциальный отек. Определяются и оцениваются активные и пассивные движения в суставах. Если у человека сформировалась контрактура в коленном суставе, то речи о спасении конечности быть не может, это показание к большой ампутации.

При 3А степени ишемии контрактура формируется только в голеностопном суставе. В этом случае есть возможность помочь человеку, то есть восстановить проходимость сосуда. И после этого сделать отсроченную ампутацию.

Диагностические исследования при острой артериальной непроходимости

Если человек поступает с 2Б степенью ишемии, когда у него развивается паралич конечности, то на проведение обследования времени нет. Счет идет на часы. Пациента надо экстренно брать в операционную.

Если степень ишемии меньше, то есть паралич конечностей еще не достигнут, есть некоторое время для проведения консервативного лечения и дообследования. Оно необходимо для того, чтобы конкретно определить - тромбоз это или эмболия. От этого зависит анестезиологическое пособие и объем оперативного вмешательства.

Методами диагностики является ультразвуковое исследование конечности, контрастный рентген, ангиография.

Лечение острой артериальной непроходимости

Если у пациента эмболия, то консервативно ее лечить не рационально. Больного надо оперировать, чтобы восстановить проходимость сосудов. Если эмбол из сердца попал в место деления бедренной артерии, где она делится на поверхностную бедренную и глубокую бедренную, то хирург должен, прежде всего, сделать доступ к месту деления данной артерии. Артерии берутся на держалке, пережимаются и проводится артериотомия - поперечный разрез артерии, при котором выдавливаются тромботические массы.

Есть специальный инструмент - катетер Фогарти, на конце которого имеется раздувающаяся манжетка. Его вводят в поверхностную бедренную артерию максимально далеко, раздувают манжетку, и движением на себя удаляют тромботические массы. Потом проводят катетерную ревизию глубокой бедренной артерии. Удостоверившись, что удалили все тромботические массы, просвет артерии зашивают. После этого запускается обратно кровоток.

Лечение при томбозе сложнее, потому, что тромб возникает на фоне патологически измененного сосуда, на фоне критического стеноза. Например, в поверхностной бедренной артерии есть атеросклеротическая бляшка, которая суживает просвет этой бедренной артерии на 80%. Если сделать тромбэктомию катетером Фогарти, то через несколько часов после операции, а, может, нескольких суток, в области этого сужения вновь образуется тромб. И с этим ничего не сделаешь. В этом случае надо делать шунтирование. Необходимо в обход закрытой артерии проводить шунт - искусственный сосуд, сделанный или из своей вены, или из синтетического протеза, по которому в обход препятствия будет течь кровь. Операция более продолжительная, чем при эмболии, и требует другого метода анестезии.

При тромбозе также применяется региональный тромболизис. Через прокол, как правило, в бедренные артерии, заводится в просвет тромба многопросветный катетер. Через катетер на срок от 12 до 24 часов в тромб вводится специальный раствор тромболитика - вещества, растворяющего тромб. По прошествии этого времени делается контрольная ангиография, и врач смотрит, что явилось причиной тромбоза. Если есть критический стеноз, то его надо устранить.

Если у пациента тромбоз, то существует шанс перевести острую ишемию в хроническую. Для этого назначаются разжижающие кровь препараты, такие, как гепарин, и препараты, которые улучшают кровоток по обходным путям, чтобы ткани ниже места закупорки кровоснабжались.

При ангиоспазме назначаются спазмалитики. Если на этом фоне спазм не проходит, то необходимо искать другие причины.

Постишемический синдром

Постишемический синдром – одна из причин, из-за которых необходимо оперировать как можно раньше. На фоне перекрытия артериального кровотока к периферическим тканям не поступает кислород. Часть из мышечных клеток подвергается некрозу. В кровоток выделяются токсические вещества, одним из которых является миоглобин - белок из мышечной ткани, а также ионы калия, содержащиеся в клетках, в большом количестве. Когда запускается кровоток, эти вещества попадают в системный кровоток и воздействуют на организм. Например, на фоне гиперкалиемии может возникнуть остановка сердца.

Но главная опасность - со стороны почек. Миоглобин плохо проходит через почечный фильтр. В первые сутки после оперативного лечения на фоне постишемического синдрома может возникнуть острая почечная недостаточность. И чем выше степень ишемии, тем больше вероятность развития постишемического синдрома. Поэтому необходимо обращаться раньше и оперировать раньше, не дожидаясь 2Б-степени ишемии.

Профилактика возникновения эмболий

Основная причина эмболий – это больное сердце. Соответственно, необходимо следить за сердцем, за его ритмом, за состоянием клапанов.

Если у пациента есть постоянные формы мерцательной аритмии, или поставлен искусственный клапан, то ему должен быть назначен антикоагулянт. Риск развития эмболов в полости сердца он снизит.

Если у человека есть порок сердца, то его надо скоррегировать, лучше хирургически. Необходимо осуществлять профилактику ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда. Также необходим отказ от курения и улучшение уровня физической активности.

Мезентериальный тромбоз

При мезентериальном тромбозе эмбол из сердца своей мишенью избирает верхнюю брыжеечную артерию, которая кровоснабжает весь тонкий отдел кишечника и правую половину толстой кишки.

Здесь важна скорость постановки диагноза и хирургического лечения. У докторов есть часов 6-8 на обследование и лечение.

Важным симптомом мезентериального тромбоза является сильнейшая боль в животе. Если при аппендиците больше болит правая подвздошная область, при панкреатите - верхний отдел живота, то здесь нет четкой локализации. Болит весь живот и болит сильно. Эта боль не купируется спазмолитическими препаратами. Необходимо как можно скорее вызывать бригаду скорой помощи, потому что в этой ситуации каждый час на счету.

Пациенту необходимо срочно делать операцию, во время которой идет попытка восстановления кровотока под верхней брыжеечной артерией. Проводится лапаротомия, то есть вскрывается живот, выделяется верхняя брыжеечная артерия и запускается по ней кровоток. Если попытка удачная, то у человека появляется шанс на выживание.

По материалам программы «Сосудистая хирургия с доктором Бутовой» на Радио Медиаметрикс.

Приглашённый эксперт - Айдар Мустафин, сосудистый хирург, ассистент кафедры факультетской хирургии Российского Научно-Исследовательского Университета им. Пирогова