Рак глотки

Рак глотки - это собирательное понятие. Он включает в себя несколько локализаций – рак носоглотки, рак ротоглотки, рак гортаноглотки. Это опухоли, которые сильно различаются по этиологии, по клинике, по течению, по тактике лечения.

Рак глотки и ротоглотки занимает третье место в общей структуре случаев рака головы и шеи. По разным данным на первом месте выступает рак полости рта, потом идет рак щитовидной железы, а дальше идет гортань и глотка.

Рак глотки считается неблагоприятным по выявляемости заболевания на ранних стадиях, и занимает чуть ли не первое место по запущенности. Примерно 65% больных в нашей стране выявляются с третьей-четвертой стадией заболевания. Это колоссальная запущенность, и нужно уделять серьезное внимание раннему выявлению этого вида рака. Но не всегда эти опухоли визуально доступны, они требуют специальных диагностических мероприятий.

В России смертность на первом году жизни при раке органов головы и шеи достигает примерно 45% (за исключением рака щитовидной железы, при котором самая благоприятная выживаемость и лучшие результаты лечения). Эти цифры - следствие поздней выявляемости этого заболевания.

Факторы риска рака глотки

20-30 лет назад основную этиологическую роль в развитии рака ротоглотки играли курение и злоупотребление крепкими спиртными напитками. 15–20 лет назад ученые отметили такую закономерность, что стало уменьшаться количество пациентов старшей возрастной группы, у которых рак вызывался именно курением и злоупотреблением алкоголем. Стали больше регистрироваться случаи среди пациентов возрастной группы 30-50 лет.

Исследователи отметили, что этот вид рака ассоциируется с вирусом папилломы человека, особенно 16-18 типов. Важно, что рак ротоглотки, вызванный вирусом папилломы человека, резко отличается по клиническому течению, по прогнозу и по чувствительности к лечению от того вида рака, который вызван злоупотреблением спиртным и курением.

Рак, который вызывается злоупотреблением алкоголем и курением табака, характеризуется огромным количеством мутаций, а рак, который ассоциирован с вирусом папилломы человека, характеризуется одной, двумя или несколькими мутациями. Сохраняются здоровые механизмы регуляции клеточного деления, и при проведении правильного лечения опухолевые клетки погибают. Они остаются чувствительными к лечению, которое мы проводим - химиотерапия, лучевая терапия, комбинация операции с лучевой и химиотерапией. А клетка, которая обладает большим количеством мутаций, обладает большой резистентностью к лечению.

Диагностика рака глотки

Ротоглотка – визуально доступная локализация. Специалист может понять, есть у пациента рак или нет. Но большинство пациентов подолгу ходят к ЛОР-врачам, лечатся от воспалительных заболеваний, тонзиллитов различного рода, при этом и врач, и пациент не понимают, что имеют дело с развитой клинической картиной рака. Здесь важно ЛОР-врачам иметь онкологическую настороженность, и иметь ввиду, что если противовоспалительное лечение не приводит к эффекту в течение двух-трех недель, то необходимо исключить более серьезную патологию, и подключать к диагностике либо специалиста-онколога, либо проводить специальные тесты.

Опухоли глубокой локализации, например, при раке носоглотки, недоступны визуальному осмотру. Рак гортаноглотки тоже недоступен прямой визуализации, но имеются специальные методики для визуализации этого отдела глотки. Здесь применяется дополнительное оборудование: фиброскопы, эндоскопы, стробоскоп. Есть специальный арсенал инструментов для того, чтобы диагностировать эту патологию. Это доступное оборудование, оно существует во многих клиниках, и при необходимости оно может быть задействовано.

Правильная диагностика позволяет выявить пациентов с ранними формами рака, что позволяет выбрать правильную тактику лечения, потому что даже безобидные формы рака ранней стадии могут приводить к смертельному исходу в случае неправильного лечения пациента.

Химиотерапия в лечении рака глотки

Существует богатый опыт применения индукционной химиотерапии. Что касается рака ротоглотки, но не совсем подходит для рака гортаноглотки, на сегодня понятно, что нет необходимости проводить индукционную химиотерапию в группе пациентов с ранними стадиями рака. Такое лечение подходит для поздних стадий.

Потому что именно на поздних стадиях мы видим все преимущества и эффективность использования индукционной химиотерапии, так как это системное лечение, и есть смысл применять его в том случае, когда мы имеем повышенный риск отдаленного метастазирования. Этот риск возрастает у больных с запущенными стадиями, он минимален для ранних стадий рака глотки.

Но это не совсем правильно для рака гортаноглотки. Рак гортаноглотки – это наиболее агрессивная опухоль, и бывает, что даже на ранних стадиях встречаются отдаленные метастазы, поэтому для этой группы нужно сделать исключение.

Бывает еще адъювантная химиотерапия, проводимая после уже проведенного основного курса лечения. Для рака носоглотки адъювантную химиотерапию рекомендуют проводить при запущенных, высоких стадиях заболевания. Но встает вопрос переносимости лечения. Нужно помнить, что это лечение крайне агрессивно, оно очень серьезно забирает силы у организма.

Лучевая терапия в лечении рака глотки

В последнее время усовершенствовалась аппаратура для проведения лучевой терапии. Снизилось количество побочных эффектов.

Появился кибер-нож – одна из разновидностей лучевой терапии, стереотаксическая лучевая терапия, которая подводится очень аккуратно в определенную точку. Это актуально для опухолей, которые локализуются в голове. Но если мы говорим о предпочтительном методе лучевой терапии для первичных пациентов с раком глотки, то кибер-нож не подходит. Потому что кибер-нож используется для облучения опухолей небольших размеров, а объем облучения, необходимый для первичных больных при раке глотки, намного больше. И если кибер-нож используется, то либо как дополнительная процедура к стандартной дистанционной лучевой терапии, либо как запасный метод при появлении небольших рецидивных опухолей.

Хирургическое лечение опухолей глотки

За последние 20 лет произошла революция в изменении подходов к хирургическому вмешательству в области ротоглотки. Широко внедряются органосохраняющие методики, которые без калечащих разрезов позволяют подобраться к опухолевому очагу. Выполняются такие хирургические вмешательства через полость рта с помощью специальных инструментов. Под микроскопическим увеличением производится удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Подобное хирургическое вмешательство увеличивает радикальность хирургического вмешательства именно за счет того, что мы детально видим границу опухоли под большим увеличением. И это функционально сохранная хирургия. Пациенты быстро реабилитируются после операции. На второй день пациент уже может спокойно передвигаться, через четыре-пять дней пациент может самостоятельно питаться, уходит необходимость в наложении дополнительных трахеостом. А если пациенту выполнять доступ, например, через нижнюю челюсть, то время для заживления тканей, восстановления функций - две-три недели после операции. Это несоизмеримо со сроками реабилитации после трансоральных хирургических вмешательств.

Есть инновационные методики для выполнения хирургических вмешательств и в гортаноглотке, и в носоглотке. Хирургически добраться до гортаноглотки проще, чем до носоглотки, хотя сложнее, чем до ротоглотки. Хирургические вмешательства в области носоглотки – это достаточно серьезный вызов для хирурга. Носоглотка граничит с критически важными структурами головы - головным мозгом, черепными нервами. Выполнение радикального хирургического вмешательства в этой области при раке носоглотки очень трудно. Поэтому показания для хирургических вмешательств при раке носоглотки - это небольшие первичные опухоли, либо рецидивные небольшие опухоли. При правильном тщательном обследовании можно «поймать» таких пациентов, и вовремя их оперировать. Но даже в таком случае хирургическое вмешательство выполняется после уже ранее проведенного лечения. В основном это химиолучевая терапия. Это является основным ограничением для выполнения хирургических вмешательств в области носоглотки.

По материалам программы «Онкология с доктором Романовым» на Радио Медиаметрикс

Приглашённый эксперт - Али Мудунов, онколог, заведующий отделением верхних дыхательно-пищеварительных путей РОНЦ им. Н.Н. Блохина, д.м.н.