Миома матки

Миома матки - самое распространенное хроническое заболевание у женщин. Она встречается чаще, чем хронический холецистит или хронический бронхит. Миома - доброкачественное новообразование, или пролиферат.

По классификации Всемирной организации здравоохранения это заболевание называется «лейомиома матки». Если говорить о точном медицинском определении, то миому матки называют моноклональным пролифератом. Её образование происходит из гладкомышечных клеток миометрия и мышц матки, необходимых для периодического сокращения матки. Сокращения необходимы при менструальных выделениях, в родах, а также чтобы останавливать менструальное кровотечение. Но, когда возникает миома матки, эти клетки меняют свою функцию, и дополнительно начинают продуцировать значительное количество соединительной ткани. Есть термин «пролиферация», который обозначает увеличение количества клеток и замену функции с сократительной на дополнительный синтез соединительной ткани.

Почему происходит заболевание?

Миома матки - это результат нерационального использования органов. Организм женщины природой предназначен для деторождения и лактации. Но в условиях урбанизации и эмансипации репродуктивные функции снижены, и проходит слишком много «холостых» менструальных циклов. Сейчас женщины не рожают как раньше, поэтому миома матки возникает очень часто.

В царские времена у большинства женщин период менархе (первое менструальное кровотечение) был в 16 лет. В 18 лет девушка уже была замужем и запускался процесс: 9 месяцев беременности, 3 года лактации. В этот период никаких циклических изменений не происходит. Потом 1-2 менструации и снова 9 месяцев беременности и 3 года лактации. В 45 лет наступала менопауза. Таким образом, в возрасте от 16 до 45 лет у этих женщин было всего 40 менструальных циклов, 40 циклических изменений.

Сейчас становление менструальной функции происходит в 12 лет. Первая запланированная беременность - в 30 лет или старше. Если подсчитать, то к 30 годам женщина переносит 200 с лишним циклических изменений. А резерв не бесконечен. Ведь в каждом менструальном цикле матка готовится к беременности, поэтому происходит физиологическое увеличение компонентов стенки матки - физиологическая гиперплазия. Увеличение количества гладкомышечных клеток, из которых вырастет миома. Если нет беременности, они должны погибнуть, подвергнуться апоптозу - запрограммированной клеточной смерти. «Лишние» клетки должны уйти. Если это повторится 40 раз, то организм справляется, но если 140 или 200 раз, то эти клетки «застревают», и могут запустить процесс формирования миоматозного узла.

Симптомы миомы матки

Есть две группы симптомов. Это меноррагия, то есть обильные менструации, и компрессионные симптомы - сдавление смежных органов или просто давление на переднюю брюшную стенку, ее увеличение.

В 10% случаев миома матки может быть главной причиной бесплодия у женщины. Это тоже симптом.

Эти группы симптомов должны заставить женщину обратится к гинекологу.

Но есть и бессимптомные миомы. Женщина жалоб не предъявляет, но врач найдет признаки при гинекологическом осмотре или ультразвуковом исследовании.

До менархе, то есть до становления менструальной функции, миомы быть не должно.

Наиболее часто миомы возникают с 35 до 50 лет. Бывают ювенильные миомы матки, которые обнаруживаются в 17 лет на ультразвуке или лапароскопической диагностике по поводу аппендицита. Такие случаи редко, но бывают.

Как развивается миоматозный узел

Сначала появляется микроскопический зачаток, который нельзя увидеть на ультразвуке или МРТ, а только на отрезанной матке. Со временем зачаток дает дочек: увеличивается количество клеток, ткани. Он становится видимым на ультразвуке - начиная с 5 миллиметров, узел можно увидеть на ультразвуке.

Дальше идет экспансивное увеличение за счет того, что гладкомышечные клетки превращаются в фибробласты. Идет процесс нарастания соединительной ткани. Узлы становятся все больше и больше. Врач может определить увеличение матки, её деформированные контуры. Дальше, за счет увеличения количества соединительной ткани, нарастания белкового отека, узлы становятся все больше и больше. И если ничего не делать, то они могут достигать гигантских размеров.

Миома матки - неизбежное заболевания для большинства женщин?

В связи с современными условиями нужно сократить количество циклических изменений на протяжении менструального цикла, чтобы не было цикличности, а была монотонность. Этого можно добиться, применяя гормональную контрацепцию с раннего репродуктивного возраста, с момента начала половой жизни, и в так называемых интергенеративных интервалах - значительных паузах между плановыми беременностями. Тогда будет происходить монотонный процесс и изменений в матке не будет.

Диагностика миомы матки

Очень важен сбор анамнеза. Выслушать жалобы нужно обязательно. Гинекологический осмотр показателен, если матка соответствует хотя бы 6-недельной беременной матке. Врач уже может определить увеличение.

Также показан ультразвук. Можно четко определить локализацию миоматозных узлов и их количество. А если применить доплеровский датчик, то можно оценить уровень кровоснабжения этих миоматозных узлов.

Иногда возникает необходимость подтвердить диагноз, используя МРТ. Чаще это происходит при подготовке к современным методам лечения, или в ходе лечения, для исключения отшнуровавшихся узлов, которые могли уйти в забрюшинное пространство.

Лечение миомы матки

Симптомная миома требует лечения. Ведь у женщины страдает качество жизни. Может развиваться вторичная анемия, которая будет грозить присоединением других заболеваний.

При бессимптомной миоме матки, если не изменился менструальный цикл, нет болевого симптома, хирургических методов лечения не нужно. Требуется медикаментозное лечение, которое затормозит процесс и даст возможность добиться регресса - уменьшения размеров миоматозных узлов.

В последние годы доказано, что онкологическая настороженность у женщин с миомой матки не имеет под собой никакой почвы. Раньше была установка на онкологическую настороженность, что миома может переродиться. Но рак - это опухоль эпителиальной ткани. Саркома в узле миомы матки - 0,1% случаев. Истинная онкологическая настороженность, когда есть гиперплазия эндометрия, опухоль яичника, эпителиальная ткань. Там процент малигнизации может достигать 40%. В миоме - нет. Поэтому сократилось количество случаев радикального хирургического лечения. Стали искать малоинвазивные, микроинвазивные, неинвазивные методы лечения миомы матки.

Лечение на начальных стадиях миомы матки у женщин с репродуктивными планами

Если у молодой женщины - маленькие узелки, которые не деформирует полость матки, тогда можно выполнять детородную функцию. С узлами до 5 см, которые не деформируют полость матки, женщина может беременеть и вынашивать. В конце беременности узлы уже могут быть не видны.

Если у женщины отсроченные репродуктивные планы, то лучше начать лечение. Есть методики и современные лекарственные средства, которые позволят затормозить процесс, или даже уменьшить размеры миомы матки.

Органосохраняющие методы лечения подразумевают не только таблетки и инъекции. Это могут быть современные аппаратные методы лечения - малоинвазивные или неинвазивные.

Например, сфокусированное ультразвуковое воздействие. Женщина ложится на живот, заезжает в камеру МРТ, где сконцентрированными лучами ультразвука осуществляется воздействие на миоматозный узел. Он нагревается до 60 градусов Цельсия, и так коагулируется. Но здесь слишком много ограничений. Должен быть одиночный узел и располагаться по передней брюшной стенке. На передней брюшной стенке не должно быть никаких рубцов и жировой клетчатки. Узел должен быть не больше 4 см в диаметре. Поэтому немногим пациентам подходит этот метод.

Другой микроинвазивный метод - это эмболизация миомы матки, когда пунктируется правая бедренная артерия. Через этот прокол, можно проводниково–коаксиально подойти к мелким сосудам, которые кровоснабжают миоматозные узлы, и ввести туда микроэмболы размером от 300 до 700, иногда до 1000 микрон, чтобы прекратить кровоснабжение миоматозных узлов, и узлы будут уменьшаться.

Хирургическое лечение миомы матки

Долгое время основным методом лечения была гистерэктомия, то есть удаление матки. Нужно сказать, что этот метод лечения популярен и сегодня, хотя я считаю, что у нас чрезмерное распространение гистерэктомии - в Российской Федерации к 45 годам каждая 4 женщина уже без матки.

Бывают ситуации, когда удалять матку при диагнозе «миома матки» нужно. Например, если женщине за 50 лет, у неё постменопауза и гормональный профиль не нарушится, а большие размеры матки мешают жить. Также есть случаи, когда матка продолжает увеличиваться в размерах, несмотря на постменопаузу.

Еще вариант, когда миома сочетается с другой патологией, например, гиперплазией эндометрия, или есть опухолевидное образование яичника. В этих случаях обосновано удаление матки для того, чтобы не было рисков для жизни.

В акушерстве удаление матки может быть последним методом остановки кровотечения, которое угрожает жизни женщины. Гистерэктомии по поводу акушерских кровотечений составляют 28%.

Средний возраст пациентов, которые подвергаются гистерэктомии, составляет всего 40,5 лет. Это молодые женщины. Им говорят, что после удаления матки с узлами не будет рецидивов и останутся придатки. Но в последние годы четко показано, что существует так называемый постгистерэктомический синдром, когда уровень эстрогенов после удаления матки снижается и достигает уровня характерного для 60-65 лет. Это вызывает сексуальные дисфункции и тревожно-депрессивный синдром в течение 7-8 лет после такой операции. Прооперированные женщины становятся кандидатами на инсульт и инфаркт.

После удаления матки возрастает риск рака молочной и щитовидной желез, почек и мочевого пузыря.

Поэтому современная медицина стремится расширению применения органосохраняющего лечения. То есть пролечить миому матки, сохранив женщине органы.

Последние исследования 2016 года, проведенные за рубежом, показывают механизмы, почему происходит возрастание риска настоящих опухолевых и даже онкологических заболеваний в перечисленных органах.

По материалам программы «В эфире гинекология» на Радио Медиаметрикс.

Приглашённый эксперт - Александр Тихомиров, гинеколог, хирург, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ им. Евдокимова, д.м.н.