Хронические тонзиллиты у взрослых

Хронический тонзиллит – это хроническое воспаление нёбных миндалин, когда хроническая инфекция находится в лимфоидной ткани и вызывает постоянное инфицирование всего организма.

Это инфекционно-аллергическое заболевание. Начинается оно с вирусной инфекции. Это аденовирусная инфекция, и даже риновирусные инфекции могут вызывать заболевание. В дальнейшем присоединяется микрофлора, особенно β-гемолитический стрептококк группы А, который вызывает воспаление. Организм не справляется с инфекцией, она уже поселяется в лакунах миндалины, постоянно инфицируя организм.

Симптомы и диагностика тонзиллита

Если пациента беспокоят боли в горле, когда температура поднимается до 39, когда имеется налёт в горле, когда невозможно глотать, не хочется двигаться, то речь идёт об ангине. Когда ангины повторяются часто, это говорит о том, что у пациента есть хронический тонзиллит.

В миндалинах образуются казеозные пробки, когда в миндалинах находятся белесоватые массы, которые можно увидеть у себя в глотке на боковых поверхностях. У некоторых может быть неприятный запах изо рта. Если есть такие проблемы, стоит обратиться к оториноларингологу.

Иногда лимфоузлы увеличиваются в области нижней челюсти. Если вы чувствуете, что они увеличены, это прямой повод обратиться к ЛОР-врачу. Увеличение нёбных миндалин говорит о том, что есть инфекция в миндалинах.

Могут образовываться абсцессы в горле. Это одно из самых грозных заболеваний, когда в горле образуется абсцесс, гнойник. Таких пациентов необходимо госпитализировать и вскрывать абсцессы. Это прямое показание к удалению миндалин.

Но иногда это бессимптомное, безболезненное состояние. Просто гипертрофия, увеличение нёбных миндалин, при этом отсутствуют ангины, лимфоузлы не увеличены, нет гнойных пробок при надавливании, то это ваша физиолого-анатомическая особенность.

Можно сделать бак-посев, и выявить бета-гемолитический стрептококк, это говорит о том, что есть хронический тонзиллит.

Если ангина повторяется один-два раза, это простая форма хронического тонзиллита. При ней нужно только проведение консервативной терапии, промывания, полоскания.

При хроническом тонзиллите простой формы, когда пациент просто открывает рот, сразу можно увидеть красноту дужек. Нёбные занавесочки имеют красные края, они бывают утолщеные. Это симптомы Зака, Преображенского. Бывает гиперемировано всё мягкое нёбо, оно покрасневшие. Краснота и отёк переходят иногда на заднюю стенку глотки.

Факторы развития хронического тонзиллита у взрослых

Болезнь встречается у 20-40 % взрослого населения. Многие живут с тонзиллитом, и никогда не беспокоятся, пока у них не развиваются проблемы с сердцем, суставами или с почками.

Факторов достаточно много. Те же самые кариозные зубы в полости рта, не вылеченные в своё время, являются очагом инфекции и могут способствовать развитию хронического тонзиллита. Часто заболевания носа, ринит, когда у человека присутствует затруднённое носовое дыхание, способствует хроническому воспалению нёбных миндалин. Люди, которые часто контактируют с детьми, педагоги в младших классах могут быть подвержены тонзиллиту, потому что они часто цепляют аденовирусы, которые друг другу передают дети. И, конечно, это инфекционные заболевания, контакт с больным пациентом.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – заброс кислого содержимого может спровоцировать развитие хронического тонзиллита. Развивается не только хронический тонзиллит, но и хронический фарингит. Проблемы с гортанью начинают развиваться из-за того, что есть рефлюкс, заброс желчи, которая нарушает микрофлору глотки и раздражает слизистую оболочку.

Микроорганизмы, распространяющиеся при хроническом тонзиллите

Бывает как монофлора, так и сочетание флор. Различные стрептококки, стафилококки, бывает сочетание 30 вариантов. Мы боимся бета-гемодитического стрептококка по той причине, что он по своей структуре очень похож на нашу соединительную ткань. Когда организм начинает бороться со стрептококком, он начинает бороться с нашей соединительной тканью. с клапанным аппаратом сердца, с соединительной тканью в суставах и в почках.

Формы хронического тонзиллита

Существует классификация, когда есть простая форма, есть токсико-аллергическая форма первой стадии и второй стадии. Это условно разделение. Большинство практикующих врачей делят на компенсированную и декомпенсированную форму.

Простая форма – это наличие ангины один-два раза в год и наличие казеозных пробок. При этом отсутствуют хронические заболевания, сопряжённые заболевания, которые вызываются тонзиллитом. В таком случае проводится курс консервативной терапии: промывание, физиолечение, антибиотикотерапия. Если она неэффективна, тогда рекомендована тонзиллэктомия.

При токсико-аллергической формы первой стадии в организме идёт изменение на всём уровне. Начинают развиваться пороки сердца, могут быть проблемы с суставами, ревматоидный фактор в крови растёт. Это прямое показание к тонзиллэктомии, но после курса консервативной терапии.

Токсико-аллергическая форма второй стадии - самый плохой вариант, когда идут необратимые изменения в организме, в миокарде, когда человек до конца жизни останется инвалидом.

Если говорить о компенсированной и декомпенсированной форме, это когда нет показаний к тонзиллэктомии, или они есть. Токсико-аллергическая форма первой и второй стадии – это декомпенсированная форма.

Показания к тонзиллэктомии

Есть строгие показания к оперативному лечению. Например, наличие паратонзиллярного абсцесса. Если раз в жизни был абсцесс – это показание к тонзиллэктомии. Если у пациента есть проблемы с сердцем, суставами, сопряжённые заболевания или сопутствующие заболевания, это тоже показания к тонзиллэктомии.

Мы сталкиваемся с ситуациями, когда у пациента псориаз, и кожвенерологи рекомендуют проконсультироваться с ЛОРом. Мы таким пациентам рекомендуем тонзиллэктомию. Доказано клинически, что после этого частота обострений у них значительно уменьшается.

То же самое касается пациенток, которые длительное время не могут забеременеть. После тонзиллэктомии у них это получается.

А если у пациента только казеозные пробки, местные изменения – это показания к консервативному лечению, промыванию, полосканию. Местные антисептики, фурацилины, хлоргексидины, мирамистины, УВЧ - это достаточно эффективно.

Если при этом всё равно сохраняется ангина один-два раза в год – это показание к тонзиллэктомии.

Я отношусь негативно к профилактическому удалению миндалин. Если нёбные миндалины есть, они нужны. В нёбных миндалинах присутствует лимфоидная ткань, которая несёт массу функций. Нужно бороться за сохранение небных миндалин, если есть возможность провести консервативное лечение. Но если первый, второй, третий курс неэффективен, не стоит тянуть, лучше от нёбных миндалин избавиться.

Лечение токсико-аллергической формы хронического тонзиллита

При остром процессе в миндалинах промывание строго противопоказано. Мы можем вызвать инфицирование всего организма. Бывает, что раствор для промывания может попасть подслизисто и вызвать абсцедирование. Поэтому при острой ситуации это делать категорически нельзя, абсолютно.

Назначается антибиотик, курс 6-7 дней. Параллельно назначается УВЧ, прогревание, лазеротерапия, также применяют электрофорез. Местные противовоспалительные препараты хорошо работают. Препараты на основе кетотифена, на основе местного ибупрофена, флурбипрофена. Но если у человека ангина, острая ситуация, антибиотикотерапия обязательна.

Антибактериальная терапия назначается при бактериальной инфекции строго по показаниям. Если это вирусная инфекция, назначать антибиотикотерапию амбулаторно неправильно. Только если температура держится больше трёх дней на фоне приёма противовирусных препаратов, мы имеем право назначать антибиотики, потому что подозреваем бактериальную флору. Если мы видим налёты на миндалинах, в этой ситуации лучше антибиотики назначить.

Очень важно обильное питьё. При остром, хроническом тонзиллите, обострении, нужно пить больше жидкости, 2-3 литра, снимать интоксикацию. Также возможно санаторно-курортное лечение.

Правда ли, что после удаления миндалин чаще болеют респираторными заболеваниями?

Больные миндалины, наоборот, являются очагом инфекции. В таком случае тонзиллэктомия необходима по всем показаниям. Удаление миндалин не значит, что инфекция будет безбарьерно проходить вниз. У нас есть лимфоглоточное кольцо Пирогова, у нас в глотке много лимфоидной ткани, которая берет на себя эту функцию. Никто не доказал, что после тонзиллэктомии увеличивается частота инфекций или предрасположенность к простудным инфекциям. Такого нет.

Противопоказания к тонзиллэктомии

На фоне острого процесса тонзиллэктомию делать нельзя.

После операции самое грозное осложнение – это кровотечение после тонзиллэктомии. Нарушения свёртываемости крови, тромбоцитопении могут быть строгим противопоказанием к тонзиллэктомии.

Бывает достаточно редкая болезнь Рандю-Ослера: сосудистая стенка очень тонкая, возникает кровотечение.

Надо учитывать, делается ли тонзиллэктомия под местной анестезией либо под наркозом. Под наркозом противопоказаний намного больше: если есть сердечная недостаточность, почечная недостаточность, в таком случае она делается под местной анестезией.

Методы хирургического лечения хронического тонзиллита у взрослых

Чаще всего мы применяем классическую тонзиллэктомию с применением инструментов.

Сейчас модно стало удалять тонзиллэктомию лазером, хотя это неоправдано. Удаление лазером точно так же болезненно, как и обычная хирургическая операция.

Удобнее удалять холодной плазмой, потому что одновременно она и коагулирует, и отсасывает кровь, и отделяет ткани. Но не в каждом стационаре такое оборудование есть.

Профилактика хронического тонзиллита

Нужно избегать тех, кто болен им. Люди, которые болеют ангиной, должны носить маску и сидеть дома. С такими пациентами нельзя контактировать.

Нужно заниматься закаливанием, вести здоровый образ жизни, санаторно-курортное лечение.

Если у вас возникла ангина, обязательно держать курс антибиотиков, лечиться у специалиста, у терапевта, либо у отоларинголога. Курс антибиотиков, который вам назначили, держать до последнего дня, не нарушать курс антибиотиков.

По материалам программы «Ухо. Горло. Нос» на Радио Медиаметрикс.

Приглашённый эксперт - Гайк Шаграманян, врач-оториноларинголог ГКБ им. С. П. Боткина, ассистент кафедры оториноларингологии МГМСУ им. Евдокимова