Метастатические поражения костей при онкоурологических заболеваниях

В онкоурологии метастатические поражения костей скелета чаще всего встречаются при раке почки, раке предстательной железы, раке мочевого пузыря.

В России за год выявляется около 35 000 больных с раком простаты, около 21 000 больных с заболеванием почек, и около 15 000 пациентов с вновь выявленным раком мочевого пузыря.

У 20% пациентов на момент обращения уже имеются отдаленные метастазы в кости скелета. В процессе лечения метастатическая болезнь разовьется еще у 20-25%.

Также примерно у 10% пациентов, которые придут в клинику по поводу боли, будет выявлен рак мочевого пузыря. Это первичное обращение уже с метастазами в кости скелета. Рак простаты в 90% случаев представлен с метастазами в кости скелета.

Поражение костей приводит к инвалидизации. Этим пациентам труднее проводить дальнейшее специальное лечение, так как пациент с неврологическим дефицитом, лежачий пациент не может перемещаться из-за болевого синдрома.

Классификация метастазов в костях скелета

Метастазы в костях скелета представлены тремя основными типами.

Бластическое поражение – тип метастазов, характеризующийся уплотнением костной ткани. Наиболее характерный пример - когда у пациента с раком простаты по данным рентгенологического обследования имеются множественные очаги повышенной плотности в костях скелета. Как правило, это множественные очаги. Бластический тип метастазирования в костях преобладает у больных раком простаты.

Для рака почки характерно развитие литических метастаз.

Литические метастазы - это очаг разрежения костной структуры. То есть это очаг пониженной плотности кости, который представляет собой патологическую опухолевую ткань с множественными сосудами, то есть гиперваскулярные участки. Для рентген-диагностики будет характерно наличие очагов разрежения костной структуры с вздутием кортикального слоя, с образованием внекостного компонента. По МРТ мы будем видеть гиперваскулярную структуру, солидный компонент опухоли.

Третий тип - смешанные метастазы. Это тип костного поражения, в котором могут встречаться участки как уплотнения костной структуры, так и участки разрежения. Смешанный тип мы часто видим при метастатическом раке мочевого пузыря. Такой метастаз наиболее опасен в плане развития патологических переломов.

Боли могут вызывать все три типа костного поражения. Однако, при бластическом типе поражения мы реже увидим возникновение патологических переломов.

Клинические проявления метастазов в кости скелета

Прежде всего, надо обратить внимание на характер боли. Как правило, эти боли носят упорный характер, плохо купируются противоболевым лечением, назначением нестероидных противовоспалительных препаратов.

Боли носят ночной характер, то есть усиление интенсивности в ночное время. Боли могут носить характер усиления интенсивности при физической нагрузке.

Нельзя упускать момент, когда пациент жалуется на хроническую боль. Минимум, что ему нужно сделать - это КТ, компьютерную томографию и МРТ.

Диагностика метастатических поражений костей скелета при онкоурологических заболеваниях

Боли в спине у пациента с онкологическим заболеванием в анамнезе требуют тщательного обследования.

Онкологическому больному мы выполним сканирование костей скелета, позитронно-эмиссионную томографию, выявим все очаги, поражённый сегмент. Мы сделаем и КТ, и МРТ, так как это - дополняющие друг друга методы, которые требуются для решения вопроса о хирургическом лечении.

Если мы на КТ или МРТ мы видим патологическую структуру, характерную для опухолевого поражения, то подключаем все имеющиеся методы диагностики – остеосцинтиграфию, ПЭТ КТ.

Методы хирургического воздействия на метастазы в костях

Еще 20 лет назад для пациента с метастатическим поражением позвоночника оставались только опиаты и симптоматическая терапия. Рано или поздно у пациента развивался неврологический дефицит. Пациента, условно, «списывали с лечения», отправляя на обезболивающую терапию по месту жительства.

Сейчас у онколога-вертебролога, у онкоуролога существует широкий спектр хирургической помощи. Например, пациенту с солитарным метастазом рака почки, можно выполнить радикальную спондилэктомию, когда убирается не только метастаз, а убирается полностью тело позвонка с опухолью, с замещением дефекта эндопротезом тела позвонка.

Мы уже делали операции по многоуровневым спондилэктомиям с резекцией прилежащих отделов, с резекцией грудной стенки, рёбер.

Пациенты вновь возвращаются к нормальной жизни. Да, есть длительный период реабилитации, но это пациенты, которым мы реально помогаем встать на ноги.

Но основная группа - это диссеминированные больные, это множественные метастазы в кости, и не только в кости. Это пациенты, которым выполнение хирургического лечения в радикальном объёме не показано. Тогда выполняются декомпрессивные ламинэктомии. Если у пациента метастаз в позвонке сдавливает спинной мозг или нервный корешок, вызывая стойкую неврологическую симптоматику, тогда этому пациенту выполняется удаление части позвонка, освобождение спинного мозга от сдавления, с последующей установкой транспедикулярных винтов и фиксацией поражённого отдела позвоночника. Эта операция проходит за 1,5-2 часа с минимальной кровопотерей и с минимальными осложнениями.

Когда нет компрессии, но есть множественное поражение позвонков с патологическим переломом, выполняется чрескожная стабилизация позвоночника. Подкожно, через несколько 1,5-сантиметровых разрезов, собирается вся фиксирующая система, и пациент также получает удовлетворительный ортопедический статус.

Неинвазивная методика - это чрескожная вертебропластика, кифопластика, остеопластика, заключающаяся в установке специальной костной иглы в очаг поражения, в литический очаг, в пустоту, и введение так называемого полиметилметакрилата. Это костный цемент, который в жидкой фазе вводится в зону деструкции, в зону разрушения костной ткани, и за 10-15 минут происходит реакция полимеризации, уплотнение костного цемента. Тем самым мы восстанавливаем опорную функцию позвонка, опорную функцию кости.

Все чрескожные манипуляции делаются под контролем электронно-оптического преобразователя, или под контролем компьютерной томографии.

Медикаментозное воздействие на метастазы в костях

Помимо противоопухолевого лечения, добавляется системное лечение бисфосфонатами - препаратами, останавливающими разрушение костей скелета. Пациенты, получая сочетание противоопухолевой терапии, специального хирургического лечения, и системного введения бисфосфонатов, имеют чёткую стабилизацию костных очагов.

В ряде случаев назначается терапия моноклональными антителами.

Лучевая терапия

Мы должны понимать, какие опухоли чувствительны к лучевой терапии, какие - малочувствительны, не чувствительны.

Если речь идёт о множественном поражении позвонков при опухоли, чувствительной к лучевой терапии, например, диссеминированном раке простаты, мы можем провести лучевую терапию, тем самым добиться и стабилизации костных очагов, и уменьшения внекостного компонента опухоли.

По материалам программы «Разговор с онкоурологом» на Радио Медиаметрикс.

Приглашенный эксперт - Кирилл Борзов, онколог, врач отделения вертебральной хирургии (XO №9) РОНЦ им. Н.Н.Блохина