Стрессовое недержание мочи у женщин

Примерно от 30 до 40 % женщин старше 18 лет периодически или постоянно испытывают симптомы недержания мочи.

Проблема находится на стыке двух специальностей - урологии и гинекологии. Но пациентки иногда теряются, не знают, к кому обратиться, у кого получить квалифицированную помощь. Надо учитывать, что в нашем обществе не было принято говорить о проблемах, связанных с качеством жизни. Нужно было выполнять пятилетку за три года, а не разговаривать о недержании мочи или других проблемах, которые улучшали качество жизни. Возможно, это наследие создает определенный менталитет у женщин.

Недержание мочи – это общий термин. Выделяют несколько основных групп недержания мочи. В первую очередь – это стрессовое недержание мочи, но более приемлемым является термин «недержание мочи при напряжении». Это недержание мочи, которое связано с физической нагрузкой. Это может быть кашель, смех, спорт, пробежка, половой акт.

Еще один тип недержания мочи – ургентное императивное недержание мочи, которое возникает на пике повелительного позыва, когда женщина не успевает добежать до туалета.

Недержание мочи рассматривается исключительно как проблема, которая нарушает качество жизни пациенток. Данное заболевание не связано с онкологией.

Недержание мочи имеет определенные степени: легкой степени, средней степени, тяжелой, когда минимальная физическая нагрузка вызывает подтекание мочи.

В среднем по России частота недержания мочи одинакова. Просто доступность медицинской помощи в разных регионах неравномерна.

Это один из мифов, что с возрастом у женщин должно появляться недержание мочи.

У нас как принято: случается проблема, женщина звонит подруге и говорит, что у нее появилось недержание мочи. Подруга говорит, что у нее то же самое уже несколько лет. Пациентка успокаивается, решает, что это приходит с возрастом, и продолжает жить с этой проблемой из-за элементарного незнания, отсутствия информации.

Факторов много. Один из них – это наследственный фактор. Наследственность влияет на женщин, чьи матери страдали недержанием мочи.

Также недержание мочи встречается чаще у женщин белой расы, нежели у женщин негроидной расы. Это связано с типом коллагена, который входит в состав соединительной ткани.

Если нарушена его структура, если возникает дисплазия соединительной ткани, это может приводить к тому, что соединительная ткань оказывается менее устойчивой к давлению, растяжению. Вместо того, чтобы растянуться-сократиться, ткань просто разрывается.

Один из факторов - беременность и роды. Доказано, что у пациенток, у которых родоразрешение проводилось методом кесарева сечения, частота недержания мочи при напряжении в два раза ниже, чем у пациенток, у которых были самопроизвольные роды.

Дело в том, что все тазовые органы: мочеиспускательные каналы, мочевой пузырь, матка, прямая кишка, влагалище – фиксированы в нормальном положении плотными структурами-связками, фасциями. Во время беременности, во время родов часто происходят надрывы либо разрывы плотных структур, а потом, с годами, по мере возрастного изнашивания тканей, после наступления менопаузы, после возникновения эстрогенного дефицита, возникает смещение органов с нормальной позиции. Это может проявиться такими проблемами, как опущение и выпадение тазовых органов, недержание мочи при напряжении.

Так что готовиться к родам надо. Одна из мер профилактики недержания мочи при напряжении –гимнастика для укрепления мышц таза, упражнения Кегеля. При беременности Кегеля тоже можно делать.

Физические нагрузки. Если нагрузка происходит дозированно и постепенно, то никакого вреда от этого быть не может. Качать пресс можно и нужно.

Правильный диагноз наполовину состоит из правильно собранного анамнеза и анализа жалоб пациентки. Большое значение имеет осмотр пациентки на гинекологическом кресле, проведение специальных проб, в том числе кашлевой пробы, для выявления недержания мочи. Обычно этого бывает достаточно.

Другие методы диагностики являются уточняющими, они позволяют исключить другие заболевания. Бывают редкие врожденные патологии. Например, удвоение почки и удвоение мочеточников с эктопией мочеточника влагалища может приводить к недержанию мочи. Если врач понимает, что что-то отклоняется от стандартного течения заболевания, всегда нужно провести полное обследование.

Исследуется общий анализ мочи. Мы делаем анализ мочи для исключения воспалительных заболеваний, в частности, хронического цистита, выполняем ультразвуковое исследование. Цистит – это не фактор риска, но при обострениях, при остром цистите, пациентки иногда отмечают недержание мочи.

Обычно консультация занимает 40 минут, и обычно этого достаточно для установления базового диагноза.

Если пациентка настроена лечиться, все зависит от степени недержания мочи, от возраста, от ее приверженности методам лечения.

«Золотым стандартом» лечения недержания мочи средней и тяжелой степени тяжести являются хирургические методы.

Существуют нехирургические методы и малоинвазивные хирургические методы недержания мочи перенапряжения. Какое-то время назад большие надежды возлагались на лекарственный препарат дуоксидин. Это препарат-антидепрессант, у которого обнаружили эффект улучшения удержания мочи. Он повышал тонус мочеиспускательного канала, но эффект от него временный. Существует также большое количество побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Поэтому дуоксидин не рекомендован к применению.

Пациентки, у которых недержание мочи легкой степени, не настроены на хирургическое лечение. Есть пациентки молодого возраста, которые не выполнили свою репродуктивную функцию. Им можно рекомендовать гимнастические упражнения: гимнастика Кегеля, например.

Недержание мочи перенапряжения является анатомическим дефектом, потому фитопрепараты использовать не рекомендую.

Сейчас «золотым стандартом» являются слинговые (петлевые) операции. Это стандартные методики, ими владеют и урологи, и гинекологи, которые занимаются лечением этой проблемы. Технически эта операция не сложная, но она имеет много нюансов.

В России эти операции доступны в рамках высокотехнологичной медицинской помощи, в частности, в институте урологии эти операции квотируются. Сетчатые протезы, которые используются для этих операций, закупаются институтом централизовано, поэтому пациентки за операцию, за протезы не платят.

Операция TVT – это торговое название первой синтетической петли, которая была разработана фирмой «Johnson & Johnson». Первоначально эта петля устанавливалась позадилонным доступом: со стороны влагалища петля проводилась вокруг мочеиспускательного канала в Y-образном положении. Ее концы выводились перед мочеиспускательным каналом позади лона на кожу передней брюшной стенки, где срезались.

В 2001 году был разработан трансобтураторный доступ. Петля проводилась не между мочевым пузырем и лоновым сочленением, а через запирательное отверстие в костяк таза, и концы ее выводились на сгибе между бедром и промежностью.

Обе методики одинаково эффективны. Только позадилонный доступ обладает большей частотой обструктивных осложнений, связанных с перетягиванием петли и пережатием мочеиспускательного канала. Но эффект их одинаков. Позадилонный способ чаще используется при рецидивных формах недержания мочи, поскольку площадь соприкосновения петли с мочеиспускательным каналом намного больше.

Длительность операции составляет в среднем 15-20 минут. Анестезия может быть разная: это может быть спинномозговая анестезия, общая анестезия, можно выполнить под внутривенным наркозом, можно выполнять под трахеальным наркозом.

К операции нужно готовиться в первую очередь врачу, ведь ее успех зависит от знаний техники операции и от четкого знания анатомических ориентиров, потому что операция имеет довольно большой «слепой» этап выполнения. Важно правильно расположить петлю с адекватным натяжением, продеть через нужные анатомические ориентиры.

Обычно мы удаляем катетер из мочевого пузыря вечером в день операции, самостоятельное мочеиспускание восстанавливается. Вставать, сидеть и ходить пациентки могут уже в день операции. В этот же день или на следующий день пациентка может быть выпущена из стационара.

После операции мы рекомендуем повторные осмотры врача. Половая жизнь рекомендуется примерно через месяц.

Есть такой метод лечения. Объемообразующий препарат с помощью иглы вводят в слизистую оболочку мочеиспускательного канала в месте, где находится сфинктер мочеиспускательного канала, и там создаются подушечки, которые дополнительно герметизируют мочеиспускательный канал.

Эффективность ниже стандартных хирургических слинговых операций. Согласно современным рекомендациям, женщинам, которые хотят полностью избавиться от недержания мочи, назначать объемообразующий агент основным этапом лечения не нужно. Потому что объемообразующие агенты либо рассасываются, либо мигрируют по слизистой оболочке в мочевой пузырь, в другие отделы мочеиспускательного канала, и со временем их эффективность может снижаться.

Можно использовать этот метод пациентам, которым противопоказан наркоз. Можно использовать их как дополнение к стандартным хирургическим методам, если не достигнут полный эффект операции в плане удержания мочи у пациенток.

В плане профилактики – это просто здоровый образ жизни, адекватные физические нагрузки. Курение на это не влияет, алкоголь тоже не влияет, а вот повышенный вес является фактором риска недержания мочи. Сахарный диабет больше является фактором риска возникновения ургентного недержания мочи.

После инсультов чаще встречается не недержание мочи при перенапряжении, а гиперактивность мочевого пузыря, потому что нарушается его иннервация. Это может приводить к спонтанным сильным сокращениям, которые пациент не может адекватно контролировать.

За женщинами должны следить врачи в женских консультациях. Они должны активно выявлять таких пациентов, ведь многие стесняются говорить про эту проблему. Поэтому врачи должны сами задавать вопрос: теряет ли мочу пациент или нет, выявлять какой тип недержания мочи. Если это пациентки постменопаузального возраста, надо рассматривать вопрос о назначении заместительной гормонотерапии. У пациенток могут быть прогрессирующие сосудистые заболевания после наступления менопаузы, проявления остеопороза, приливы и дискомфорт в уриногенитальной зоне, сухость во влагалище, прогрессирующее недержание мочи. Это показания для назначения системной либо местной заместительной гормонотерапии. Но она должна производиться под контролем врача. Молодым пациенткам в плане профилактики можно рекомендовать адекватные физические нагрузки.

Денис Елисеев

Уролог, онколог. Врач НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России

Первоисточник