Диспансеризация. Атеросклероз

Атеросклероз —хроническое заболевание артерий, возникающее вследствие нарушения обмена липидов и сопровождающееся отложением холестерина во внутренней оболочке сосудов.

Атеросклероз – одно из немногих заболеваний, генетически предначертанных каждому человеку. Начальное проявление атеросклеротической бляшки возникает даже у новорожденных детей. Просто с годами мы сами себе помогаем растить эти пятна, превращаем их в бляшки.

Есть генетические особенности, обуславливающие обмен холестерина в организме. Холестерин - это вещество, которое вырабатывается у всех. Однако при трансформации ненормальным образом избытки холестерина накапливаются в сосудистой стенке, что приводит к развитию бляшки, которая растет и закупоривает просвет сосудов.

Но есть люди, у которых генетических дефектов нет, но бляшки появляются. В этом случае люди помогают себе сами, такими факторами риска, как курение, избыточная масса тела, высокое артериальное давление, сахарный диабет.

В среднем норма - до 5,5 ммоль/л. Если холестерин выше, например, 5,8, то нужно понимать, с чем это может быть связано. Важно обратить внимание на условия, при которых сдавался анализ. Пациент должен знать, что анализ должен сдаваться строго натощак, а голодный период должен составлять порядка 10 часов. Дальше нужно смотреть, есть ли у пациента сопутствующие заболевания – гипертония, сахарный диабет и так далее.

Пациенты, имеющие такие заболевания, входят в группу особого риска. Там нормой являются другие показатели. Если в анализе присутствуют более высокие цифры, то нужен развернутый липидный анализ с определением всех липидных фракций: холестерин низкой и высокой плотности, триглицериды. Это необходимо для того, чтобы понять, какой есть вариант нарушения липидного обмена, и какие действия медикаментозного лечения и профилактики атеросклероза предпринимать дальше.

Индекс атерогенности - это соотношение общего холестерина и хорошего холестерина - липопротеидов высокой плотности. Цифры больше 3,5 - это знак того, что есть нарушение соотношения фракций.

Изначально холестерин ниже у мужчин. У женщин он всегда чуть повыше. Холестерин ниже у пациентов с артериальной гипертонией, диабетом, курящих, а также у пациентов с эндотелиальной дисфункцией. Врач не смотрит на индекс атерогенности, а смотрит на конкретные параметры. Если все параметры в пределах нормы, то индекс атерогенности повышен не будет.

Встречаются пациенты, у которых показатели общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов на границе нормы, а индекс атерогенности значительно превышает свой показатель в худшую сторону. Поэтому врач должен посмотреть сосуды, и увидеть, есть ли там какое-то изменение в виде атеросклеротических бляшек в различных участках сосудистого русла – сонных или коронарных артериях.

Дальнейшая оценка - это задача врача. Пациенты в данном случае не могут взять на себя функцию оценки состояния своего здоровья. Они пришли к доктору, диспансеризация выявила определённые показатели. Дальше врач будет смотреть, есть ли клинические проявления атеросклероза или нет, какие факторы риска можно модифицировать.

Ишемическая болезнь сердца - это атеросклероз коронарных артерий. Для того, чтобы исключить ишемическую болезнь сердца недостаточно сделать электрокардиограмму. Есть специфические методы исследования, эхокардиограмма и так называемые нагрузочные тесты. Эти тесты делаются для того, чтобы оценить работу сердца при физических нагрузках. Если тесты выявляют какую-то патологию, то пациента направляют на специфические исследования - коронароангиографию, чтобы оценить состояние коронарного русла.

Клинические проявления церебрального атеросклероза – это атеросклероз сосудов головного мозга.

У курильщиков часто бывает атеросклероз нижних конечностей. Курение приводит к спазму сосудов и к повреждению внутренней выстилки сосудистой стенки, на которой образуется бляшка. Поэтому этот фактор риска именно у мужчин является одним из самых важных с точки зрения прогрессирования атеросклероза. При болях в ногах нужно посмотреть сосуды нижних конечностей, уровень кровотока. А далее предпринимать соответствующие решения по медикаментозной терапии и необходимости хирургической коррекции.

В норме не должно быть вообще никакого стеноза.

Но на коронарных сосудах стеноз 50% и даже чуть выше до 60 % не является показанием для внутрисосудистого вмешательства. Здесь обычно достаточно медикаментозной терапии.

Симптоматика в виде приступов стенокардии появляется при более выраженном стенозе. На медицинском языке они называются стенокардийным напряжением. В этом случае процент стеноза от 70 и выше. Здесь нужно понимать, в каком участке русла стеноз, и решать, какие вмешательства применять.

Что касается сосудов нижних конечностей и шеи, здесь 50% - это достаточно выраженный стеноз. При отсутствии других противопоказаний и ограничений это является поводом для хирургического лечения, ведь для сонных артерий высока вероятность развития инсульта, а для сосудов нижних конечностей - вероятность развития гангрен нижних конечностей.

Диета может снизить показатели холестерина на 15-20%. Это гипохолестериновая диета, предусматривающая ограничение белков животного происхождения. Нельзя употреблять свинину, потому, что это жирное мясо. Можно мясо нежирных сортов – говядину, нежирную баранину, крольчатину, индейку и курицу. Бедра, окорочка, крылья нельзя. Мясо должно быть без следов видимого жира. Сначала со всей птицы снимается кожа, и мясо готовится без неё. Телятину включать в рацион не стоит - в ней очень много пуриновых оснований, которые являются предшественниками мочевой кислоты.

Стоит остановиться на морской рыбе. В ней содержится много Омега 3-полиненасыщенных жирных кислот, которые очень полезны. Рыба должна быть отварена, приготовлена на пару или гриле. Считается, что холестерин содержится в желтках, поэтому ограничений в яичных белках нет. Желтков можно 2-3 штуки в неделю. Должно быть большое количество морепродуктов. Но нужно уточнить, что креветки содержат много холестерина за счёт панциря. Полезны кальмары, мидии, гребешки.

В рационе должны быть свежие овощи и фрукты. Их можно употреблять в большом количестве, до 300-400 грамм в сутки.

Ограничение должно быть по молочным продуктам. Молочные продукты должны быть с низким процентом жирности. Молоко, кефир, творог, сметану желательно исключить. Употреблять натуральные йогурты. Сыры должны быть твердые, с низким содержанием жира.

Я не рекомендую полностью исключить сливочное масло, потому что это продукт, который должен присутствовать в рационе. Но нужны достаточно жесткие ограничения до 15 - 20 грамм в сутки, не больше.

Нарушения углеводного и липидного обмена очень близки, поэтому от сладких продуктов лучше отказаться.

На сегодняшний день лидерами среди препаратов, регулирующих обмен холестерина, являются статины. Они представлены на рынке в больших количествах. Эти препараты позволяют эффективно снижать уровень холестерина. Помимо этого, они имеют дополнительные эффекты, которые по значимости не уступают основному гиполипидемическому действию. Это уменьшение воспаления внутрисосудистой стенки. Если не будет воспаления, то не будет атеросклероза. Без воспаления бляшка сама по себе не будет образовываться, несмотря на высокий уровень холестерина.

Ещё один эффект – это влияние на структуру внутреннего слоя – эндотелия, улучшение и устранение дефектов. Третье свойство – это возможность уплотнения бляшки и стабилизации её покрышки. Когда бляшка уплотняется, то просвет сосуда увеличивается. Соответственно, кровоток через этот сосуд станет больше.

Чем дольше препарат принимается, тем больше и стабильней эффект. Но здесь важно постоянство в приёме препарата.

Статины - препараты, которые изучены на сотнях тысяч больных. Они доказали свою эффективность. Поэтому, если доктор их назначил, то пить их нужно регулярно.

Хирургическое вмешательство избавляет пациента от конкретной бляшки, но не от атеросклероза. Поэтому проведение сосудистого вмешательства диктует обязательный прием препаратов после него.

Вся терапия назначается на неопределенно долгий срок, то есть навсегда. Потому что атеросклероз - не грипп или простуда. Вылечиться от него невозможно.

Валерия Захарова

Терапевт.Доцент кафедры медико-социальной экспертизы, неотложной и поликлинической терапии Института профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. К.м.н.

Первоисточник