Трофические язвы

Трофические язвы - длительно незаживающие грубые дефекты кожи нижних конечностей, которые существуют более шести недель. Трофические язвы образуются вследствие нарушения кровообращения, лимфообращения, нейротрофики, при эндокринных заболеваниях, системных заболеваниях, воздействии специфических инфекций.

Венозные трофические язвы составляют 70-75% всех язв. Открытыми венозными язвами страдает около 1-2% работоспособного населения. В более пожилом возрасте процент достигает 7%.

Этиология трофических язв

Причиной возникновения трофических язв является венозный застой либо в поверхностных, либо в глубоких венах. Застой происходит из-за недостаточности клапанного аппарата, или при варикозной болезни поверхностных вен, или при посттромботической болезни глубоких вен.

Отдельная форма – врожденная ангиодисплазия, которая тоже может привести к развитию трофических изменений.

Застой крови в венах приводит к воспалению венозной стенки, происходит нарушение её проницаемости. Кроме того, происходит нарушение оксигенации - застоявшаяся кровь бедна кислородом. Происходит локальная ишемия определенного участка нижней конечности, который становится уязвим - при любой травме, царапине, укусе насекомого может возникнуть язва.

Из-за нарушений проницаемости венозной стенки в ткани поступает плазма крови, которая вызывает отек. Если в этот период не предпринять меры, то дальше, кроме плазмы, в кожу выходят эритроциты. Если мы встречаем ногу темного цвета, это как раз проникновение эритроцитов в кожу. Кожа грубеет, теряет эластичность, начинается гиперпигментация, а далее уже - липодерматосклероз, и в этом месте как раз и возникают чаще трофические язвы.

Жалобы пациентов с трофическими язвами

Прежде всего, жалобы на наличие язв. Естественная основная жалоба – боль, которая требует чуть ли не постоянного медикаментозного купирования. Больные бессистемно начинают принимать противовоспалительные препараты, анальгетики.

Трофические язвы нередко сопровождаются зудом вокруг язвы, который изматывает пациента. При неосознанном расчёсывании раневой процесс усугубляется. Бывает, что пациенты жалуются на присутствующий запах, который тяжело переносится ими самими и домашними.

Локализация трофических язв

Основная локализация венозных трофических язв – медиальная поверхность голени, нижняя средняя треть. В проекции лодыжки, под лодыжкой, над лодыжкой, над медиальной лодыжкой.

Ишемические язвы - в основном, в дистальных отделах стопы, то есть в первую очередь поражаются пальцы.

При диабетических язвах поражается также стопа, но поражается опорная, пяточная область, первый плюснефаланговый сустав. Пальцы тоже могут поражаться.

При гипертонических язвах обязательно наличие неконтролируемой гипертонической болезни.

Размер язвы - от совсем маленькой, до сантиметра, а при посттромботической болезни она может занимать чуть ли не всю голень.

Как выглядит язва, зависит от стадии раневого процесса. Если мы замечаем темные, черные отложения на язве, то это некроз. Если белые, желтые – это фибрин. Язвенная поверхность не заживёт, пока мы не очистим её от некроза и фибрина.

Когда язва переходит в стадию грануляции, она становится сочно-красной, кровоточит. Это условия, когда язва может начать заживать.

В стадии эпителизации идёт краевое нарастание эпителия. Это значит, что мы добились успеха, язва начала закрываться.

Методы исследований при трофических язвах

«Золотой стандарт» исследований венозной системы - ультразвуковое ангиосканирование. При исследовании мы выявляем проходимость глубоких вен, поверхностных вен на наличие тромбоза, стадию реканализации при посттромботической болезни, наличие недостаточности клапанов вен.

Иногда применяем флебографию, чтобы оценить подвздошное венозное русло.

Для выявления воспалительного процесса можем назначить общий анализ крови.

Если пациент получает антикоагулянты, назначаем коагулограмму МНО и тромбоцитов.

Осложнения при трофических язвах

Первое – инфицирование трофической язвы. Признаки инфицирования - становится сильнее болевой синдром, выделения из язвы становятся коричневого или зелёного цвета. Может присоединиться как бактериальный, так и грибковый компонент. Бактериальные - стафилококк, стрептококк, часто – синегнойная палочка. Грибковая инфекция может появиться вследствие грибкового поражения ногтей.

Второе - малигнизация, или перерождение язвы в онкологическое заболевание.

Лечение трофических язв

В основном пациенты находятся на амбулаторном лечении. Но пациентам с инфицированием, которым нужно проводить интенсивную антибактериальную терапию требуется иногда кратковременная госпитализация. После проведения интенсивной терапии пациент долечивается амбулаторно.

Консервативные методы лечения трофических язв

К консервативным методам относятся компрессионное лечение, местная терапия, и фармакотерапия.

«Золотым стандартом» в лечении венозных трофических язв является компрессионная терапия. В своей практике мы используем как чулки, гольфы (3-го класса компрессии) и компрессионный бандаж.

Сейчас многие компании по производству компрессионного белья делают специальные противоязвенные комплекты. Они применяются для язв небольших диаметров.

Если язва большая, мы накладываем многослойный компрессионный бандаж бинтами средней или низкой растяжимости. Бандаж мы можем накладывать на достаточно большой срок, до 10-ти дней. Единственное неудобство – пациент не может сам сделать бандажирование, он зависим от доктора.

Для местной терапии есть огромное количество мазей, гелей, раневых покрытий, перевязочного материала. На сегодняшний день мы применяем принцип влажного заживления трофических язв – гидроактивные повязки. Они создают постоянство влажной среды в хронической ране.

Любая хроническая рана должна заживать во влажной среде. Неправильно язву сушить зеленкой, фукорцином, марганцовкой - это миф и предрассудки. Язва должна заживать только во влажной среде.

Гидроактивные повязки применяются на всех стадиях, но они разные. На стадии некроза и фибрина мы кладём повязку в виде подушки. Выделения из раны впитываются в подушку, в которой содержится антисептик. Антисептик дезактивирует экссудат, а из подушки идет выделение раствора Рингера, который увлажняет и промывают рану.

Когда наступает грануляция, эпителизация, применяют другие раневые покрытия. Есть прозрачные покрытия, что позволяет, не снимая повязки, контролировать динамику раневого процесса.

Фармакотерапия. Антибиотики мы назначаем крайне редко, только при присутствии системной реакции и выраженной местной реакции.

Что касается противовоспалительных средств, то они пациенту нужны ровно на 3-5 дней. Через 3-5 дней болевые ощущения утихают, воспаления стихают и больше они им не нужны.

Венотоники обязательно входят в лечение хронического заболевания вен. Но здесь мы смотрим на состояние пациента. Если пациенту помогают венотоники, мы их не отменяем.

В 99% случаев мы добиваемся полного заживления язвы.

Хирургическое лечение трофических язв

На венозной системе, мы используем эндовенозную лазерную облитерацию. Для пациента удобно, не надо лежать в стационаре.

Флебологи имеют в арсенале световоды, которые позволяют нам обработать вену любого диаметра.

Склеротерапию мы чаще используем после оперирования лазером, когда кожа придет в порядок и язва заживёт. Тогда мы в зоне трофики можем использовать склеротерапию, чтобы закрыть перфорантные вены.

Минифлебэктомия – тоже дополнительная методика. Через мелкие проколы удаляются притоковые вены.

Для лечения на самой трофической язве применяется shave-терапия с аутодермопластикой. Язва (на любой стадии) сбривается до кровоточения, до фасции, затем мы берём кожу пациента и пересаживаем ее на кровоточащую рану, на саму язву. Мы используем метод на больших ранах, от 40см2 и больше. Потому что язвы таких диаметров, к сожалению, при консервативном методе долго заживают, а при использовании своей кожи сроки приживления - 2-3 недели.

По материалам программы «Сосудистая хирургия» на Радио Медиаметрикс

Приглашенный эксперт - Сергей Якушкин, сердечно-сосудистый хирург, флеболог, руководитель Центра «Академия здоровых ног», к.м.н.