Гормонотерапия в различные периоды жизни женщин

Наши женщины не только боятся гормональной терапии в любом возрасте, но и не понимают, как это работает и для чего это вообще нужно. Расскажите, почему гормональная заместительная терапия важна в период менопаузы?

За последние 50 лет изменилась демографическая ситуация. Увеличилась продолжительность жизни людей, в том числе и женской популяции. В России средняя продолжительность жизни женщин составляет 73 года. Это значит, что 30 лет своей жизни женщина проводит периоде климактéрия. И, конечно, женщины должны знать, что с ними происходит в этом возрасте.

Есть особая классификация, по которой разделяют фазы или периоды климактерия.

Переход от репродукции к менопаузе является первой фазой, и называется менопаузальным переходом. Затем наступает вторая фаза, или пременопауза – это все, что происходит вокруг этой менопаузы. Через два года после прекращения менструации наступает третья фаза, или постменопауза, обусловленная ее собственными яичниками.

Для каждой из этих фаз характерны свои клинические проявления. В первой фазе женщина может заметить появление следующих симптомов: нарушение менструального цикла, потливость, головные боли, сердцебиение, нестабильное артериальное давление, психоэмоциональные нарушения, слабость, утомляемость. А в более поздние сроки (при менопаузе) перечисленные выше ранние симптомы уже меньше беспокоят женщину, но могут проявиться проблемы с мочеиспусканием и остеопороз. Но самое грозное осложнение, характерное для постменопаузы - это высокий риск наступления сердечно-сосудистого заболевания, диабета второго типа, артериальной гипертензии, дислипидемии, метаболического синдрома.

Недавно на международном конгрессе по менопаузе закрепили термин «менопаузальная гормонотерапия», а не заместительная, потому что препараты, о которых мы будем сегодня говорить, предназначены только для женщин, и только для лечения тех симптомов и заболеваний, с которыми сталкивается в этот отрезок времени женщина.

С возрастом у женщин происходят изменения абсолютно во всех органах и системах ее организма. Почему? Потому что в каждом из органов имеются рецепторы, то есть точки приложения к женским половым гормонам. В период менопаузы происходит полное истощение фолликулярного аппарата, и яичники уже не вырабатывают собственные гормоны. Следовательно, гинеколог должен помочь женщине восполнить тот дефицит гормонов, с которым она к нам обратилась.

Есть ли риск возникновения каких-то дополнительных заболеваний при менопаузальной гормонотерапии?

Во-первых, если гинеколог ответственно подошел к выбору препарата для конкретной пациентки, риск проявления негативных побочных эффектов крайне низкий.

Во-вторых, препараты, предназначенные для менопаузальной гормонотерапии, только незначительно восполняют уровень гормонов, вырабатываемых яичниками молодых женщин. Ввиду содержания в таких препаратах небольших доз гормонов, риск развития онкологических или других патологических заболеваний крайне низкий.

В-третьих, во всех препаратах, предназначенных для менопаузальной гормональной терапии, содержатся аналоги натуральных женских половых гормонов, а не синтетические эстрогены (чаще используемые в контрацептивных препаратах).

Есть ли особенности менопаузальной гормонотерапии, зависящие от возраста пациенток?

Есть группа женщин, у которых менопауза наступает до 40 лет (то есть преждевременная менопауза), а есть особая группа женщин, которым удалили яичники хирургическим путем (хирургическая менопауза). Такие женщины требуют внимания и обязательной помощи, поскольку все сопровождающие симптомы в их организме протекают намного тяжелее, и для них должна проводиться более длительная гормонозаместительная терапия.

В России имеются абсолютно все препараты, предназначенные для менопаузального периода. С начала менопаузального перехода мы назначаем циклический режим приема препаратов, который ежемесячно вызывает менструальные кровотечения. В постменопаузе мы назначаем уже непрерывный комбинированный режим, когда никакие менструальные кровотечения женщине этого возраста не нужны. В данном случае одна таблетка препарата содержит эстрогенный и гестагенный компоненты, а принимаемая доза в два раза ниже, чем для более молодых женщин. Ну а если женщине необходимо продлить себе менструальную функцию на 10 лет и более, то есть целая линейка препаратов.

Препараты можно подбирать с учетом анамнеза пациентки, ее возраста и здоровья. В продаже имеются таблетированные формы препаратов, гели, пластыри, вагинальные формы. Если пациентка страдает желудочно-печеночным заболеванием вне обострения, перенесла флебэктомию или имеет варикозную болезнь в стадии ремиссии, то при назначении менопаузальной гормональной терапии мы выбираем парентеральные способы (инъекции), минуя печень и желудочно-кишечный тракт. Этим мы избегаем проявление негативных или побочных действий.

А почему женщины боятся гормонов?

Первые препараты, которые появились в нашей стране в 70-е годы прошлого века, имели очень высокие дозы эстрогенов и гестагенов, увеличивающие риск развития тромбозов.

Ну и само слово «гормоны» у наших женщин ассоциируются с неконтролируемой прибавкой в весе, появлением нежелательных волос на лице и развитием онкологических заболеваний.

Такая ситуация происходит потому, что часто сами гинекологи часто не обладают современными знаниями, и намеренно не назначают гормонотерапию. Более того, они отговаривают от такого лечения своих пациенток.

В России создана и уже длительное время работает Ассоциация по менопаузе. Мы, гинекологи-эндокринологи, выезжаем по всей России, читаем лекции и проводим сертификационные циклы.

Есть четкий отрезок времени, так называемое «окно терапевтических возможностей» (от 40 до 60 лет), когда следует начинать менопаузальную гормонотерапию. В этот период эффективность лечения достигает максимума, а риск проявления побочных эффектов минимальный.

Как только женщина вступает в этот возраст, то необходимо сразу же индивидуально подбирать препарат. Если мы начнем вовремя, то это будет не только лечение, но и явная профилактика в дальнейшем сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

Из-за того, что симптомы бывают разные, женщина в период менопаузы обращается к абсолютно разным специалистам. Например, с нарушением артериального давления пациентка обращается к терапевту, и врач начинает лечить давление. А когда ничего не получается - самостоятельно назначает гормоны! Что бы Вы порекомендовали в такой ситуации?

Вы абсолютно правы. Женщины этого возраста посещают терапевта, травматолога, уролога, невропатолога, и только в последнюю очередь приходят к гинекологу.

Это было до недавнего времени. Сегодня мы сотрудничаем со всеми специалистами. Они осведомлены об этом, и сами не назначают гормональные препараты. Врач просто обязан направлять женщину к гинекологу. Только гинеколог выбирает и назначает препарат для лечения тех проявлений, которые возникают у женщины.

Врач-гинеколог должен знать все показания и противопоказания к применению, а также отслеживать состояние своих пациенток. Если у женщины есть артериальная гипертензия, которая наступает с 35 лет, то кардиолог или терапевт назначают свою терапию, а мы - свою терапию, и совместно хорошо справляемся с этой ситуацией.

Давайте поговорим про хирургическую менопаузу.

При хирургической менопаузе происходит гормональный стресс: до сегодняшнего дня женщина жила в одном ракурсе, а теперь совершенно в другом. Симптомы проявления хирургической менопаузы те же, но протекают они намного тяжелее. Чаще развивается остеопороз, начинаются сердечно-сосудистые заболевания, наступает сексуальная дисфункция. Таким пациенткам обязательно нужна менопаузальная гормональная терапия.

Мы также можем сочетать менопаузальную гормонотерапию с небольшими дозами антидепрессантов, но последние назначаются только психиатрами или психоневрологами.

Какие исследования должна пройти женщина перед назначением ей менопаузальной гормональной терапии?

Во-первых, мы должны знать обо всех перенесенных заболеваниях, операциях и о наличии в роду опасных злокачественных образований.

Во-вторых, мы должны измерить артериальное давление, сделать УЗИ эндовагинальным датчиком (для определения наличия матки и злокачественных образований).

В-третьих, мы направляем женщину на маммографию молочных желез. Ультразвук молочных желез может быть использован только для динамического наблюдения.

В-четвертых, мы должны сделать мазок на онкоцитологию и в обязательном порядке посмотреть на ее развернутую гемостазиограмму. Когда есть риск остеопороза, необходимо отправить женщину на остеоденситометрию, т.е. определить минеральную плотность костей.

Нет смысла смотреть женские гормоны в постменопаузе. Их надо смотреть, когда женщина оперирована, удалена матка и сохранены яичники. В этом случае необходимо посмотреть фолликулостимулирующие гормоны и эстрадиол.

40% приходящих к нам женщин имеют сопутствующие заболевания щитовидной железы, поэтому мы обязательно должны направить их к эндокринологу.

Если возникают какие-то нервные реакции, из-за которых происходят сбои в менструальном цикле в возрасте 40-45 лет, нужно идти к гинекологу или к неврологу?

Обязательно к гинекологу! Он проведет обследование, и, если нет сопутствующих заболеваний, подберет необходимый для данной пациентки препарат. А при необходимости направит к другому специалисту.

Надо ли заранее готовиться к менопаузе?

Часто ко мне на прием приходят молодые женщины 40-45 лет, не имеющие никаких жалоб. Они задают мне один вопрос: «Доктор, Вы можете продлить мне молодость?». Я никому не продлеваю молодость этими препаратами. А ей порекомендую обязательно пройти все обследования и сдать анализ на гормоны.

Если я увижу, что у нее при регулярном цикле (который вскоре может укоротиться, а менструации стать скуднее) нет еще ярких проявлений, то ей можно назначить менопаузальную гормональную терапию. Но если женщина придет ко мне с абсолютно нормальными показателями гормонов - я ей лучше посоветую контрацепцию.

В менопаузальной терапии используются синтетические или натуральные гормоны? От них можно поправиться?

Во всех препаратах, предназначенных для менопаузальной гормональной терапии, содержатся аналоги натуральных женских половых гормонов, вырабатываемых яичниками у женщин репродуктивного возраста. Их получают искусственным путем, а затем облучают. Так и получается эта таблетка.

Синтетические эстрогены используются только в оральных контрацептивах. Однако, сегодня есть оральные контрацептивны, которые тоже содержат аналоги женских половых гормонов.

Если доктор неправильно подошел к подбору препарата для пациентки, то женщина не только может поправиться, но и получить осложнения.

Есть женщины, которые с наступлением менопаузы набирают вес, а есть женщины, которые, наоборот, худеют. При этом способствует прибавке 10-15 килограммов или снижению веса не терапия, а дефицит женских половых гормонов. А менопаузальная гормонотерапия, напротив, этот дефицит восполняет.