Гормонотерапия в жизни ­женщины

Елена Женина: Здравствуйте! В эфире программа «Гинеколог: популярно о важном» и мы сегодня с Ириной Краснопольской и Яной Зайдиевой, гинекологом-эндокринологом, профессором, руководителем отделения гинекологической эндокринологии МОНИИАГ и доктором медицинских наук обсудим продолжение прошлой темы, в которой мы говорили о гормонотерапии в различные периоды жизни женщин. И как раз сегодня мы запланировали поговорить о противозачаточной гормональной терапии: плюсах и минусах, когда она нужна, кому необходима, кто без нее может обойтись.

Ирина Краснопольская: Да, пойдем по порядку с юного возраста и до вопросов предменопаузы.

Яна Зайдиева: Когда мы будем говорить о выборе метода контрацепции, то мы разделим репродуктивный возраст на те фазы, которые есть.

Какие методы контрацепции, для чего они нужны, нужны ли они вообще на сегодняшний день — вот об этом стоит говорить, потому что каждая беременность должна быть желанная и обязательно подготовленная. Если женщина не готова сегодня к деторождению и воспитанию ребенка, то каким методом предохраняться. Мы сегодня имеем более 40 разновидностей и вариантов этой контрацепции. Контрацепция – это предохранение от нежелательной беременности. Если говорить о женщинах вчера и женщинах сегодня – это две большие разницы. Раньше у женщин возраст был не столь продолжительный, как сегодня, они рано начинали половую жизнь, т.е. всегда рано выходили замуж, рожали много и кормили по два-три года, и поэтому в этой ситуации нежеланной беременности, можно сказать, и не было. А сегодня у нас раздвинулись возрастные рамки.

У нас всего 13% женщин принимают гормональные оральные контрацептивы, и это не так страшно, что такие низкие цифры, а страшнее то, что плановые аборты сегодня стоят на первом месте, как метод контрацепции: 39 женщин из 1000.

Всего 13% женщин принимают гормональные оральные контрацептивы. Плановые аборты сегодня стоят на первом месте, как метод контрацепции: 39 женщин из 1000.

Елена Женина: Что вреднее, выпить таблетку или сделать аборт?

Яна Зайдиева: Вот о чем речь, и это понятно, но многие женщины считают, что оральные контрацептивы страшнее и имеют более побочный эффект, чем беременность.

Елена Женина: Давайте мы объясним женщинам и мамам девочек, которые у них растут, что это не настолько страшно, что есть разные виды контрацептивов, которые можно использовать в разном возрасте по разным показаниям.

Яна Зайдиева: Мы сегодня именно об этом и будем говорить, чтобы не было нежелательных абортов, потому что у нас сейчас девочки начинают сексуально-активную половую жизнь в 14 лет, это входит с мировыми стандартами, во всем мире первый дебют в этом возрасте. Это было бы не так страшно, если бы не цифры абортов, а не отсутствие контрацепции. Если она начинает уже регулярную сексуальную жизнь, то должна предохраняться в обязательном порядке.

Ирина Краснопольская: А в школе надо проводить эти лекции для детей, как Вы считаете?

Яна Зайдиева: Лет 10 с лишним тому назад по школам были такие мероприятия, я очень хорошо помню, что когда я работала на Опарина, существовала такая детская гинекология, и по школам ходили и вели уроки, как правильно себя вести, что делать в этой ситуации, но как-то все быстро закрылось, утихло. Многие считали, что дети не должны так рано слушать об этом, что они должны это услышать от мамы. Хотя я согласна, что они действительно должны от мамы это услышать, но все-таки считаю, что можно было бы в школах проводить занятия.

Елена Женина: Иногда дети с родителями на эту тему не разговаривают, не обсуждают, а вот в узком коллективе, между собой, уже в достаточно зрелом возрасте, 10-11 класс, что-то им рассказать и объяснить вполне, мне кажется, допустимо.

Яна Зайдиева: Вполне допустимо и реально, поэтому я думаю, что можно было бы объяснить, когда начинать принимать оральные контрацептивы.

Елена Женина: Но поскольку у нас нет этого предмета в школах, давайте мы возьмем этот блок и расскажем о том, что делать девочкам в подростковом возрасте. Что родителям девочек нужно объяснять в этом возрасте?

Яна Зайдиева: Начать надо не с половой жизни, а рассказывать о менструациях, готовить девочкам, что они скоро созреют. В 12-13 лет начинаются первые циклы, даже многие мамы этого не рассказывают своим девочкам, они узнают это от подруг. Начинать надо с этого, объяснить, что такое менструация, циклы, овуляция, что даже в раннем возрасте может наступить беременность и от этой беременности надо предохраняться, если рано начинают жить половой жизнью. Если это регулярная половая жизнь, есть с низкими дозами комбинированные оральные контрацептивы.

Елена Женина: Это не вредно?

Яна Зайдиева: Это не вредно, если посоветоваться с врачом. Нужно обязательно провести некий скрининг и обследование.

Ирина Кранснопольская: Что должно войти в это обследование? И в каком возрасте лучше детей отправлять к гинекологу-эндокринологу?

Яна Зайдиева: Отправлять надо к гинекологу-эндокринологу, если у девочки есть проблемы: нарушение цикла, нестабильные циклы, появление кровотечений, болезненные менструации, задержки менструаций, отсутствие менструаций до 15-16 лет, это обязательный звонок для мамы, чтобы отвести девочку к гинекологу-эндокринологу.

И опять же повторяю, в 14 лет начало сексуальной половой жизни, и тоже надо обязательно пойти к врачу, потому что он должен разъяснить девочке, провести небольшое обследование, собрать анамнез, нет ли у нее каких-то сопутствующих заболеваний, что могло бы быть причиной побочных эффектов, непереносимости или негативных реакций оральных контрацептивов. То есть состояние здоровья девочки, врожденные аномалии, может быть она страдает ревматизмом, коллагенозами, у нее могут быть болезни, передаваемые от матери, т.е. исключить полностью какую-либо соматику. И тогда уже со спокойной душой выбирать для этой конкретно взятой девочки и как метод контрацепции, и как лечебное средство, потому что первое предназначение оральных контрацептивов – это предохранение от нежелательной беременности, а второе — они обладают огромным спектром положительного влияния на организм для стабилизации цикла, уменьшения болевых ощущений в критические дни, для улучшения в тех случаях, когда у девочки появляется жирная пористая кожа, имеется гиперандрогинея.

Ирина Краснопольская: Ведь они же очень стесняются этого, и здесь еще момент того, что можно поправиться, тоже существует.

Яна Зайдиева: Позиция абсолютно неправильная, надо выяснить причину, почему девочка полненькая, нет ли у нее заболеваний, ведь просто так ничего не бывает. Это может быть и заболевание щитовидной железы, и надпочечниковой, те же нарушения в женских половых выработках гормонов, поэтому тут надо искать первопричину. И если первопричина есть, то этот оральный контрацептив будет обладать еще и лечебным действием. Он будет снижать мужские гормоны, если они превалируют, регулировать, контролировать циклы, снимать болевые ощущения в критические дни.

Оральные контрацептивы, это уже доказано, являются методом профилактики развития доброкачественных заболеваний молочной железы, гиперпластических процессов, рака гинекологических половых органов и обладают многими другими положительными эффектами, поэтому бояться не надо, но надо посоветоваться с врачом, собрать анамнез, провести обследование и подобрать девочке тот контрацептив, который ей на сегодняшний день предназначен.

Оральные контрацептивы являются методом профилактики развития доброкачественных заболеваний молочной железы, гиперпластических процессов, рака гинекологических половых органов и обладают многими другими положительными эффектами.

Елена Женина: Очень многие мамы говорят, что у моей мамы болел живот во время менструации, у меня болит живот во время менструации и то, что у дочери болит, это тоже нормально. Это у нас по нашему роду передается генетически и не надо пить никаких таблеток. Это действительно так или все-таки заблуждение?

Яна Зайдиева: Это заблуждения, и смотря в какой степени болит, ведь боли бывают разные. Они могут быть до такой степени, что нужна скорая помощь. Обычные таблетки или нестероидные противовоспалительные препараты, которые снимают боли, помогают не всегда, пропускается и школа, и учебные заведения, и сидят по день-два дома. Зачем, когда есть безопасные методы.

Елена Женина: В норме этой боли быть не должно?

Яна Зайдиева: В норме как таковой сильной боли не должно быть. Этому должна быть какая-то причина.

Ирина Краснопольская: А если разделить боль по десятибалльной шкале?

Яна Зайдиева: Больше пяти. От пяти до десяти по шкале боли, тут уже надо решать вопрос о том, что девочке нужно помочь, назначив ей гормональные препараты.

Елена Женина: То есть гормональных препаратов бояться не нужно. Бояться нужно неправильной диагностики?

Яна Зайдиева: Абсолютно правильно. Надо бояться неправильной диагностики, надо обследовать, чтобы исключить, и если есть противопоказания, никто не будет назначать этой девочке насильно гормональные препараты.

Гормональных препаратов бояться не нужно. Бояться нужно неправильной диагностики.

Елена Женина: Яна Владимировна, если мы берем возраст от 15 до 25, возраст активной половой жизни, в котором сейчас немногие стремятся рожать детей и создавать семью. Какие контрацептивы предпочтительнее в этом возрасте?

Яна Зайдиева: Практически 99,9% — это комбинированные оральные контрацептивы, те таблетки, которые пьются внутрь ежедневно и блокируют выработку гормонов, дают отдохнуть яичникам и контролируют ежемесячные циклы.

Елена Женина: Существуют кольца, мази, презервативы, т.е. огромное количество способов.

Яна Зайдиева: Более 40 видов различных видов контрацептивов. На первом месте все-таки стоят комбинированные оральные контрацептивы по эффективности и безопасности. Если есть противопоказания, назначать комбинированные пероральные таблетки. Есть пластыри, вагинальные кольца, локальные методы контрацепции, но они малоэффективны: различные овули, спермициды, презервативы, эффективность их намного меньше, чем у оральных контрацептивов. Это только в том случае, если есть абсолютные противопоказания, заболевания печени, желудочно-печеночного комплекса, есть нарушения со стороны сверстывающей системы. В этих случаях, конечно, никто не будет назначать гормональные препараты, а будут локальные методы для более взрослых женщин.

Елена Женина: Условно от 25 до 40 лет

Яна Зайдиева: Если она рожала и в ближайшие пять лет не планирует беременность, есть внутриматочные системы. Многие спирали обладают побочными действиями, усиливают кровянистые выделения, поэтому я не очень люблю всякие спирали, но как правило, не у всех они бывают.

Ирина Краснопольская: Здесь просто не стоит забывать о том факте, что после того, как мы поставили спираль, происходит такой момент: нужно ходить с ней не более пяти лет, дальше про нее забыли, она стоит десять лет, пятнадцать и так далее. И мы получаем все возможные инфекционные осложнения, которые связаны с репродуктивной системой.

Яна Зайдиева: Я полностью с Вами согласна, поэтому повторяю, что перед ее введением женщина должна быть обследована на все инфекции: бактериальные, вирусные и т.д. И самое главное, каждый год женщина должна приходить на прием к гинекологу, для того чтобы провести контрольно-динамическое, ультразвуковое и бактериальное исследование, чтобы не упустить те моменты, о которых Вы говорите. Многие не дисциплинированы и приходят действительно через 8-10 лет, стоит и стоит. Этого допустить невозможно, всегда надо читать памятку, где написано: пять лет и не более.

Елена Женина: Какие анализы нужно сдавать, какие исследования нужно сделать для того, чтобы принять решение принимать контрацептивы или не принимать?

Яна Зайдиева: В этой ситуации мы говорим не только о девочках, а вообще о женщинах репродуктивного возраста. В обязательном порядке это должно быть комплексное обследование, которое будет включать и ультразвук молочных желез в обязательном порядке, ультразвук органов малого таза, это обязательно свертывающая система. Мы должны знать состояние ее общего здоровья, чем она болела в детстве, какие есть заболевания на сегодняшний день, есть ли генетическая предрасположенность по тромбофилиям, т.е. нарушения свертывания, носовые кровотечения. Обязательно нужно посмотреть на инфекции, прежде чем рекомендовать оральные контрацептивы, уровень артериального давления, гормональный статус. Если у девочки, женщины нет никаких нарушений менструального цикла, по данным ультразвука нет аномалий развития — образования в яичниках, поликистозных яичников, мультифоликулярных яичников, то в этой ситуации мы не боимся. Но если есть сопутствующие заболевания, в этих случаях будут не оральные контрацептивы, а локальные методы или пластыри, влагалищные кольца и так далее.

Если есть поликистозные яичники, подозрения на эндометриоз, то выбор за оральными контрацептивами не только как метода контрацепции, но и как лечебного действия этих гормональных препаратов.

Ирина Краснопольская: Сколько можно принимать гормональные контрацептивы, не делая перерывы? И когда нужно делать перерыв?

Яна Зайдиева: Если говорить о времени и длительности, то в озвученном алгоритме, который был принят в России в 2012 году, это от трех до пяти лет, не более, подряд. В течение года при необходимости, если женщина планирует беременность, она может в любое время закончить очередную упаковку и через месяц-два спокойно восстанавливается свой собственный гормональный фон, и она может забеременеть.

В обычном случае месяц пропил, месяц перерыв, три месяца пропил, три месяца перерыв делать смысла нет, потому что сначала мы блокируем гормональный фон женщин, а затем три месяца она отдыхает, и вероятность забеременеть в эти три месяца повышается практически в два раза. Если женщина не планирует беременность, то лучше принимать полгода-год. Раз в год пойти к гинекологу на обследование, и потом уже решать, как вести себя дальше.

Если женщина планирует беременность, она может в любое время закончить очередную упаковку, и через месяц-два спокойно восстанавливается свой собственный гормональный фон, и она может забеременеть.

Ирина Краснопольская: Яна Владимировна, давайте обсудим еще такой насущный момент: почему всегда случаются сексуальные расстройства, связанные с гормональными контрацептивами?  Пачки летают на стол со словами: «Вы мне жизнь разрушили».

Яна Зайдиева: Дело в том, что среди множества всех оральных контрацептивов в состав входят различные гестагенные компоненты: эстраген и гестаген. И многие гестагены, которые входят в оральные контрацептивы обладают слабым антиандрогенным действием. И эти слабые антиандрогенные действия могут отрицательно сказаться на сексуальности и снижении либидо.

Ирина Краснопольская: Как с этим бороться?

Яна Зайдиева: Подбирать препараты, в которых гестагены не имеют антиандрогенного действия. Таковые есть.

Ирина Краснопольская: Через сколько мы можем менять контрацептив?

Яна Зайдиева: На следующем цикле. Бросать таблетки нельзя, потому что, будет кровотечение отмены и нарушится менструальный цикл. Поэтому, допив очередную упаковку до конца, в следующем цикле можно выбрать себе другой.

Сейчас есть даже и 28-дневные с пустышками или с фалатами, которые можно принимать без 7-дневного перерыва. Есть 21-дневный режим и 7 дней перерыва. Естественно, это тогда через перерыв. А так начинать надо с первого дня, если это первая упаковка, допить упаковку обязательно до конца и в следующем цикле поменять.

Ирина Краснопольская: Давайте затронем тему экстренной контрацепции.

Яна Зайдиева: В основном, она применяется уже у женщин, которые не живут регулярной половой жизнью, эпизодические или случайные, всякое бывает в жизни. И особенностью этих таблеток, которые предназначены для экстренной контрацепции, служит то, что в них содержится очень большая доза гормона. Это чревато тем, что блокируется в пять-шесть, может быть в десять раз больше гормональный фон, и у многих женщин репродуктивного возраста могут быть сбои в менструальном цикле, вплоть до задержек в три-четыре и пять с лишним месяцев.

Елена Женина: Насколько это оправдано как метод контрацепции?

Яна Зайдиева: Как экстренная контрацепция, она оправдана, но тут на чашу весов надо поставить риск и пользу этой гормональной терапии: или Вы пьете ежедневно упаковку или одна эпизодическая половая близость, и тогда это экстренная контрацепция.

Елена Женина: Стоит ли этого бояться? Может ли это принести вред здоровью?

Яна Зайдиева: Поскольку в этих таблетках содержатся значительно большие дозы гестагенного компонента, чем в комбинированных оральных контрацептивах, то резко увеличивается риск побочных эффектов, и не только нарушение менструального цикла, но и даже может быть андрогенизация, анорексия у этих девочек, психоэмоциональные нарушения, вплоть до аменореи, до шести месяцев отсутствия самостоятельных менструаций, настолько высок процент блокады. 

Ирина Краснопольская: Сложно потом вывести ее после этой блокады?

Яна Зайдиева: Иногда бывает действительно сложно вывести из этой блокады, но потихонечку мы стараемся и восстанавливаем эти циклы. Но сказать, что это через месяц, через два — это было бы неправда.

Елена Женина: Тогда у меня встречный вопрос в данной ситуации: если все-таки такое случилось, и женщина понимает, что есть вероятность незапланированной беременности, может быть, не стоит пить эти таблетки, которые выбивают из колеи на долгое время, а сделать аборт?

Яна Зайдиева: Нет, я категорически не могу с Вами согласиться, во-первых, потому что не у всех женщин бывают эти явные побочные эффекты, и во-вторых, вмешательство – это хирургическая манипуляция. Аборт, прерывание беременности всегда опаснее тех ситуаций, с которыми мы можем справиться, не входя в матку, слишком высок риск при прерывании даже в сравнении с теми побочными эффектами, которые мы наблюдаем при назначении экстренной контрацепции. Здесь все-таки следует отдавать предпочтение экстренной контрацепции, чем идти на аборт.

Прерывание беременности всегда опаснее тех ситуаций, с которыми мы можем справиться, не входя в матку, слишком высок риск при прерывании даже в сравнении с теми побочными эффектами, которые мы наблюдаем при назначении экстренной контрацепции.

Елена Женина: У меня сразу вопрос по существу, как у человека, который не имеет отношения к гинекологии: экстренная контрацепция и медикаментозный аборт – это разные вещи?

Яна Зайдиева: Абсолютно.

Елена Женина: Объясните тогда, в чем разница.

Яна Зайдиева: Экстренная контрацепция – это таблетка с содержанием высокой дозы гестагена, которую следует принимать за несколько часов до половой близости или сразу через несколько часов после полового контакта. Медикаментозный аборт – это уже диагностированная на ранних сроках, до четырех, максимум до пяти недель. Дается специальная таблетка, которая вызывает отторжение плодного яйца. Но, к сожалению, не всегда удается с одной таблеткой, приходится или вторую таблетку давать, а это уже нагрузка на женский организм, или приходится делать выскабливание, потому что часть остается, слизистая полностью не отторгается.

Елена Женина: Существуют таблетки, мази, пластыри, кольца. Какой метод предпочтительнее? Пластыри содержат меньше гормонов, чем таблетки?

Яна Зайдиева: Здесь речь не о дозовом режиме, а о тех случаях, когда есть противопоказания со стороны желудочно-печеночного комплекса. Допустим, переболела желтухой, есть гастриты, колиты, заболевания желудочно-печеночного комплекса, и есть нарушения свертываемости крови, тогда тоже пластырь предпочтительнее, чем таблетка.

Елена Женина: За счет чего?

Яна Зайдиева: За счет того, что пластырь всасывается сразу непосредственно из жировой ткани в сосудистую ткань и циркулирует по всему организму, а таблетка, которая принимается внутрь, сначала должна пройти метаболизм в печени, разложиться на свои метаболиты, и только тогда с кровотоком оказывает свое основное действие.

Елена Женина: Это очень хороший ответ, потому что многие тоже не понимают, когда и что выбрать. Но, тем не менее, выбор все-таки за доктором?

Яна Зайдиева: За доктором. Но есть обязательное условие – это согласованность с женщиной, ее предпочтения. Ей надо сказать, что есть разные варианты. И если она здорова, то может выбрать любой из вариантов, в том числе и пластырь. У пластыря есть свои минусы. Иногда это бывают кожно-аллергические реакции, редко, но бывают, и как правило, у тех женщин, которые имеют аллергический статус.

Ирина Краснопольская: Когда происходит плавный переход от контрацепции на заместительную гормонотерапию? Когда женщина должна об этом задумываться, в каком возрасте, как предпочтительнее это делать?

Яна Зайдиева: По критериям Всемирной организации здравоохранения, на сегодняшний день поздний репродуктивный возраст женщины – это 40-45 лет. Поэтому мы берем популяцию здоровых женщин, не у которых рано прекратились менструации, т.е. заложена ранняя менопауза, а средние статистические популистические данные: 40-45 лет – женщина позднего репродуктивного возраста спокойно может принимать оральные комбинированные контрацептивы. Более того, сегодня есть оральные контрацептивы, в состав которых входят аналоги натуральных женских гормонов, они специально предназначены для женщин позднего репродуктивного возраста, когда предохранение – это первое. Второе – в этом возрасте повышается частота кровотечений, а эти препараты снижают выброс крови, различные предменструальные проявления, клиническая соматика, болезненные менструации, гиперпластические процессы. Поэтому в этот отрезок времени желательно использовать именно те комбинированные оральные контрацептивы, в состав которых входят аналоги натуральных женских гормонов. Их можно принимать достаточно длительное время, может быть два года, может быть три года, и зависит это от того, будет ли она отвечать при приеме этих гормональных препаратов. Если менструальные кровотечения становятся скуднее, это свидетельствует о том, что у женщины уже менопаузальный переход. И тут уже надо прекратить очередную упаковку, сделать перерыв в месяц-полтора, пройти обследования, посмотреть уровень гормонов, ультразвуковые данные резерва яичников, слизистую оболочку матки, и не пора ли ей переходить с оральных контрацептивов на менопаузальную гормональную терапию.

В 40-45 лет  женщина спокойно может принимать оральные комбинированные контрацептивы.

Елена Женина: Подводя итог нашей программы, можно сделать вывод, что бояться гормональной контрацепции не нужно. Нужно просто грамотно провести обследование, чтобы выбрать тот необходимый метод контрацепции, который подходит именно этой пациентке.

Яна Зайдиева: Первое, с чего надо начать, — не самой идти в аптеку по совету подружки, а надо обратиться к врачу, и врач всегда найдет тот контрацептив, который конкретно взятой пациентке должен быть сегодня назначен методом выбора.

Елена Женина: Напоминаю, что у нас сегодня в гостях была Зайдиева Яна Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения гинекологической эндокринологии МОНИИАГ, и говорили мы о методах контрацепции. Спасибо. До свидания. До новых встреч в эфире.