Современный взгляд андролога на мужское здоровье

Анастасия Плещёва: Добрый день, уважаемые друзья. С вами программа «Гормоны под прицелом» и её ведущая Анастасия Плещёва. Сегодня у нас очень актуальный вопрос на повестке дня: современный взгляд андролога на мужское здоровье. Сегодня у меня в гостях Георгий Мсхалая. Андролог, эндокринолог, заведующий отделением андрологии и эндокринологии клиники репродукции МАМА. Здравствуйте, Георгий. 

Георгий Мсхалая: Добрый день.

Анастасия Плещёва: Как Вы видите проблему андрогенодефицитов?

Георгий Мсхалая: Если мы берём вторую половину XX века и XI столетие, то у нас идёт увеличение продолжительности жизни, становится актуальным вопрос качества жизни. Поэтому идёт пересмотр проблемы андрогенного дефицита, дефицита тестостерона. А тестостерон постепенно снижается с возрастом, начиная с 30-35 лет. Сначала наблюдается пик тестостерона, потом он постепенно начинает снижаться. Всё зависит от наличия хронических заболеваний, операций. Есть причины низкого тестостерона в виде врождённых нарушений. Но если мы говорим в общей популяции, то тестостерон постепенно начинает снижаться с 35 лет, он может быть низкий и в 40 лет, но если у нас есть сопутствующие заболевания. Он может быть нормальный и в 60 лет. Всё зависит от заболеваний и от половых конституций.

Естественным образом тестостерон начинает снижаться с 30-40 лет

Анастасия Плещёва: В чем секрет молодости и сохранения мужской функции?

Георгий Мсхалая: Нужно обязательно держать нормальный уровень витамина D. Это крайне актуально. Он сейчас всеобщий любимчик: и эндокринологов, и онкологов, и урологов, и репродуктологов. Витамин D влияет практически на все сферы. Раньше считали, что это витамин D, сейчас его называют гормон D. Сохранение нормального уровня витамина D, который влияет на синтез проекцию тестостерона – это здоровый образ жизни, здоровое питание. Необходимо исключать наличие избыточного веса, избыточное количество жировой клетчатки, нужна максимальная физическая активность. Диспансеризация, конечно.

Анастасия Плещёва: В каком возрасте пациенты обычно приходят к Вам, какие у них жалобы?

Георгий Мсхалая: Если мы говорим про стандартного человека, который пришёл с возрастным снижением, это мужчина 50-60 лет с большим весом, с животиком. Животик – это избыток висцеральной жировой клетчатки, которая вырабатывает большое количество активных веществ, что может быть причиной снижения тестостерона. Зачастую пациенты приходят с сахарным диабетом второго типа. Если раньше мы считали, что сахарный диабет редко встречается в молодом возрасте, то сейчас противоположная ситуация. Бывает, что приходят люди в 18 лет с избытком веса, ожирением или сахарным диабетом второго типа. Сейчас пациенты начинают молодеть. В 2006 году к нам больше обращались в 50-60 лет, сейчас к нам ходит и молодежь.

Самое главное – необходимо понимать, что тестостерон влияет не только на половую функцию, что сразу видно, тогда мужчина сразу бежит к врачу. Но когда у него избыточный вес, начинают повышаться сахара, давление, холестерин высоковат, он устаёт, начинает это списывать на работу, на стресс, на частые командировки. Мужчина максимально оттягивает поход к эндокринологу, к андрологу, кардиологу, терапевту. У нас народ не любит проходить диспансеризацию.

Самое главное – это образование. Ваша передача будет играть положительную роль. Нужно уделять внимание и образовывать население. Если мы будем знать, что такая ситуация может быть, мы будем проводить профилактические меры. Если не со стороны государства, то со стороны самих пациентов. Но есть пациенты с самой частой генетической патологией – с синдромом Клайфельтера.

Анастасия Плещёва: Что это такое?

Георгий Мсхалая: Это когда есть лишняя X хромосома у мужчин. Получается 47 хромосом, это проявляется в виде врождённого нарушения функции яичек, идёт снижение уровня тестостерона, снижение активности яичек по выработке сперматозоидов. Распространённость выявления этого синдрома – один на пятьсот, на тысячу новорождённых мальчиков. Как выявляют? Когда пациент обращается с жалобами на бесплодие в 20-30 лет. Мы видим азооспермию в диагнозе, отсутствие сперматозоидов. Они начинают обследование, у них выявляется врождённое нарушение.

Анастасия Плещёва: На что стоит обратить внимание мамы мальчика, чтобы понять, что стоит уже сейчас обратиться к эндокринологу?

Георгий Мсхалая: «Клайнфельтер» выглядит типично: это высокий, худой юноша. На самом деле бывают парни не очень высокого роста, они бывают и полные, потому что если есть снижение тестостерона, будет склонность к избыточному набору веса. Зачастую бывают не очень высокие юноши с избытком веса, которых практически ничего не беспокоит. Симптоматика: повышенная усталость, утомляемость, сонливость, раздражительность, нервозность, небольшие когнитивные нарушения. Парни начинают это списывать на образ жизни, на загруженность в институте, в школе, на работе. Я не знаю, как маме быть, потому что обычно это диагностируется после полового созревания. Как только юноша за 20 идёт вместе с мамой под ручку – это точно патология.

Если мы видим небольшой объём тестикулов, небольшой объём яичек, меньше 4 миллилитров в 16-18 лет, это не является нормой. Потому что в 18 лет они должны быть побольше. Обычно это должен диагностировать доктор в военкомате, но не всегда этот синдром выявляют. Если есть уменьшение объёма тестикулов в 17-18 лет, то желательно обратиться к врачу.

Анастасия Плещёва: Что делать пациентам, как проходить профилактику, когда ещё нет никаких жалоб, к какому врачу ходить?

Георгий Мсхалая: Если мы говорим про причины – это неправильное питание, ограниченность уровня физической нагрузки. Раньше была хоть какая-то культура спорта, её поддерживали и развивали, сейчас это стараются восстановить, но её становится меньше.

Плюс центр профилактики. В советское время знали, что такое рыбий жир, который является источником омега-3 и может быть источником витамина D. Это омега-3 полинасыщенные кислоты, источник витамина D. Об этом просто забыли. А профилактика – это витамин Д. То, что мы сейчас получаем больше с фаст-фудом и с неправильным питанием, это насыщенные жирные кислоты, трансжиры. Если мы принимаем полинасыщенные кислоты, омегу-3 и компенсируем дефицит витамина D, то будет лучше базовая гормональная ситуация.

Раньше была диспансеризация, сейчас она стала формальным мероприятием. Если вы хотите наблюдать за своим здоровьем, можете сдать свой уровень тестостерона. Но тестостерон не единственный гормон. Если вы пойдёте на приём к специалисту, он должен выявлять по имеющимся симптомам, по осмотру, есть ли у вас предрасположенность к той или иной патологии. Этот специалист может дать базовые рекомендации по образу жизни, по приёму витаминов, по профилактике заболевания.

Анастасия Плещёва: Надо ли сдавать анализ на витамин D?

Георгий Мсхалая: Да, мы можем принимать витамин D, но в какой дозировке. У нас может быть дефицит, а может быть и адекватный уровень витамина D. Если мы находимся выше 35 широты, параллели, это зона дефицита витамина D. США находятся в этой зоне, но только там идёт массовая профилактика. Они добавляют его и в молочные продукты, и в соки. Мы можем долго смеяться над их питанием, какие они толстые и так далее, но люди понимают свою проблему и стараются с этим бороться. А мы зачастую просто пропускаем это. И мы догоним и обгоним их по ожирению.

Анастасия Плещёва: Всегда ли нужно идти к эндокринологу и думать про тестостерон, когда с половой жизнью всё хорошо, но есть другие звоночки?

Георгий Мсхалая: Конечно. У нас могут быть разнообразные жалобы. Может быть нормальная половая функция, и при этом будет наблюдаться снижение тестостерона. Есть нормы по тестостерону, чем ниже тестостерон, тем больше симптомов.

Жалобы: повышенная усталость, утомляемость, сонливость, повышенная раздражительность и нервозность, склонность к набору жировой клетчатки. При одном и том же уровне физической нагрузки и питании идёт набор жировой ткани. У мужчин это больше проявляется в виде набора веса, начинает появляться животик. У нас может быть снижение полового влечения, частота половых контактов – раз одну-две недели. Чем чаще, тем лучше.

Анастасия Плещёва: Как часто мужчина должен хотеть секса?

Георгий Мсхалая: Как говорит мой учитель Вячеслав Юрьевич Конеченко, мужчина должен хотеть заниматься сексом всегда и в 80 лет. У него должна быть физиологическая, органическая возможность активно вести половую жизнь в 70 и в 80 лет. Если у нас всё нормально по гормонам, если у нас здоровые нервные ткани, сосуды, то все будет хорошо. Но это нужно поддерживать в течение всей жизни.

Анастасия Плещёва: Можно ли мужчине восстановить уровень тестостерона только с помощью похудения?

Георгий Мсхалая: Если причина снижения уровня тестостерона заключается в избыточном весе, то есть вопрос: насколько избыточный вес? Может быть 150 килограмм жировой клетчатки с окружностью талии в 140 см. Вы не сможете нормализовать вес за год. Это работа, которую вы проводите совместно с эндокринологом, с диетологом, с андрологом. Но вам это тяжелее сделать, потому что есть снижение уровня тестостерона, будет склонность к образованию жировой клетчатки, менее эффективные физические нагрузки. Вы будете больше уставать.

Вопрос в том, какие усилия вы будете прилагать. Обычно идёт снижение веса, потом вес встаёт. И дальше вы прилагаете титанические усилия, чтобы снижение шло дальше. А если мы нормализуем тестостерон, это будет проще и эффективнее.

Плюс у такого человека уже будут жалобы. Это заставляет его страдать, переживать все нарушения, нарушение половой функции и снижение полового влечения. Вы можете дать ему ингибиторов фосфодиэстеразы, чтобы у него была эрекция, но где же влечение? Вы не нормализуете ему усталость, утомляемость, сонливость. Он, скорее всего, начнёт снижать вес, сбросит 20 килограмм, но потом ему это надоест. Проводился научный эксперимент, набрали мужчин с низким тестостероном и снижали вес. Тестостерон увеличился при снижении веса, но остался на нижней границе нормы. По факту большую часть мужчин всё равно продолжали беспокоить жалобы.

Анастасия Плещёва: Давайте озвучим циферки тестостерона, на которые имеет смысл обращать внимание.

Георгий Мсхалая: Рекомендуется смотреть определять общий тестостерон в крови. Нижняя граница общего тестостерона составляет 12 наномоль на литр. Есть три единицы измерения: нанограмм на децилитр, нанограмм на мл и наномоль на литр. Самое распространённое – это наномоль на литр.

Сам дефицит тестостерона – это наличие клиники плюс лабораторные показатели. Доктор выставляет диагноз, человек не должен сам себя лечить. Может быть низкий уровень тестостерона, но причины для этого достаточно разнообразные. Это и врождённое заболевание, и низкий или избыточный вес, приём препаратов. Бывают ситуации, когда тестостерон может быть и 14 наномоль на литр, но мы понимаем, что этому человеку конкретно не хватает тестостерона.

Анастасия Плещёва: Как проводится гормональная терапия при низком уровне тестостерона?

Георгий Мсхалая: Если мы говорим про последние международные рекомендации, это рекомендации международного общества по изучению вопросов старения у мужчин, 2015 год. Была группа международных учёных, которая включала иностранных учёных и моих коллег из кафедры эндокринологии РУДН. В онкологии мы боимся рака предстательной железы. В середине 20 века была получена Нобелевская премия за взаимосвязь между тестостероном и раком предстательной железы. Сам тестостерон и терапия препаратами тестостерона не вызывает рака предстательной железы. Когда мы назначаем терапию, мы проводим динамический контроль, смотрим за состоянием простаты, смотрим уровень ПСА. При гормональной терапии мы держим уровень тестостерона в норме. На этом фоне нет риска по раку.

Анастасия Плещёва: Насколько тестостерон влияет на другие звенья: на липидный обмен, на углеводный обмен?

Георгий Мсхалая: Если мы сравним пациента с низким уровнем тестостерона, которому не назначалась терапия, и пациента с низким тестостероном, которому назначалась терапия, то уровень смертности среди пациентов, которые получают терапию, намного ниже. Как уровень сердечно-сосудистой смертности, так и уровень общей смертности. Тестостерон является вазодилататором, он вызывает расширение сосудов, улучшает кровоток, нормализует чувствительность к инсулину. Если у нас есть предрасположенность к сахарному диабету или сам сахарный диабет, то нормализация уровня тестостерона будет облегчать течение заболевания. Мы можем снижать дозу инсулина, если человек его принимает. Поэтому тестостерон влияет на большое количество заболеваний, влияет на избыточный вес, он ы приводит к улучшению показателей. Есть данные, что тестостерон влияет на болезнь Альцгеймера, на когнитивную функцию. Он влияет на часть желудочно-кишечных заболеваний, на неспецифический язвенный колит. Как любой гормон, он влияет не на одну половую функцию, он влияет на весь обмен веществ.

Тестостерон влияет на многие вещи в организме, поэтому нужно контролировать его уровень и заниматься профилактикой

Анастасия Плещёва: Нужно начинать заместительную гормональную терапию. В России иногда не мужчина приходит на приём, а его жена, которая рассказывает о том, что с мужем у нее стало не очень.

После радикальной простатэктомии при раке предстательной железы пациенты себя чувствуют не очень хорошо. При каких ситуациях можно использовать препараты с тестостероном?

Георгий Мсхалая: Лучше это обсуждать с урологами, с онкологами, а не напрямую соответственно с пациентами в широкой массе. Если у нас была онкология предстательной железы, было проведено хирургическое лечение, сейчас ремиссия, то мы можем рассматривать возможность назначения терапии препаратами тестостерона. Мы можем рассматривать назначение препаратов тестостерона через год стойкой ремиссии после проведения хирургического лечения. Большая часть урологов должна об этом знать. Есть большое количество работ, которые демонстрируют это после проведения лечения по поводу рака предстательной железы.

Анастасия Плещёва: Как тестостерон влияет на сперматогенез?

Георгий Мсхалая: Тестостерон безусловно влияет на созревание сперматозоидов, на сперматогенез, влияет на добавочные половые железы, на предстательную железу, на семенные пузырьки. Если у нас есть нарушение по созреванию сперматозоидов, начиная от объёма фолликулита и заканчивая уменьшением концентрации, подвижности, фармакологии сперматозоидов, то мы передаём повторный анализ эякулята через 2-3-4 недели. Подтверждаем эти изменения. Дальше мы начинаем исключать уринопатологию, гипогонадизм, Мы обязательно должны исключить снижение уровня тестостерона. Потому что низкий уровень тестостерона будет являться причиной нарушения созревания сперматозоидов. Если он низкий, нужно компенсировать.

Есть разные препараты, которые применяются для терапии гипогонадизма, терапии дефицита тестостерона. Если человек молодой, он может желать продолжения своего рода и восстановления репродуктивной функции. Когда есть желание восстановить репродуктивную функцию, обязательно нужно нормализовать уровень тестостерона. Тогда будет улучшение по созреванию сперматозоидов.

Это зачастую упускается. Многие урологи видят плохие показатели по эякуляту, назначают витаминки. У нас есть низкий уровень тестостерона, но давайте подождём полгода, тогда будем принимать гормональные препараты. Надо понимать, что гормональные препараты – это не вселенское зло. Мы нормализуем имеющееся снижение. Но зачастую эти полгода приёма витаминок без нормализации тестостерона могут являться критическими. Нормализации по сперматогенезу нет – беременности нет. А жене может быть 40 лет, эти полгода для неё очень критические, вероятность беременности начинает снижаться.

Если есть пары, которые хотят достичь беременности или планируют ЭКО, нужно улучшать созревание сперматозоидов. Если есть патология по сперме, низкий тестостерон, его нужно компенсировать. Мы сразу назначаем максимальную терапию.

Анастасия Плещёва: Где сдавать тестостерон? Это должна быть любая лаборатория или нужно иметь какой-то ориентир

Как обстоят дела с тестостероном, с спермограммой, есть ли ориентиры?

Георгий Мсхалая: Если мы говорим про тестостерон со спермограммой, его лучше сдавать методом спектрометрии, это золотой стандарт. У нас спектрометрия доступна далеко не везде. Она недёшево стоит. Если мы говорим более распространённую методику исследования, то лучше спрашивать врача. Интерпретировать результаты анализа будет именно доктор. Поэтому он должен понимать где, в какой лаборатории лучше сдавать анализ.

Анастасия Плещёва: Да, это очень важно. Когда мы ориентируем своих пациентов на ту или иную лабораторию, пациент всегда думает, что у нас там откаты.

Сегодня мы говорили о дефиците тестостерона, что его нужно нормализовывать, нужно проводить профилактику, нужно проходить диспансеризацию. Если есть хоть какие-то жалобы, нужно посоветоваться с доктором.

Тестостерон влияет на многие звенья организма. Нужно дружить с врачами и нормализовывать все виды обмена, если они нарушены. В том числе гормональный фон.

С вами была программа «Гормоны под прицелом». До новых встреч. В следующих эфирах мы обязательно более подробно приоткроем все ниши андрологии. До свидания.