Методы лечения миомы матки

Герман Грачев: Программа «В эфире гинекология». У нас в гостях профессор Тих­омиров Александр Леонидович. В программе мы бы хотели сделать акцент на лечении миомы матки, дифференцированные подходы и о дальнейших перспективах.

Александр Тих­омиров: Конечно, вопрос о лечении, наверное, больше интересует аудиторию, потому что миома матки слишком распространенное заболевание, встречается чаще, чем любые другие хронические заболевания у женщин. Чаще, чем хронический бронхит, чем хронический холецистит и так далее. И в мире считается, и в нашей стране, около 70% женщин в репродуктивном возрасте имеют те или иные стадии миомы матки, поэтому, конечно, вопрос о лечении занимает большое место. До 2000-го года были преимущественно хирургические методы лечения, причем, органоуносящие методы лечения, то есть матки женщинам удаляли. До 1980-х годов, когда не было гистероскопии, если это был подслизистый узел миомы матки, и кровотечения – это был приговор, даже если он был не больших размеров. Начиная с 2000-го года, тенденция радикализма, то есть удаление матки, начинает отступать на второй план. Это было связано не только с развитием медицины, но и с оценкой последствий гистерэктомии, то есть удаления матки у женщин, особенно, у достаточно молодых женщин.

Я напомню, что средний возраст пациенток в Российской Федерации, которым удаляют матку, составляет 40,5 ±3 года. Это молодые женщины, у них, по крайней мере, отнимают 10-15 лет активной и качественной именно жизни. Не только качественной, но и жизни.  Ведь это потом приводит к тяжелым последствиям. Сейчас проведены подробные исследования вместе с кардиологами, что такое постгистерэктомический синдром, я не буду говорить только о гормонах, о сексуальной и, естественно, о лишении раньше времени у женщины детородной функции. В течение 7-10 лет после гистерэктомии они становятся 100% кандидатами на инфаркт миокарда и инсульта. То есть, к 50-ти годам таким женщинам, которым в возрасте около 40-ка удалили матку, риск этой сердечно-сосудистой патологии, которая, по сути дела, может привести к фатальному исходу, повышается больше, чем у мужчин в том же возрасте, хотя всегда было известно, что это группа риска у мужчин.

Поэтому, конечно, радикальный хирургический подход постепенно меняется. Да, это может быть хирургия, да, это могут быть миомэктомии, когда удаляются узлы и сохраняется матка. В зависимости от локализации узлов это может быть выполнено эндоскопически, то есть гистерорезектоскопии, когда из полости матки удаляют узел, но, все-таки, матка сохраняется. Если вначале это было что-то такое, соревновательное, как на арене цирка, или как книга рекордов Гиннеса, «Я удалю узел 6 см», «А я удалю узел 8 см», то на последнем Всемирном конгрессе, который как раз был посвящен миоме матки, проходил в нынешнем году, оптимальным считали до 3-х см подслизистый узел. Тогда, действительно, может быть его правильное удаление. Раньше говорили: до 6 см, а, может быть, надо было делать 3 гисторезектоскопии, то есть часть срезал, удалил, через какое-то время вторую, третью, и все равно нет полного удовлетворения ни у врача, ни у, тем более, пациентки, которая трижды подвергалась наркозам и приходилось применять дополнительно достаточно непростое гормональное лечение.

Конечно, если узлы на ножке, они лапароскопически могут быть удалены.

Но и здесь появился новый нюанс, буквально, в 2016 году, что, все-таки, эти узлы тоже должны быть небольшие.  Нельзя проводить морцелляцию миоматозных узлов. Да, саркома в узле миомы матки – это крайне редко, она никогда сама по себе не метастазирует, потому что этим узлом она отграничена навсегда. Но, если по ходу начинают кусковать в ходе операции этот узел, который в псевдокапсуле, который безопасен, даже если там есть микро, но, если его изрезать, или морцеллировать при помощи мясорубки, который называется морцеллятор, то встаёт вопрос, кто будет виноват, если в результате  морцелляции при  лапароскопической миомэктомии появились метастазы саркомы, которая бы никогда не метастазировала, если бы не удалялся целиком узел. Этот вопрос тоже ставят на конгрессе по репродуктивным технологиям в Центре акушерства и гинекологии, который сейчас проходит в Москве с международным участием. Данные накапливались, конечно, стали появляться новые, то есть, поняли, что сама по себе миома матки не опасна, от миомы матки, как таковой, за всю историю ни умерла ни одна женщина.

Герман Грачев: Если только, может быть, от кровотечений?

Александр Тих­омиров: Возможно, где-то на заре, когда никакой не было хирургии. Я имею ввиду, когда появились хирургические методы. А от операции по поводу миомы матки умерло большое количество, тысячи женщин, и получили осложнения. Поэтому, особенно после 2000-го года, существенное развитие получили так называемые регрессионные методы лечения.

Еще раз подчеркиваю: если миома большой опасности не вызывает, только если вдруг кровотечение, так называемое симптомное, как наиболее частое проявление миомы матки, значит, надо остановить кровотечение, повысить гемоглобин, борьба вести с анемией. Таким образом, качество жизни пациентки с миомой матки становится как качество жизни женщины без миомы матки и это может быть удовлетворительным результатом. Само наличие миомы матки, которое не вызывает симптомов, я повторю: чаще всего это кровотечение, или может быть нарушение функции смежных органов, когда уже объем большой; если нет симптомов, по сути дела, хирургическое лечение может не требоваться. Можно применить регрессионные методы лечения.

Герман Грачев: Это новая философия подхода, чтобы женщины понимали, прежде всего, что это возможно, и они должны требовать этих знаний от врача.

Александр Тих­омиров: Вы абсолютно правы, это не только новая философия, это целая стратегия и тактика, которая принята международным сообществом ведущих гинекологов; а то, что сказал Герман Александрович, это, вообще, кодекс взаимоотношения врача и пациента. Пациентка должна быть информирована обо всех существующих методах лечения миомы матки, должна попытаться выразить свое предпочтение, а врач ей поможет понять, что для нее конкретно будет более целесообразным, более правильным. Вот такое должно быть взаимоотношение, а не «У нас этого нету, вот поэтому только так». Конечно, нет, пациентка должна быть информирована обо всех методах лечения, высказать свои предпочтения и вместе с хорошим врачом найти общий язык.

В настоящее время в лечении миомы матки широко применяются регрессивные методы

Герман Грачев: Поставить перед ним, главное, цель, что она хочет сохранение качества жизни, или реализацию репродуктивной функции. То есть, пациентка вместе с врачом движется к своему здоровью, вместе, в совокупности.

Александр Тих­омиров: Да, конечно, к оптимизации подхода. Вот в связи с этим целый ряд регрессионных методов – уменьшающих размеры, уменьшающих или нивелирующих симптоматику. Регрессионные подходы можно поделить на две большие группы: это аппаратные регрессионные методы, они могут быть вообще микроинвазивными, по сути дела, действительно, никакого грубого или активного вмешательства нет, и могут быть современные даже медикаментозные правильные подходы.

Герман Грачев: Давайте, для начала остановимся на аппаратных методах. Малоинвазивный – это органосохраняющий регрессионный метод; прежде всего, он уменьшает присутствие в стационарах и можно помочь большему количеству женщин достаточно эффективно и качественно, верно?

Александр Тих­омиров: Наиболее широко применяющимся и эффективным аппаратным методом является иммобилизация миомы матки. Начинали это называть иммобилизация маточных артерий, когда в 1994 году во Франции Жак Анри Равина этот метод сначала использовал для остановки кровотечения и подготовки пациентки к органосохраняющей операции (во Франции большинству пациентов запрещено переливание крови), чтобы не с анемией идти на операцию. Но им же и было замечено, что потом в большом количестве случаев эти операции и не требовались, потому что не только исчезали симптомы, но и уменьшалась миома матки. Этот метод в мире был введен как самостоятельный метод лечения миомы матки, но, конечно, при достаточно правильной селекции пациента к применению данной методики. Сейчас её даже называют ультра- или суперселективной эмболизацией миомы.

Почему я говорю эмболизация не маточных артерий, а миомы матки? Потому что в настоящее время мы эмболизируем именно мелкие сосуды, вновь образованные, сосуды в самих миоматозных узлах, а не основной ствол маточной артерии, или яичниковых артерий. Даже разработан доступ через яичниковую артерию, чтобы даже речи не было о снижении овариального резерва в результате этих процедур, но, конечно, нужна тщательная селекция. Во-первых, я очень хорошо помню, на Всемирном конгрессе FIGO в 2003 году в Чили мне непосредственно пришлось беседовать с Жаком Анри Равиной, где он просил меня, говорил: «Только не берите узлы больше 6-ти сантиметров в диаметре». Да, это надо помнить. Это надо знать и, конечно, сейчас на основании допплерографии можно применить МРТ, иногда с контрастированием, когда идет тщательный выбор, оценить артериальное кровоснабжение миоматозных узлов и принимать решение. Чем лучше они кровоснабжаются, тем эффективнее будет метод. Инвазии практически никакой, вплоть до того, что под местной анестезией выполняется пункция, как правило, правой бедренной артерии. Дальше под рентгеновским контролем контрастирование сосудов, которые кровоснабжают узлы и их эмболизация, то есть их закупорка специальным материалом, который может градуироваться от 300 до 1000 мкм, то есть микрочастицы.

Герман Грачев: Чем меньше эмболизация, тем меньше сосуды, которые он займет.

Александр Тих­омиров: Конечно, а чем крупнее сосуды, тем крупнее эмболизирующий материал, который может быть разным. Что за материал – не столь принципиально, важна, как раз, именно коаксиальная техника выполнения этой процедуры.

Я должен сказать, в Соединенных Штатах Америки после эмболизации, а их там выполняется большое количество, пациентку отпускают домой через 6 часов. Все. 6 часов на контроле, потом она нужна только через 3 месяца. Мы отпускаем через 18 часов. Понятно, там у них, может быть, семейный доктор приедет, но мы уже надежно отпускаем через 18 часов, когда снята давящая повязка, и не остается, по сути дела, никаких следов. Так что это очень интересный метод лечения и как самостоятельный метод, еще раз подчеркиваю, при правильной селекции. Не должно быть, если я оседлал эмболизацию, я всем буду назначать только эмболизацию. Нет, я сказал о 6 см, об особенностях кровоснабжения этих узлов, можно смотреть и на возраст женщины.

Некоторые, правда, сейчас говорят, что может отрицательно повлиять на репродуктивную функцию. Нет, мы специально не только свои данные, но и последние зарубежные сводные данные подняли, абсолютно одинаковая эффективность в плане дальнейшего выполнения детородной функции: была ли проведена тщательнейшая консервативная миомэктомия, по сути дела, будем говорить удаление узлов, операция, или была проведена эмболизация. Только один вопрос, что спаек больше бывает после, конечно, хирургического вмешательства, чем после эндоваскулярного. Конечно, метод всеми признан и, в общем, может достаточно правильно, но, всё-таки, рационально использоваться.

Другой аппаратный метод, которому прочили перспективу, называется высокочастотная ультразвуковая абляция. Я слово «абляция» пытаюсь избегать, потому что «абляция» означает «удаление». Я специально поднимал все словари, это удаление. Мы воздействуем высокофокусированно ультразвуком на миоматозный узел, повышаем в нем температуру до 60°С всего, то есть не кипит ничего, причем, воздействуем только на центральную часть узла, боясь уйти к периферии, потому что рядом может быть стенка кишки, брыжейка, то есть, чтобы избежать осложнений. Конечно, это регрессионный метод, тогда бы уж называли ФУЗ-регрессия, не абляция. Но, узел лучше бы до 4 см в диаметре, узел, желательно, чтобы был один, узел чтобы располагался по передней брюшной стенке, чтобы на передней брюшной стенке не было рубцов от предыдущих вмешательств, чтобы не было выражено социального отложения, я имею ввиду подкожно-жировой клетчатки, а иначе потом чревато флегмоной этой клетчатки, ну и, все-таки, значительное количество рецидивов. Я бы сказал, что из 200 с лишним пациенток с миомой матки, может быть, одну можно отселектировать на ФУЗ-вмешательство, на ФУЗ-регрессию, на ФУЗ-воздействие, но интересен метод. Он вообще не инвазивный, ведь даже иголочкой вкола нет. Правда, 4 часа на животе лежать в МРТ камере, нельзя ни шевелиться, ни чихнуть и ни вдохнуть, может быть очень больно, анестезиолог уже в камеру не войдет, не влезет, так сказать, поэтому он и не нашел широкого применения в сравнении с эмболизацией.  

Герман Грачев: Продолжим наш разговор о медикаментозной терапии, которая на сегодняшний момент занимает значительное положение. Это фармакология, то, что помогает женщину наблюдать в амбулаторных условиях, без госпитализации в стационар.

Александр Тих­омиров: Очень важный вопрос, потому что своевременно надо начинать лечить миому матки. Всё, что мы назвали – хирургия открытая, эндоскопическая, даже ФУЗ, даже эмболизация – всё равно, это госпитализация, всё равно это элементы хирургических вмешательств, так или иначе, операция.

Для женщины лучшая операция – это не сделанная операция. Конечно, этим очень широко занимались и, нужно сказать, что подробнейшая разработка, которая велась с начала 2000-х годов, привела к тому, что в настоящее время создан новый препарат, который даже позиционируется как новая эра в терапии миомы матки. Он называется улипристала ацетат, или его называют во всем мире Эсмия. Очень интересный препарат. Он долго создавался, он относится к селективным модуляторам – я только хочу, чтобы меня услышали – рецепторов прогестерона! Рецепторов, понимаете, не общего гормонального статуса. Это его тканеспецифичное. Он называется селективный модулятор, потому что именно в миоме матки он прекращает активность прогестероновых рецепторов.

Дело в том, что женский половой гормон прогестерон и является основным стимулом роста миомы матки. Таблетка принимается 1 раз в день, это всего 5 мг, на курс лечения назначают 84 таблетки, по сути дела, 3 месяца женщина принимает по одной таблетке в день. Таким образом в миоме матки изменяется состав, в рецепторе прогестерона становится больше, а белка не хватает, 164-аминокислоты, и прогестерон не может действовать, при этом во всех остальных тканях ничего не изменяется, я имею ввиду молочную железу, я имею ввиду эндометрий, чтобы не было никаких побочных эффектов.

Что в результате? Мы провели исследования одними из первых, как оказалось, даже в Европе, обогнав ряд западных, они потом повторили эти исследования. Было совершенно четко установлено, что прекращается деление клетки миомы матки, клетки начинают отмирать, апоптоз преобладает над пролиферацией. Подавляются все основные факторы роста: и сосудистый эндотелиальный фактор роста, и фактор роста фибробластов, и фактор роста соединительной ткани. Происходит резкий спазм спиральных артерий и, очень важно, буквально, в течение 4-х дней. Даже если у женщины кровотечение, связанное с деформацией полости матки, может быть, даже подслизистой (помните, я говорил, в 1980-х годах сразу матку удаляли), это могут быть интерстициальные узлы с центрипетальным ростом, кровотечение останавливается в течение 4-х – 7-ми дней. Это ведь уже не «Лучше жить без матки, чем умереть с маткой, она сейчас погибнет». Взял, и таблетками остановил. За это время можно подготовить, если нужно, к операции, можно отправить в какой-то более прогрессивный центр, если нет техники, в учреждение, а, может быть, операции и не потребуется.

С 2013 года в Российской Федерации официально зарегистрирован этот препарат, и сейчас все более и более широко и успешно применяется. На первом этапе Эсмию применяли как раз для предоперационной подготовки. 3 месяца, чтобы остановить кровотечение, добавить препараты железа, скажем, Сорбифер Дурулес, все недорого, 2 таблетки в день, и было отмечено, что за эти 84 дня анемия купируется полностью. Например, гемоглобин был 70-80 г/л, и вдруг выходит на показатели 115 г/л через 3 месяца с 3-мя таблетками в день – 2 таблетки Сорбифер Дурулес, 1 таблетка улипристала ацетата. Конечно, если нужно органосохраняющую операцию при больших миомах матки, нет рисков: дополнительной кровопотери, анемизации, переливание крови, если ее готовят к сложной и достаточной гистерорезекции, пожалуйста. Но, дальше было замечено, что у целого ряда женщин уменьшались размеры миомы матки от 30 до 50% только за 3 месяца лечения этой таблеткой. У них останавливалось кровотечение, у них нет анемии, она выходит на качество жизни здоровой женщины и, конечно, она отказывается от операции. Ей не нужна операция; нет симптомов, нет угрозы, зачем операция ради операции. Этого не нужно.

Это, конечно, дало возможность перейти к следующему этапу, так называемому, интермиттирующему курсовому применению улипристала ацетата уже в самостоятельном лечении миомы матки. Делается так.  3 месяца, начиная с первого дня менструации, женщина принимает по одной таблетке, это всего 5 мг, улипристала ацетата, принимает Эсмию три месяца подряд – 84 дня. Два месяца перерыв. Когда у нее придет вторая менструация, она может еще 3 месяца лечиться, потом опять 2 месяца перерыв; еще 3 месяца лечения, 2 месяца перерыв. Еще 3 месяца лечения. То есть, вы понимаете, какой это срок.

В Российской Федерации в феврале 2016 года Минздравом приняты поправки к инструкции; теперь улипристала ацетат является самостоятельной терапией миомы матки, успешной, которая позволяет или отсрочить операцию, или избежать операции, или, если женщина старше 46 лет, не нарушая ее гормонального профиля способствовать к тому, что она дождется своей менопаузы. В постменопаузе, конечно, с инволюцией всей репродуктивной системы инволюция миомы матки может продолжиться уже самостоятельно. Причем, было замечено, что не зависит от локализации узлов. Помогает и при подслизистой, и межмышечных узлах, и при подбрюшинных; не зависит от размеров узлов по сравнению с другими препаратами, которые пытались раньше применять и были оговорки: до 3-х см, до 2-х см. В настоящий момент больше 300 000 женщин в мире пролечены Эсмией и получены результаты, а узлы брали до 10 см в диаметре. В общем-то, чем более продолжительный был курс лечения, тем более выраженный регресс миоматозных узлов.

В то же время, когда ещё был этап предоперационный, было показано, что да, если, все-таки, операция требуется, никак не нарушается псевдокапсула и узлы легко вылущиваются, когда крупная миома матки или, например, все-таки потом нужна эмболизация миомы матки, не становятся ригидными дистальные отделы артериальных сосудов. Микро-инвазивные методы уже остаются резервом, они уже в запасе, это не первая линия лечения. Поэтому, конечно, можно говорить: это новая эра в терапии миомы матки. Безусловно, можно говорить о том, что это очень удобно. Постепенно врачи уже в практике знакомятся с этим препаратом, конечно, понимают.

На очередной Всемирный конгресс я даже подал свое сообщение, в котором написано: улипристала ацетат, то есть Эсмия, примерно равно эмболизации. То есть А ≈ УАЕ. Почему? По эффекту мы заметили, что узлы становятся бескровными, почти как после эмболизации, то есть при ультразвуке на допплере, снижается кровоток в узлах или даже полностью отсутствует. Кроме того, а нами были проведены и гистологические исследования в течение этапа 3-х месячной предоперационной подготовки, и мы четко совершенно показали, что это подавление сосудистого эндотелиального фактора роста.

Современное медикаментозное лечение миомы может избавить от необходимости проведения операции

Герман Грачев: Абсолютно селективное без воздействия на смежные регулирующие органы.

Александр Тих­омиров: Конечно, это очень важно, поэтому называется тканеспецифичные, то есть, только в миоме селективный модулятор – модулятор, понимаете? Не блокатор, не затычка. Изменяется внутри, в составе рецептора белковое взаимоотношение, что очень важно. Будь это затычкой, заткнуты были бы многие другие рецепторы – и к витамину А, и к витамину Д, и, возможно, к гормонам коры надпочечников, потому что эти структуры сходные, и прогестерона. Конечно, это большое достижение, создание улипристала ацетата; я считаю, и не один я, конечно, так считаю, но абсолютно справедливым, что это новая эра в терапии миомы матки.

Герман Грачев: Александр Леонидович, расскажите, пожалуйста такой нюанс. Когда миома не приходит одна, то есть, это сочетанная патология, с эндометриозом, или с рядом сочетанная, с гиперплазией – какой тут подход лучше? Я еще помню еще с ординатуры: миома матки, аденомиоз, гиперплазия – до свиданья!

Александр Тих­омиров: Да, сочетанная патология. Тоже сейчас надо менять проход. Да, могут сочетаться, потому что это распространенное состояние, не потому, что одно влечет другое. Мы с вами говорили: миома матки до 70%, эндометриоз тоже считается чуть не у каждой 4-й женщины репродуктивного возраста, гиперплазия эндометрия – достаточно несколько ановуляторных циклов, вот тебе и будет гиперплазия эндометрия. Ановуляторные циклы – это перименопаузальный период, характеризуется тем, что нет овуляции, это такая, назовем ее даже возрастная гиперплазия эндометрия.

Конечно, здесь нужны абляционные методы и здесь золотой стандарт – это агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов. Они очень хорошо изучены; до 1995 года, как раз, это был эндометриоз, это лечение гиперплазийное.

С 1995 года подробнейшее изучение, могу назвать 13 механизмов действий их на миому матки. Например, у женщины, действительно, небольшая миома матки, плюс, у нее гиперплазия эндометрия и у нее ультразвуковые признаки аденомиозы, ей, скажем, 45-46-47 лет. Что делать, всё, отрезать? Ничего подобного. Здесь курс терапии агонистами гонадотропин-рилизинг гормонов, в нашей стране это Бусерелин-депо, это еще и отечественные препараты, в связи с этим и другая ценовая политика. 3,75 мг Бусерелин-депо, делается внутримышечнае инъекция всего один раз в месяц. Один раз в 28 дней, начиная с первого дня очередной менструации, и дальше каждые 28 дней 6 таких инъекций. Будет уменьшаться миома? Да, вплоть до 50%. Эндометрий какой станет? Да вообще никакой, он атрофический станет, никакой гиперплазии при этом нет и прекрасное воздействие на аденомиоз, особенно в данной возрастной группе. Это очень важно, потому что даст возможность ей спокойно, без травмирующего хирургического вмешательства дожить до своей менопаузы.

Что такое Бусерелин-депо? Это медикаментозное, если молодая женщина, обратимая псевдо-менопауза пауза. Это гормональная абляция, действительно происходит десенситизация гипофиза, не вырабатываются гонадотропные гормоны и яичники молчат. Нет эстрогенов, нет прогестерона, значит, происходит регресс гормонально-зависимых гипопластических доброкачественных образований в матке. Их можно даже назвать «сочетанные доброкачественные гиперплазии матки» и сюда отнести миому матки, аденомиоз и гиперплазию эндометрия.

Конечно, надо знать, что в подавляющем большинстве случаев это и есть типичная гиперплазия эндометрия. Это, собственно говоря, легко проверяется. Да, может быть такое назначение, это медикаментозно, опять женщина ушла от операции. Ведь, каждая операция, давайте будем четко совершенно говорить, это наркоз, это послеоперационный период, это возможность послеоперационной лихорадки или анемии, или воспалительных осложнений.

Герман Грачев: Любой хирург это знает, он больше всего боится осложнений, которые могут быть после операции.

Всё-таки, «Лучшая операция – не сделанная операция». Мы, наверное, чем старше становимся, тем лучше это понимаем. Так что, есть арсенал, есть выбор, и надо снова повторить: именно поэтому пациентки должны быть информированы. Кстати, группа препаратов, будем говорить «селективные модуляторы рецепторов прогестерона», это Эсмия – это миома матки, четко совершенно. Для сочетанной патологии – тут Бусерелин-депо.

Вы были правы, главное осложнение этих заболеваний – это кровотечение и вторичная анемия. Конечно, по ходу лечения не нужно забывать о препаратах железа. Только не обязательно забивать голову: чем дороже – тем лучше, чем больше валентное железо – тем лучше. Мы в нашей практике давно, наверное, с момента появления в нашей стране достаточно широко применяем Сорбифер Дурулес, известный хороший препарат, который, действительно, содержит ионы железа, содержит аскорбиновую кислоту, прекрасно усваивается, экономически достаточно стабильный. Все они приводят к возможности вывести из-под вмешательств большой контингент огромной группы женщин с этими заболеваниями.

Герман Грачев: На что женщине обратить внимание, чтобы не допустить до катастрофических пределов этого, вроде бы доброкачественного заболевания? Её ничего не беспокоит, вроде, у неё все хорошо, она приходит к врачу, и врач говорит: «У вас найдена миома матки». Вроде бы, никто не переживает, всё нормально, он говорит: «Наблюдать». Но, может быть, что-то можно сделать раньше? На что она должна обратить внимание у себя внутри, чтобы не пропустить и не довести до катастрофических последствий?

Александр Тих­омиров: Мы с Вами говорили, что миома матки – это результат нерационального использования органа, что большое количество менструаций, или будем говорить, холостых менструальных циклов, которые не закончились беременностью, а на самом деле существенное изменение происходит в циклической стенке матки каждый месяц, конечно, могут привести к развитию этих заболеваний, и миомы матки, и эндометриоза в том числе. Поэтому, я бы сформулировал таким образом, что, самое главное, не «не допустить», а не запустить, если уже сформировалось развитие заболеваний. К тому есть все основания. Во-первых, все-таки, в раз в год должен быть контроль гинеколога; это касается и матки, и шейки матки, здесь же молочные железы, ультразвуковое исследование раз в год. Таким образом мы, по крайней мере, не пропустим стадии, когда медикаментозное лечение оказывается наиболее эффективным.

Далее. Если, все-таки, снижена детородная функция в связи с урбанизацией, то, я считаю, что надо предотвратить циклические изменения, еще раз говорю, вхолостую, которые не заканчиваются беременностью. Поэтому, конечно, это современная гормональная контрацепция, причем, по моему мнению, с раннего репродуктивного возраста, с момента начала половой жизни. Это не только предотвратит нежеланную беременность, но это ведь прервёт ненужные циклические изменения, если это не подготовка к беременности и в энтрегенеративных интервалах. Родила, завершила лактацию, и пожалуйста, давайте приостановим, не нужна овуляция, не нужен прогестерон, который может провоцировать формирование миомы матки.

Если уже обнаружили, пассивное наблюдение я считаю неправильным. Если обнаружили миому матки, то я вам назвал: есть улипристала ацетат, есть Бусерелин-депо. Если это совсем ничтожные узелки, но пока с ними можно забеременеть, родить, отлактировать, может, их и не будет потом, после лактации. Но, если откладывается детородная функция по каким-то причинам, можно применить гормональные контрацептивы. Не рассосется миома матки, но попытаться мелкие узлы стабилизировать лучше, чем ничего не делать, чем говорить: «Приходите раз в полгода, мы посмотрим». Что мы посмотрим? Со старых времен так и осталось: до 12 недель пассивное наблюдение, потом матка 12 недель – она уже как два кулака, таких размеров становится, и – пожалуйста, на хирургию.

Герман Грачев: Спасибо огромное, Александр Леонидович, за беседу.