Болезни кисти

Яна Федулова: Здравствуйте, это канал "Медиадоктор", программа "Не травмоопасно". В студии нас сегодня двое, меня зовут Яна Федулова и травматолог, ортопед, нейрохирург Владимир Голубев. Владимир, здравствуйте. 
Владимир Голубев: Добрый день. 

Яна Федулова: Сегодня мы поговорим о том, как важно беречь руки своих родных и близких. Владимир, озвучьте, пожалуйста, нашу тему. 
Владимир Голубев: Сегодня хотелось бы поговорить по поводу заболеваний, различных состояний, связанных с руками. Ведь не секрет, что руками мы пользуемся чаще всего. Это наша самая отличительная черта от других существующих на планете существ, благодаря чему мы можем прогрессировать, благодаря чему мы можем функционировать, благодаря чему мы можем созидать все, что вокруг нас.

Яна Федулова: Но все-таки человека от животного отличает любовь, в первую очередь, надо об этом всегда помнить. Любовь и забота о своих руках. 

Владимир Голубев: Как говорили, когда обезьяна взяла в руку палку, она начала трудиться. Шутки-шутками, но болезни рук и все, что с этим связано, – это отдельное направление в медицине, отдельное направление в травматологии. Не зря существуют отделения хирургии кисти, различные школы, посвященные именно этой проблематике.

Если брать в целом, то можно разделить на несколько направлений. Это травма кисти, то, что от нас не зависит. Это различные врожденные заболевания, которые связаны с генетическими дефектами или приобретенными во время развития. Это различные заболевания, которые мы получили либо после травмы, либо в результате каких-то заболеваний. Потому что может быть первичное поражение, может быть вторичное поражение. Но заболевания довольно-таки многообразны сами по себе. Хотелось бы начать с такой интересной, на мой взгляд, патологии, это называется болезнь Дюпюитрена. Сейчас ее называют еще контрактура Дюпюитрена. 
Контрактура – это ограничение движения, тугоподвижность, когда наш орган, сустав не двигается полноценно. 

Болезни рук и все, что с этим связано, – это отдельное направление в медицине, отдельное направление в травматологии

Яна Федулова: В честь кого названа, понятно. 
Владимир Голубев: Был такой француз, Гийом Дюпюитрен, очень известный врач, который описал не только болезнь Дюпюитрена, но и поражение кисти. Он еще описал различные переломы, есть перелом Дюпюитрена, много всего. Никто не знает, почему она происходит, есть много всяких предположений. 

Яна Федулова: А что происходит?
Владимир Голубев: В результате болезни Дюпюитрена, или контрактуры Дюпюитрена, происходит неконтролируемое сгибание пальцев на кисти, которые в запущенных стадиях невозможно полностью распрямить. На кисти существует связка, называется ладонный апоневроз, такое медицинское название, которая в силу каких-то причин начинает утолщаться, скукоживаться, как шагреневая кожа. И за счет этого происходит сгибание пальцев. Чаще всего, это четвертый, пятый палец.

Яна Федулова: Грубо говоря, можно выпрямить, как "дай пять", и это сделать уже невозможно при такой болезни?

Владимир Голубев: Это будет примерно такое положение. 

Яна Федулова: Три пальца. 
Владимир Голубев: Два пальца, один, может быть два. 

Яна Федулова: Мизинец и безымянный палец не разгибаются, именно эти пальцы, именно эта сторона?
Владимир Голубев: Чаще всего, это поражение, бывают и другие, но основная локализация – это безымянный палец, где мы носим кольцо, и мизинец. 

Яна Федулова: Кстати, кольцо никак не влияет?
Владимир Голубев: Нет, кольцо вряд ли влияет, но было замечено, что большая часть пациентов имеет проблемы, сопутствующие с шейным отделом позвоночника. Это опять же медицинский термин нейропатия. Нейро – нервы, патия – болезнь. Или какие-нибудь ангиопатии, то есть связанные с нарушениями питания тканей, происходит изменение ладонного апоневроза, и возникает эта деформация, и в итоге ограничение движения пальцев. Есть схожее заболевание болезни Дюпюитрена, которое поражает стопу. Но есть еще одна страшная болезнь, называется болезнь Пейрони. Это когда страдают в основном мужчины, и это поражает половой член у мужчин. Тоже происходит за счет нарушения, образования вот этого тяжа, его происходит искривление. 

Яна Федулова: Но причиной всему проблемы с позвоночником? 

Владимир Голубев: Нет, это проблемы, связанные с неконтролируемым образованием перетяжки или изменения соединительной ткани. И лечение в таких случаях чаще всего хирургическое. Иссекается этот тяж, делается комбинированная кожная пластика, и получается хороший результат.

Но в чем особенность, почему на это стоит обращать внимание. Часто даже среди докторов происходит, может быть, чересчур рано производят лечение. Видят небольшой тяж, врачи в поликлиниках говорят: идите к врачу, в отделение хирургии кисти, там Вас прооперируют. Результат может быть, но как нас учили наши профессора, учителя, есть стадии активного роста этого узла, есть холодная стадия. Вот если сделать операцию во время активного роста узла, будет рецидив. 

Яна Федулова: Давайте про то, как определить это заболевание, про симптомы. И как его предупредить, особенно для врача, потому что у врача руки – это все. 

Владимир Голубев: Предупредить сложно, потому что никто не знает, почему эта болезнь происходит, и другого лечения, кроме как хирургического, тут нет. Это можно и различные физиопроцедуры делать, и массажи, какие-то опосредованные процедуры. 

Предупредить болезнь Дюпюитрена сложно, потому что никто не знает, почему она происходит, и другого лечения, кроме как хирургического, тут нет
 

Яна Федулова: На рентген ходить бесполезно? 
Владимир Голубев: Это мягкотканая процедура, мы можем только визуально в какой-то момент времени увидеть, что на ладони появилась складка, какой-то тяж, втяжение кожи. Постепенно эта складка начинает увеличиваться, и палец постепенно начинает загибаться в ладонную сторону. 

Яна Федулова: Я думаю, как только ты понимаешь, что ты не можешь дать пять, надо идти к врачу.

Владимир Голубев: Некоторые люди приходят и жалуются на то, что им неудобно, три пальца работают, четвертый, пятый, они их не так часто используют. Когда приходят и говорят, что неудобно руку в брюки засовывать, неудобно здороваться, пальцы зажаты. Я сейчас не помню, как фамилия актера, который играл в фильме "Реальная любовь" старого рокера, так у него как раз болезнь Дюпюитрена с поражением двух кистей.

Яна Федулова: Как интересно, врачи и просто обычные люди смотрят фильмы по-разному.
Владимир Голубев: Вот у него контрактура не оперированная, но уже долго за этим актером слежу, но никак он, видимо, не прооперирует. А если говорить про оптимальные условия лечения, то хирургическое лечение само по себе дает очень хороший результат. Если оно сделано вовремя, правильно, если все сроки и рекомендации соблюдены, то потом рецидива не бывает. 

Яна Федулова: Как долго длится операция?
Владимир Голубев: Операция может длиться от 20 минут, если это небольшой тяж, может 1,5-2 часа занять, если это тяжелая деформация, которая требует дополнительной кожной пластики. Ведь когда кожа сжимается, она скукоживается, и когда мы иссекаем тяж, возникает довольно большой рубец на кисти, и надо его каким-то образом закрыть.

Яна Федулова: Выходит, что эту болезнь предупредить невозможно? 
Владимир Голубев: Если она началась, то да. Современные методы – это различные инъекции препаратов, которые якобы должны немножко размягчить этот тяж и сделать его более мягким, более эластичным. Но опыта такого использования не имел, честно скажу. Возможно, если это придумали, это действует. Но если это не так активно пропагандируется и не внесено в общепринятые рекомендации, наверное, это на стадии диагностического и лечебного поиска. 

Яна Федулова: Как скоро можно вернуться к трудоспособному состоянию?

Владимир Голубев: Разные школы подразумевают разный послеоперационный период. Кто-то фиксирует руку после операции, кто-то не фиксирует руку, то есть при помощи ортезов или гипсов. Мы своим пациентам рекомендуем до трех-четырех недель носить гипсовую лангету для того, чтобы предупредить рецидив этого состояния. Снятие лангеты через три-четыре недели, соответственно, рукой можно будет пользоваться, разрабатывать ее. Если не используется иммобилизация, то после снятия швов тоже можно пользоваться рукой.

Яна Федулова: А швы как скоро снимаются, тоже через три недели? 
Владимир Голубев: Сроки каждый устанавливает свои. Кто-то снимает на 7-й день, кто-то на 10-й, кто-то на 14-й, но по факту это по заживлению ран.

Яна Федулова: Теперь давайте перейдем к болезни де Кервена. 
Владимир Голубев: Это воспаление в области шиловидного отростка лучевой кости, воспаление сухожилий, которые отводят большой палец. И эта болезнь часто возникает у молодых женщин, у молодых матерей бывает. Вообще, болезнь де Кервена – это воспаление определенных сухожилий, которые идут к большому пальцу. 

Яна Федулова: Но эту болезнь можно предупредить?
Владимир Голубев: Все воспаления сухожилия – это перегрузочные болезни. Соответственно, они спровоцированы какой-то перегрузкой или однотипной нагрузкой, или повторяющейся. Например, почему молодые матери чаще страдают теносиновитами предплечья или рук? Потому что они берут младенца, постоянно таскают, возникает нехарактерная для них нагрузка. Соответственно, лечение – покой, ограничение движения, ношение различных ортезов или гипсовых повязок. Это и физиолечение, противовоспалительное лечение.

Но есть золотое правило. Если у нас есть перегрузка, то надо ее лечить разгрузкой. Все очень просто. 

Все воспаления сухожилия – это перегрузочные болезни

Яна Федулова: Просто отдых. 
Владимир Голубев: Просто отдых. Ведь к перегрузочным болезням, если их так грубо назвать, можно отнести и различные ганглии или, как их раньше называли, гигромы. Это тоже заболевание, связанное с синовиальными оболочками.

Образно себе представить, что такое сухожилие. Сухожилие – это некий тяж, который у нас прикрепляется к кости и соединяет кость и мышцу. Мышца тянет за сухожилие, и возникает движение.

У этого сухожилия есть оболочка, сухожильное влагалище. Своим пациентам я показываю: есть обыкновенная ручка, в ней есть стержень. Вот стержень – это сухожилие, сама ручка – эта синовиальное влагалище, в котором происходит движение сухожилия относительно этого влагалища. И бывает, что здесь синовиальное влагалище воспаляется, называется тендинит. Если жидкость, которая внутри этого влагалища, как смазка, начинает выделяться в большем количестве, то может образовываться киста. Киста – это такое жидкостное образование или какая-то полость, которая надувается, как воздушный шарик, и начинает выпирать куда-то. 

Бывают сухожильные ганглии, бывают суставные ганглии, когда жидкость из сустава начинает собираться и в какой-то слабом месте выпирает, и образуется вот это. 

Яна Федулова: А болит? 
Владимир Голубев: Чаще всего болит. Это как насморк при простуде. Ведь это не самостоятельное заболевание, насморк, это симптом чего-то. Так и тут. Ганглий – это проявление какой-то проблемы, либо связанной с суставом, либо с сухожилием.

Ганглии – это синоним гигромы, и старые доктора говорили: давайте Вы придете ко мне, и мы эту гигрому с Вами раздавим. Раздавим в буквальном смысле этого слова. Брали или палку, или пальцами пытались этот пузырь раздавить. 

Яна Федулова: Какой он по консистенции?
Владимир Голубев: Когда пациент приходит, он говорит: у меня косточка выросла. И говорит, что она очень плотная, то есть если резиновый шарик надуть водой до такого состояния, он будет тоже плотный. 

Яна Федулова: Вопрос, почему он хотел его раздавить, а не выдавить? 
Владимир Голубев: Выдавить, раздавить – смысл один и тот же, чтобы там возникло воспаление. 

Яна Федулова: Раздавить – это вдавить, а выдавить – это проколоть и выдавливать.

Владимир Голубев: Можно и так сказать. Но тут существует такой метод, самый востребованный – это пункционный метод. Когда при помощи иголочки производится пункция, то есть протыкание этого образования, оттуда эта жидкость, она выглядит, как гель, эвакуируется, туда можно вести противовоспалительный препарат. И чаще всего на этом проблема уходит.

Если мы говорим про операции на ганглиях, их, на мой взгляд, лучше оперировать, если уж совсем ничего не помогает, частые рецидивы. Но решать надо проблему основную, почему это возникает. Потому что ганглий – это не самостоятельное заболевание, это лишь проявление каких-то проблем. Ведь кистевой сустав состоит из большой лучевой кости, из локтевой кости, восемь костей запястья, пять плюсневых костей и куча маленьких косточек, из которых наши пальцы состоят. Из каких костей происходит эта проблема, довольно сложно иногда определить.

Яна Федулова: Начали мы с болезни де Кервена, а перешли к механизму образования ганглий. Это плотно связано или есть еще какие-то проявления болезни де Кервена? 

Владимир Голубев: Это перегрузочная боль, ее стоит лечить разгрузкой. Ганглии – это та же проблема, которая тоже может быть на фоне нагрузки.

Яна Федулова: Ганглий – это уже серьезные последствия постоянных перегрузок? 
Владимир Голубев: Да, либо артроза. Артроз – это разрушение сустава на фоне нагрузки, анатомических особенностей. Либо при слабости связочного аппарата возникает разболтанность суставов. И в этом случае тоже может быть образование лишней жидкости и возникновение ганглия.

Яна Федулова: А такие же ганглии могут возникать на ногах? 
Владимир Голубев: Могут быть и в ногах. Бывают ситуации, когда суставной ганглий вырастает между большой берцовой и малой берцовой костями. Это немножко ниже колена, там, где проходит малоберцовый нерв. И у человека в результате провисает стопа. Начинают искать, думают, где же проблема, наверное, грыжа какая-то в позвоночнике выскочила, почему стопа повисла. Или проблема с нервом, нейропатия. Делают УЗИ в этом месте, там обнаруживают ганглий, и надо в этом случае прооперировать, освободить нерв.

Яна Федулова: Теперь мы продолжим говорить о нормальном состоянии рук, как его достичь и как избежать повреждений.
Владимир Голубев: Не травмироваться. Не совать руки туда, куда не нужно – самый простой способ. 

Яна Федулова: Может быть, не хрустеть пальцами. 

Владимир Голубев: Не знаю, это не доказано, что это вред приносит. Там просто лопается пузырек воздуха при сгибании, я не считаю, что это полезно и не считаю, что это вредно. 

Яна Федулова: То есть не надо детям все время запрещать: не хрусти пальцами, а то у тебя появятся ганглии. 
Владимир Голубев: Бывает такое состояние, когда палец хрустит, но по другим причинам, называется болезнь щелкающего пальца или стенозирующий лингаментит, еще называют болезнью Нотта. 

Яна Федулова: Какие красивые названия, выглядит, наверное, это все очень страшно. 

Владимир Голубев: Это совсем не страшно. Происходит утолщение сухожилия-сгибателя, в результате которого сухожилие не может пройти через кольцевидную связку. Есть такое образование, называется кольцевидная связка, она удерживает сухожилие-сгибатель для того, чтобы у нас сухожилие не натягивалось, как тетива у лука. То есть нужно сгибать пальцы, а здесь у нас есть кольцевидные связки, которые удерживают сухожилие. Как некая перетяжка. И сухожилие может утолщаться, как олива становится. Оно должно быть ровным, может утолщаться и становиться более плотным. И происходит то, что это утолщение подходит к кольцевидной связке, и человек не может согнуть палец или разогнуть, и прямо со щелчком происходит. 

Яна Федулова: И тоже мизинец и безымянный?
Владимир Голубев: Это может быть любой палец, где есть сухожилие-сгибатель. Если это состояние свежее, недавно возникло, можно попытаться это вылечить буквально одной инъекцией противовоспалительного препарата. 

Яна Федулова: Инъекцией?

Владимир Голубев: Да, вводится противовоспалительный гормональный препарат прямо в ту область кольцевидной связки, сухожилие становится чуть меньше, отек уходит, и болезнь можно победить.

Если стенозирующий лингаментит никаким образом не проходит, то тогда делают операцию. Операция небольшая, рассекается кольцевидная связка и сухожилие, восстанавливается движение сухожилия.

Самое интересное, что болезнь Нотта описана как у детей от одного до трех лет, так и у взрослых. Она поражает большое количество людей. У взрослых это больше люди с физической активностью, у которых руки играют огромную роль, то есть это именно физический труд.

Болезнь Нотта описана как у детей от одного до трех лет, так и у взрослых. Она поражает большое количество людей

Яна Федулова: Это не пианисты? 
Владимир Голубев: Любые профессии, где активно используются руки. Раньше это было у машинисток, которые печатали на печатной машинке. Все профессии, связанные с ударной моторикой, может быть, это все с этим связано.

Яна Федулова: Так же, как и в первом случае, как болезнь Дюпюитрена, мы не можем точно определить, почему это происходит, и причину ликвидировать мы не можем? 
Владимир Голубев: Почему у детей, не очень понятно. 

Яна Федулова: Мы можем оперировать уже то, что есть? 
Владимир Голубев: Если про взрослых говорим, что это нагрузка, то у детей это связано с какими-то другими проблемами. А еще есть состояние, которое больше психологический момент. Видели, может быть, когда у пожилых женщин руки становятся узловатые, с деформированными пальцами? Это называется узелки Бушара и Гебердена. Отличие только в том, что Геберден описывал суставы, которые ближе к ногтю, а Бушар, которые ближе к кисти. По сути, это одно и то же. 

Яна Федулова: В каком веке это обнаружили? 

Владимир Голубев: Тот же самый 19-й век. Расцвет нашей медицины. 

Яна Федулова: Обычно такие руки с ведьминскими ассоциируются. 
Владимир Голубев: На самом деле, это просто артроз мелких суставов кистей. Чаще всего поражает второй, третий палец, иногда первый палец. Полиартроз – это когда поражаются все суставы. Ведь что такое артроз? Если одним словом сказать, это старение сустава и хряща. 

Яна Федулова: Это неизбежно, в общем-то? 
Владимир Голубев: Это неизбежное состояние, просто у кого-то в силу повышенной нагрузки это происходит больше, у кого-то меньше. Но чаще всего, функция сустава, как таковая, даже при таких больших разрастаниях, не ухудшается.

Даже посмотреть, как какая-нибудь пожилая женщина вяжет, руки все страшные, искореженные, но она прекрасно ими пользуется. Это больше психологический фактор, что теряется красота рук.

Это нельзя предупредить и сказать, пейте препарат, и у Вас никогда не будет узелков Бушара и Гебердена, такого нет. Ревматологи, травматологи назначают хондропротекторы. Это ряд препаратов, которые призваны улучшать состояние хрящевой ткани, предупреждать появление артроза. Но пока я не слышал, чтобы изобрели лекарство от старости, так же, как не изобрели лекарство от артроза. Выпил таблетку – и раз, сустав шестнадцатилетнего мальчика или девочки.

Я пока не слышал, чтобы изобрели лекарство от старости, так же, как не изобрели лекарство от артроза

Яна Федулова: Но скоро, говорят, пересаживать будем голову, так что все у нас впереди. 

Владимир Голубев: Впереди, безусловно, но если мы говорим про сегодняшний день, как это все происходит, я думаю, тут это слово не за завтрашним днем, а послезавтра, когда произойдет прорыв. 

Яна Федулова: Хотелось бы в любом возрасте видеть свои ручки прекрасными. Может быть, это не всех ждет, есть предрасположенность, может быть, наследственность?
Владимир Голубев: Тут нет четкой корреляции, что у кареглазых женщин, которые всю жизнь вязали на пяльцах, возникают эти состояния, а у голубоглазых блондинок такого не возникает. У кого-то есть, у кого-то этого нет, тут воля случая.

А еще в кисти есть очень интересная косточка, называется ладьевидная косточка. 

Яна Федулова: Где она находится?

Владимир Голубев: В проекции третьего пальца. 

Яна Федулова: В проекции третьего пальца, то есть сверху. 
Владимир Голубев: Если продлить линию, то где-то в районе третьего пальца. Только в районе кистевого сустава, где у нас кисть переходит в предплечье. Это очень капризная косточка, если она ломается, то срастается очень плохо. 

Ладьевидная косточка очень капризная, если она ломается, то срастается очень плохо

Яна Федулова: Но она ломается исключительно после травмы?
Владимир Голубев: Как правило, падение на согнутую руку или бывает даже при ударах. 

Яна Федулова: Наверное, в боксе часто такое случается?

Владимир Голубев: В боксе часто ломают пястную кость, называется это перелом боксера. Когда неправильно происходит удар, происходит перелом либо пятой, либо четвертой головки пястной кости.

А если говорить про ладьевидную кость, она, как и шейка бедра, плохо срастается. Если обычная кость срастается за четыре недели, происходит первичное хорошее сращение, то в таких случаях носят гипс от двух до трех месяцев. 
На сегодняшний день есть очень интересная методика миниинвазивной хирургии, когда через прокол можно небольшим винтиком зафиксировать ладьевидную кость и сразу перейти к разработке. 

Яна Федулова: Здорово, были бы на всех такие винтики, чтобы не болеть и не боятся ничего. Давайте поговорим про болезнь компьютерной мышки.

Владимир Голубев: Карпальный канал. Если посмотреть на свою кисть, то на ней не так много мышц, а больше сухожилий. В этом месте проходят сухожилия-сгибатели, а их довольно много, потому что мы должны двигать пальцами и совершать мелкую моторику, для каждого движения есть своя мышца, свое сухожилие.

Есть две большие кости – лучевая и локтевая, и удерживает сухожилия связка, она называется карпальная связка, ладонная связка, там она как раз и находится. И посередине проходит нерв, он так и называется срединный нерв. И бывает, что при повторяющихся движениях, последствиях травм возникает утолщение этой связки и, как следствие, сдавление срединного нерва, нейропатия срединного нерва.

Яна Федулова: А как распознать это заболевание?

Владимир Голубев: Онемение в руках, онемение в пальцах, чаще это онемение возникает по ночам. Когда пациенты меняют положение туловища, это онемение проходит. 

Яна Федулова: Просто онемение или сводит пальцы, что-то более серьезное?

Владимир Голубев: Первый симптом: у меня немеют первые три пальца, немеют они при длительной работе за компьютером с мышкой. И вот у нас возникает это состояние, оно может быть проходящим, потряс рукой – онемение прошло, и ты дальше работаешь.

Если онемение не проходит, если мы делаем исследование, мы видим то, что нерв страдает. Можно сделать электронейромиографию, прозвонить нерв, увидеть, что на уровне карпального канала сигнал теряется или что-то с ним происходит. Или сделать ультразвуковое исследование, посмотреть, как нерв чувствует себя до входа в этот канал, как он чувствует себя внутри этого канала, и как он чувствует себя на выходе из этого канала. Если это первичная стадия, то все можно полечить нашими волшебными гормонами – гидрокортизоном. 

Яна Федулова: Опять укольчики?
Владимир Голубев: Опять укольчик. Если это не помогает, можно говорить о паллиативной операции. Это рассечение карпальной связки для того, чтобы освободить нерв, чтобы дать ему возможность дышать и функционировать правильно. 

Яна Федулова: А если долго не обращать на это внимания, то к чему это может привести?

Владимир Голубев: К тому, что человек не сможет совершать мелкие действия. Некоторые пациенты теряют чувство мелкой моторики. Даже есть такой тест: можете определить на ощупь – двухрублевая монета или пятирублевая монета, и человек не может определить, что у него в руке двухрублевая монета.

Яна Федулова: То есть теряется чувствительность подушечек. 

Владимир Голубев: Он чувствует монету, но не может определить, какого она размера. 

Это различные состояния, связанные с нарушением функций нервов. Это и мышечная атрофия может быть в итоге, и нарушение, и снижение чувствительности в том числе. Сначала мы не ощущаем мелких прикосновений, потом вплоть до того, что можно потерять полностью чувствительность. Но, как правило, до такого не доходят, но пользоваться своими руками проблематично, если совсем на это не обращать внимания. Любое изменение привычного состояния – это всегда повод обратиться к врачу.

Я всегда всем говорю, если что-то изменилось, онемение, которое раньше проходило после того, как рукой потряс, или голову повернул, или поменял подушку, отвернулся на другой бок, и если это состояние не прекращается, оно усугубляется, это повод лишний раз просто прийти к врачу и спросить, нормально ли это.

Яна Федулова: Это были наставления напоследок, потому что наша программа подходит к концу. В эфире была я, Яна Федулова, и травматолог, ортопед, нейрохирург Владимир Голубев, большое Вам спасибо за интересный эфир. 

Владимир Голубев: До свидания.