Постмастэктомический синдром

Ксения Бутова: Добрый вечер, дорогие друзья! В эфире программа "Медиадоктор", "Сосудистая хирургия", и я, ведущая Бутова Ксения. Сегодня мы поговорим о постмастэктомическом синдроме — об отеке верхней конечности. В настоящее время очень частыми являются осложнения, около 80%, после радикальной мастэктомии. Сегодня в нашей студии гости-эксперты — это Чиж Екатерина, ангиохирург, лимфолог, микрохирург, а также Бровкина Дарья, руководитель отдела продаж средств для реабилитации инвалидов, и эксперт-невролог Сергей Константинович Зазулин, врач-невропатолог, кандидат медицинских наук, консультант клиники "Академия здоровых ног". Здравствуйте, дорогие гости!

Дарья Бровкина: Здравствуйте!

Екатерина Чиж: Здравствуйте!

Сергей Зазулин: Вечер добрый!

Ксения Бутова: Сегодня мы побеседуем на такую очень интересную тему, так как онкология молочной железы достаточно распространена. И, выполняя радикальную мастэктомию, мы, как сосудистые хирурги, часто встречаемся с таким осложнением, как постмастэктомический синдром. Хотелось бы услышать определение, что из себя представляет данный симптомокомплекс, и какова статистика такого осложнения.

Дарья Бровкина: Статистика по этому заболеванию достаточно высока. Вы озвучили цифру 80%. По разным источникам, она бывает чуть меньше, бывает чуть больше, и все равно процент возникновения этого симптомокомплекса достаточно высокий. Если говорить о том, что такое постмастэктомический синдром, то это совокупность клинических проявлений, нарушений со стороны лимфодренажной функции. Проявляется это, в первую очередь, постмастэктомическим отеком, со стороны нервной системы в виде плекситов. Поскольку это комплекс симптомов, сюда можно еще приплюсовать и психологический аспект ведения пациентов после мастэктомии, и нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата.

Ведущим симптомокомплексом является постмастэктомический отек. Усугубляется очень часто этот синдром лучевым лечением и зависит от объема операций. Тут коллеги могут более широко раскрыть данный симптомокомплекс.

Ксения Бутова: Поражаются многие системы организма — это и лимфатическая система, и сосудистая, поражается нервная система и опорно-двигательная. И вот теперь хотелось бы услышать мнение лимфолога. Екатерина, расскажите о патогенезе образования отека при постмастэктомическом синдроме.

Екатерина Чиж: Отек при постмастэктомическом синдроме лимфедемы имеет вторичный характер. Первично то, что удаление лимфатических узлов либо с метастазами, либо подозрительных на метастазирование хирургами-онкологами происходит интраоперационно. И эта область довольно часто облучается, происходит фиброзное перерождение. Это один генез. Второй генез — достаточно часто разрастается рубцовая ткань, обширные рубцы, происходит сдавление рубцами как лимфатических путей, так и магистральных вен. И при развитии лимфедемы 3, 4 степени часто пациенты встречаются с рожами. Это уже идет дистальное поражение лимфатического русла, дистальные блоки. Поэтому очень важно не допускать рожистого воспаления в послеоперационном периоде, как и в раннем, так и в позднем. У этих пациентов встречаются рожи через 10, 20 лет.

Ксения Бутова: Это усугубляет отек.

Екатерина Чиж: Да. Это уже как осложнения. От этого зависит метод лечения: либо это будет консервативное, либо оперативное лечение. Диагностика производится на данный момент с помощью радиолизотопной сцинтиграфии, которая показывает уровень блока, полностью ли отсутствует лимфоток в области подмышечной или все-таки есть какие-то перетуги.

Ксения Бутова: Я слышала, что современная онкология не стоит на месте, и сейчас стараются во время операций профилактировать развитие постмастэктомического синдрома и не удаляют лимфатические узлы, если они не поражены. Такие операции дают хороший результат, уменьшаются такие осложнения после постмастэктомического синдрома.

Екатерина Чиж: Конечно. У нас медицина не стоит на месте, и онкология тоже развивается. Может быть, в дальнейшем мы будем наблюдать меньше отеков. Хотя на данный момент до 87% осложнений в послеоперационном периоде в виде отека.

Дарья Бровкина: Мы можем здесь еще такую ремарку вставить: дело в том, что высокое качество оказываемой помощи онкологическим пациентам приводит к тем цифрам, которые показывают возрастание вторичной лимфедемы вследствие перенесенной мастэктомии.

Екатерина Чиж: Все зависит от радикальности операции.

Дарья Бровкина: Здесь онкологи ориентируются, в первую очередь, на сам основной процесс.

Ксения Бутова: Сейчас тенденция, что меньше удаляют и затрагивают подкожную жировую клетчатку, оставляют лимфатические узлы и профилактируют все осложнения.

Екатерина Чиж: Да. Также при обширных рожах происходят часто тромбозы вен нижних конечностей. Если вовремя их не распознать, то может развиться посттромботическая болезнь верхней конечности, что тоже приводит к отеку. И его даже сложнее лечить, чем чисто лимфатический.

При обширных рожах часто происходят тромбозы вен нижних конечностей. Если вовремя их не распознать, то может развиться посттромботическая болезнь верхней конечности 

Ксения Бутова: К Вам, как к лимфологу, часто обращаются пациенты с постмастэктомическим синдромом?

Екатерина Чиж: Скажем так, одна треть. Все-таки больше — две трети — это с патологией нижних конечностей.

Ксения Бутова: Одна треть — это достаточно большие цифры.

Дарья Бровкина: Тут еще сложности в маршрутизации пациентов. Дело в том, что далеко не все женщины знают, куда они могут обратиться. И, как правило, обращаются к хирургу-онкологу, который занимался лечением основного заболевания. Часто это связано с тем, что есть несостыковка между этими службами.

Ксения Бутова: Как со стороны пациента? К кому ему идти?

Дарья Бровкина: Пациентки приходят к нам совсем за другими вещами, но они нам жалуются, плачут, они действительно не знают, куда они могут обратиться. И хирурги-онкологи, в большинстве случаев, не занимаются лечением постмастэктомического синдрома в любом его проявлении.

Ксения Бутова: Чаще всего есть какие-то консультанты, сосудистые хирурги, либо их направляют по месту жительства к хирургу или ангиохирургу.

Екатерина Чиж: Да, проблема достаточно обширна.

Ксения Бутова: Какие симптомы, помимо отека, может почувствовать пациент? И хотелось бы поподробнее рассказать про рожу. Как заподозрить, что у пациента началась рожа, чтоб они понимали, что это опасное состояние, и нужно срочно обратиться за медицинской помощью?

Екатерина Чиж: Рожа — это как инфекционное заболевание, и оно сопровождается подъемом температуры тела до 39 и выше градусов. Верхняя конечность становится пораженная, гиперемированная, красная, появляются боли, даже пульсирующего характера, увеличивается отечность. Больше, их беспокоит гипертермия. Это очень высокая температура, что заставляет их обратиться сразу либо к хирургу, либо к инфекционисту.

Ксения Бутова: В этот момент отек нарастает еще больше?

Екатерина Чиж: Отек нарастает еще больше.

Дарья Бровкина: Более того, в этот момент не показано ношение компрессионной одежды.

Екатерина Чиж: С целью недопущения распространения инфекционного процесса, потому что распространение идет как раз по лимфатическим путям.

Ксения Бутова: Конечно.

Екатерина Чиж: Профилактика рожи — одна из самых главных профилактик после лечебной физкультуры, реабилитации, восстановления функций конечностей. Это одно из самых главных направлений ведения этих пациентов.

Профилактика рожи — одна из самых главных профилактик после лечебной физкультуры, реабилитации, восстановления функций конечностей

Ксения Бутова: Давайте поговорим про осложнения со стороны нервной системы, про так называемые плекситы. Какие осложнения случаются в постмастэктомическом синдроме со стороны неврологии?

Сергей Зазулин: Плечевая плексопатия. Это симптом, который сложно не заметить. Если нарастающий отек зачастую бывает не сразу замечен больным, если они только не предупреждены, то плексопатия проявляется болевым синдромом, причем самым разнообразным. Это тоже необходимо исследовать для врача — характер болей, чтобы понять подходы к лечению.

Откуда вообще возникает эта плексопатия, почему плечевая плексопатия? Патология выглядит следующим образом. После операции неизбежно усиливаются дистрофические дегенеративные процессы в шейном и верхнем грудном отделе позвоночника. Возникает, попросту говоря, перекос. И на этом фоне возникает вторично повреждение корешков сплетений. Здесь особенно актуальны в развитии данного синдрома плексопатии плечевой корешки шейные с 3 по 6. После того, как они раздражаются в результате развития шейного остеохондроза, возникает рефлекторное напряжение передней лестничной мышцы. Здоровые люди даже не подозревают о ее существовании. Но между передней и средней лестничными мышцами проходит сосудистый нервный пучок, то самое плечевое сплетение. А оно нервирует кожу и мыщцы всей верхней конечности, а также надплечья, надлопаточной области, надключичной и подмышечной областей. Вот такую огромную часть — верхнюю конечность и пояс, а в целом — пояс верхней конечности.

В результате того, что передние лестничные мышцы напрягаются, возникает компрессия нервно-сосудистого пучка. Это проявляется дистрофическими изменениями в нервах, которые образуются из плечевого сплетения. Кстати, само плечевое сплетение также формируется из шейных корешков от 5 до 8. В итоге пациентка чувствует самые разнообразные по интенсивности и характеру боли. Это могут быть боли дизестезические, то есть с нарушением чувствительности, непонятно, откуда берущиеся, стреляющие, жгучие боли. Это чередуется с парестезиями. Парестезия — это ниоткуда берущееся чувство онемения или жара в конечности, или вообще непонятные ощущения.

Бывает также аллодиния. Представьте себе контакт с обычным предметом, который заведомо не может вызвать боль, а вдруг контакт с ним вызывает боль. Простой толчок приятеля "пошли в кино" — и вдруг редчайшая боль, просто хлопнул немножко по руке.

Другая боль, которая может возникать, стволовая, ее еще называют трункальной, это латинский аналог этого слова — глубинная, ноющая боль ломящего характера, достаточно интенсивная.

И, наконец, бывает гипералгезия. Пациенты рассказывают, что обычный теплый предмет вызывает боль, обычное небольшое прикосновение — тоже боль. И вот такой характер болей позволяет выработать соответствующие подходы к лечению. Они совершенно отличаются в зависимости от того, какая это боль. Я недаром рассказал про переднюю лестничную мышцу. Почти у 100% наших пациенток такой симптом есть, просто он выражается в разных степенях. Отсюда и лечение патологии.

Ксения Бутова: Расскажите вкратце про лечение. Какие основные методики Вы применяете?

Сергей Зазулин: Диагностика обычно проводится с помощью электронейромиографии, это очень простая по принципу вещь и достаточно сложные по устройству приборы. Суть в том, что из точки А в точку Б по нерву идет импульс. Если мы в одной точке стимулируем электротоком, а в другой снимаем мышечную амплитуду сокращения мышцы, то мы получаем скорость. Зная время прохождения, получаем скорость прохождения по нерву. Все очень просто. Соответственно, видеть, есть дистрофические изменения в нерве или нет, страдает нервное волокно или нет. Может быть, там другой болевой симптом.

После того, как диагноз выявлен, после клинического осмотра мы можем смело начать лечить этот болевой синдром. Конечно, есть сильно запущенные случаи. Пациентки просочились через все предупреждения врачей, через профилактическую систему мер. Очень плохо, когда они выпали в регион, а потом через год они появляются с уже сформированной, приводящей контрактурой плеча, когда уже руку отвести невозможно. Мощные фиброзные изменения, которые и являются причиной болей, в компрессе нервного ствола, и вот они — боли.

В случаях, когда такие изменения очень выражены, ближе применение мощной медикаментозной терапии и ближе уже к хирургической. Радикальное хирургическое лечение — это иссечение рубца, аутодермопластика либо невролиз. Невролиз — это очень сложная микрохирургическая операция, она делается с увеличительной оптикой, и заключается в том, что нервные стволы надо очистить от фиброзных изменений.

Ксения Бутова: Какие основные методы лечения, какие подходы к постмастэктомическому синдрому должны быть в лечении?

Екатерина Чиж: Так как постмастэктомический синдром — это сложный синдромокомплекс, требуется наблюдение и лечение специалистами, как сосудистыми хирургами, так и неврологами, и реабилитологами, в зависимости от выраженности того или иного процесса. Если отек большой, то и неврологическая симптоматика будет сопутствовать обязательно. Реабилитация — это самое важное, то, что мы должны рекомендовать пациентам в раннем послеоперационном периоде, когда полностью зажили раны и сняты швы.

Постмастэктомический синдром - это сложный синдромокомплекс. Требуется наблюдение и лечение специалистами - как сосудистыми хирургами, так и неврологами, и реабилитологами

Ксения Бутова: Давайте поговорим про реабилитацию.

Дарья Бровкина: Дело в том, что комплекс реабилитационных мер можно разделить на две меры: лечебные и профилактические. Если мы говорим о профилактических мерах, то здесь надо упомянуть важные моменты для пациентов, которые перенесли мастэктомию. Всем нашим девочкам мы обязательно рекомендуем аккуратно следить за руками, тут должна соблюдаться гигиена рук и ногтей. Как бы это банально не звучало, но это очень важный момент для того, чтобы не развивалась лимфедема, чтобы не повторилась вторичная инфекция, не усугубилось все это ростом и воспалением. Безусловно, мы всем пациенткам рекомендуем оптимизировать вес и иметь сбалансированную диету. Дальше — обязательно применять солнцезащитные средства, если это лето, или носить соответствующую одежду и защищать руку от укусов насекомых, потому что это может вызвать отек и рост воспаления.

Ксения Бутова: Конечно. Привести к осложнениям, к глубокой роже.

Дарья Бровкина: И значимым моментом для профилактики является ношение правильно подобранной одежды. В данном случае я имею в виду специальное белье для женщин, которые перенесли мастэктомию, правильно подобранный протез.

Если женщине не была проведена одномоментная пластика, то обязательно показано ношение протеза и специального компрессионного рукава. Поэтому, мне кажется, очень важным будет акцентировать на правильном выборе этих изделий, потому что рынок широкий.

Тут же можно еще рассказать о лечебной физкультуре и о самомассаже. Пациентка должна знать, что уже в первые сутки после перенесенной мастэктомии она должна начинать двигать рукой. Это могут быть банальные расчесывания волос — просто сидеть и причесывать больной рукой волосы. Важно также делать упражнения, которые способствуют отведению рук и круговым движениям в плечевом суставе. Возможно, здесь Сергей Константинович со мной не согласится в плане развития...

Ксения Бутова: …неврологических осложнений.

Дарья Бровкина: Плексита. Но тем самым мы, по крайней мере, избегаем наиболее встречающегося симптомокомплекса в виде лимфедемы.

Екатерина Чиж: Приводящей контрактуры.

Дарья Бровкина: Разработка, чтобы не было контрактур.

Сергей Зазулин: У меня только маленькая ремарка. С упражнениями, связанными с отведением руки вбок и поднятием ее вверх, не надо переусердствовать. Может появиться симптоматика плексита.

Если женщине не была проведена одномоментная пластика, то обязательно показано ношение протеза и специального компрессионного рукава

Ксения Бутова: Да. Все делать очень аккуратно.

Дарья Бровкина: Если мы занимаемся профилактикой со стороны руки, то мы должны производить различные упражнения: движения в кисти, в плече, предплечье. Важно не забывать и про грудную клетку, брюшную полость, подкачивать пресс, потому что…

Екатерина Чиж: …улучшается лимфоток при правильном дыхании. Есть специальные методики дыхания именно животом.

Дарья Бровкина: Это анатомически ведь как-то связано?

Екатерина Чиж: Да. Улучшается лимфоток, улучшается дренажная функция.

Ксения Бутова: То есть полезно заниматься йогой?

Дарья Бровкина: Есть научно подтвержденные факты, что это очень хорошие методики, именно йога — правильно дышать.

Екатерина Чиж: Грудной лимфатический проток, лимфоток ускоряется в него и дренируется венозная система.

Дарья Бровкина: Очень хорошо зарекомендовала себя скандинавская ходьба, где задействованы все группы мышц, в том числе и пресс, и грудные мышцы. Еще очень задействованы мышцы рук. И если скандинавская ходьба производится в трикотаже, тут очень хорошие результаты.

Одна из сотрудниц нашего салона является инструктором ЛФК. Она проводит с женщинами занятия в бассейне. Рекомендуется 1-2 раза в неделю посещать эти занятия, где она в воде показывает комплексы упражнений, которые способствуют профилактике и лечению осложнений после перенесенной мастэктомии. Это и кинезитерапия, с одной стороны, а с другой стороны, это момент, который улучшает настроение. Мы, работая в салонах, куда женщины приходят после операции, очень часто видим угнетенное психологическое состояние.

Очень хорошо зарекомендовала себя скандинавская ходьба, где задействованы все группы мышц, в том числе и пресс, и грудные мышцы

Ксения Бутова: Им нужна поддержка и психологическая реабилитация.

Дарья Бровкина: Каждая женщина, которая перенесла мастэктомию, должна теперь любить себя и знать, что ей обязательно показана покупка специального белья. Такое красивое белье, которое будет способствовать психологической реабилитации любой женщины — красивое кружево, красивые цвета. Но основное здесь — не эстетическая функция для нас, как для врачей, а функциональная вещь. Называется он в реабилитационных программах лиф-крепление. Это специальное приспособление, которое не только удерживает протез и здоровую грудь, но еще правильно разгружает плечевой пояс. Это широкие лямочки, высокая пройма и высокое декольте. У нас разные модели для различных женщин — и различных размеров, и различного течения постмастэктомического синдрома. Обязательно должна быть подушечка и широкая лямочка, шире, чем то, что иногда хочется носить.

Дальше немаловажной составляющей является подбор правильного протеза. Протез -— это, опять же, не столько эстетический момент, сколько функциональный. Связан он с тем, что протез подбирается не только по размеру, но и по весу. Последнее время рекомендуется надевать протезы, которые легче своей здоровой железы на 30%. Они так и называются — облегченные протезы. Это важно. Почему? Потому что грудь держится на мышцах, фасциях, коже, так или иначе, это распределенная нагрузка. Если мы говорим о протезе, то он держится на бретели бюстгальтера. И даже, если бретель бюстгальтера широкая, тем не менее...

Каждая женщина, которая перенесла мастэктомию, должна теперь любить себя и знать, что ей обязательно показана покупка специального белья

Ксения Бутова: Да, давление.

Дарья Бровкина: Давление на область приводит к этому лестничному синдрому. Когда лимфоотек, женщина начинает говорить, что ей все натирает, ей все больно, неприятно, что ни надень. Надо собраться с силами для того, чтобы ее убедить в том, что она носила неправильное белье, неправильный протез.

Дальше хотелось бы обратить внимание на то, что протез должен состоять из нескольких слоев, потому что мы ощущаем свое тело в пространстве. Грудь сама по себе неоднородна. И чем больше слоев в протезе, тем он больше копирует родную молочную железу. И у женщин не должно возникать внутреннего диссонанса, что с одной стороны что-то неродное и неживое. Это будет способствовать тому, что не возникнет дисбаланс в теле. Женщина расслабляется, это тоже профилактика плекситов.

Помимо профилактики плексита, и одежда, и протезы способствуют профилактике развития лимфедемы. При развившейся лимфедеме есть специальные протезы. Они облегчены на 60% для того, чтобы женщине не давать дополнительную нагрузку. К тому же, есть еще изделия, которые рекомендуются как профилактические, так и в случае возникновения отека.

Ксения Бутова: Лечебные.

Дарья Бровкина: Да, имеют лечебный эффект. Есть два вида способа ношения рукава. В рукавах точно так же существует распределенная компрессия, где максимум давления приходится на область запястья, и постепенно к бицепсу давление ослабляется. Соответственно, они бывают с различными...

Ксения Бутова: …вариантами крепления.

Дарья Бровкина: Функциями поддержки. Это могут быть и просто широкие резинки, и портупеи между собой, грудной ремень. Нам не очень нравится, когда рукава зацепляются за бретельку бюстгальтера, потому что это оперированная сторона, бретелька бюстгальтера сползает, протез плохо держится.

Рукава обычно рекомендуются второго класса компрессии по немецкой шкале, и может быть рекомендовано профилактическое ношение, когда второй класс компрессии, лечебный, назначается человеку, у которого еще не сильно развит отек. Но он может носить его не постоянно, а только во время выполнения работы или поднятия небольших тяжестей.

Ксения Бутова: Екатерина, как Вы, как лимфолог, сосудистый хирург, относитесь к лечению постмастэктомического синдрома? Назначаете ли какие-то препараты? И как Вы ведете этих пациентов, помимо реабилитационных материалов?

Екатерина Чиж: При 1, 2 степени лимфедемы мы назначаем готовый компрессионный трикотаж в виде рукава. Назначение флеботонических препаратов не всегда приносит радикальный эффект.

Ксения Бутова: В поликлиниках до сих пор назначают флеботоники с любыми отеками.

Екатерина Чиж: Думаю, что лечение зависит от уровня и степени поражения самого лимфатического русла. Поэтому если у нас полный блок в подмышке, то компрессионная терапия, какая она бы ни была — рукавом либо специально созданным бандажом, навряд ли принесет значительно положительный эффект. Эти пациенты должны обследоваться у специалистов: и у сосудистых хирургов, и у неврологов. Это серьезная проблема, которой мало занимаются, даже в Москве немного мест.

Также при 1, 2 степени лимфедемы назначают компрессионный пневмомассаж. Этот аппарат есть в любом реабилитационном центре, где занимаются этой проблемой. И пациенты получают в среднем 10, чуть больше сеансов два раза в год с положительной динамикой.

Тяжелые степени — 3, 4 степень лимфедемы необходимо дообследовать, надо делать лимфосцинтиграфию. Не надо бояться этого метода исследования. Оно покажет нам, на каком уровне закрыты лимфатические пути. Если необходимо проводить оперативные пособия, раньше часто делали массивные сечения, радикальные сечения в разросшихся мягких тканях. Поэтому проще предотвратить, не доводить до 3, 4 степени. Если же мы получаем таких пациентов, то первично все равно пробуем их лечить консервативно с помощью бандажей низкой степени растяжимости. Это специальный гаджет, который, помимо низкой степени растяжимости, создает микромассаж. Такой специальный материал, который содержит в себе разбросанные полиуретановые кусочки. Он включается в бандаж под низкую степень растяжимости и тоже создает регулярный микромассаж.

Ксения Бутова: А надолго этот бандаж надевают?

Екатерина Чиж: Бандаж надеваем на сутки, максимум на двое. Получаем хороший результат.

Ксения Бутова: Через сутки отек спадает?

Дарья Бровкина: Нет, Ксения, наверно, имеет в виду общий, да?

Ксения Бутова: Да, общий курс лечения именно с бандажом.

Екатерина Чиж: Общий курс лечения бандажирования зависит от объемов отека, от степени лимфедемы. Мы ездили на конференцию в Ярославль и показали, как с помощью бандажа пациентке с постмастэктомическим отеком за час мы убрали 1 см отека. За час — это немного, но при этом она ничего не делала, она просто сидела. Бандажирование дает хороший результат.

Дарья Бровкина: Но дело в том, что не только важно достичь этого результата, тут еще важно удержать этот результат.

Екатерина Чиж: Да, обязательно, рукав после этого. Если мы бандажируем, потом обязательно ношение компрессионного трикотажа и рукава. Показания к операции сейчас очень сузились. Это только высокий блок лимфатической системы, лимфатического русла в области подмышки.

Ксения Бутова: Эти операции удачные?

Екатерина Чиж: У всех удачные, кто оперирует. Мы хотим показать различные вариации с лимфатическими лоскутами, лимфатической пересадкой лимфатических узлов, включением венозной системы. Вариаций много. В любом случае, без консервативной терапии и без этих мер профилактики мы не сможем.

Ксения Бутова: Спасибо вам большое! Наш эфир подходит к концу. С нами были Чиж Екатерина, сосудистый хирург; руководитель отдела продаж компании "ПС-Сервис" Бровкина Дарья; и наш эксперт-невропатолог клиники "Академия здоровых ног" Сергей Зазулин. Всем большое спасибо! До свидания!