Статины и страхи перед ними в народе

Екатерина Крюкова: Здравствуйте. Это телеканал «MediaDoctor» и программа «Онлайн-прием», где мы обсуждаем разные медицинские проблемы. Тема эфира: «Статины и страхи перед ними в народе». У меня в гостях Станислав Захаров – врач-кардиолог высшей категории, врач функциональной диагностики, член европейского общества кардиологов и российского кардиологического общества клиники «Медик-Сити».

Станислав Захаров: Здравствуйте.

Екатерина Крюкова: Здравствуйте, Станислав. Вокруг статинов сложилась интересная ситуация. Многие врачи разных специализаций их очень рекомендуют. Почти каждый день выходят новые исследования о хороших побочных эффектах статина, помимо лечения основного заболевания – атеросклероза. Статины могут замедлить человеческое старение. Повышенные дозы статинов не провоцируют почечную недостаточность, уменьшают осложнения при хирургии легких, высокие дозы статинов предотвращают деменцию. Почему врачи любят статины, почему народ их боится?

Станислав Захаров: Статины мы назначаем в основном с целью влияния на атеросклероз и дислипидемию – нарушение липидного обмена. Актуальность проблемы такова, что сердечнососудистые заболевания в 2016 году в структуре смертности составляли 30%. Это достаточно приличная цифра. Среди сердечно-сосудистых заболеваний смертность вследствие ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний составила 20%. Для сравнения онкологическая смертность была на уровне 15%. А что ишемическая болезнь и смертность от нее? Это инфаркты, а цереброваскулярная болезнь – это инсульты. Причина в подавляющих случаях – атеросклероз – это хроническое, прогрессирующее заболевание стенки артерий, которое приводит к тому, что в стенке артерий откладываются различные вещества, преимущественно липиды, и образуются атеросклеротические бляшки, наросты.

Екатерина Крюкова: Жиры, да?

Станислав Захаров: Да, «плохие» жиры – липопротеиды низкой плотности. В этих бляшках не только откладываются жиры, в них откладывается кальций, камешки такие. Сама бляшка – это разнородная субстанция, которая суживает просвет артерий, ухудшая кровоснабжение органов. Актуальность этого процесса в том, что сама бляшка может стать нестабильной, она может лопнуть, разорваться. В самой бляшке протекает воспалительный процесс, который приводит к повреждению покрышки бляшки. Если она лопнула, разорвалась, надорвалась, то внутри сосуда возникает раневая поверхность, которая может привести к закупорке сосуда содержимым бляшки либо присоединению тромбоза, на этом месте с защитной целью нарастает тромб и закрывает сосуд. Это механизм возникновения инфарктов, инсультов, от которых часто умирают.

Екатерина Крюкова: Первопричина в том, что в кровотоке гуляют увеличенные фракции липидов?

Станислав Захаров: Не всегда. Раньше считали, что повышенные липиды – это основной пусковой фактор атеросклероза. В дальнейшем оказалось, что не всегда так, потому что мы в практике часто наблюдаем ситуации, когда липидный профиль абсолютно нормальный, нет нарушений, а атеросклероз присутствует. Но роль липидов в развитии атеросклероза большая.

Екатерина Крюкова: Как диагностировать атеросклероз современными путями?

Станислав Захаров: Мы начинаем диагностировать липидный профиль даже до атеросклероза. Мы сначала должны определить, есть ли нарушения липидного обмена, так как у пациентов с атеросклерозом чаще всего они есть. Для этого мы должны исследовать кровь, сделать биохимический анализ крови, в котором определяем липидные показатели – это общий холестерин, липопротеиды низкой плотности – плохой холестерин, липопротеиды высокой плотности – хороший холестерин, триглицериды. Если человек здоровый, не имеет сердечно-сосудистых заболеваний, то уровень общего холестерина должен быть меньше 5,5, а уровень плохих липидов – липопротеидов низкой плотности, ЛПНП, должен быть меньше 3,5. Если мы видим, что показатели не попадают в референсные значения, то нужно идти к врачу. Даже если мы видим, что липиды нормальные, мы не можем исключить наличие атеросклероза. Чтобы увидеть атеросклероз, нужно сделать ультразвуковое исследование сосудов, дуплексное или триплексное сканирование артерий шеи, брахиоцефальных артерий, артерий ног, лучше смотреть не один регион.

Екатерина Крюкова: Как можно предположить, что человеку нужно посетить кардиолога: наследственность, мелкие симптомы, на которые не обращают внимание?

Станислав Захаров: Самое очевидное – это обратить внимание на свою наследственность. Если вы знаете, что мама, папа, бабушка, дедушка страдали от инфарктов, инсультов, то мы должны предположить, что у них был атеросклероз. А атеросклероз – это процесс, который передается по наследству. Имея отягощенную наследственность, особенно если были ранние инфаркты, сосудистые заболевания у братьев, сестер, нужно обследоваться на атеросклероз. Также курящим нужно обследоваться на атеросклероз, делать рентгенографию легких для исключения рака легких, который провоцируется курением, атеросклероз также провоцируется курением.

Екатерина Крюкова: Что такое статины, пригодны ли они для профилактики атеросклероза?

Станислав Захаров: Статины – это препараты, которые блокируют синтез холестерина в печени, основное их действие – снижать уровень холестерина, особенно уровень плохого холестерина – липопротеидов низкой плотности, который приводит к атеросклерозу. Это незыблемый постулат, хотя последнее время появились данные, что в атеросклерозе играет роль не только повышение уровня холестерина, но и воспалительный процесс в бляшках. Этот воспалительный процесс изучается учеными, есть данные, что некоторые бактерии, например, хламидии, влияют на этот процесс, есть научные работы, где пытаются лечить атеросклероз антибиотиками.

Статины влияют не только на липидные показатели, но и на воспалительный процесс в самой бляшке, они его тормозят и делают бляшку более спокойной, стабильной, уменьшают тенденцию к ее разрыву, уменьшаются риски инфарктов и инсультов.

Статины – это препараты, блокирующие синтез холестерина. Основная их польза в том, что они снижают риск развития атеросклероза

Екатерина Крюкова: Бляшка становится эластичнее?

Станислав Захаров: Бляшка становится более плотной, а до этого она более рыхлая и нестабильная, в ней всё время бурлит воспалительный процесс, разные активные клетки могут разрушить оболочку, лизировать ее, растворить. Такая бляшка разрывается. Эти разорвавшиеся нестабильные бляшки в большинстве случаев являются причиной инфарктов и инсультов.

Екатерина Крюкова: Можно ли увидеть воспаление при атеросклерозе при измерении C-реактивного белка?

Станислав Захаров: C-реактивный белок показывает повышенную воспалительную активность, повышение C-реактивного белка входит в один из факторов риска. Высокочувствительный C-реактивный белок используется для заключений о склонности к воспалительному процессу. Но прямо сказать, что если повышен C-реактивный белок, то идет огромное воспалительный процесс в бляшках, тоже нельзя.

Екатерина Крюкова: Статины поглощают фракции липидов или снижают холестерин в печени и увеличивают плотность сосудов?

Станислав Захаров: Нет, плотность бляшек, которые уже имеются. Мы назначаем статины с целью профилактики развития атеросклероза людям, у которых есть нарушение липидного обмена. Всего выделяется несколько нарушений липидного обмена по биохимическим анализам, которые приводят к атеросклерозу: 2а, 2б, 3. Другие тоже могут способствовать, но в меньшей степени.

Екатерина Крюкова: Метаболические нарушения у человека могут спровоцировать развитие атеросклероза, неправильный липидный обмен?

Станислав Захаров: Безусловно, метаболические нарушения, повышенная масса тела и сахарный диабет будут способствовать этим процессам.

Екатерина Крюкова: Статины – это панацея от атеросклероза? Назначается ли какое-то дополнительное лечение?

Станислав Захаров: Панацеи не существует, но статины – это наиболее эффективные препараты. К ним нужно относиться серьезно и не поддаваться на провокации. Это единственный препарат, который очень серьезно снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и увеличивает продолжительность жизни, снижает количество инфарктов, инсультов до 40%. Все другие препараты, которые влияют на этот процесс, имеют меньшую эффективность. Поэтому мы применяем другие препараты только в случае, если по каким-то причинам мы не можем назначить статины – из-за побочных эффектов, других причин. Тогда есть другие препараты, но они менее эффективны.

Екатерина Крюкова: Почему многие люди боятся статинов?

Станислав Захаров: За статинами тянется шлейф еще с прошлого века, когда в 80-90-х годах были первые побочные эффекты: в крови повышались показатели печеночных ферментов. Сложилось такое мнение, что это страшные побочные эффекты, которые влияют чуть ли не разрушение печени. Потом страсти улеглись, научные исследования показали, что никакого разрушения печени, гепатитов нет, но шлейф этот остался, он до сих пор остается не только у пациентов, но и у врачей. Ферменты в некоторых случаях повышаются в небольших соотношениях – не больше, чем в 3 раза, это допустимо. Это не означает, что возникает токсическое действие на печень. Чтобы сказать, что есть токсическое действие на печень, кроме повышения ферментов, должны изменяться билирубин и другие показатели – протромбиновый индекс, альбумин. Но это может отследить по анализам только врач и сделать вывод. Поэтому бояться не надо.

Потом было очень много разных страшилок про статины, что статины провоцируют развитие раковых опухолей. В последних многолетних исследованиях было показано, что не провоцируют, давно всё исследовано, доказано, что нет увеличения количества онкологических заболеваний. Были страшилки, что развивается слабоумие, болезнь альцгеймера, деменция. Оказалось, что наоборот, защищают.

Какие побочные эффекты актуальны у статинов? На первом месте это повышение печеночных ферментов, но это не означает, что развивается заболевание печени. Мы должны отследить уровень, во сколько раз увеличились ферменты печени. Если до 3 раз, то мы не можем только по наличию повышения уровня печеночных ферментов говорить о токсическом действии на печень статинов. В таком случае статины применяются. Но если мы видим гепатотоксическое действие, тогда мы отказываемся от этих препаратов. Но это когда печеночные ферменты АСТ, АЛТ повышаются более, чем в 3 раза, когда повышается билирубин.

На втором месте миопатия – это страдание скелетных мышц. Миопатия может быть разной степени, от болей в мышцах до некроза мышц – это самая тяжелая степень. Миалгии или боли в мышцах развиваются достаточно часто: до 30% случаев. Если мы увидим миалгию, то должны оценить ее определенным образом. Есть определенные рекомендации. Например, боли возникают в симметричных мышцах: правое бедро и левое заболели одновременно, боли возникают через 2 – 4 недели от начала применения статинов. Есть определенные критерии, если поболело в одном месте, потом в другом, это ничего не значит, боли в мышцах у всех периодически возникают, а многие не принимают статинов. Надо смотреть, какие боли, какая продолжительность. Потом нужно смотреть мышечные ферменты – КФК. Обычно мы смотрим через 2 месяца после начала применения статинов, чтобы отследить, нет ли побочного действия. Если значительно повышается уровень мышечных ферментов, то мы отказываемся от статинов.

Очень редко возникают тяжелые побочные действия на мышцы – это некроз мышц – рабдомиолиз. Обычно это возникает при приеме очень больших доз в сочетании с другими токсичными препаратами, например, противовирусные препараты достаточно токсичны. Идет прием двух препаратов, их токсичность увеличивается, в таком случае могут возникать побочные эффекты, миалгии. Если мы отменяем статины, и в течение 2 недель боли пройдут, мы можем сделать заключение, что это от статинов.

Третьему побочному действию я уделил бы внимание – это сахарный диабет. Были отдельные исследования, что на фоне применения статинов развивается сахарный диабет. Это я считаю серьезным. По последним исследованиям оказалось, что у 8 % пациентов, принимающих статины, развивается сахарный диабет второго типа. Но у кого? У тех, кто уже в шаге от сахарного диабета, это люди с преддиабетом, у которых повышенный натощаковый сахар, у которых есть повышение массы тела.

Не нужно бояться статинов. Сегодня они уже не имеют большого количества побочных эффектов

Екатерина Крюкова: За счет чего происходит становление диабета?

Станислав Захаров: Статины преддиабет быстрее переводят в диабет. Нужно отменить статины? Ни в коем случае. Наоборот, если у человека сахарный диабет и атеросклероз, терапия статинами абсолютно показана, она снижает смертность. Как показали последние исследования, пользы больше, чем вреда. От прогрессирования диабета вреда меньше, чем от атеросклероза.

Екатерина Крюкова: Как принимать правильно статины?

Станислав Захаров: Это постоянный и пожизненный прием, на это надо настраиваться, многие пациенты не могут до конца свыкнуться с мыслью, что придется всю жизнь принимать статины. Многие всё время хотят курса.

Как это происходит? Мы делаем биохимические анализы, УЗИ сосудов, артерий, определяемся с показаниями. Если у человека повышенный холестерин, у молодой женщины, но нет атеросклероза, то это не значит, что надо принимать статины. Есть определенные показания к статинам, на сегодняшний день мы назначаем их строго в тех ситуациях, когда повышается риск инфарктов и инсультов. Чаще всего их назначаем более старшим пациентам. Когда мы определились, что у пациента есть показания к статинам, мы можем назначать любой препарат, любую группу, их несколько поколений. Особых преимуществ по группам нет. Безусловно, чем лекарство современнее,  тем лучше. Поэтому я чаще назначаю последние синтезированные статины.

Екатерина Крюкова: Зарубежного производства?

Станислав Захаров: Они, как правило, зарубежного либо совместного производства, но в основном зарубежноего. Мы должны подобрать дозу. Дозу подбираем, постепенно увеличивая количество препарата. Мы назначаем статин вечером во время еды, потому что так он лучше усваивается. Человек каждый день использует статин в минимальной дозе, а через 2 месяца мы смотрим биохимический анализ крови, каких цифр холестерина мы достигли. Но не всё так просто, потому что не всегда цифры холестерина могут быть повышенные, не всегда можно ориентироваться на снижение холестерина, хотя это основной показатель. Целевые значения холестерина у разных групп пациентов разные. Если это пациент после инфаркта, это одни целевые значения, если это человек с ишемической болезнью без инфаркта – другие целевые значения, если этот человек после операции на сердце – третьи. В дальнейшем, когда мы добьемся целевых значений холестерина, мы принимаем поддерживающую дозу.

Екатерина Крюкова: Сколько примерно посещений к врачу потребуется, чтобы найти свою дозу статинов?

Станислав Захаров: Обычно это первичный прием и два повторных, всего три приема.

Екатерина Крюкова: В дальнейшем жалоб у людей не возникает?

Станислав Захаров: Очень редко. Я постоянно назначаю статины по показаниям и не сталкивался с такими случаями, это единичные случаи. Я вспоминаю, одна женщина, страдающая гастроэнтерологическим букетом заболеваний, сказала, что после статинов у нее усилились все диспепсические расстройства, боли в животе, тошнота. Она сказала, что категорически не будет принимать эти препараты. За многолетний период я почти не сталкивался с тяжелыми и страшными проявлениями статинов.

Екатерина Крюкова: Пациенты после приема статинов отмечают облегчение?

Станислав Захаров: Нет, это незаметно, новым ты себя не почувствуешь. Как происходят катастрофы от атеросклероза? Живет человек, ни о чем не подозревает, не ходит к врачам, не знает своего уровня холестерина, не курит, ведет нормальный образ жизни, на велосипеде катается и бегает, всё отлично. Но вдруг возникает инсульт, парализация, человек попадает в больницу, все разводят руками, это неожиданно, он даже не гипертоник. А потом находят в сонной артерии большую бляшку, которая лопнула и спровоцировала этот инсульт, считается, что атеросклеротические бляшки в сонных артериях в 90-95% приводят к инсульту. Бляшка в сонной артерии – и человек потерял здоровье, стал. Это совершенно другой уровень жизни.

Пациенты очень благодарно относятся, когда понимают, для чего проводится лечение статинами, что это продлевает им жизнь. С другой стороны, я знаю, насколько бывает агрессивная реклама. Недавно видел рекламу, в которой открытым текстом производители биодобавок ругали статины. В Америке люди бы давно заплатили миллионные штрафы, потому что статины исследованы вдоль и поперек, многолетние, многоцентровые, дорогостоящие исследования, в которых всё изучено. По поводу биодобавок никаких серьезных клинических испытаний не проводится. Мошенники распоряжаются чужими жизнями и обманывают людей, вводят их в заблуждение.

Екатерина Крюкова: Действительно, 70% пациентов-сердечников в западной Европе получают статины. Но я читала мнение, что лишь оттягивают наступление ишемической болезни, инфаркта и в дальнейшем будущем мы должны переходить на новую группу препаратов по лечению атеросклероза. Как вы считаете, при запущенной стадии атеросклероза, при сильном ожирении будет ли эффективен прием статинов?

Станислав Захаров: На сегодняшний день это самый эффективный препарат, который продлевает жизнь людям с атеросклерозом. А атеросклероз в очень большом проценте у людей. Недавно была пациентка 29 лет, только родила, и уже обнаружили атеросклероз в артерии, сделали ультразвук артерии шеи и обнаружили атеросклеротическую бляшку, это наследственность. Обязательно нужно принимать статины, если есть атеросклероз, есть показания или мы добиваемся профилактики атеросклероза. Может быть, в дальнейшем изобретут что-то радикальное, но на сегодняшний день это самый эффективный способ.

Есть и другие варианты. Когда мы не можем назначить статины, то назначаем другие препараты, они менее эффективны, к сожалению. Конечно, к нестатиновым влияниям на атеросклероз относится хирургическое лечение. В крайних случаях мы прибегаем к хирургическим методам лечения, когда бляшка закупорила сосуд, сосуд практически закрыт этой бляшкой, существуют разные хирургические методики, они будут гораздо эффективнее и быстрее действовать, когда бляшку вырезают и восстанавливают кровоснабжение. Но это острая ситуация при развитии инфаркта. Хирургические методы – это не панацея, они не исключают применения статинов, после этих операций, чтобы бляшки не разрастались с новой силой, нужно статины принимать в еще больших дозах. Сейчас есть понятие – агрессивная терапия большими дозами статинов.

Екатерина Крюкова: Как понять, что бляшка в аварийном состоянии и требует оперативных вмешательств?

Станислав Захаров: Там, где бляшки доступны ультразвуковому осмотру. Например, в сосудах сердца мы не увидим это. Единственное – мы можем ориентироваться на клиническую симптоматику. Если видим, что симптоматика прединфарктного состояния, которое развивается при лопнувшей бляшке, бляшка лопнула в артерии сердца и перекрывает кровоток. Это приводит к резкому ухудшению симптомов. Пациент вдруг ощущает, что у него стали возникать приступы загрудинных болей, они стали возникать чаще, сильнее. Если мы видим симптомы прединфарктного состояния, то предполагаем, что там лопнула бляшка или есть нестабильная бляшка, которая практически разорвалась. В некоторых случаях, где мы увидим ультразвуком, это артерии шеи, мы видим такие бляшки, и врачи ультразвуковой диагностики знают, как это выглядит. Изъязвление бляшки четко видно, когда покрышка бляшки лопнула, возникает язвочка, и кровоток заходит в бляшку. Это очень часто видно в ультразвуковом исследовании при цветном картировании, когда ультразвук смотрят цветом – дуплексное, триплексное исследование. Если просто ультразвук, мы увидим бляшку ультразвуком. Ультразвуковой аппарат обязательно должен быть с цветом.

Екатерина Крюкова: Расскажите поподробнее об операции. Какие считаются современными, более безопасными?

Станислав Захаров: Это всегда хирургический стол, операционная, но объем операции определяет хирург. Есть два глобальных вида операции – шунтирование, когда мы обходим сосуд другим сосудом вокруг места сужение, либо это свой аутососуд, берется свой сосуд, например вена с ноги, и пришивается в обход этого сужения. Это называется аортокоронарное шунтирование. Или берется артерия и подшивается. Шунтирование – это большая операция, хотя сейчас есть более щадящие, но классическая – это разрезание грудной клетки, отключение сердца, использование аппарата искусственного кровообращения, это очень серьезная операция.

Другие виды операций – это внутрисосудистые операции, которые делают рентгенохирурги, это люди, которые не разрезают грудную клетку, а делают операцию через сосуд, ювелирно. Вводят через сосуд катетер, продвигают его в необходимое место, вводят баллончик, раздавливают бляшку, раздувают баллончик, бляшка раздавливается. В дальнейшем ставят арматурку – стенты, производится стентирование, арматурка не позволяет бляшке опять сузить сосуд. Это более предпочтительные операции, потому что они менее кровавые, практически не нужен наркоз, человеку она делается без наркоза, боли не возникает, человек лежит и смотрит телевизор. Это очень распространенные операции, в Москве практически в любой больнице эти операции производятся. Шунтирование производится в больших хирургических центрах, где есть кардиохирургия, а стентирование производится во многих скоропомощных больницах.

Екатерина Крюкова: Какие есть физиотерапевтические методы нелекарственного понижения холестерина?

Станислав Захаров: Безусловно, нелекарственные методы лечения нарушения холестеринового обмена существуют. К этому относится нормализация массы тела, диетические рекомендации по снижению употребления холестериновой пищи, повышение физической активности. Но не нужно обольщаться, доказано, что диета на атеросклероз сильно не влияет. Если существует дислипидемия, то сильное ограничение холестерина не приведет к желаемому улучшению холестеринового обмена.

Екатерина Крюкова: Если мы уберем продукты с плохим холестерином, это сильно не повлияет?

Станислав Захаров: Эта диета подействует больше на того, кто ест много холестериновой пищи, много жирного мяса, свинины, говядины, яиц. Если он ест в большом количестве: утром яичницу из 10 яиц с беконом, то у этого пациента будет очень высокий холестерин. Если мы посадим его на жесткую диету, он будет поститься, как правило, холестерин не придет в норму.

Екатерина Крюкова: Чего нельзя делать при приеме статинов?

Станислав Захаров: Алкоголь не желателен. Но мы в кардиологии пациентам с гипертонией и атеросклерозом говорим, что небольшие дозы алкоголя, для мужчин это не больше 30 граммов чистого спирта в сутки возможны.

Екатерина Крюкова: Спасибо Вам. В студии был Станислав Захаров, врач-кардиолог высшей категории, врач функциональной диагностики. Я – Екатерина Крюкова. Принимайте всё по назначению, спасибо и до свидания.

Станислав Захаров: До свидания.