Современная витреоретинальная хирургия: вчера, сегодня, завтра

Ксения Чинёнова: Добрый день, дорогие слушатели! В эфире канал «MediaDoctor» и наша постоянная программа "Взгляд доктора Куренкова". Сегодня я, Ксения Чинёнова, буду вести программу с Вячеславом  Владимировичем Куренковым, профессором клиники.

Вячеслав Куренков: Добрый вечер, я буду помогать.

Ксения Чинёнова: Сегодня в гостях наш горячо любимый и уважаемый офтальмохирург, витреоретинальный хирург, кандидат медицинских наук, Сергей Игоревич Абрамов. Здравствуйте, Сергей Игоревич!

Сергей Абрамов: Добрый день!

Ксения Чинёнова: Рады, что вы к нам приехали, потому что тема у нас сегодня  «Витреоретинальная хирургия». Расскажите, что это за сложная хирургия, почему она выделена как отдельная специализация, почему так мало хирургов, которые этим занимается?

Сергей Абрамов: Витрэктомия: с латинского языка слово «витреос» – это стекловидное тело, «эктомия» – это его удаление. В глазу есть структура, находящаяся за хрусталиком, наполняющая наш глаз – это стекловидное тело. Витрэктомия – это операция по удалению стекловидного тела.

Витрэктомия – это операция по удалению стекловидного тела

Вячеслав Куренков: Стекловидное тело служит, чтобы сделать форму глаза. В первые периоды жизни за счет него держится вся оболочка. Она прозрачный, крепкий, но потом его можно удалять, если возникают проблемы. Ксения

Ксения Чинёнова: Проблема отслойки сетчатки началась в XIX веке, первые поиски отслойки сетчатки были найдены в 1805 году, в 1818 году были описаны с точки зрения патологоанатомии. Создание Гельмгольцем офтальмоскопов в 1850 году сделало возможной точную и надежную клиническую диагностику, а история хирургии отслойки сетчатки – первая, с чего начиналась витреоретинальная хирургия. Можно разделить эры: до 1920 года и после 1930–х гг. В 1866 году предлагали покой как ключ к лечению отслойки сетчатки. Под покоем понималась полная неподвижность тела и глаза. На оба глаза накладывались повязки для внутриглазной иммобилизации, закапывался атропин – капли, которые расширяли зрачки и блокировали цилиарную мышцу, полная неподвижность тела достигалась на спине. Порой такие пациенты лежали недели в положении с мешочками песка вокруг головы, была полная иммобилизация. Предлагалось повышать внутриглазное давление в расчете на то, что сетчатка «приляжет» под действием высокого давления. В 1925 году рекомендовалось введение материала по типу желатина или трубного стекловидного тела в переднюю камеру для повышения внутриглазного давления. Другие хирурги пытались добиться прилегания сетчатки с помощью введения различных материалов в витреоретинальную полость. Попыток было достаточно много, но они были далеко от истины, многие хирургические манипуляции терпели неудачу. Но в 1951 году Скипенс выполнил первую операцию по лоббированию склера, это попытка хирургии снаружи, не изнутри, когда пришивался имплантат в зону разрыва, все это было сделано в 1951 году в Америке. В 1962 году Кнастер предложил витрэктомию под открытым небом, или «open-sky vitrectomy», для удаления стекловидного тела, для лечения заболеваний в глазной хирургии. А дальше началась эра витрэктомии. Это было совсем недавно, в каких годах?

Сергей Абрамов: Ксения все правильно сказала, была большая эра, посвященная эписпиральному пломбированию. У витрэктомии очень много показаний. Одна из основных – это операция при отслойке сетчатки. Лечение отслойки сетчатки заключается в том, чтобы найти разрыв сетчатки, в которую заливается внутриглазная жидкость и отслаивает её, блокировать этот разрыв. И удержать на какой-то срок, пока сетчатка сама прикрепится к сосудистой оболочке глаза. Когда не было столь тонких инструментов, возможности визуализации правильной сетчатки, были предложены такие способы, как иммобилизация человека в лежачем положении, накладывались специальные мешочки с песком, чтобы глаза не двигались. Следующая эра – это эписпиральное пломбирование . Когда снаружи вдавливали с помощью специальных материалов, вклеиваемых в склеру, склера вдавливалась к сетчатке, делалась криоаппликация, когда холодом прижигалась сетчатка, образовывался криокоагулят, он выдерживал сетчатку и разрыв на своем месте.

Ксения Чинёнова: Сейчас пломбирование используют очень часто?

Сергей Абрамов: Сейчас в эру тонких инструментов, высоких технологий, мы все больше и больше отходим от этой методики, потому что она несколько травматична для глаза.

Вячеслав Куренков: Медленно двигаемся к нашей сегодняшней действительности, когда при помощи микроскопа мы можем заглянуть не только в передний, но и в задний отрезок, детализировать сетчатку. При помощи инструментов и специальных портов мы можем добраться до глазного дна и совершать там манипуляции, спасать человеку не только глаз, но и восстановить зрение, раньше об этом речи не шло.

Сергей Абрамов: Нужно было спасать глаз. Сейчас нам важно именно качество жизни.

Ксения Чинёнова: Когда впервые была проведена операция по витрэктомии?

Сергей Абрамов: Я бы сравнил эти эпохи с операциями аппендицита, например. Сейчас всем известно, что аппендицит лечится лапароскопически. Суть витрэктомии заключается в лапароскопическом удалении стекловидного тела. Через три порта, она менее травматична. Первая витрэктомия началась с конца 1969 года, начала 1970 года. Предложено, первый витрэктом был создан Робертом Майкейменом.

Вячеслав Куренков: Вслед за удалением вручную стекловидного тела, чем мы иногда пользовались, когда ломался витрэктом, когда мы работали в 15-той больнице. Мы наматывали стекловидное тело на ватку и отсекали  ножницами.

Сергей Абрамов: Это грозило большими осложнениями. Стекловидное тело представляет собой желеобразную структуру, но со своими нюансами. Это не просто жижа, оно четко структурирована, это было доказано при замораживании трупных глаз. Оно имеет свою структуру, там есть места, где большее прикрепление, меньшее прикрепление. Роберт Макеймент предложил эту операцию на операции по удалению крови из стекловидного тела. Помимо отслойки сетчатки мы применяем витрэктомию при кровоизлиянии в стекловидное тело. Это артериальная гипертензия, травма, ускоренная отслойка стекловидного тела, которая запланирована у человека, рвется сосуд.

Также это отслойка сетчатки. Разные причины:  травматическая дистрофическая, врожденные патологии. Бывают отслойки сетчатки без разрывов, они не так часто встречаются, это связано с усиленным пролиферативным синдромом. Стекловидное тело сгущается, оно становится очень вязким, очень сильно прикрепляется к сетчатке и начинает его тянуть. Возникает рефракционный отслой. С помощью таких специальных приборов, как оптическая когерентная томография, это единственный прибор, который прижизненно дает срез сетчатки, мы можем ее детально изучать. Если раньше проблемами в макулярной области сетчатки были возрастная макулярная дистрофия или просто макулярная дистрофия, то теперь мы разграничиваем диагнозы, которые лечатся или не лечатся, они исследуются. С помощью оптической когерентной томографии  мы можем выявлять макулярный разрыв сетчатки, когда выпадает центр зрения: человек все видит, но читать не может. Предметное зрение пропало, центральное зрение. При этом делается витрэктомия, потому что доступ нужно совершить до сетчатки, и удаляются эпиретинальные мембраны, внутренняя пограничность сетчатки, потому что нужно сблизить этот разрыв между собой.

Эпиретинальный фиброз  может быть результатом  неполного кровоснабжения головного мозга, когда мы видим  эпиретинальный фиброз, мы назначаем УЗДГ – допплерографию сосудов, потому что часто пролиферация и мембранки образуются в результате неполного кровоснабжения глаза и головного мозга.

Ксения Чинёнова: Фиброз – это пленочка, которая нарастает вокруг сетчатки в центральной зоне, сморщивая ее в макулярной зоне. Если на зоне острого центрального зрения нарастает пленочка, центральное зрение снижается, хирургии могут убрать эту пленку.

Вячеслав Куренков: Какие еще бывают состояния для проведения витрэктомии?

Сергей Абрамов: Самое большое спасение для пациентов с выраженным диабетом – эта операция, потому что диабет на каком-то этапе начинает проявляться, это почки, диабетическая диопатия, это глаза и диабетическая стопа. С глазами начинается большая  проблема, и если этой проблемой вовремя не заняться, то потом уже ничего не сделать.

Вячеслав Куренков: Различные патологические состояния стекловидного тела подвергаются  витреоретинальной хирургии – это плавающие, огромные помутнения, которые застилают взор и даже витреолизис с помощью лазера разбить невозможно. Тогда на помощь идет витреоретинальная хирургия, когда в плавающем ушке их можно удалить при помощи витреотома.

Травмы, проникающее ранение глаза, когда попадает в глаз инородное тело. Раньше это была целая катастрофа, если попадало инородное тело в глаз, при помощи магнитов их пытались вытащить. Если инородное тело очень острое, то вслед за ним тянется и структура глаза, сетчатка рвется и безвозвратно теряется. Сейчас мы можем зайти в глаз, фиксировать или надежно укрепить в инструменте инородное тело и по определенному пути вытащить его.

Основные показания к витрэктомии: отслойка сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, гипертонической разрыв макулярной зоны и диабетическая ретинопатия

Ксения Чинёнова: Есть метод лечения опухолей внутриглазных, метод витреоретинальных удалений меланом.

Сергей Абрамов: Сейчас это активно развивающаяся тема. Мне она очень нравится, потому что это настолько щадящая хирургия хорошая, которая позволяет человеку долго сохранять зрение. Лечение внутриглазных меланом было катастрофическим, раньше это было безоговорочное удаление глаза. Сейчас уже применяют брахитерапию, лучевую терапию, начинаются внутриглазные аппликации, удаление внутриглазных опухолей. В России это делается, у нас все витреоретинальные представлены технологии.

Вячеслав Куренков: Некоторые пациенты ищут помощи на западе, но отечественная офтальмология, витреоретинальная хирургия, катаральная, лазерная хирургия или терапевтическая хирургия находится на современном уровне, по некоторым отраслям она опережает мировую офтальмологию, мы идем в ногу с офтальмологией мира, не отстаем, даже опережаем.

Ксения Чинёнова: Да, благодаря нетривиальному подходу хирургов и их своеобразному мышлению во время операции. Сергей человек творческий. Во время хирургии порой рождаются новые методики и результаты поражают. 

Сергей Абрамов: Становление витреоретинальной хирургии идет сейчас большими шагами, появляется большое количеств компаний, которые начинают развивать новые технологии. Придумываются различные виды удаления стекловидного тела, разные диаметры витреотомов и так далее. Сейчас мы выполняем проколы, которые не нужно зашивать, они сами герметизируются. Прокол меньше миллиметра, 0.25 мм.

Вячеслав Куренков: Но у них несколько другие размеры. В нашей хирургии они значительно меньше. Меньше миллиметра – это практически человеческий волос.

Сергей Абрамов: Сейчас для этого созданы инструменты, через которые удаляется стекловидное тело. Как оно удаляется? Оно режется внутри.

Применяются комбайны. Это очень дорогое и очень сильно напичканное электроникой оборудование. Витреоретинальный комбайн, который позволяет делать операции по поводу катаракты и операции по отслойке сетчатки.

Вячеслав Куренков: Эти машины можно сравнить с космическим кораблем, потому что выглядят они и стоят соответствующим образом. К сожалению, на российском рынке представлено очень мало оборудования, которое могло бы конкурировать с западным. Мы говорили, что врачи опережают по некоторым параметрам мировую офтальмологию, но в производственном секторе мы немного отстаем, но со временем мы нагоним. Мы действительно пользуемся импортными машинами, которые стоят огромных средств, расходуем очень дорогие материалы, нам хотелось, чтобы хотя бы расходные материалы производились у нас. Это бы существенно снизило стоимость операции, стоимость таких операций колоссальная, пациент должен это оплачивать, если это не государственный сектор.

Ксения Чинёнова: Как пациенту надо подготовиться к витреоретинальной хирургии?

Вячеслав Куренков: Первое – надо обратиться в одну из клиник для консультации. Потом уже, если понадобится витреоретинальная хирургия, в каждой клинике скажут свой подход к подготовке.

Сергей Абрамов:  Есть две причины обращений. Это экстренное обращение и плановое. К экстренным можно отнести травмы, отслойку сетчатки. На данном этапе нужно прийти в клинику, пройти обследование, чтобы понимать тактику запланировать операцию. Мы планируем операцию в течение двух часов. Дальше необходимо определенный список анализов крови, ЭКГ, чтобы провести адекватную анестезию. Мы чаще всего применяем наркоз.

Ксения Чинёнова: С какой целью делается наркоз, если эта операция короткая?

Сергей Абрамов:  Пациент всё вынужден долго находиться в состоянии стресса, чтобы убрать стресс, нужен наркоз.

Вячеслав Куренков: Для хирурга это много часов напряженной, ответственной работы. Как подготовиться к этой операции? Это сбор анализов и выполнение рекомендаций клиники, которая проводит хирургию. Как правило, операция проводится под наркозом, требуется соответственная подготовка. Если операция экстренная, то анализы делаются непосредственно в операционной при помощи экспресс-методов. Если это плановая хирургия, то мы отправляем в одну из лабораторий, где пациент приносит анализы крови и заключение терапевта и других специалистов.

А как же проходит сама операция?

Сергей Абрамов: Подготовка осуществлена, пациент спит, делаются проколы портами, троакары. Если большие, то они называются троакары – это портики на несколько миллиметров. Обычно это три порта, чтобы мы могли манипулировать двумя руками. Никаких разрезов не делается

Вячеслав Куренков: Это специальная система, через которую проводятся элементы, которая подает внутрь специальную воду и помогает для доставки инструментов внутрь.

Ксения Чинёнова: Прокол - это не разрез?

Сергей Абрамов: Нет, это самоликвидирующийся прокол. Ставится специальное освещение внутрь глаза. С помощью специального микроскопа, который позволяет увидеть глаз, глазное дно, выполняется уже данная манипуляция. Значение увеличения на таком микроскопе – двести.

Вячеслав Куренков: Почему пациент под наркозом, чтоб он не пошевелился. Если он пошевелится, мы можем задеть одну из структур.

Сергей Абрамов: Если смотреть на работу витреоретинального хирурга со стороны, кажется будто он сидит и ничего не делает. Он находится в статике. На самом деле под микроскопом происходят огромные движения.

Ксения Чинёнова: Хорошо, сделаны порты, поставлен световод, поставлены линзы перед глазом, хирург видит глазное дно.

Сергей Абрамов: Дальше происходит удаление стекловидного тела с помощью триатома – это нож, который ходит в полости, в полой трубочке и отрезает маленькие кусочки стекловидного тела. В этой дырочке создается вакуум, куда отрезается стекловидное тело, оно спирируется, проглатывается. Почему нельзя просто вынуть его? Потому что стекловидное тело крепится в определенных местах, чаще всего на периферии и в центре сетчатки. Если просто начать его тянуть, можно вытянуть вместе с сетчаткой. Поэтому нужно аккуратно отрезать.

Технологии идут всё дальше, усовершенствуется сам нож. Скорость движения резов сейчас –шесть-семь тысяч резов в минуту. Хирург при этом должен контролировать работу прибора и смотреть в микроскоп, знать параметры, на которых он работает. Какое давление глаза идет в этот момент, потому что мы что-то убираем из глаза, что-то добавляем. Туда подается специальный раствор, который имитирует внутриглазную жидкость. Чем ближе подходишь к сетчатке, тем нужно делать больше скорости ветриотома, меньше вакуума. Это делается с помощью аппарата, с помощью педали, которую хирург постоянно контролирует.

Ксения Чинёнова: Сумасшедшая концентрация внимания.

Сергей Абрамов: Это все происходит в темном помещении, выключается свет: это особые условия, чтобы не было бликов, которые могут дать оптические наводки.

У нас перед стекловидным телом находится хрусталик. Хрусталик находится перед стекловидным телом, а стекловидное тело имеет впереди и сзади передние и задние тонкие структуры, оболочки, в которых заключено стекловидное тело. Эти структуры могут прикрепляться к сетчатке, когда мы делаем витрэктомию, нужно это дело отслоить и удалить стекловидное тело. Почему переднюю структуру нужно полностью убрать? В дальнейшем она может профилировать, начать генерировать  клетки соединительной ткани, которые начинают тянуть, возникают риски рецидива, риски вторичной глаукомы. Чтобы убрать переднюю структура, нужно подобраться к хрусталику. А хрусталик при касании мутнеет, покопавшись за хрусталиком и сделав операцию, хрусталик будет реагировать. Через некоторое время просто мы не увидим глазное дно, придется удалять и его.

Вячеслав Куренков: Некоторые пациенты говорят: «Зачем мне удалили хрусталик и почему вы это сделали?». В нашей клинике мы подробно работаем с пациентом в информационном плане, но иногда пациенты не понимают, задают часто вопросы, пишут нам на сайт, звонят в клинику, чтобы получить информацию. Это не наши пациенты, это сторонние пациенты, которые ищут для себя ответы. Если у вас появятся вопросы,  задавайте нам через сайт радиопередачи либо через сайт клиники.

Сергей Абрамов: В нашей клинике мы делаем так, как делают сейчас наши американские и европейские коллеги. Сразу нужно поменять хрусталик на прозрачный, дальше работа хирурга упрощается.

Мы убрали стекловидное тело, нам эту сетчатку нужно положить на место. Чтобы положить на место, убираются все тянущие моменты стекловидного тела, разрыв обрабатывается витреотомом. Раскладывается сетчатка с помощью перфторорганических соединений, это специальный раствор, он  тяжелее воды, разглаживает сетчатку, распрямляет ее, дальше мы применяем лазеркоагуляцию. Это уже тонкая лазерная хирургия, когда непосредственно вблизи сетчатки наконечником выполняется коагуляция разрыва. Коагуляция  необходима, чтобы сетчатка держалась на своем месте. Затем перфторорганическое соединение должно быть удалено, потому что оно имеет другое преломление. Оно становится токсично через три-четыре недели, но пока оно находится в глазу при первичной хирургии, оно не токсично. Дальше происходит замена на специальный стерильный воздух, который подается из специальных систем. Проверяем, что сетчатка лежит на воздухе, и начинаем вводить силикон. Силикон вводится достаточно долго, потому что он вязкий. Мы сейчас в клинике используем силикон 5700.

Ксения Чинёнова: Силикон требует удаления, он не должен находиться долго в глазу?

Сергей Абрамов: Да, силиконовое масло можно оставлять в зависимости от патологии на определенное время. В среднем это 3-4 месяца, потому что оно эмульсирует, начинает распадаться на мелкие пузырьки, которые начинают забивать дренажную систему глаза, вызывая вторичную глаукому.

Ксения Чинёнова: Какие ограничения после такой хирургии у пациентов?

Вячеслав Куренков: Смотря, что было с пациентом, если  разрывы с той локализацией, которая опасна при вертикальном нахождении, пациенты нуждаются в вынужденных позах, они ходят вниз с головой или лежат на подушке. Это определяется конкретным случаем, если необходимо, то ограничения происходят достаточно долго.

Сергей Абрамов: Если была отслойка сетчатки, раньше можно было приложить сетчатку, но речи о зрении не шло. Сейчас мы получаем хорошее зрение и полноценное качество жизни. Пациент забывает о своей проблеме. Наша задача сделать все, чтобы пациент забыл о проблеме и больше к нам никогда не обращался.

Вячеслав Куренков: В настоящее время мы решаем несколько задач: первая задача – спасение глаза как органа, потому что расставаться с глазом – некомфортно, нелегко, вторая – это возвращение зрения. У Сергея Игоревича в опыте много случаев, когда происходили отслойки сетчатки, когда пациент терял зрение. При помощи хирургии, которую Сергей Игоревич выполнял, пациенты получили зрение, которое утратили, на очень высоких цифрах. После операции идет длительный период реабилитации пациента вплоть до вынужденного положения  головы, позы. Это все зависеть будет от ситуации. Если кто-то попадёт на операционный стол, это будет единственная возможность вернуть зрение, то оно будет возвращено. Пациенту объяснят, как он себя должен вести, сколько он должен наблюдаться в клинике.

Ксения Чинёнова: Усовершенствование хирургии сократило срок реабилитации, пациенты восстанавливаются гораздо быстрее.

Вячеслав Куренков: Да, это не как раньше. Пациенту заматывали оба глаза, укладывали,  клали мешки с песком, пациент лежал неделями. Все помнят по фильмам, что человека поднимают, снимают бинты, и вдруг он кричит от восторга либо плачет, что он ничего не видит. Сейчас у нас современное оборудование.

Что же будет в будущем с такой хирургией, к чему мы придем? 

Сергей Абрамов: Я думаю, что сейчас совершенствуется скорость проведения операции, даже ищется замена силиконовому маслу. Ведется работа плазменных витреотомов, которые с помощью плазменного излучения отрезают эти кусочки.

Вячеслав Куренков: Сейчас мы можем помочь пациентам и при таких состояниях, при которых люди раньше теряли не только зрение, но и глаза. Мы пожелаем нашим пациентам и слушателям не болеть, сохранять зрение, наблюдаться, беречь его и, наслаждаться жизнью, тем, что мы видим при помощи глаз.

Сергей Абрамов: При первой возможности, при первых признаках проблемы с глазами, срочно нужно обращаться к офтальмологу, потому что в первые часы и первые дни мы поможем намного эффективнее, чем в отдалённые сроки после начала заболевания.

Вячеслав Куренков: Если на первый день мы можем вернуть зрение практически на 100 %, то через неделю это процент становится в 10 раз значительно меньше.

Ксения Чинёнова: Несмотря на то, что развивается сегодня наука, медицина, мы ждем будущего, нельзя забывать, что хирургия настолько высока, что мы можем помочь очень многим пациентам. Не надо ждать будущего, нужно лечиться сейчас и сегодня.  Спасибо, что были с нами, спасибо, что пришли к нам, всего хорошего. Будьте на связи!