Первичная телемедицинская консультация

Дарья Волянская: Добрый вечер, дорогие друзья, в эфире канал «MediaDoctor», программа «Онлайн приём», у микрофона Дарья Волянская. У нас в гостях замечательный человек, Владзимирский Антон Вячеславович, доктор медицинских наук, главный редактор «Журнала телемедицины и электронного здравоохранения». 

Антон Владзимирский: Добрый день. 

Дарья Волянская: Спасибо большое, что пришли сегодня к нам. Наша тема: «Первичная телемедицинская консультация, от мифов и страхов к реальной практике». 15 июля в Государственной Думе прошло первое чтение законопроекта о телемедицине. Вид, в котором законопроект был принят в первом чтении, Вас устраивает?

Антон Владзимирский: Устраивает сам факт того, что это событие состоялось, в законодательство вносятся поправки. Лично мне импонирует стратегия, которая заключалась в том, что не стали делать отдельный закон о телемедицине, а пошли по пути внесения поправок в существующее законодательство. 

Это очень хорошая стратегия, хотя я не юрист, а практикующей телемедик. Полностью устраивает то, что вопросы пациент центрированной телемедицины, телемедицины «врач-пациент» юридически закрепляются. Закон потребует большого количества подзаконных актов, на профессиональные медицинские сообщества, на министерство здравоохранения ляжет большая работа. Но это правильный подход, потому что инструменты должны разрабатываться теми, кто с ними работает. Единственный момент, который взывает сомнительные отношения – это электронная цифровая подпись, которая должна быть у каждого пациента. Но это только первое чтение, со временем этот пункт будет сделан более лояльно. 

Дарья Волянская: Почему не надо включать первичную консультацию в перечень телемедицинских услуг?

Антон Владзимирский: На уровне закона нет смысла выделять отдельно тонкие вопросы: первичная консультация, вторичная, мониторинг, сопровождение. Всё это входит в понятие консультации «пациент-врач».

Первичная телеконсультация возможна. С чем связан такой скепсис? Именно первичная телемедицинская консультация, совершаемая по инициативе пациента – это новая форма телемедицины. Телемедицине больше 100 лет, а это появилось в последние годы.  Но в условиях современного общества, массовой цифровизации, развития интернета нет обратного пути, кроме деградации эволюции. Первичное обращение человека в интернет за медицинской помощью будет, с этим спорить бесполезно. Вопрос состоит в том, как медицинское сообщество профессионально может управлять подобными обращениями, чтобы сделать их безопасными и эффективными. 

Дарья Волянская: Давайте наглядно. Вот я поужинала, на следующее утро проснулась, а на руке – сыпь. Представим, что у нас действует законодательство о телемедицине и первичные консультации возможны. Я зарегистрировалась на специальном сайте специализированной больницы, общаюсь с врачом иммунологом-аллергологом. Как он, не видя меня, не зная, поставить диагноз?

Антон Владзимирский: Если речь идёт о дерматологии, то возможен обмен изображениями. По сложившейся мировой практики первичных телеконсультаций существуют очень чёткие списки показаний от 16 до 60 состояний. Это Соединённые Штаты, Великобритания, там накоплен опыт, который лёг в основу ряда научных статей, появившихся меньше года назад. На первичную телемедицину оперативно прореагировали медицинские профессиональные сообщества. Именно их документы, отношение к медицинской технологии стали источником информации о методологии того, как правильно и безопасно применять первичную телеконсультацию. 

При соблюдении правил и методики первичная телеконсультация допустима

Дарья Волянская: Как наиболее эффективно и безопасно оказывать первичные телемедицинские консультаций? Почему на сегодняшний день на экспертном уровне не решается этот вопрос? 

Антон Владзимирский: Боятся рисков. Первый контакт происходит в условиях ограниченной информации и крайне ограниченных сведений о личности пациента. Но когда человек приходит на приём к врачу в поликлинику, в стационар, на первичный приём, всё начинается с беседы с пациентом. Опрос пациента – это базовый врачебный навык, которому учат на кафедре пропедевтики. В современную эпоху продвинутой технологической диагностики к общению с пациентом относятся уже не так скрупулёзно, это ошибка и очной медицины. А первичные телеконсультации «пациент-врач» строится на очень тщательном, алгоритмизированном процессе опроса пациента. В результате этого опроса по всем канонам пропедевтики можно поставить предварительный диагноз, заключение, и на их основе делать рекомендации. 

Дарья Волянская: Если мы говорим о международном опыте, там очень серьёзный квалификационный экзамен у врачей, врачи получают лицензии, есть персональная ответственность. В нашей стране есть лицензия на кабинет, на помещение либо на юридическое лицо, врач персонально почти не несёт ответственности. До сих пор в Российской Федерации нет единого реестра врачей по всем специализациям, и куча вытекающих проблем. Может, боятся того, что профессиональное сообщество, законодательное регулирование не очень готовы к телемедицине?

Антон Владзимирский: Добиться абсолютно идеальных условий не получится никогда. Жизнь – это постоянная эволюция и развитие. Отрицать то, что люди ищут такую форму помощи – бессмысленно. Когда это неконтролируемый процесс, и кто-то без лицензии начинает давать советы, назначать гормональные препараты на чатах или форумах – это беда. Этот процесс нужно контролировать, его нужно направлять в нужное русло. Все вопросы нормирования, лицензирования, обучения развиваются, мы соответствуем тому уровню, на котором сейчас находимся.

Дарья Волянская: Устраивает ли Вас уровень экспертного обсуждения, который преддверял принятие данного законопроекта?

Антон Владзимирский: Экспертов гораздо больше, уровень практического использования телемедицины на несколько порядков больше, чем об этом известно широким массам.

Основная проблема в том, что врачи мало информированы о реалиях телемедицины, это объективный момент. Телемедицине учат в курсе медицинской информатики на начальных курсах, это занимает 2-4 часа. За шесть лет обучения это единственное занятие, оно растворяется в остальном массиве информации. На начальных курсах на таком клиническом инструменте студенты не фиксируются, всё это уходит в никуда. Начав практиковать, кто-то читает профессиональную литературу, является профессионалом и специалистом. Кто-то пренебрегают чтением, и знакомится с новинками своей отрасли по новостным материалам в СМИ, которые не подходят для профессионала. Создаётся вакуум информации, он порождает мифотворчество.

Сейчас врачи мало информированы о реалиях телемедицины

Дарья Волянская: Сможет ли поднять качество и доступность медицинской помощи внедрение телемедицины в повседневную жизнь?

Антон Владзимирский: Телемедицина всегда позиционируется как метод приближения помощи в изолированное население. Для телемедицины «врач-врач» так оно и есть, это работает. Для «пациент-врач» это декларировалось как один из важных моментов. Оказалось, что наиболее востребованные первичные телеконсультации возникают со стороны населения, которое не страдает от недоступности медицинской помощи. От горожан, которые и так живут рядом с поликлиниками и крупными медицинскими центрами. Есть цифровое неравенство между горожанами и людьми, которые живут в изолированных территориях, территориях с низкой плотностью населения. Информация о таких сервисах, о возможностях, о безопасности приходит с большим опозданием. Помимо того, что мы внедряем телемедицину, нужно проводить информационную кампанию.

Дарья Волянская: Будет ли телемедицина исключительно платным сервисом?

Антон Владзимирский: Я бы очень хотел, чтобы телемедицина вошла в ОМС. Связано это не столько с финансированием, сколько с тем, что в таком случае для поставщиков подобных сервисов будут поставлены жёсткие условия по качеству сервисов. По порядкам, по которым работают врачи-консультанты, по требованиям к обеспечению безопасности и качества.

С такой инициативой может  выступить любая территория, любой субъект федерации. На уровне субъекта могут территориальный фонд департамента здравоохранения решить вопрос о финансировании тех или иных медицинских услуг, которые соответствуют законодательству. Телемедицина «врач-врач» в целом ряде регионов финансируется за счёт ОМС. По мере того, как законопроект полностью приобретёт силу настоящего закона, такие инициативы появятся. 

Дарья Волянская: Кто будет переучивать врачей для работы с телемедицинскими консультациями?

Антон Владзимирский: Самое большое заблуждение, что телемедицина – это новая дополнительная работа для врача. Это никогда не должно быть дополнительной работой. Если человек ведёт первичный очный приём, с такой же оплатой и в таком же регламенте он должен вести телемедицинский приём, это стандартная ситуация. Мифы о том, что врачи далеки от компьютерной техники, очень преувеличены. 

Дарья Волянская: Как объяснить врачу, что телемедицина – это полезно и хорошо?

Антон Владзимирский: Я не могу сказать, что для любого врача в любой ситуации это выгодная или полезная ситуация. Это ещё одна форма работы с пациентами, которая при правильной организации будет приносить моральное и финансовое спокойствие врачу в виде зарплаты.

Обучать врачей нужно, но специального врача-телемедика быть не должно, университет по телемедицине заканчивать не нужно. Но в составе обучения врачей на додипломном уровне телемедицины должно быть больше, чем 2 часа. Я бы сделал акцент на последипломный уровень, когда врач по конкретной специальности проходит тематическое усовершенствование по использованию методов телемедицины в работе.

Дарья Волянская: Развейте мифы по поводу телемедицины.

Антон Владзимирский: Самый большой миф, родившийся в силу дикого предпринимательства в сфере телемедицины связан с тем, что первичная телеконсультация – это средство на все случаи жизни. Как я уже сказал, это совершенно порочная практика. Существуют чёткие показания, когда могут применяться телеконсультации. Проекты, списки консультаций базировались на научных исследованиях, эффективности, допустимости применения телемедицины к конкретной нозологии. Если это было допустимо, то попадало в списки показаний.

Второе большое заблуждение – первичную телемедицину позиционируют как средство доступа к врачам первичного звена, как замену первичного звена. Мировая практика говорит – это средство доступа к врачам, узким специалистам. Попасть на приём в поликлинику к врачу общей практики, к терапевту, к педиатру не очень затруднительно. А к узкому специалисту, урологу, кардиологу, пульмонологу, аллергологу попасть проблемно. В этих ситуациях помогает телемедицина, которая позволяет миновать многомесячные очереди и сразу получить консультацию узкого специалиста.

Есть еще миф, что нельзя лечить дистанционно. Часто речь идёт о поддержке правильного клинического решения. Если врач возле пациента чувствует недостаток в своей экспертизе, либо ему нужно мнение узкого специалиста, в таких случаях телемедицина приходит на помощь. Можно быстро организовать принятие правильного клинического решения. Врач на месте сможет оказать помощь в нужном объёме, сделать всё правильно и качественно. В случаях, когда возле пациента вообще нет врача, можно дать инструкции по оказанию медицинской помощи в разных объёмах до того, как пациент окажется в руках квалифицированного специалиста.

Дарья Волянская: Почему Вы назвали наш рынок телемедицинских услуг диким?

Антон Владзимирский: Это ситуация законодательного характера, отсутствие чёткого регулирования, нормативов привело к появлению разных форм, то ли это информационная, то ли справочная услуга, но никак не медицинская услуга. Непонятно, кто несёт ответственность, непонятно, по каким протоколам консультируют врачи. Складывалась хаотичная ситуация, всё это непрозрачно, всё скрыто рамками ноу-хау, информации в широком доступе нет, никакой статистики не приводится. Всё это вызывает только агрессию медицинского сообщества.

Дарья Волянская: Грядёт второе чтение. Вы думаете, в рамках следующего этапа законодательного обсуждения все эти вопросы будут включены?

Антон Владзимирский: Я бы сделал акцент на лайт-версию. Мы сейчас пропишем всё до последней запятой, а через пять лет ситуация изменится, появится нейроинтернет-чипы, которые будут вживляться в головной мозг. Всё придётся менять, принимать новый закон, это сложновато. Лучше, чтобы закон был рамочного характера, лайт-версия, а дальше – в порядке инструкций. 

Дарья Волянская: Есть ли в России развитый рынок телемедицины, как это влияет на закон?

Антон Владзимирский: Мне трудно судить о рынке, я не экономист, поэтому оценить рынок с позиций экономики для меня сложновато, я не буду этого делать. Я смотрю на вещи как врач, как организатор телемедицины. Телемедицина – это всегда мультидисциплинарная работа нескольких разных специалистов по образованию. Сейчас сложилась тенденция, когда IT-специалисты в телемедицине и PR-специалисты на 2 головы вперёд, нежели медики, участники этих команд. 

Это связано с определённым информационным интересом. Телемедицина давно используется врачами разных специальностей в разных сферах. В связи с бурным доступом к информации, с определёнными информационными кампаниями сама идея привлекла внимание большого количества людей. Это обусловило бум предпринимательства, это хорошо. Но в телемедицинском проекте помимо IT-специалиста, экономиста, пиарщика должен быть один врач, а лучше два: клиницист и организатор здравоохранения. Этот момент, поэтому страдает качество.

Дарья Волянская: А если затронуть мировую практику, как зарождалось телемедицина?

Антон Владзимирский: Наверное, немножко по-другому, врач там – субъект права, очень велика роль профессиональных медицинских сообществ. Органы управления здравоохранением фактически могут дать рекомендации или базовые установки. Суть управления и рекомендаций будет исходить от врачебных ассоциаций. Как происходило зарождение, трудно сказать, но точно не от страховых компаний, хотя они довольно быстро подхватили эту идею. Вторичная телемедицина, телемониторинг, продавался страховыми компаниями уже с начала двухтысячных. Но первичные телеконсультации совсем недавно попали в поле зрения страховых компаний. 

Дарья Волянская: В настоящее время 70 % всех расходов на здравоохранение в Европе направлены на поддержание здоровья при хронических возрастных болезнях. Там нащупали нишу в плане медицинской помощи, у нас об этом мало говорят. У нас телемедицина – это общее понятие. Почему мы не идём по узкому специализированному коридору?

Антон Владзимирский: Не соглашусь, мы идём по нему. Работа с хроническими инфекционными заболеваниями ведётся в самых разных формах, в том числе в телемедицинской. Эта форма телемедицины известна много лет, к ней особых вопросов нет. Тут всё понятно, на первом месте вопрос, кто за это заплатит. Здесь просто консультацией не обойтись, нужны приборы, центры мониторинга, инфраструктура, капитальные затраты. В Российской Федерации целый ряд аппаратных, программных разработок, ориентированных на эту группу пациентов. Многие решения имеют государственную регистрацию. В этом направлении всё хорошо.

Дарья Волянская: Я читала интервью с главой Цюрихского госпиталя. Он рассказал, что врачебный персонал сам выступил с инициативой прибегать к помощи телемедицины, потому что нужно уменьшить количество пациентов в стационаре. У нас же наоборот, это вообще выгодно?

Антон Владзимирский: Увеличить оборот койки выгодно всегда. Другое дело, что есть определённые нормативы, они в этой ситуации динамично меняются относительно того, сколько в среднем должен быть человек на койке. Если идет сокращение его пребывания, сразу возникает вопрос у страховых компаний, фондов. Но это мелкие рабочие моменты, которые могут быть решены без глобальных катастроф. Увеличение оборота койки – это нормальный подход, который интересен подавляющему числу руководителей медицинских организаций. Но во вторичной телемедицине, в телемониторинге важны финансовые вопросы. Чем быстрее телемониторинг попадёт в ОМС, тем лучше. 

Дарья Волянская: Развиваются ли технологии параллельно с внедрением телемедицины?

Антон Владзимирский: Есть кардиологические, урологические разработки, разработки в сфере онкологии. Есть своя база приборов, я не буду называть конкретные приборы. Есть большой сектор, если говорить про три основные причины смерти, это кардиология, онкология и травма. В кардиологическом сегменте есть серьёзные разработки, которые применяются во многих регионах. 

Дарья Волянская: Взаимодействуют ли врачебное сообщество, образование, государство, предпринимательство в сфере телемедицины?

Антон Владзимирский: Глобальной координации, к сожалению, нет. Трудно сказать про каждого игрока. Если говорить об инвестициях, не хватает не локальной, а глобальной экспертной точки зрения. Если речь идёт о многомиллионных инвестициях, то нужно привлечь в качестве экспертов несколько специалистов мирового уровня. У нас есть все наукометрические возможности, нужно получить экспертизу этого человека, чтобы оценить, есть ли смысл вкладываться в данный проект.

Дарья Волянская: Должны ли наши врачи консультировать только российских пациентов или им нужно дать возможность применять телемедицину к иностранным пациентам?

Антон Владзимирский: Обязательно. Я полагаю, что с точки зрения развития бизнеса, это очень интересное направление, на которое очень мало людей обращает внимания. Но квалификация врачей высочайшая, её можно экспортировать в разных формах в разные регионы мира. 

На технологиях в телемедицине не заработаешь. Это известные вещи, которые тиражируются, переписываются. С технической точки зрения нового нет ничего. Можно сделать свою железку или свою программу, можно купить существующую, это уже вопрос бизнес-плана. А вот мозг, интеллект врача бесценны, именно экспертное мнение врачей можно экспортировать в широких масштабах. 

Дарья Волянская: У нас зачастую законодательство догоняет сложившуюся практику. Телемедицинские консультации уже давно происходят, а сейчас это решили закрепить законодательно. Это повлияет на качество лечения?

Антон Владзимирский: Безусловно. 

Дарья Волянская: На прошлой неделе я зарегистрировалась на платформе, которая оказывает телекоммуникационные консультации. Я стала смотреть перечень врачей и не нашла ни одного хорошего врача, которого я знаю по личным рекомендациям. Не секрет, что есть некий негласный рейтинг врачей Москвы, я не нашла никого. Я же не хочу обращаться абы к кому даже в онлайн варианте. 

Антон Владзимирский: Дело в том, что существующие сейчас проекты – это некие агрегаторы. Они набирают врачей-консультантов по своим критериям. 

Дарья Волянская: Как сделать, чтобы лучшие врачи России начали работать в телемедицине?

Антон Владзимирский: Это ОМС, когда все эти сервисы становятся платными, когда больница получает некое финансирование, подобные консультативные сервисы будут созданы при крупных клиниках. В таком случае экспертное мнение любого специалиста станет доступно в дистанционном режиме. Надо начинать не с фотографии врача, выбора врача, а с ввода причины, почему человек обращается за консультацией.

Дарья Волянская: Правильно, что новую среду формируют IT-компании, что врачей мало?

Антон Владзимирский: Это не правильно, я говорю о мультидисциплинарности. Только в очень спаянной команде, в которой в равной степени представлены специалисты разных профилей, можно добиться настоящего успеха. Всё, что известно из практики и других профессионалов в этой сфере – залог в мультидисциплинарности.

Дарья Волянская: Телемедицина пугает врачей, как переломить эту ситуацию?

Антон Владзимирский: Долго рассказывать, объяснять, показывать, доказывать. Как работают медицинские представители в фармацевтической сфере? Есть 10 фармкомпаний, которые выпускают один и тот же препарат, пусть это будет аспирин. Почему назначают аспирин компании А, а не аспирин компании Б, какая между ними разница. Есть только маркетинг, медицинские представители ходят по врачам и объясняют, почему аспирин А лучше аспирина Б. Тщательно, долго, есть утверждение, что доказательную медицину придумали фармацевтические компании. Для того, чтобы железобетонно доказать врачам, что этот препарат у этой группы пациентов в этих ситуациях действует лучше всего. Тот же самый принцип должен быть и с телемедициной, нужно тщательное разъяснение. Проводится много конференций по информационным технологиям в здравоохранении в медицине. Но там очень мало практикующих врачей. Они проводятся внутри IT-среды. Мостик между индустриями очень важен, его  надо построить, это большая задача. 

Дарья Волянская: Что насчет проблемы этики в телемедицине?

Антон Владзимирский: Проблема этики будет всегда, это вопрос ответственности за нарушение этики. Повышается самоответственность врача. По глобальной практике все сервисы «пациент-врач» ведут медицинскую документацию в полном объёме в соответствии с нормативами. Это не просто даже проконтролирование телеконсультаций, это ещё и заполнение медицинской карты пациента в соответствии с законодательством, чего сейчас нет. Это ещё один момент, который должен прийти на рынок и сделать его более прозрачным, адекватным, качественным. 

Дарья Волянская: В США 45 % телемедицинских технологий используется в службе скорой помощи. Я с трудом представляю, чтобы у нас это было возможным. 

Антон Владзимирский: Здесь мы уходим в направление «врач-врач», речь идёт о догоспитальных телекоммуникациях. Если говорить о Советском Союзе, то они были с семидесятых годов ещё, есть и сейчас, есть амбулаторная телекардиология, пригоспитальная телекардиология, которая работает очень много и хорошо. Но по мировой практике применение первичных консультаций «пациент-врач» в экстренных ситуациях категорически противопоказано. Если в процессе консультации врач выявил неотложное состояние, он должен сделать все, чтобы службы спасения оказались возле пациента и проконтролировать, как ему будет оказана помощь. 

Дарья Волянская:  Почему телемедицина сделает помощь доступнее для простых людей?

Антон Владзимирский: Чем больше возможностей получить качественную консультацию врача, опций, тем лучше. Мы привыкли искать в интернете любую информацию, если мы найдём ответ врача на свой вопрос, это будет хорошо. Главное, чтобы ответ был качественным. 

Дарья Волянская: Дорогие друзья, спасибо Вам огромное за интересную дискуссию. Напоминаем, что в эфире был канал «MediaDoctor», программа «Онлайн-приём». У нас в гостях был Владзимирский Антон Вячеславович, доктор медицинских наук, главный редактор "Журнала телемедицины и электронного здравоохранения". Спасибо большое, берегите себя, не занимайтесь самолечением и не читайте всякие мифы, ерунду в интернете. До свидания. 

Антон Владзимирский: До свидания.