Гиперпаратиреоз. Хирург или эндокринолог?

Анастасия Плещева: Здравствуйте, дорогие друзья, с Вами канал «МедиаДоктор», программа "Гормоны под прицелом". Её ведущая я, Плещева Анастасия, врач-эндокринолог-диетолог. Сегодня мы будем разбирать очень интересную тему "Гиперпаратиреоз. Хирург или эндокринолог?". У меня сегодня в гостях Светлана Мирная, эндокринолог. Она является научным сотрудником центра патологии околощитовидных желез эндокринологического научного центра, и членом европейского эндокринологического общества. Здравствуйте, Светлана. 

Светлана Мирная: Здравствуйте. 

Анастасия Плещева: Большое спасибо, что Вы снова с нами. Наш предыдущий эфир был по остеопорозу, сейчас тоже смежная тема, потому что гиперпаратиреоз приводит в ряде случаев и к остеопорозу.

Что такое гиперпаратиреоз?

Светлана Мирная: Гиперпаратиреоз – это повышение паратгормона в крови, а его причины могут быть очень разные. Бывает первичный гиперпаратиреоз. Но бывает и вторичный гиперпаратиреоз, паратгормон может повышаться по разным причинам.

Анастасия Плещева: Как часто на сегодняшний день встречается гиперпаратиреоз? 

Светлана Мирная: Гиперпаратиреоз – очень распространённое заболевание. Первичный гиперпаратиреоз считается третьим по распространённости среди эндокринных заболеваний. Вторичный гиперпаратиреоз, если мы берём мягкие его формы, ещё более распространён, потому что распространён дефицит витамина D. Вопрос в диагностике и в том, когда пациент к нам дойдёт. 

Анастасия Плещева: Почему гиперпаратиреоз встречается все чаще?

Светлана Мирная: Экологическая ситуация изменилась, спектр солнечных лучей, которые до нас доходят, тоже поменялся. Вырабатывается меньше витамина D. Поменялось питание, стало меньше рыбы диких сортов, поменялись молочные продукты, люди стали меньше есть.

Анастасия Плещева: Финансовая составляющая наших людей, которые раньше несколько раз летали на юга, тоже поменялось. Друзья, надо работать, отдыхать и получать витамин D. Расскажите про витамин D. Это гормон солнца, гормон радости. Какие есть лекарственные формы этого витамина?

Светлана Мирная: У нас есть нативный витамин D, это тот запас, который есть в организме, его мы можем восполнять препаратами нативного витамина D. В нашей стране это только колекальциферол в детских формах. Тут вариантов немного, в организме витамин D проходит определённые химические изменения, это происходит в почках, но не только. И он становится активной формой, которая уже оказывает влияние на кишечник, на выведение кальция, на всасывание, на процессы, на костную ткань. Это уже активная форма витамина. В лекарствах есть аналоги активных форм витамина D: альфакальцидол и кальцитриол. Либо мы говорим о нативных препаратах, либо об аналогах активных метаболитов. 

Восполняйте уровень витамина D. Он очень важен для хорошего самочувствия

Анастасия Плещева: В основном все нативные формы выпускаются в капельках. Активные формы – это капсулки. У нас по привычке все назначают активную форму в виде альфакальцидола. Почему до недавнего времени при определённых состояниях почек мы пользовались именно активными формами витамина D?

Светлана Мирная: Выяснили, что химическое превращение нативной в активную форму происходит не только в почках, но и в других тканях. Даже при нарушенной функции почек, при отсутствии её функции, нативная форма должна назначаться, депо должно создаваться. Эти химические превращения пойдут параллельным путём, но все равно произойдут. И организм из этого депо в активную форму все равно переведет. 

Анастасия Плещева: Встретился нам человек с повышенным паратгормоном. Что делать?

Светлана Мирная: Для начала посмотреть кальций крови, это может быть ионизированный кальций, может быть общий кальций, скорректированный на альбумин. Но какой-то показатель нам надо определить, чтобы сориентироваться, насколько повышенный паратгормон соответствует биохимической картине, что происходит с кальцием. 

Если мы видим повышенный кальций крови и повышенный паратгормон, мы говорим о первичном гиперпаратиреозе. Есть возможные варианты, но в целом это первичный гиперпаратиреоз. Если мы видим нормальный кальций крови, то мы ещё определяем кальций мочи и пытаемся понять, в какую сторону перевешивает чаша весов. Это может быть нормокальциемичный гиперпаратиреоз или вторичный гиперпаратиреоз. Когда кальций в норме поддерживается за счёт повышенного паратгормона, а повышается паратгормон по каким-то другим причинам. 

Анастасия Плещева:  Каковы причины его повышения? 

Светлана Мирная: Дефицит витамина D, дефицит кальция, нарушение всасывания, мальабсорбция, нарушение функции почек. 

Анастасия Плещева: Как часто в Вашей практике встречается повышение уровня паратгормона и при каких обстоятельствах?

Светлана Мирная: Большой пул пациентов – это вторичное повышение паратгормона на фоне дефицита витамина D и кальция. Иногда это пациенты ошибочно диагностированные, иногда их сначала направляют к хирургам, а хирурги их отсылают обратно к нам разбираться, в чем причина. В моей практике это ещё пациенты, получающие лечение гемодиализом в силу особенности работы в стационаре. Но для пациентов, получающих лечение гемодиализом, у которых функция почек значительно снижена, это ожидаемая проблема. Редко мы являемся первыми врачами, кто это заподозрил или лечит. Это обычно это пациенты, которые уже некое лечение получили. 

Анастасия Плещева: В моей практике это пациенты с дефицитом витамина D. Гемодиализные пациенты наблюдаются уже не в частной клинике и не в институте иммунологии, где я работаю. Они все идут к Вам либо в гемодиализные центры.

Как мы отличаем первичный и вторичный гиперпаратиреоз?

Светлана Мирная: Если мы видим у пациента повышенный паратгормон и нормальный кальций, это самая частая ситуация, с которой приходится разбираться. Если есть дефицит витамина Д, то первая задача – восполнить дефицит. Это делается колекальциферолом. Идут стандартные дозы, наша задача – привести витамин D к уровню более 30нг на миллилитр. Можно больше, но всё, что меньше 30, стимулирует паратгормон. Наша задача – убрать этот стимулирующий фактор для паратгормона. Если дефицита витамина D нет, а паратгормон остаётся повышенным, то это уже дальнейший поиск причины. В стационарных условиях иногда, чтобы быстрее восполнить дефицит витамина D, получить более быстрый ответ мы можем применять альфакальцидол. Он быстрее вызовет ответ паратгормона. Если речь идёт не о экстренной ситуации, а при норме кальцемии экстренной ситуации нет, то логичнее сначала восполнить дефицит витамина D колекальциферолом, а дальше добавлять активную форму при необходимости. 

Если мы видим ситуацию с нормальным уровнем кальция крови, но кальций в моче высокий. Это может быть самостоятельным заболеванием, мочекаменная болезнь, почечная колика. Кальций в крови в норме, кальций в моче повышен, повышенный паратгормон. Наша задача понять, на что среагировал паратгормон, на эту кольцеурию, на выведение кальция, или это первичный гиперпаратиреоз и есть опухоль околощитовидных желез. Для этого используется проба с тиазидными диуретиками, с гипотиозидом, его назначают на 2 недели. Механизм его действия в том, что он не даёт выводиться избытку кальция. Если проблема была в этом, паратгормон нормализуется, диагноз снимаем и отправляем пациента обратно к урологу на наблюдение и подбор диеты для профилактики образования камней. 

Анастасия Плещева: Урологи этим занимаются?

Светлана Мирная: В институт урологии приходят пациенты, мы стараемся и ведём работу среди коллег, поток небольшой, но он есть. Если на фоне гипотиазида повышается уровень кальция, паратгормон никак не меняется, мы говорим, что это первичный гиперпаратиреоз. С учётом того, что есть высокий кальций в моче и могут быть конкременты почек, то мы активно занимаемся поиском опухоли. Занимаемся топической диагностикой, ищем, где источник гиперпродукции паратгормона, чтобы в дальнейшем ориентировать пациента на хирургическое лечение. 

Анастасия Плещева: Когда мы понимаем, что это вторичный гиперпаратиреоз?

Светлана Мирная: Существуют федеральные рекомендации по первичному гиперпаратиреозу. Если мы склоняемся к тому, что это нормокальциемический вариант первичного гиперпаратиреоза, когда кальций то нормальный, то высоко нормальный, то выходит за пределы, мы должны оценивать состояние, есть ли осложнения. Если течение мягкое, возможно наблюдать за пациентом без хирургического лечения. Иногда у пациента находят остеопороз, ему можно назначить лечение остеопороза, антирезорбтивную терапию. Анаболическую терапию мы в этой ситуации назначить не можем. 

Анастасия Плещева: Все препараты антирезорбтивной терапии мы можем назначить в данной ситуации?

Светлана Мирная: Да. Тут больше вопрос в формах введения, предпочтениях, все надо оценивать индивидуально. Мы можем назначить лечение остеопороза, которое возможно является самостоятельной проблемой. Если это просто менопаузальный остеопороз или глюкокортикоидный, то есть смешанного генеза, мы лечим остеопороз. Побочный эффект этих препаратов - снижение кальция крови, это нам на руку, мы контролируем кальций крови. Паратгормон на этом фоне может даже немножко подрасти, но это не является чем-то опасным. Для паратгормона нет серых зон, но он может повыситься в 2 раза. Мы не на него ориентируемся в нашей тактике.

Анастасия Плещева: На фоне лечения вторичного процесса, восполнения дефицита витамина D мы ожидаем снижение уровня паратгормона. Мы его видим, но при этом мы видим, что начинает подрастать кальций. Наша тактика?

Светлана Мирная: Если кальций становится выше верхней границы нормы, и паратгормон при этом не подавляется, не становится нормальным, то это первичный гиперпаратиреоз. Это значит, что нарушена регуляция паратгормона, есть автономный источник продукции. Потому что ситуация: чем выше кальций, тем ниже паратгормон, в организме сохраняется. Если на повышенный кальций такой реакции нет, вмешался другой автономной процесс, где-то эта секреция происходит. 

Если мы решаем, что пациенту показано хирургическое лечение в такой ситуации. Уровень кальция стал критично высоким или появились осложнения, жалобы. Мы решаем, что хотим провести хирургическое лечение, что оно показано пациенту, тогда мы начинаем искать. 

Мы можем назначить препараты, которые снижают уровень паратгормона и кальция. Но они действуют ровно столько, сколько мы их пьём. Как только мы их отменяем, всё возвращается. Мы в основном их применяем в случае, когда операция показана, но не может быть проведена. 

Анастасия Плещева: Тогда мы убеждаемся, что это точно первичный гиперпаратиреоз. 

Светлана Мирная: Да. И тогда мы можем в качестве временной меры, пока мы готовимся к хирургическому лечению, можно использовать данный метод. Потому что топика бывает разной, предстоит сложная операция на грудной клетке, и есть противопоказания. В таких вариантах есть препараты, которые могут придержать кальций, паратгормон.

Анастасия Плещева: Что мы делаем с препаратами витамина D?

Светлана Мирная: Препараты витамина D желательно не отменять. Если мы отменяем препараты витамина D, даже поддерживающую дозу, то возвращается дефицит витамина D, паратгормон, кальций стимулируются ещё больше. Будет прогрессировать остеопороз. 

Анастасия Плещева: Я часто вижу, что терапевты по незнанию эндокринных манипуляций путаются. В антирезорбтивных препаратах всегда написано, что антирезорбтивные препараты назначаются вместе с препаратами кальция. Как быть с этой ситуацией?

Светлана Мирная: Если пациент с первичным гиперпаратиреозом получает антирезорбтивную терапию, он не нуждается в препаратах кальция, он нуждается в низкокальциевой диете. Возможно некое послабление и нормальное употребление кальция в этой ситуации. Препараты кальция противопоказаны. 

Анастасия Плещева: Когда мы используем препараты кальция? 

Светлана Мирная: Когда вторичный гиперпаратиреоз связан с низким кальцием в крови или в моче. 

Анастасия Плещева: Какова тактика ведения пациентов с гиперкальциемией?

Светлана Мирная: После того, как мы посмотрели паратгормон и кальций, мы определяемся с направлением диагноза. Либо мы говорим, что это первичный гиперпаратиреоз и обследуем пациента с точки зрения осложнения этого заболевания. Мягкая форма заболевания, манифестная форма, есть ли показания к хирургическому лечению, возможно ли оно, какие нужны препараты. Либо мы исключаем другие причины повышения паратгормона. Бывает повышенный уровень кальция при нормальном паратгормоне, тогда мы должны исключить другие причины повышения кальция. 

Анастасия Плещева: Когда не выявлено повышение уровня паратгормона, какая ситуация приводит к гиперкальциемии?

Светлана Мирная: Чаще всего это онкологические заболевания. Любые онкологические заболевания по разным причинам могут сопровождаться повышением кальция. 

Анастасия Плещева: Будет ли отличаться уровень кальция?

Светлана Мирная: Он может быть разный, как и при первичном гиперпаратиреозе, но он не сопровождается повышением паратгормона. Это  должно нас заставить серьёзно подумать, исключить самые частые причины, онкологические заболевания. И это не задача эндокринолога, задача эндокринолога – дать напутствие, обозначить основные вещи и направить к онкологу. 

Анастасия Плещева: Действительно, онкологией страдает очень много людей, я всех призываю к диспансеризации. Нужно вовремя делать определённые манипуляции.

Иногда к нам приходит пациент с патологией почек. В основном это пожилой возраст, но сейчас очень часто встречаются и молодые пациенты с патологией почек. Вот пришёл пациент со сниженной скоростью клубочковой фильтрации, у него мы тоже наблюдаем повышенный уровень паратгормона. Какова наша тактика?

Светлана Мирная: Это не только пожилые пациенты, часто бывает пиелонефрит беременных. У меня сейчас наблюдается несколько пациенток, у которых после беременности выявилось резкое снижение функции почек. В зависимости от уровня креатинина крови рассчитывается скорость клубочковой фильтрации. В зависимости от того, насколько она снижена, выставляется стадия хронической болезни почек. 

Анастасия Плещева: Мы живем в веке телемедицины, различных гаджетов. Расскажите, каким приложением Вы пользуетесь, чтобы просчитать скорость клубочковой фильтрации?

Светлана Мирная: В интернете есть калькулятор СКФ, вылезает множество вариантов, где нужно ввести только креатинин, возраст и пол, это доступно любому пациенту. Даже выдаётся результат сразу с градацией по стадиям ХПП. Это не только абсолютные цифры, но и некие градации, рекомендации, что меня всегда смущает. Но в телефоне у меня тоже есть приложение для врачей, "Доктор на работе", где это тоже можно посчитать. 

Анастасия Плещева: Всё стало так просто, всё под рукой, поэтому всегда призываю просчитывать. Потому что мы не всегда правильно оценим повышение паратгормона.  Если у нас есть хроническая болезнь почек, уровень паратгормона может быть повышен именно. 

Светлана Мирная: Если мы говорим о референсных или нормальных значениях паратгормона, то для пациентов с хронической болезнью почек они немножко меняются. Потому что у них целевой уровень паратгормона немножко выше, им разрешено иметь паратгормон выше, чем референсное значение. Для них опаснее, когда паратгормон очень низкий, это совсем другая история, связанная с костной патологией. Поэтому им разрешено иметь паратгормон чуть выше. Если мы видим паратгормон выше референса при некой стадии хронической болезни почек, не всегда нужно вмешиваться. Возможно, это целевой уровень. Традиционно забывается, что этим пациентам можно давать нативные препараты витамина D. И при любом снижении скорости клубочковой фильтрации сразу даются активные метаболиты. 

Анастасия Плещева: Эндокринология –  наука, которая просто меняется, за ней не успеваешь. Ранее говорилось, что активные формы витамина D мы не можем давать при скорости клубочковой фильтрации даже меньше 60, мы очень аккуратно всё делали. Сейчас мы говорим, что нативные формы используются, а с активными – другая история. Мы не привыкли к большим дозировкам нативного витамина D. Все пытаются капельками насытить себя, а нужны уже стаканы. Поэтому я хочу заступиться за коллег, но призывать к тому, чтобы все слушали нас, ведущих экспертов.

Светлана Мирная: Здесь даже я основываюсь на рекомендациях нефрологов про хронические болезни почек. Мы работаем вместе, пациенты у нас общие, но у них свои рекомендации, различное лечение при различных стадиях хронической болезни почек. Во всех современных рекомендациях последних лет дозы препаратов нативного витамина D, который является первой линией профилактики вторичного гиперпаратиреоза при хронической болезни почек, это нативные препараты в дозах. 

Анастасия Плещева: Когда мы стали назначать нативные формы витамина D при хронической болезни почек?

Светлана Мирная: Действительно, бывает повышение уровня кальция крови на фоне приёма этих препаратов. Контроль кальция крови необходим, когда эти препараты назначают. Когда я первично назначаю этот препарат, то контроль через две-четыре недели в зависимости от стартовой дозы. Стартовая доза – стараешься дать полную дозу. Нужен контроль кальция и креатинина. Мы смотрим, как функция почек отразила новый препарат. Витамин D пока смотреть не нужно, мы не надеемся его насытить, но кальций крови может среагировать достаточно быстро. Обычно это требует коррекции дозы, уменьшения, но не полной отмены препарата. 

Анастасия Плещева: Дальше если Вы корректируете, а он всё равно остаётся высоким, какая тактика?

Светлана Мирная: Если он высокий на поддерживающей дозе, надо исключать и другие причины гиперкальциемии. Искать иные варианты, тогда возможно придётся пользоваться только активными формами, но это единичные случаи. 

Анастасия Плещева: Почему мы ушли от активных форм?

Светлана Мирная: У них больше побочных эффектов, они чаще повышают кальций крови, они повышают кальций мочи и могут способствовать образованию конкрементов почек. Они более опасны. Нативные формы тоже могут, но это менее выраженное и реже встречающееся побочное действие. При наличии мочекаменной болезни отдаётся предпочтение нативным формам. 

Анастасия Плещева: Несколько лет назад мы рассказывали, что нужны активные формы, сейчас мы говорим про нативные формы. Я не хочу обижать ни те, ни другие формы, но если мы назначаем препараты витамина D, это может сыграть с пациентом злую шутку. Если всё под контролем, пациентам это надо объяснять, они не должны на целое лето уезжать на дачу и сдать витамин D. 

Светлана Мирная: С одной стороны, витаминка имеет свои побочные эффекты. С другой стороны доказано, что при начальных стадиях хронической болезни почек и при умеренной третьей, четвёртой, назначение препаратов витамина D снижает выведение белка с мочой. Уменьшает протеинурию и снижает риски прогрессирования состояния почек, и сердечно-сосудистых заболеваний. Есть побочные эффекты, мы должны их отследить и предотвратить, если они усугубляются. Но мы не должны про эти препараты забывать. Они влияют не только на паратгормон, на циферки анализов, они влияют и на прогноз пациента.

Анастасия Плещева:  Светлана, Вы сами принимаете витамин Д?

Светлана Мирная: Принимаю, летом забываю, но зимой стараюсь обязательно. 

Анастасия Плещева: А проверяли хоть раз? 

Светлана Мирная: Проверяла, был низкий. Это уже несколько лет назад было, анализ достаточно дорогой. Знаю, что низкий, поэтому просто принимаю нативные формы. 

Анастасия Плещева: Я тоже принимаю, сейчас я принимаю препарат раз в неделю, у нас в России его пока нет. На сегодняшний день, это очень удобно, потому что капельные формы забываются.

Через сколько Вы смотрите уровень паратгормона, когда Вы видите стабилизацию уровня витамина D?

Светлана Мирная: Безусловно, тактика бывает разная. С одной стороны, пациенты могут уехать на дачу или в отпуск, а могут ходить каждый месяц, всё индивидуально. Если речь идёт о недостаточности витамина D. Когда мы ждём, что за месяц-два пациента из этой недостаточности выведем, я могу назначить контроль паратгормона одновременно с контролем витамина D через 2-3 месяца. Если это глубокий дефицит, то я сначала дожидаюсь хорошего витамина D. И только в следующий контроль, который обычно следует через 2-3 месяца, когда мы установили поддерживающую дозу витамина D, мы смотрим паратгормон. Желательно, чтобы витамин D был больше 40. 

Анастасия Плещева: Часто недостаточность витамина D восполняется, а паратгормон сидит на месте либо немного снижается. Наши коллеги или пациенты говорят: надо искать первичный гиперпаратиреоз. Светлана сказала, что нужно ждать как минимум четыре месяца. Я в своей практике вижу и полугодовалые истории. Поэтому не спешите.

Мы не знаем, с кем мы будем делить территорию гиперпаратиреоза: с эндокринологом  или с хирургом. Бывают ситуации, когда хирурги отправляют пациентов к нам, а мы иногда иих возвращаем. Такое часто бывает?

Светлана Мирная: Действительно, бывают ситуации, но это зависит от квалификации хирурга. Когда у него есть сомнения, он видит, что диагноз не подтверждён, показаний к операции нет, тогда он направляет к нам, мы работаем с пациентом, видим его в динамике. Бывают ситуации, когда хирурги берутся за операции, которые не показаны, и потом пациенты приходят к нам с более усугубившейся ситуацией, с вторичным гиперпаратиреозом. 

Анастасия Плещева: Пример. Пациентка, несколько лет назад оперированная по поводу рака щитовидной железы, возвращается к нам с недостаточностью витамина D, с хронической почечной недостаточностью. Как и на что нам ориентироваться?

Светлана Мирная: Сначала нужно восполнять витамин D. Дозы могут быть индивидуальны в зависимости от кальция крови. Но восполнение дефицита витамина D нужно и при вторичном, и при первичном гиперпаратиреозе. Мы начинаем с этого. 

Анастасия Плещева: Как нам ориентироваться, если паратгормон стал низким после операции по поводу заболевания щитовидной железы, есть недостаточность витамина D?

Светлана Мирная: Тогда мы ориентируемся на уровень кальция крови. Такая ситуация запредельная, но иногда бывает. И уровень паратгормона не является показателем тяжести заболевания, не является показанием к хирургическому лечению, мы ориентируемся на кальций.

Анастасия Плещева: Нефрологи привыкли ориентироваться на паратгормон. Они забывают, что бывают случаи, когда у человека заведомо низкий паратгормон. Тут нужно сдавать витамин D.

Наше эфирное время подошло к концу. Светлана, большое спасибо за эфир, до новых встреч.

Светлана Мирная: Спасибо, Анастасия, до свидания.