Метастатические формы рака

Дмитрий Рощин: Передача «Разговор с онкоурологом», с вами я, Дмитрий Рощин. Сегодня у нас в гостях человек редкой профессии в онкологии, общий онколог, врач отделения вертебральной хирургии Российского онкологического научного центра Кирилл Александрович Борзов. 

Разговор у нас сегодня пойдет о довольно тяжелой для наших пациентов теме и нелегкой для лечения больных с любой онкоурологической патологией – метастатические поражения костной ткани. Именно эта категория пациентов при разных локализациях, при раке мочевого пузыря, при раке предстательной железы, раке почек, является наиболее тяжелой.

Я знаю, что вы работаете в многопрофильном отделении. Отделение, в свою очередь, находится в многопрофильной крупной клинике, через которую проходит большой процент онкологических пациентов, с метастатическим раком в том числе. Как часто, как много пациентов с метастатическим раком онкоурологической локализации вы видите в своей практике?

Кирилл Борзов:  Раз уж мы говорим о метастатическом поражении костей скелета в позвоночнике в рамках программы «Разговор с онкоурологом», мы, скорее всего, ограничимся наиболее частыми опухолями, которые вызывают метастатическое поражение позвоночника. Это рак почки, рак предстательной железы, рак мочевого пузыря. Другие локализации, как правило, реже. Соответственно, метастатическое поражение позвоночника костей скелета при этих редких патологиях встречается еще реже. Если говорить о распространенности онкоурологических заболеваний, здесь вы владеете статистикой намного лучше, чем я. Но от себя добавлю, что до сих около 20% из всех вновь выявленных онкоурологических заболеваний встречаются на 4-ой стадии. То есть это пациенты, которые приходят в клинику уже с метастазами в костях скелета. Поводом обращения является болевой синдром, уже при обследовании выявляется та или иная опухоль.

В России за 2016 год выявлено около 35 000 больных с раком простаты, около 21 000 больных с заболеванием почек, и около 15 000 пациентов с вновь выявленным раком мочевого пузыря. На самом деле, это огромные цифры. Если учесть, что для рака характерно, что у 20% пациентов на момент обращения уже имеются отдаленные метастазы в кости скелета. В процессе лечения метастатическая болезнь разовьется еще у 20-25%. Также для рака мочевого пузыря характерно примерно 10% пациентов, которые придут в клинику по поводу боли, и будет выявлен рак мочевого пузыря. Это первичное обращение уже с метастазами в кости скелета. Рак простаты, практически, у 90% представлен с метастазами в кости скелета. Если пересчитать, то мы получаем проблемы не столько медицинского, сколько государственного масштаба, потому что, как правило, это работоспособное население. Поражение костей приводит к инвалидизации, к значительному снижению качества жизни. В ряде случаев этим пациентам невозможно проводить дальнейшее специальное лечение, так как всем известно, что пациент с неврологическим дефицитом, лежачий пациент, который не может перемещаться из-за болевого синдрома, таким пациентам очень трудно попасть на прием, получать специальное лечение, обследование. Это огромная, глобальная проблема.

Поражение костей приводит к инвалидизации, к значительному снижению качества жизни. Мы получаем проблемы не столько медицинского, сколько государственного масштаба, потому что это работоспособное население

Дмитрий Рощин:  Да, проблема. Кирилл Александрович рассказал про цифры, про статистику. Действительно, выявляемость онкологических заболеваний растет в нашей стране, медленно, но верно улучшается диагностика ранних форм опухоли. Тем не менее, пациентов с метастатической формой, даже, углубляясь в нашу сегодняшнюю специфику, пациентов с акцентом на костное поражение, огромное количество. Конечно, некая несправедливость, игра судьбы заключается в том, что иногда эти пациенты приходят вовсе не к онкоурологу, а к специалистам смежных специальностей, ходят по врачам, которые занимаются лечением хронического болевого синдрома, связанного с некими неврологическими симптомами. Иногда, как это ни печально, причиной обращения к онкоурологу служат уже выявленные метастазы в костной ткани, а не первичная опухоль. Эти пациенты разбросаны между различными отделениями, различными специализациями врачей. Конечно, в настоящее время лечением больных с метастатическим раком простаты, почки занимается мультидисциплинарная команда.

Дмитрий Рощин: В вашей специальности, Вы онковертебролог, Вы занимаетесь этой патологией с акцентом на патологию осевого скелета, но, тем не менее, пациенты попадаются разные с разными патологиями. У своих урологов, которые работают бок о бок с вами, Вы забираете пациентов и с метастатическим раком почки, и мочевого пузыря, и простаты. Расскажите, как отличаются по структуре, по рентгенологической картине в прикладном плане, как врача-клинициста спрашиваю вас, метастазы этих трех больших локализаций? В чем отличие?

Кирилл Борзов: Полностью с вами соглашусь, что пациенты с метастатическим поражением, как правило, имеют длительный анамнез лечения болевого синдрома, часто по месту жительства у врачей обследуются, не онкологов, получают лечение в рамках лечения дистрофических заболеваний, то есть патологий, не специфического, не онкологического поражения позвоночника. Часто, к сожалению, врачи упускают такой момент, что у пациента с онкологическим заболеванием в анамнезе боли в спине требуют тщательного обследования.

Нельзя лечить боль в спине, руководствуясь только данными жалоб пациентов. Есть определенная программа по обследованию пациентов, которую нельзя упускать. Имея пациента с болями в спине, с болями в костях, в анамнезе у которого есть онкологическое заболевание, не важно, какой локализации, в первую очередь, мы должны исключить прогрессирование заболевания. Убедившись, что нет прогрессирования, мы можем спокойно продолжать лечить пациента от дегенеративно-дистрофических заболеваний, которые тоже имеют право быть у наших онкологических пациентов.

По структуре своей метастазы в костях скелета представлены тремя основными типами. Бластическое поражение – тип метастазов, характеризующийся уплотнением костной ткани. Наиболее характерным примером будет метастаза рака простаты в кости скелета, когда у пациента по данным рентгенологического обследования имеются множественные очаги уплотнения костной ткани, то есть очаги повышенной плотности в костях скелета. Как правило, это множественные очаги. В принципе, у пациентов с раком предстательной железы не исключается наличие и других форм – смешаные или литические. Но у больных раком предстательной железы, все-таки, преобладает именно бластический тип метастазирования в костях.

Для почки же, наоборот, характерно развитие литических метастаз. Что это такое? Это очаг разрежения костной структуры в любой кости. Мы не берем только позвонки или кости таза, осевой скелет. То есть это очаг пониженной плотности кости, который представляет собой патологическую опухолевую ткань с множественными сосудами, то есть гиперваскулярные участки. Для рентген-диагностики будет характерно наличие очагов разрежения костной структуры с вздутием кортикального слоя, с образованием внекостного компонента. По МРТ мы будем видеть гиперваскулярную структуру, солидный компонент опухоли.

Есть третий тип, так называемые, смешанные метастазы. Это тип костного поражения, в котором могут встречаться участки как и уплотнения костной структуры, так и участки разрежения. Данный тип мы часто видим при метастатическом раке мочевого пузыря. В плане наиболее опасного, в плане развития патологических переломов, конечно, мы рассматриваем литические метастазы.

Нельзя лечить боль в спине, руководствуясь только данными жалоб пациентов

Дмитрий Рощин:  Да, логично предположить, что там, где есть полость, особенно в той структуре, которая всегда, постоянно подвергается повышенному компрессионному давлению, некой работе, конечно, такой метастаз намного опаснее в плане разрушения структуры, если мы говорим о структурности кости.

Кирилл Борзов: Такой метастаз, да, наиболее опасен в плане развития патологического перелома. Боли могут вызывать все три типа костного поражения. Однако, при бластическом типе поражения, всё-таки, это очаги плотности, в позвонках, в костях с метастатическим поражением по бластическому типу мы реже увидим возникновение патологических переломов. При определённом объёме поражения костного скелета, поражении более, чем на одну треть тела позвонка, возникает высокий риск развития патологического перелома позвонка, разрушения структуры позвонка при нагрузке, порой, минимальной. Пациенты никогда не рассказывают, что "я поднял тяжесть, и у меня произошёл какой-то хруст, резкие боли".

Дмитрий Рощин: Возвращаясь к клинике. Ходит человек в поликлинику или лечится у врача в клинике, которая специализируется на лечении хронического болевого синдрома или дегенеративных дистрофических изменений, о которых вы упомянули. О чём надо думать пациенту, если у него нет рака? Если у него есть диагноз онкологического заболевания, леченый или нелеченый, вылеченный, то тут акцент даже порой не врач расставляет, а сам человек больше боится. А, если говорить про человека нативного, так скажем, без онкологического диагноза, на что стоит обратить внимание пациенту, чтобы, возможно, самому задуматься о том, что что-то не так, и получить второе мнение, допустим, вертебролога, даже не онковертебролога, а вертебролога? Из ваших слов ясно, что рентгенологическая клиника в большинстве случаев достаточно осязаема, ясна. Что нужно сделать пациенту, куда ему пойти и какие вопросы задать своему врачу, если его лечат, а болевой синдром не уходит, появляется, может быть, неврологическая симптоматика? Какие действия пациента?

Кирилл Борзов: Прежде всего, стоит обратить внимание именно на характер боли. Как правило, эти боли носят упорный характер, плохо купируются стандартным противоболевым лечением, назначением нестероидных противовоспалительных препаратов. Боли носят, так называемый, ночной характер, то есть усиление интенсивности именно в ночное время. Боли могут носить характер усиления интенсивности при физической нагрузке. Это боли, когда пациент явно говорит: "Лёжа, я себя чувствую более-менее нормально, лёжа у меня практически нет болей. Но, как только я встаю и начинаю ходить, я ощущаю, что появилась боль именно в определённом сегменте позвоночника, том, который поражён". Проблема болей в спине, вообще, очень грандиозная проблема, ей занимаются очень много смежных специальностей. Нельзя упускать момент, когда пациент жалуется на хроническую боль, минимум, что ему нужно сделать - это КТ, компьютерную томографию и МРТ.

Дмитрий Рощин: Скажите пожалуйста, приходит пациент, допустим, к специалисту-вертебрологу и говорит: "У меня болит вот здесь", и пальцем показывает на поясничный отдел позвоночника. Вертебролог, возможно, вызывает невролога или сам достаточно сведущий, профессионально подкован. Он понимает, что данный болевой синдром - может, опоясывающие боли, какая-то разлетайка, линейка - но причиной боли является, допустим, поражение поясничного отдела. Что советовать пациенту - делать компьютерную томографию, в первую очередь, либо магнитно-резонансную томографию? Потому что эти исследования дороги достаточно, и важен алгоритм.

Мой второй вопрос практический: что делать? Один отдел, КТ одного отдела или МРТ одного отдела позвоночника, или сразу делать скрининг всего позвоночного столба, всех костных структур, чтобы ничего не пропустить? Если мы говорим про онкологического больного, наверно, всё мы сделаем? А если не про онкологического больного?

Кирилл Борзов: Онкологическому больному мы выполним сканирование костей скелета, позитронно-эмиссионную томографию, выявим все очаги, поражённый сегмент. Мы сделаем и КТ, и МРТ, потому что это не исключающие друг друга, а дополняющие методы, которые требуются для решения вопроса о хирургическом лечении, именно оба метода, вместе с другими обследованиями для определения степени диссеминации заболевания. Если мы говорим о пациенте не онкологическом, у которого боли в спине, в настоящий момент выполнить всем пациентам МРТ всего отдела в рамках ОМС, я думаю, что ни одна поликлиника себе не позволит, к сожалению. Тем не менее, обязательно нужен осмотр неврологом для определения поражения.

Принципиально важно, что бывают пациенты, которые жалуются: "Доктор, у меня боли в спине. Где точно, я сказать не могу. Болит где-то". И, как вы сказали, показывает пальцем на поясницу. Часто он показывает пальцем где-то чуть повыше - нижний грудной и поясничный отделы. Трудно дифференцировать два смежных позвонка, поэтому. Там th12 и l1 - соседние позвонки. Поэтому, выполнить и сказать, что, да, у вас точно болит поясничный отдел, мы выполняем только-только поясничный, к сожалению, мы можем пропустить проблему в вышележащих позвонках.

Дмитрий Рощин:  Итак, мы открещиваемся от излишней зашоренности, но при этом, всё-таки, не призываем делать все исследования сразу.

Я вас спрашиваю, как человека, который находится на острие клинической работы, работаете вы в сложном отделении, со сложными больными, высокотехнологичную помощь оказываете, практически, всем больным. Это, с одной стороны. С другой стороны, вы работаете в жёсткой сцепке, в тандеме с рентгенологами, с неврологами. Скажите, на сегодняшний день у пациента, который обследуется в довольно специализированном лечебном учреждении – возможно, не головном учреждении в Москве, но даже у нас на периферии сейчас достаточно серьёзных клиник, которые оснащены достаточно хорошо – если расставить все методы исследования по восходящей, что мы делаем, в первую очередь, у пациентов с болевым синдромом? Появилось сейчас ОФЭКТ, ПЭТ КТ, остеосцинтиграфия, различные виды остеосцинтиграфии, КТ, МРТ - обычные исследования в костных режимах. Как вы их по восходящей, по степени наших ожиданий в информативности расставите для того, чтоб примерно представлять себе картину?

Кирилл Борзов: Для пациента с болями в спине, без онкологического анамнеза будет достаточно осмотра неврологом, определения топики поражения, определения неврологического статуса, выполнения КТ и МРТ. Три метода будет достаточно для постановки диагноза. Однако, если мы на одном из любых методов, КТ или МРТ, видим патологическую структуру, характерную для опухолевого поражения, то здесь мы должны подключить все имеющиеся методы.

Дмитрий Рощин:  Какой метод обладает в настоящее время, по современным воззрениям, наибольшей чувствительностью выявления ранних очагов? Не микрометастазов, конечно, но очагов, которые проявляют себя субклинически?

Кирилл Борзов:  Здесь МРТ будет более достоверна. Почему? Потому что в ряде случаев при начавшемся поражении мы увидим отёк костного мозга без структурных изменений по компьютерной томографии. Выполнив компьютерную томографию этому пациенту, мы увидим нормальные позвонки без разрушения костной ткани, без разрушения коркового слоя, без внекостного компонента. Формально мы увидим картину нормального позвоночника.

МРТ более достоверна в плане диагностики, потому что показывает изменения в мягких тканях

Дмитрий Рощин: Это очень важно, потому что многие онкологи по месту жительства, когда наблюдают этих больных, действительно, видят нормальный позвоночник и говорят, что "у вас всё в порядке", дают большие временные люфты пациенту и направляют под наблюдение.

Кирилл Борзов: Отправляют под наблюдение, на динамику, назначая нестероидные противовоспалительные препараты. При этом пациент упорно жалуется, что боли не уменьшаются, а, наоборот, увеличиваются, становится всё хуже. Пациенту делают ту или иную медицинскую процедуру - блокаду, находят корешок, который болит, делают блокаду. Не помогает.

Дмитрий Рощин: Таким образом, врачи довольно часто пропускают период формирования метастаза в костной ткани, период мнимого благополучия.  Пациенты надолго уходят из поля зрения врача-онколога, получают нестероидные противовоспалительные препараты и другие препараты, которые призваны облегчить болевой синдром в случае его появления, на самом деле, смазывая клиническую картину и нивелируя первые проявления метастатической болезни.

Говоря о проявлениях метастатической болезни, наряду с болевым синдромом и с такими крайними формами, как разрушение костной ткани, стоит поговорить о том, что позвоночный столб, служит ещё неким футляром, в котором находится очень важная, архиважная структура - костный мозг, спинной мозг, который, собственно говоря, отвечает за определённую регуляцию, за двигательную функцию и, практически, за все функции в организме. Я говорю про нервную регуляцию. В связи с этим клиника неврологического дефицита, неврологической симптоматики, возможно, даже не проявляется в зоне метастатического поражения, а проявляется где-то на периферии.

Дмитрий Рощин: Каких больных вы видите, какой срез больных, профиль больных вы видите? Чем это опасно, расскажите?

Кирилл Борзов: Классический больной, который приходит к нам с поражением позвоночника – это пациент, который чётко говорит: «У меня болит», указывает примерную зону - поясничный отдел. Есть понятие "иррадиация" - проведение боли по ходу нервного корешка. Имея проблему на уровне поясничного отдела, сдавления спинного мозга или нервного корешка опухолью, или костным отломком в результате патологического перелома, пациент будет жаловаться на боль в ноге, болит промежность, немеют пальцы, неприятные ощущения, бегают мурашки. Но, стоит задуматься, что топика поражения немножко выше. Мы именно для этого и используем осмотр с неврологом, чтобы исключить проблему, чтобы локализовать проблему. При неврологической симптоматике мы можем точно сказать, на каком уровне есть проблема. Для этого и нужен мультидисциплинарный подход в онкологии, в принципе, и любой консилиум должен состоять из разнопрофильных врачей, чтобы принять решение о лечении конкретного пациента, принимая во внимание все аспекты его состояния на момент обращения.

В онкологии нужен мультидисциплинарный подход. Решение о лечении конкретного пациента должно учитывать все аспекты его состояния

Дмитрий Рощин: Ещё 20-30 лет назад, может быть, даже и чуть позже по времени, наши пациенты с метастатической болезнью не имели того спектра методов лечения, того спектра методов воздействия на метастазы, кои мы имеем сейчас. В принципе, как и во многих сферах онкологии сейчас, этот сегмент развивается очень сильно, прогресс идёт вперёд. Кирилл Александрович, какие сейчас методы существуют по группам, как-то их классификация воздействия на метастазы? Что мы имеем сейчас в нашем онкологическом арсенале?

Кирилл Борзов: Касательно того, что вы сказали ранее, это была, действительно, большая проблема. Для пациента с метастатическим поражением позвоночника, по сути дела, были опиаты и симптоматическая терапия. Рано или поздно у пациента с той или иной онкологической патологией на фоне прогрессирования развивался неврологический дефицит. Пациента, условно, списывали с лечения. Пациент уходил на симптоматику, на обезболивающую терапию по месту жительства. Сейчас, пересматривая тех пациентов, мы знаем, что очень многим больным мы могли бы помочь. В настоящий момент у хирурга-вертебролога, у онколога-вертебролога, у онкоуролога существует широкий спектр хирургического пособия для данных пациентов. Действительно, в настоящий момент объём того, что мы можем, колоссален.

Дмитрий Рощин: Вы можете сказать: "Мы умеем действенно лечить метастазы"?

Кирилл Борзов:  Сейчас мы так сказать можем, потому что мы разбирали всех пациентов, даже пациентов с метастатическим поражением позвоночника.  Например, пациенту с солитарным метастазом рака почки, которому показано радикальное хирургическое лечение, в настоящий момент развитие научно-технического прогресса и техники позволяет нам выполнить радикальную спондилэктомию - это операция радикального объёма, когда убирается не только метастаз, а убирается полностью тело позвонка с опухолью, из разных доступов, с замещением дефекта эндопротезом тела позвонка. Нам доступно не только одно тело убрать, мы сейчас делали операции по многоуровневым спондилэктомиям с резекцией прилежащих отделов, с резекцией грудной стенки, рёбер.

В настоящий момент существуют технические пособия, которые позволяют выполнить данные операции, позволяют добиться удовлетворительного ортопедического результата после этих операций. Пациенты вновь возвращаются, есть термин "амбулаторная активность" - это пациенты, которые после проведённого лечения возвращаются к нормальной жизни. У них есть определённые ограничения, да, есть длительный период реабилитации, но это пациенты, которым мы реально можем помочь встать на ноги, вернуться к нормальной жизни.

Дмитрий Рощин: Если мы говорим про погоню за метастазами, то, наверное, в настоящее время это правомочно только для рака почки. Подобное движение, тенденция начинается при раке простаты. Иногда мы можем себе позволить гоняться за очагами, либо оперировать пациента и воздействовать фокально, точечно на очаги, если их не много и они находятся в определённых зонах скелета. При раке мочевого пузыря мы такого сказать не можем, мы его не оперируем, мы не воздействуем на метастазы рака мочевого пузыря с целью локального контроля. Но, если мы не берём такие структуроуносящие операции, как удаление позвонков, больших костных фрагментов, те огромные операции, которые вы делаете, а как ещё можно воздействовать на метастаз? В принципе, не на множественный метастаз?

Кирилл Борзов: Мы пока говорим только про хирургическое лечение, пока, да, доразберём эту группу. Понятно, что при солитарном метастазе у пациента мы выполняем радикальное лечение. Таких пациентов очень мало. Основная группа - это диссеминированные больные, это множественные метастазы в кости, и не только в кости, часто встречаются метастазы и в лёгкие, и лимфоузлы, характерные для разных патологий. Это пациенты, которым выполнение хирургического лечения в радикальном объёме не показано, потому что не имеет смысла. Нет смысла убирать один метастаз в радикальном объёме, когда остаётся системное заболевание. Нет смысла обеспечивать локальный контроль на одном уровне, когда остаются проблемы системного значения. Тогда речь идёт о хирургическом лечении в несколько меньшем объёме. Это лечение позволяет вернуть также пациентов к нормальному ритму жизни, улучшить качество жизни, вернуть их амбулаторную активность путём намного меньшего объёма хирургического лечения. Сейчас я говорю о декомпрессивных ламинэктомиях.

Но, стоит немножко разграничить. Если у пациента метастаз в позвонке вызывает неврологический дефицит, который сдавливает спинной мозг или нервный корешок, вызывая стойкую неврологическую симптоматику, тогда этому пациенту показано выполнение декомпрессивной ламинэктомии - удаление части позвонка, освобождение спинного мозга от сдавления за счёт опухоли.

Дмитрий Рощин: Тем самым, убирая воздействие сдавливающих фрагментов, физическое воздействие на структуры.

Кирилл Борзов: Физическое, со стабилизацией, то есть это установка фиксирующей внутренней системы, это установка транспедикулярных винтов и фиксация поражённого отдела позвоночника. Ранее эта операция была также большого объёма и тяжёлая для нас. Сейчас эта операция проходит за 1,5-2 часа с минимальной кровопотерей и с минимальными осложнениями.

Следующий, если брать по уменьшению, объём - это чрескожные методы воздействия, чрескожная стабилизация, когда нет компрессии, но есть множественное поражение позвонков с патологическим переломом. Мы устанавливаем через несколько 1,5-сантиметровых разрезов, по сути, это сродни эндоскопической технике, подкожно собирается вся фиксирующая система и пациент также получает удовлетворительный ортопедический статус. Неинвазивная - это чрескожная вертебропластика, кифопластика, остеопластика. Это операция, заключающаяся в установке специальной костной иглы в очаг поражения, в литический очаг, в пустоту, и введение так называемого полиметилметакрилата. Это костный цемент, который в жидкой фазе спокойно вводится в зону деструкции, в зону разрушения костной ткани, и в пределах 10-15 минут происходит реакция полимеризации, уплотнение костного цемента. Тем самым мы восстанавливаем опорную функцию позвонка, опорную функцию кости.

Дмитрий Рощин: Как часто после таких операций неврологическая симптоматика усиливается, а не уменьшается? Такое бывает?

Кирилл Борзов:  Такое бывает, и связано это с двумя механизмами. Первый механизм - осложнения чрескожной вертебропластики, это миграция костного цемента в близкие к структурам кости со сдавлением спинного мозга или нервных корешков. Это крайне редкое осложнение. Все чрескожные манипуляции делаются под контролем электронно-оптического преобразователя, по сути сказать, это рентген, или под контролем компьютерной томографии.

Дмитрий Рощин: Высокотехнологичные методы, пособия, вертебропластика на медицинском рынке, наверное, лет 10 находится, если не побольше. А подкожные методики, о которых вы говорите, наверное, меньшее время? Как они между собой конкурируют, или не конкурируют? В принципе, сейчас большая доля больных, всё-таки, лечится малоинвазивно, или приходится делать большие операции большей части пациентов по вашему срезу?

Кирилл Борзов:  Вообще, сейчас идёт тенденция к уменьшению объёма хирургического пособия, но, оставляя его в рамках адекватного для лечения соответствующей проблемы. Я бы добавил, что, если мы можем решить локальную проблему путём введения костного цемента, операции, которая делается 30 минут, и этого объёма операции будет достаточно для купирования болевого синдрома, профилактики патологического перелома или устранения болевого синдрома, то этот объём будет достаточен для пациента. Если же в силу ряда особенностей введение цемента не обеспечит достаточной фиксации, тогда будет рассмотрен следующий объём.

Дмитрий Рощин: Как мы системно воздействуем на костные поражения? Какие есть агенты? Я почему вас спрашиваю. Вы - профессионал в лечении костной патологии, больше вас этих больных ни в одном отделении врачи не видят, даже в отделении онкоурологии, возможно, потому что у вас самые тяжёлые проявления заболевания. Поток больных большой, и все больные или приходят из онкодиспансеров, или уходят от нас в онкодиспансеры, и там, соответственно, они обеспечиваются по списку жизненно важными средствами, определённым набором препаратов. У многих пациентов возникают вопросы: "У меня рак простаты с метастазами в кости. Врач сказал, что мне нужно капать, вводить определённые агенты химические, которые законсервируют мне кости, сделают их крепче". Расскажите про это для наших пациентов, потому что большая доля больных получает эти препараты. Что есть и когда использовать?

Кирилл Борзов:  Большая доля пациентов получает эти препараты, получает с успехом, со стабилизацией костных очагов. Это хорошая альтернативная методика для лечения многоуровневого поражения.

Сначала остановимся на бисфосфонатах. Когда речь идёт о многоуровневом поражении, когда потенциально мы не будем выковыривать каждый очаг, и не все очаги нуждаются в этом, помимо специального лечения в рамках патологии пациента, я имею в виду противоопухолевое лечение, добавляется системное лечение бисфосфонатами - препараты для пациентов, условно выражаясь, останавливающие разрушение костей скелета. Пациенты, получая симбиоз противоопухолевой терапии, специального хирургического лечения, пособия и системного введения бисфосфонатов, имеют чёткую стабилизацию костных очагов. Возможно добиться уменьшения болей, возможно добиться остановки разрушения костей скелета, не прибегая к хирургическому лечению, а назначая специальные препараты, которые останавливают костную резорбцию.

Дмитрий Рощин: Кирилл Александрович, а что ещё есть? Бисфосфонаты, разные есть препараты в этой группе, они отличаются немного по химической формуле. Чем ещё можно воздействовать системно при костных поражениях?

Кирилл Борзов:  Я думаю, Дмитрий Александрович, в рамках лекарственного лечения метастатического поражения вы более осведомлены, чем я, и расскажете много более интересного, потому что вы занимаетесь системным лечением. Мы, всё-таки, больше занимаемся прикладным хирургическим воздействием.

Дмитрий Рощин: Есть препараты, которые воздействуют системно при наличии костных поражений. Не так много групп этих препаратов - это и бисфосфонаты, так называемые, моноклональные антитела, которые используются и считаются чуть более современными препаратами. Сейчас существует тенденция, что онкологи по месту жительства, врачи различных онкологических специальностей, в том числе онкоурологи, определяя метастазы в кости у пациентов, если пациенты сохранны, автоматически назначают им эти препараты. Хотя, надо отметить, что препараты эти не безвредны и обладают определённым профилем токсичности и осложнений, как любой препарат, который действует, встраиваясь в определённый физиологический цикл или патофизиологический.

Дмитрий Рощин: Скажите, пожалуйста, если к вам приходит пациент, зарегистрированный с костными метастазами, но при этом клинически метастазы никак не проявляются, вы будете сразу, в дебюте, пациенту с осимптованными метастазами назначать такие препараты, или у вас свой подход к этому? Каким образом, расскажите?

Кирилл Борзов: Будет многопрофильный консилиум с участием не только нас, хирургов, определяющих хирургическую позицию, а с учётом мнения химиотерапевтов. В этом случае будет более важно мнение химиотерапевта, который будет назначать и системное противоопухолевое лечение, и сопутствующую терапию бисфосфонатами. Да, бисфосфонаты имеют свои осложнения, в частности, переносятся они не всегда легко. При длительном приёме бисфосфонатов возникают риски по развитию остеонекроза нижней челюсти, который требует наблюдения. У пациентов с метастатическим заболеванием предстательной железы, с раком предстательной железы с бессимптомными метастазами при длительной гормонотерапии возникает риск развития остеопороза, системного заболевания остеопороза, которое, наряду с поражением костей, также приводит и к болевому синдрому, к хрупкости костей. Также повышается риск патологических переломов и соответствующей симптоматики. Здесь будет разумнее, наверное, назначить терапию моноклональными антителами.

Дмитрий Рощин: Помимо хирургического метода и системного лекарственного воздействия, ещё есть лучевая терапия. Причём, последние годы лучевая терапия стала очень развиваться, стала ещё более современной. Медицинская физика развивается, и воздействие на опухоль становится всё более и более точечным. Не могу не задать такой вопрос. Хорошо, сейчас есть хорошие аппараты, хорошая разметка. Как принимается решение перевести пациента из амбулаторного режима облучения, всё-таки, облучение - это амбулаторный режим чаще всего, в режим стационара, в режим, хоть и маленькой, операции? Как вы «делите» больных с лучевыми терапевтами? Я понимаю, что это многопрофильный консилиум, поступенчатая консультация пациентов. Но, есть ли какой-то водораздел, когда пациента можно облучать, а когда его нужно оперировать?

Кирилл Борзов:  Мы говорим с вами о пациентах с разными типами опухоли. Например, пациент болеет раком почки с метастазами в костях скелета, в позвоночнике. Как правило, рак почки - это опухоль, которая малочувствительна к лучевой терапии. Нет смысла воздействовать на внекостный компонент, который уже вызывает компрессию спинного мозга, нет смысла проводить лучевую терапию. Что мы добьёмся? Какой-то паллиативный, незначительный эффект уменьшения болевого синдрома. Но это не решит кардинально проблему, связанную с давлением, внекостный компонент не уйдёт на лучевой терапии.

Мы должны понимать, какие опухоли чувствительны к лучевой терапии, какие - малочувствительны, не чувствительны. Соответственно, речь идёт о множественном поражении позвонков при опухоли, чувствительной к лучевой терапии, например, рак простаты, диссеминированный рак простаты. Опять же, это пациенты без угрозы переломов, без угрозы

физического разрушения структуры ткани, разрушения позвонков. Мы имеем диффузный болевой синдром, который требует проведения многоуровневого воздействия. Множество позвонков поражены, и здесь мы можем провести лучевую терапию, тем самым добиться и стабилизации костных очагов, и уменьшения внекостного компонента.

Дмитрий Рощин: Есть ли у вас пациенты в практике, которые изначально были отданы на лечение к химиотерапевтам с метастатическим раком почки, я сейчас хочу про почку спросить, и которые получали системную таргетную терапию, возможно, иммунную терапию, иммунная терапия уже сейчас в рамках клинических исследований, у которых сокращался объём костных поражений, и которых вы потом оперировали с паллиативной или радикальной целью? Были такие больные в вашей практике?

Кирилл Борзов: Конечно, такие больные есть. Само по себе поражение костей скелета при соответствующем противоопухолевом лечении, получив стабилизацию по ряду очагов, например, мы видим чёткую стабилизацию по очагам в лёгких, лимфоузлах, мы даже видим нарастание репарации в костях скелета. Но, теоретически, есть риск того, что один из поражённых позвонков может сломаться. Это связано с тем, что костная ткань уже ослаблена. Незначительная физическая нагрузка, незначительное увеличение локального роста метастаза в этом позвонке приведёт к возникновению перелома. Соответственно, тогда этому пациенту невозможно проводить лечение, продолжать лечение пациента с выраженным болевым синдромом, который не купируется наркотическими обезболивающими.

Дмитрий Рощин: Нужно сначала убрать самый действенный очаг, самый клинически значимый, а потом продолжать, собственно, лечение.

Кирилл Борзов:  Здесь встаёт речь о лечении, добавлении хирургического лечения именно на очаг, который волнует пациента, является наиболее клинически значимым.

Дмитрий Рощин: Ваша профессия является очень клинически значимой, Вы очень помогаете онкоурологам, помогаете онкологам в своей специальности. Специальность у Вас редкая, таких отделений в стране очень мало. Спасибо Вам большое!