Взгляд офтальмолога на беременность

К. Чинёнова:

Уважаемые радиослушатели, в эфире программа «Взгляд доктора Куренкова» и я, Ксения Чиненова, Вячеслав Владимирович Куренков. 

В. Куренков:

Добрый вечер. 

К. Чинёнова:

Сегодня мы поговорим об очень актуальной теме: «Проблемы беременности или взгляд офтальмолога на беременность». Очень многие врачи говорят о своей роли в беременности. Офтальмолог – это очень важный врач для диагностики, ведения беременности. Вячеслав Владимирович, начнём с того, почему это так важно, для чего нужен офтальмолог. 

В. Куренков:

Для женского организма период беременности – это особое состояние, которое подвергается нагрузкам, всяческим испытаниям иммунной, гормональной системы и прочих перестроек. Плод растёт в чреве матери, это нагрузка и на внутренние органы. Хотя плод находится далеко от глаз, глаза во время беременности тоже страдают. Этому причиной различные состояния, которые могут расцениваться как отклонения от нормального течения беременности. Эти состояния приносят вред органу зрения, который может остаться на всю жизнь. Поэтому наблюдение рожениц в период беременности должно быть два раза: в первый и третий триместр. Для рожениц, у которых есть проблемы, количество визитов к офтальмологу может быть увеличено.

К. Чинёнова:

Есть определённые нормативы наблюдения беременных в различных областях медицины.  С точки зрения смежных специалистов существует Приказ Министерства здравоохранения от 1 ноября 2012 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»«. В нём есть определённые нормы: посещение врача-офтальмолога, ЛОРа, стоматолога и других смежных специалистов должно происходить один раз. Но есть риски возникновения осложнений родоразрешения, они делятся на группы. Если мы говорим о критериях определения этапности оказания помощи средней степени риска, то такими являются женщины с миопией первой и второй степени. Это слабая и средняя степень, переводя на офтальмологические нормы, без изменения на глазном дне. Если мы говорим о высоком риске по Приказу, то это пациентки с заболеваниями органов зрения и миопией высокой степени, с изменениями на глазном дне и с отслойкой сетчатки в анамнезе и с глаукомой. Такие пациентки по приказу Минздрава должны наблюдаться в обязательном порядке.

Есть некие практические нормативы, о которых мы сейчас поговорим. Есть грамотная кандидатская работа офтальмолога Екатерины Евгеньевны Краснощёковой, написано под руководством Бойко в 2009 году. Она пишет, что должны быть определённые нормы наблюдения беременных. Для постановки на диспансерный учёт в женской консультации всех женщин на сроке беременности 12-14 недель вне зависимости от вида клинической рефракции глаз это близорукость, дальнозоркость, астигматизм. Результаты визометрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии фиксируются в амбулаторной карте. Они потом визируются в специальном паспорте беременных. Угроза развития регматогенной отслойки сетчатки в процессе беременности и родов связана не с наличием близорукости, а с существованием определённых видов дистрофии на сетчатке, которые могут протекать бессимптомно, с изменением на глазном дне. Исследования проводятся в условиях максимально возможного медикаментозного мидриаза – расширения зрачков. 

В. Куренков:

Этого не надо бояться во время беременности, это никак на плод, на течение беременности не влияет, этот препарат не пьется системно, это местное применение. Поэтому беременные девушки не должны опасаться применения диагностических препаратов во время офтальмологического обследования. 

К. Чинёнова:

Далее она пишет, что при необходимости осмотр можно дополнить использованием метода осмотра сферической линзы или метода офтальмоскопии. Если этого нет в поликлинике, то пациентка направляется в специализированное учреждение, где есть такие виды исследований. При выявлении ПВХРД или дистрофии сетчатки, требующих профилактического лечения, необходимо после согласия пациентки провести профилактическую лазерную коагуляцию сетчатки. При выявлении у беременных отслойки сетчатки необходимо незамедлительно провести оперативное лечение. Если удалось добиться блокирования разрывов и полного прилегания сетчатки с улучшением зрительных функций по результатам осмотра на 35-37 неделе, пациентке выдаётся заключение о возможности самостоятельного родоразрешения по состоянию глаз. 

В. Куренков:

Некоторые роженицы думают, что осмотр офтальмолога – это либо исключение самостоятельных родов и рекомендация кесарева сечения либо  разрешение. Это не так. Мы наблюдаем за глазами несколько с другой целью. Чтобы человек не потерял зрение в потужной период или после родов. Если у пациентки есть разрыв сетчатки на фоне дистрофии или при миопии, его нужно блокировать лазер-коагуляцией. Но это важно не только в период беременности, это важно для любого пациента. Поэтому осмотр офтальмолога – это просто наблюдение за состоянием органа зрения в процессе беременности. 

К. Чинёнова:

Вячеслав Владимирович, есть нормы изменений в сфере офтальмологии по беременности у женщин? Чего не стоит бояться женщине, что является нормальным?

В. Куренков:

Если взять пациентку, у которой нормальная рефракция, эмметропия, стопроцентное зрение, женщина не носила очки, линзы, то у нее ничего практически не происходит. Но даже при наличии стопроцентного зрения из-за различного влияния определённых факторов во время беременности может изменяться роговица, что может приводить к отклонениям в рефракции, к ухудшению зрения. Это может восстанавливаться после беременности, может иметь последствия.

У роженицы на фоне экстремальных токсикозов может наблюдаться косоглазие. Это уже не снижение зрения, это отклонение глаза, появление доения, дискомфорт. Поэтому наблюдения у офтальмолога – это ответственная задача, которая помогает сохранить зрение и вовремя принять лечебные мероприятия во время неблагоприятных проявлений со стороны органа зрения. 

Беременная женщина должна наблюдаться у офтальмолога на первом и третьем триместре беременности

К. Чинёнова:

Всем известно, что наличие близорукости, миопии требует особого наблюдения. Почему это происходит, почему именно беременные попадают в этот риск?

В. Куренков:

Наличие близорукости у пациента требует особого наблюдения. В период беременности это колоссальная нагрузка на женский организм, это полная перестройка, влияние эндогенных факторов. В этом состоянии проявления могут ввести себя более агрессивно. Может больше прогрессировать дистрофическое состояние, могут появляться разрывы на сетчатке. Всё это может проводить к осложнениям со стороны органа зрения. Поэтому наблюдение решает многие проблемы в будущем.

К. Чинёнова:

Вы сказали, что вариант нормы – это изменение рефракции глаза. Это связано не с тем, что растёт минус, это самый главный миф, который ходит среди женского беременного населения. С наличием беременности минус не возрастает. Но временные изменения рефракции в увеличении минуса возможны, связано это с временным отёком роговицы, а не с минусом. Отёк роговицы связан с тем, что отекают ткани, в том числе и роговица. Она подвержена сильному формированию временного отёка. Поэтому может меняться рефракция глаза. Косоглазие связано с нарушением гормонального состояния женщины. Эти изменения временные, они проходят в течение шести недель после родов. Этого бояться не нужно. Но особого внимания со стороны офтальмолога и акушера-гинеколога требует осложнённое течение беременности: преэклампсия, эклампсия, гестоз или токсикоз. Они приводят к изменениям со стороны глаз, которые требуют более тщательного наблюдения офтальмолога. Решение вопроса о родоразрешении стоит достаточно остро в данном случае. Потому что меняется кровоток в сетчатке, в зрительном нерве, это может привести к различным изменениям, оставляющим последствия.

Паралича глазодвигательных мышц или косоглазие требует обязательного осмотра офтальмолога и невролога. Есть ещё тяжёлый вид гестоза при наличии HELLP-синдрома, при котором происходит агрессивный гемолиз эритроцитов, нарушение свёртываемости крови. Это может привести к экссудативной отслойке сетчатки. 

В. Куренков:

Несмотря на наличие близорукости, наличие осложняющих факторов, дистрофии сетчатки, я не видел ни одного пациента, у кого бы случилась отслойка сетчатки. Не надо бояться самих родов, с глазами точно ничего не произойдёт. Нужно стремиться не исключить естественные роды. Это очень важно для ребёнка, для его последующей жизни. Ведь кесарево сечение – это вариант извлечения плода, это не сам процесс родов, в котором заложены сенсорные факторы, которые влияют на плод и запускают его организм к дальнейшему существованию. 

К. Чинёнова:

Естественные роды – это хорошо, если нет противопоказаний. Заключение о возможности рожать самой или со вспомогательными методами даёт акушер-гинеколог, а не офтальмолог. 

В. Куренков:

Да, мы даём информацию для акушера-гинеколога, который рассматривает, пойдёт ли женщина на естественные роды или не пойдёт. Он учитывает не только состояние глаз, но и организм роженицы и все риски, которые могут быть.

К. Чинёнова:

Необходимо контролировать у офтальмолога беременных, у которых есть тяжёлое течение беременности: эклампсия, преэклампсия и другие виды гестозов. Но также это пациентки, которые имеют сахарный диабет первого типа. Это наличие различных гормональных нарушений в виде щитовидных проблем, тиреотоксикоз или недостаточность гормонального фона щитовидной железы. Врождённые аномалии органа зрения, если это пациент рождён уже с различными проблемами: аниридия, отсутствие радужки, при которых потужной период должен быть исключён. Онкология в анамнезе или в наличии. Это требует особого контроля и решения вопроса офтальмолога.

При наличии дистрофии нельзя тужиться. Мы должны исключить потужной период. Существуют различные варианты родовспоможения без естественных потуг, не нарушая естественный процесс родоразрешения.

Какой главный критерий для решения вопроса о способе разрешения у офтальмолога?

В. Куренков:

Главный критерий – это риск со стороны органа зрения. У человека единственный видящий глаз, а на другом была отслойка сетчатки, например. Это красный сигнал для акушера, такая женщина не должна идти на самостоятельные роды. Учитывается, что это повлияет на глаза, и пациент останется слепым. Этого нельзя допустить, поэтому пациенты с единственным видящем глазом – это особые пациенты, к которым бережно относятся.

К. Чинёнова:

На самом деле существует только два абсолютных противопоказания для естественного родоразрешения с точки зрения врача-офтальмолога. Это наличие единственного видящего глаза и в анамнезе отслойка сетчатки, леченная, оперированная на другом глазу или множественные дистрофии на другом глазу. Либо возникновение отслойки сетчатки на 30 неделе беременности на одном глазу. Все остальные противопоказания являются относительными, и в большинстве случаях мы можем их минимизировать и дать возможность женщине рожать самой.

Что такое лазерная коагуляция сетчатки? 

В. Куренков:

Это один из методов лечения, который применяется при дистрофии, которая наблюдается у пациентов на крайней периферии глазного дна, является следствием течения близорукости. Это осложнение, но это не состояние, которое возникает только во время беременности. Состояние возникает у всех людей во время жизни при наличии близорукости. Такие пациенты должны регулярно наблюдаться один раз в год. Если взять прогрессивное развитие дистрофического процесса, то назначаются более частые визиты. Мы в данных случаях применяем надёжный способ с точки зрения профилактики, это профилактическая лазеркоагуляция, которой мы отграничиваем опасные очаги и минимизируем риск развития отслоения сетчатки. 

К. Чинёнова:

Зачастую бывает, что пациентка приходит на приём в первом триместре беременности с дистрофией. Очень часто женщины думают, что это беременность сподвигла сетчатку к тому, чтобы истончиться или разорваться. Нет, просто раньше пациентки к офтальмологу не обращались. 

В. Куренков:

Мы не можем делать лазеркоагуляцию на более поздних сроках, поэтому важно, чтобы роженица пришла на приём к офтальмологу вовремя и сделала отграничивающую лазеркоагуляцию. Любое вмешательство – это стресс для пациента. Стресс для роженицы, которая находится на последних сроках беременности, это не очень благоприятно. Поэтому мы и пытаемся посмотреть всё в первый триместр беременности, и в последний триместр при наличии выявленных состояний в заключении отражаем возможность нормального родовспоможения или исключение потужного периода. 

К. Чинёнова:

Поговорим о том, действительно ли имеет связь состояние степени близорукости и состояние сетчатки. Все эти идут мифы с советских времён. Тогда не рекомендовали при -5 не рожать самостоятельно. Это были абсолютные показания, это было прописано во всех Приказах министерства здравоохранения советских лет, что если у пациентки есть большой минус, то соответственно, она автоматически рожает.

В. Куренков:

Мы не можем обойти эти приказы, для нас они являются отправной точкой тактики. Взять состояние медицины сейчас и 10 лет назад, это две разных медицины. Постулаты, которые были даже 10 лет назад, в современной офтальмологической практике не применяются. Кажется, что это было прошлое тысячелетие. Это касается и миопии. Раньше судили, если есть -5, то женщина не должна рожать самостоятельно.

Дело в том, что состояние глазного дна при -1 может быть гораздо хуже, чем при -5. И это связано с типом миопии. Это процесс, который не влияет на состояние сетчатки. Поэтому роженицы, которые имеют высокую близорукость, должны не бояться, если они хотят рожать самостоятельно.

К. Чинёнова:

Поэтому не бойтесь посещать офтальмолога, и мы выявим, есть ли какие-то проблемы, мы подскажем, в каком состоянии сетчатка, можно ли рожать самой. В связи с тем, что очень много появилось информации на просторах интернета, в современной практике процент кесарева сечения вырос в десятки раз. Именно из-за страха женщины приходят к офтальмологу и к другим смежным специалистам для справки, что рожать самой нельзя.

В. Куренков:

Глаза во время беременности претерпевают много изменений. Даже может появиться синдром сухости глаза. Может появиться всё что угодно. Не нужно бояться лечить, если у пациента появился бактериальный банальный конъюнктивит. Некоторые роженицы мучаются, ничего не капают, капают чай в глаза и считают, что применение антибиотиков может повлиять на течение беременности. Нет, местное применение препаратов никакого системного воздействия не дает. Это не доберётся до плода, потому что он очень далеко, там есть плацентарный барьер, который отсекает все негативные вещества, которые могут оказаться в крови матери.

К. Чинёнова:

Вячеслав Владимирович дал мне возможность вспомнить реальную историю пациентки, которая пришла ко мне на 39 неделе беременности. Было многоводие, был очень большой живот, женщина уже была с раскрытием шейки. Пришла она с жутким аденовирусным кератоконъюнктивитом. Есть такой вид вирусного конъюнктивита, вызывается аденовирусом, который поражает конъюнктиву, которая переходит на роговицу. Это превращает глаза в такое состояние, что не разобраться, где роговица, а где конъюнктива. У нас с этой пациенткой была ровно неделя, чтобы восстановиться до родов, и она ходила каждый день в нашу клинику. Мы восстановились, мы успели до родов, и она не заразила своего ребёнка. Потому что аденовирус очень заразный. Я ее очень часто вспоминаю, она приходила и после, у неё всё в порядке благодаря тому, что мы консервативно лечили, снимали плёнки, и выполняли различные инъекции в зоны около глаза.

В. Куренков:

Первая профилактика у ребёнка – это не только акушерское освидетельствование по шкале Апгар, но и профилактические воздействия со стороны глаз. Первый препарат, который применяется после родов, у родившегося человека – это офтальмологические капли, которые являются профилактикой бленнореи у новорожденного. И обязательно всем после родов незамедлительно капают эти препараты. Есть масса женщин, которые думают, что грудное молоко полезно для глаз. Начинают заливать ребёнка грудным молоком, капать его в глаз. Не надо, оно не будет лечить ни одно из офтальмологических заболеваний. Если бы там были лечебные ингредиенты, то фармацевтическая промышленность взяла бы это на вооружение. Но такое не случилось, поэтому не надо перегружать глаза ребёнка введением туда посторонних жидкостей. 

К. Чинёнова:

Беременная женщина подвержена риску возникновения многих заболеваний при наличии инфекций у неё в определённых триместрах. В особенности это первый триместр беременности, когда женщина может заболеть вирусом краснухи. Сейчас в реестр официальных прививок краснуха введена. Раньше такого не было, поэтому часто детей девочек мамы засовывали в зоны, где дети болеют краснухой, чтобы снизить риск. Почему краснуха так страшна для ребенка? 

В. Куренков:

Потому что это может отразиться на глазах. 

К. Чинёнова:

Это врождённая катаракта, различные нарушения строения глаза.

В. Куренков:

Может потребоваться и ранняя хирургия дети, рождаются с врожденной катарактой, одна из причин – краснуха. Напомню, что глаз развивается у плода один из первых, одновременно с мозгом. Глаз – это часть мозга, вынесенная на периферию. Происходит это уже на второй неделе внутриутробного развития.

К. Чинёнова:

Порой ещё женщина не знает, что беременна, а у неё уже развивается внутри два маленьких глаза у внутриутробного малыша. 

В. Куренков:

Как профилактировать состояние на протяжении всей беременности? Мы рекомендуем здоровое питание, это важно не только для всего организма, но и для глаз. Если есть дистрофические заболевания в центральной зоне сетчатки или других, мы назначаем комплекс витаминных препаратов. Есть витаминные препараты для беременности, куда включены ингредиенты, полезные для глаз. Это спокойный образ жизни без стрессов в нормальных экологических условиях. Это нормальное, здоровое питание, не переедание и не недоедание.

Не надо бояться поправиться во время беременности. Ведь развитие плода связано с увеличением массы. Посчитать нормальную массу очень просто. Каждый месяц – это + 1 кг. Это нормальная прибавка к весу роженицы, которой не надо опасаться. Поэтому полноценное питание не даёт подвижки в сторону ожирения. Надо применять растительную пищу, богатую витаминами, фруктами, есть и мясо, и рыбу, потому что во время беременности из организма матери забирается очень много веществ, которые нужны для строительства плода. Не восполняя эти потери, женщина подвергает свой организм большому риску, который может не сказаться во время или после беременности, но обязательно скажется впоследствии. Может развиться остеопороз, если роженица не будет употреблять достаточно микроэлементов. К витаминам, которые назначаются доктором, нужно относиться положительно. Потому что они адаптированы, и организм их легко усваивает. Витамины сделаны, чтобы облегчить доставку в критические состояния организма, это и есть беременность. У пожилых людей тоже критическое состояние, ослаблены все функции. Поэтому необходим сбалансированный курс препаратов, которые поддерживают состояние, которые нужны для развития плода, чтобы были здоровые зубы, здоровые кости, здоровые глаза. Плюс хорошее питание, хорошая экология, отсутствие стресса.

К. Чинёнова:

Можно ли рожать контактных линзах?

В. Куренков:

Можно рожать в контрактных линзах, это ничему не мешает. Дело в том, что во время родовспоможения можно перейти на наркоз. В состоянии наркоза не очень хорошо иметь на глазах контактные линзы. Мы не рекомендуем спать в контактных линзах, а наркоз – это состояние, когда глаза закрываются, идёт переключение системы увлажнения на питание за счёт сосудистой сети глаза. Я думаю, в этот момент не очень всё интересно. Даже если у человека высокая рефракция, можно воспользоваться очками. Но если человек привык и не может расстаться с линзами, то при отсутствии осложнений во время родов, это ничего страшного. 

К. Чинёнова:

Действительно ли сначала нужно делать рефракционную операцию, а потом рожать ребёнка?
В. Куренков:

Я видел много пациентов в состоянии беременности, которые рвались сделать рефракционную операцию во время беременности. Но мы отказываем. Мы говорим, что ничего не мешает её сделать сейчас. Но так как операция является стрессом для женщины, то мы не можем это делать, потому что это может повлиять на течение беременности.

После родов женщина кормит ребёнка, у неё период лактации, любые операции противопоказаны. Стрессовый фактор приводит к прекращению лактации. Поэтому мы не применяем никаких операций в эти два периода. До беременности мы можем делать любые операции. И после окончания кормления можно вернуться к настройке своих органов и систем в нужное состояние, сделать рефракционную хирургию. Во время беременности у людей, которые страдают рефракционными нарушениями, миопией, гиперметропией, астигматизмом снижается аккомодационная функция у глаз, может казаться, что падает зрение. Это не так, это тоже миф. 

В большинстве случаев женщинам можно рожать самим с точки зрения офтальмологических показаний

К. Чинёнова:

Есть очень мало абсолютных противопоказаний для родоразрешения естественным путём со стороны органа зрения. Это отслойка сетчатки на одном единственном видящему глазу в анамнезе или свежая отслойка сетчатки во время беременности второго, третьего триместра. Все остальные противопоказания являются относительными, и они могут решиться в сторону решению вопроса о естественных родах во время беременности с помощью лазеркоагуляции сетчатки. Для этого необходимо прийти к офтальмологу, получить полный осмотр, получить заключение лазерного хирурга, пройти эту процедуру, которая является не столько операцией, сколько невредной процедурой.

Спасибо Вам.

В. Куренков:

 До свидания.