Рентген-эндоскопические технологии в современной клинической практике

Эльхан Ибрагимов: Это программа «Гастроэнтерология», тема «Рентген-эндоскопические вмешательства в клинике современной практики». Вновь возвращаемся к онкологическим проблемам, потому что проблема актуальная, интересующая и Минздрав, и народ в целом. Сегодня будем подробно говорить о стентировании пищеварительного тракта. Все, наверное, знают про стентирование в кардиологии, кардиохирургии, но никто никогда не слышал, что стенты устанавливаются и в пищеварительные трубки нашего организма. Где их устанавливают, какие специалисты, в каких клиниках, по каким показаниям – сегодня более подробно разберёмся с моими гостями, это Андрей Львович Пылёв, главный онколог Европейской клиники, и Михаил Сергеевич Бурдюков, ведущий специалист у нас в стране по эндосонографии, рентген-эндоскопическим вмешательствам.

Наверное, первый вопрос адресую к онкологу. В чём актуальность проблемы и почему мы решили сегодня обсудить такую тематику? Что это, как понимать и каковы показания к небольшим вмешательствам?

Андрей Пылёв: В первую очередь я хочу сказать, что не зря эту тему обсуждаем именно в таком составе: онколог и интервенционный хирург рентген-эндоскопист, потому что, собственно, мы, как онкологи, которые занимаются лечением таких пациентов, ведут таких пациентов, и ставим показания для тех или иных вмешательств, которые наши коллеги-эндоскописты блестяще реализуют.

О чём идёт речь? Чтобы понимали, есть огромная категория больных, в первую очередь, больных с уже распространённым опухолевым процессом, которые имеют те или иные осложнения, связанные с ростом опухоли, прогрессированием опухоли. В первую очередь, самое простое – непроходимость на каком-нибудь из уровней желудочно-кишечного тракта. Это могут быть пациенты со стенозирующими опухолями пищевода, например. Мы видим очень много таких больных. Пациент живёт нормальной жизнью, в какой-то момент замечает, что больше не имеет возможности нормально, полноценно питаться: сначала плохо проходит твёрдая пища, потом и жидкая пища начинает проходить с затруднением. Обращается к врачу, находят опухоль.

Если это локальный процесс, без регионарных метастазов, то его могут взять на операцию, но, если процесс уже пошёл чуть дальше, есть регионарные, отдалённые метастазы, если ситуация хирургически не решаемая, это первая ситуация, когда нам на помощь приходят наши коллеги-эндоскописты.

Что в этой ситуации могли предложить раньше? Поставить трубку в живот для кормления пациента, и человек должен был провести весь остаток жизни, получая питательные растворы, которые он самостоятельно, без посторонней помощи вводил себе в трубку, в желудок. Сейчас современные технологии позволяют, буквально за 30-40 мин, поставить стент, специальную трубочку в пищевод, которая механически раздвигает стеноз и, практически, человек в этот же день получает возможность нормально, полноценно питаться. Точно так же это касается опухолевых поражений желудка, доступных отделов тонкой кишки, толстой кишки. Конечно, когда ситуация хирургически решаемая, это применяется реже, потому что выполняется хирургическое вмешательство. Но, одним из показаний для стентирования, если мы начинаем лечение с предоперационной химиотерапии, является профилактическое стентирование для профилактики развития непроходимости. Я сейчас пытаюсь тезисно обрисовать огромный пласт, который нам удаётся решить с помощью рентген-эндоскопии.

Ещё одна категория больных – это желтухи, это стенозы желчевыводящих путей. Раньше таких пациентов поголовно оперировали, сейчас малоинвазивное вмешательство, установка стентов в желчевыводящие протоки позволяет за короткое время избавиться от желтухи, если это возможно. Ещё огромное, огромное количество показаний, о которых нам, наверное, расскажет в первую очередь Михаил Сергеевич, который является объективно ведущим специалистом в этой области, экспертом, который учит других по этому направлению. Но, ещё раз хочу подчеркнуть: именно тандем онкологов, которые понимают проблематику, могут чётко поставить показания для процедур и, собственно, наших коллег и приводит к замечательным результатам, которые сегодня обсуждаем.

Эльхан Ибрагимов: Стоит отметить, что мы сегодня говорим именно про современные методики. Если раньше, действительно, это были зонды, гастростомы, нутриентное питание, которое не всегда всё усваивалось, это были проблемы с пролежнями, проблемы непосредственно с уходом за зондами, бужирование и так далее, то сегодня, благодаря таким вмешательствам, мы можем улучшить качество жизни пациентов и дать возможность несколько продлить жизнь таким некурабельным пациентам. Поэтому, если продолжить про показания, Михаил Сергеевич, вам слово, как ведущему специалисту по установке стентов. На каких уровнях устанавливается, как давно устанавливаются, меняются ли методики?

Михаил Бурдюков: По поводу показаний, в общем-то, каждое заболевание индивидуально. Нужно не говорить, какие есть показания, нужно подвести к тому, почему вообще мы становимся актуальными. Актуальность меня, как рентген-интервенционного хирурга, начинается только тогда, когда имеется заболевание на запущенной стадии. Если зрить в корень, у нас, к сожалению, с одной стороны, не всегда доступна хорошая, качественная диагностика заболевания на ранней стадии, а с другой стороны, отсутствие социальной рекламы и куда людям деться, что им делать, когда у них появляются какие-то малые симптомы? Они не знают, что делать. У нас получается: «Пока гром не грянет – мужик не перекрестится». Соответственно, гром – что такое? Когда полностью человек перестаёт есть, не то что водичка или кусок мяса не проходит, а когда всё уже, в горло не лезет, они приходят, уже, к сожалению, с заболеванием в запущенной стадии. То, что мы делаем, это в основном показания паллиативной помощи, является одним из наиболее правильных, гуманных способов оказания помощи тем пациентам. Исторически, есть старая узбекская байка; узбеки любили пить не горячий чай, а кипяток, и когда приходил возраст, человек переставал есть и просто уходил в пустыню, он так прощался, потому что ничего не могли сделать.

Если посмотреть в корнях дальше, людям накладывали хирургические гастростомы. Если у них не было возможности пройти, посмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, правильно было накладывать гастростомы. Но, на каком уровне – хирург шёл на определённый риск. Зачастую шел на рискованную операцию, которая сопровождалась в дальнейшем определённым хирургическим осложнением, или риск с выбором тактики, которая принимается непосредственно во время оперативного вмешательства. Но сейчас возможности диагностики таковы, что мы получаем полную информацию о пациенте и можем поставить стент тот, какой нужен, туда, куда нужно, с минимальным риском нанесения урона здоровью пациента, мы только помогаем.

Современные методики свели к минимуму риски стентирования желудочно-кишечного тракта 

Риски стентирования минимальные. Безусловно, они есть, поскольку это интервенционное вмешательство, но они минимальные. Поэтому, в контексте оказания именно паллиативной помощи — это, безусловно, является, наверное, золотым стандартом в мире и наиболее гуманным способом оказания помощи данной группе пациентов.

Андрей Пылёв: В мире, но, к сожалению, не в России. Всё-таки эти вмешательства достаточно высокотехнологичны, сложны и требуют серьёзного оборудования, серьёзного опыта, это прерогатива, действительно, только крупных профильных медицинских центров. В Москве, насколько я могу себе представить, наверное, 5 – 6 более-менее полноценно функционирующих отделений, которые выполняют не все, а часть вмешательств.

Если можно, буквально два слова дополню. Я действительно, сейчас слышал, даже на моей практике всё изменилось в онкологии. Я в профессии с 2000-го года. Когда я начинал работать, занимался опухолями печени и поджелудочной железы. В основном пациенты с механической желтухой при опухоли головки, это первый симптом, потому что опухоль сдавливает желчные протоки, проходили через хирургический этап. Их на первом этапе оперировали, просто делали желчеотводящее вмешательство, они восстанавливались после этой тяжёлой, ненужной операции. Проходило довольно много времени, часть прогрессировала и потом, если им везло, они попадали к хирургу, который брался удалять уже саму опухоль. Сейчас эту всю операцию, тяжёлый послеоперационный период, можем уложить в 30-минутную интервенцию. Причём, когда мы говорим о минимальном риске осложнений, сегодня Михаил Сергеевич стентировал дедушку, 91 год, с механической желтухой. 91 год. Вся процедура заняла минут 25 от силы вместе с подготовкой.

Эльхан Ибрагимов: Это к вопросу о противопоказаниях, говоря, когда мы можем оперировать, делать вмешательство, лапаротомию, удалять, а 90-летнему дедушке можем сделать небольшое вмешательство, установить стент и облегчить полностью симптоматику.

Андрей Пылёв: Избавить его от осложнения, от которого он погибнет. Более того, этот пациент с стриктурой холедоха, мы не уверены, что он онкологической природы. Соответственно, если бы не был решён вопрос с желтухой, он бы умер от печёночной недостаточности. В данном случает он получил возможность прожить ровно столько, сколько он бы прожил без этой проблемы. Действительно, за короткое и очень эффективное вмешательство.

Михаил Бурдюков: Если поговорить об истории из жизни, у меня тоже сейчас пациент есть, который обратился за консультацией. В одной из подмосковных клиник пациент полтора месяца лежал с симптомами прохождения пищи по желудку, потом возникло кровотечение из 12-перстной кишки, и потом в конце концов возникла желтуха. Люди обратились за помощью: «Что же это такое?» Это вопрос диагностики, что это такое, за полтора месяца не могли поставить корректный диагноз: что же такое? На уровне просмотра документов я уже заподозрил, что и как, сделали диагностическое исследование – там опухолевый стеноз 12-перстной кишки, механическая желтуха, и люди, фактически, полтора месяца потеряли. Почему? Может быть, это был сложный диагностический этап, чтобы докопаться до истины, может быть, отсутствие возможностей, понимания решений. Но здесь вопрос узкоспециализированных клиник, центров, где есть потоки таких пациентов, но есть возможности и понимание, как можно помочь. Здесь диагностика является краеугольным камнем, чтобы выбрать дальнейшую правильную, корректную тактику ведения пациента. Не навредить, а наоборот, подготовить плацдарм, почву, где-то подстелить подушку, чтобы назначить корректную химиотерапию, может быть, специфическое хирургическое вмешательство, если оно будет. Но, так или иначе, чтобы выполнять интервенционный этап, мы должны знать, обладать информацией, как помочь и в какой ситуации помочь, это очень важно.

Эльхан Ибрагимов: Чтобы наши зрители, слушатели понимали, мы говорим сегодня об осложнениях рака того или иного отдела желудочно-кишечного тракта. Это может быть рак пищевода, это может быть холангикарцинома, то есть рак желчевыводящих путей, это может быть рак толстой кишки – частая патология, которая метастазирует в печень и желчевыводящие пути. Это может быть рак головки поджелудочной железы, которая сдавливает желчевыводящие пути. На всех этапах возможна интервенция, где мы установим стенты и облегчим симптоматику. Что мы имеем? Мы имеем пациентов, которые на поздних стадиях поступают в клиники, может быть, это специализированные клиники, может быть, это многопрофильные клиники. Скажите, если пациент на поздних стадиях, с кишечной непроходимостью опухолевого генеза поступает в регионе в многопрофильную больницу, клинику, каковы действия? Я так понимаю, мы получим хирургию?

Михаил Бурдюков: Я думаю, что первое действие, безусловно – испугаться. Потому что непроходимость кишечника - это очень грозный симптом, который может привести к летальному исходу. А уже исходя из возможностей - Андрей Львович продолжит.

Андрей Пылёв: Безусловно, если речь зашла о завершённой непроходимости, не только в регионах, но и в Москве, всё-таки, как правило, выполняются хирургические этапы, мы никоим образом от этого не отговариваем пациента.

Эльхан Ибрагимов: Давайте скажем, что это за хирургия?

Андрей Пылёв: Если речь идёт уже о непроходимости толстой кишки, то, как правило, либо выводится стома, либо выводится стома с удалением опухоли, чаще – без. Задача хирурга – избавиться от этого осложнения. Но, собственно, традиционная школа при завершённой непроходимости подразумевает хирургию. Наша задача – не доводить до этого. Если мы видим, что у пациента большая опухоль с минимальным сохранением просвета, нет ещё острых симптомов, кинжальных болей в брюшной полости и так далее – конечно, это можно решить малой инвазией.

Михаил Бурдюков: Но кинжальные боли – это, всё-таки клиника острого живота, допустим, кишечная непроходимость. Подойти к пациенту, поговорить с ним, сказать, что есть две опции. Первая – это хирургическое выведение стомы, которая сопряжена с определённым дискомфортным и социальным ограничением, и другое – стент поставить. В этом ракурсе каково ваше мнение?

Андрей Пылёв: Опять же, всё зависит от распространённости процесса.

Михаил Бурдюков: Распространённость процесса на момент кишечной непроходимости мы, извините, не знаем.

Андрей Пылёв: Всё-таки, как правило, мы имеем какую-то минимальную информацию о распространённости процесса у пациента, хотя бы по данным ультразвука. Если идёт речь о простых ситуациях, колоректальном раке, если мы понимаем, что ситуация плановая, допустим, плановая, если есть угроза стеноза, мы таких больных оперируем на дооперационном этапе. Если больным показано предоперационное лечение, самая оптимальная форма – как раз, поставить стент, чтобы не произошло никаких неожиданностей на предоперационном этапе, дальше уже вести пациентов спокойно, готовить к операции. В нашей клинике было множество пациентов тяжёлых, терминальных, с холестатическим поражением печени, не только с первичной опухолью, где мы понимали, что, в принципе, удаление первичного очага ничего не даст, оно прогностически ничего не изменит, и наша единственная задача – решить вопрос непроходимости, чтобы дальше спокойно продолжить ту же самую химиотерапию. В этой ситуации 500%-ное показание для стентирования. Таких больных множество.

Стентирование позволяет убрать симптомы и подготовить пациента к лечению

Эльхан Ибрагимов: Собственно говоря, стентирование: давайте, подробнее остановимся на методике для разных отделов пищеварительной трубки.

Михаил Бурдюков: Тут вопрос тоже интересный, он затрагивает то, с чего мы подошли, когда в клиниках, удалённых от специализированных центров, встречаются с кишечной непроходимостью. Стентирование, в общем, это хоть и 30-минутная процедура, но к этому нужно подходить, отсеивая семена от плевел. Чтобы выполнить стентирование безопасно, у нас должно быть 2 составляющих. Первое – наличие инструментария, наличие адекватного эндоскопического оборудования, и второе – обязательно рентген-оборудование. Если мы говорим о стандартном эндоскопическом отделении, то там рентгеновская установка просто не предусмотрена. Говоря о подходе моих коллег – не все коллеги со спокойной душой могут работать с рентгеновским оборудованием по определённым причинам. Можно ли делать стентирование без рентгена? Безусловно, можно. Но, мы не можем видеть через стену, то мы можем только угадать, сколько человек находится в соседней комнате.

Эльхан Ибрагимов: То есть собственно, оценить эффективность нашего стентирования?

Михаил Бурдюков: Эффективность – это уже потом. Наличие рентген-эндоскопической составляющей позволяет прецизионно оценить протяжённость поражения, диаметр опухоли. Зачем это нужно? Чтобы подобрать стент, который нужен в конкретной данной ситуации. Если опухоль протяжённостью 10 см, а мы поставим стент размером 5 см, это будет подвигом, который ведёт в никуда. Если опухоль, допустим, 2 см, мы ставим 10-сантиметровый стент, это может привести к безусловному эффекту в ближайшем послеоперационном периоде, но в отдалённом послеоперационном периоде есть риски, связанные со стентами. Причём, эти риски могут быть хирургическими. Поэтому, 2 составляющих, рентген плюс эндоскопия – это 100%-ная информация о протяжённости стриктур, 100%-ная информация о характере стриктур, выбор стента и максимальное создание условий, чтобы стентирование было эффективным и позволило решить свою задачу.

Дальше уже, безусловно, это и коллектив, и эндоскопическая составляющая, где слаженная бригада, в общем-то, помимо хорошего настроения позволяет быстро и эффективно решать вопрос, анестезиологическая служба, это и уход обязательно за пациентом в послеоперационном периоде. Это командная работа, когда отлажена ситуация, когда мы знаем, что и как делать, когда знаем, зачем делать, и только после этого помогаем пациенту. Один человек в поле не воин, мы давно пришли к этому. Нужно не только правильно выставить показания и выполнить стентирование, но и знать, зачем и что мы делаем пациенту после стентирования.    

Эльхан Ибрагимов: Давайте, наверное, более подробно скажем, с какой симптоматикой появляются пациенты, какие методы диагностики, чтобы выявить и найти показания для таких интервенций?

Андрей Пылёв: Конечно, очень сложно ответить на вопрос 2-3-мя предложениями, но я попробую разбить на несколько групп.

Симптомы. Если мы говорим о рентген-эндоскопии, первое – это непроходимость. Непроходимость на самых разных уровнях, может быть непроходимость на уровне пищевода, желудка, тонкой кишки и толстой кишки. Дисфагия – если речь идёт о непроходимости на уровне пищевода, мы говорим «непроходимость пищи», или на уровне проксимальных отделов желудка, кардиоэзофагеального перехода. Если речь идёт о высоко-тонкокишечной непроходимости, например, выходной отдел желудка, 12-перстная кишка, тонкая кишка – как правило, это рвота после приёма пищи, спустя несколько часов, обильным застойным содержимым, вздутие, боли, дискомфорт. Если речь идёт о блоке на уровне толстой кишки, то здесь симптоматика зависит от того, какие отделы толстой кишки поражены, это может быть раздутый живот, барабанная, с обрывами, ощущениями отхождения газов. Если же соответствующий блок на уровне, например, начального отдела толстой кишки, то клиническая картина может быть несколько смазана, потому что у пациента какие-то время может сохраняться стул, несколько отходить газы, но клиника нарастает, нарастают симптомы интоксикации, в конечном итоге всё равно всё заканчивается картиной полной непроходимости. Это первая группа.

Вторая группа — это блоки на уровне желудочно-кишечного тракта, на уровне, например, желчных протоков. При каких диагнозах возможны эндоскопические интервенции? Это рак проксимальных отделов желчных протоков, если говорим о первичных опухолях, так называемой болезни Клацкина, второго дистального отдела холедоха, это рак головки поджелудочной железы, рак 12-перстной кишки, рак фатерова соска. Все эти заболевания, даже на самых ранних стадиях вызывают кардиомеханическую желтуху. Даже самая маленькая опухоль, как правило, пережимает желчные протоки, нарушает отток желчи и возникает желтуха, с которой надо что-то делать.

Есть ещё отдельное направление в эндоскопии, есть отдельное огромное направление – это обезболивание, процедурный энтеролизис, этому надо посвящать отдельную передачу. Мы имеем блестящую возможность реализовать, фантастически эффективная методика, особенно на опухолях поджелудочной. Это тема для отдельной передачи.

Если говорить именно о стентированиях, симптоматика такая. Но, это не значит, что абсолютно, 100% этих больных показаны именно эндоскопические интервенции. Наша задача – оценить распространённость процесса. Например, если это начинающаяся желтуха при локальных операбельных опухолях поджелудочной железы или фатерова соска, то вполне можно без предварительной разгрузки сразу брать пациента на операцию. Задача клинициста, естественно, всё-таки, предварительно оценить, поставить показания для тех иных вмешательств. Но если мы говорим о категории больных, которая имеет уже достаточно распространённый процесс, и пациентов, которые получают в первую очередь, лекарственное лечение, химиотерапию, то развитие таких осложнений является противопоказанием для продолжения лечения. И здесь на 100% им показана малоинвазивная, в основном безопасная технология, которая позволяет им за достаточно короткий срок избавиться от осложнений.

Эльхан Ибрагимов: Мы ещё раз проговорили, что важна диагностика, полное понимание и оценка клинической ситуации. Для этого самая стандартно выполняемая – ультразвуковое исследование, эндоскопическое исследование, в нашем арсенале и КТ, и МРТ, и ЭРХПГ стоит отметить. Для этого нужны, конечно, оснащённые клиники, нужно понимать ситуацию, оценить правильно клинически, и потом дело передаём специалистам по интервенциям. Михаил Сергеевич, подскажите, какова подготовка пациента к вашему исследованию, какое оборудование вы используете?

Михаил Бурдюков: Назван огромный арсенал инструментальных методов обследования, допустим, пациентов с механической желтухой, даже включив MRCP, но не назвали один маленький эндоскопический, который, зачастую, может перекрыть возможности, это эндосонография. Это метод эндоскопического ультразвукового исследования, когда ультразвуковой датчик подводится непосредственно, допустим, к головке поджелудочной железы, в 12-перстную кишку. Других способов просто нет возможности такой, с шикарной визуализацией, с шикарными возможностями, детализации получаемой информации. Когда на компьютерной томограмме опухоль панкреато-билиарной зоны, а мы делаем эндосонографию и говорим: нет, ребята, это не опухоль поджелудочной железы, а это опухоль желчных протоков, и у пациента сразу же меняется прогноз. Прогноз для пациента – самое главное, прогноз, что его ждёт дальше.

Андрей Пылёв: Возможность морфологического подтверждения диагноза. Под эндо-УЗИ можно также брать биопсию и собственно, по большому счёту, как это ни парадоксально, именно эндо-УЗИ, именно эндоскопический ультразвук является методом №1 для оценки местной распространённости целого ряда, практически, всех патологий гепато-панкреато-билиарной зоны. Эндо-УЗИ может дать больше информации, чем, зачастую, КТ, МРТ, ПЭТ и так далее. По крайней мере, с точки зрения оценки местного статуса, врастание опухоли в сосуды – это, собственно, те вопросы, на основании которых мы принимаем решение: операбельный пациент или неоперабельный. Конечно, имея в арсенале такой метод, нам гораздо проще жить.

Эндо-УЗИ может дать больше информации, чем КТ, МРТ, ПЭТ

Эльхан Ибрагимов: Затрагивая социальные аспекты, каждый эндоскопист владеет эндо-УЗИ, или должен владеть?

Михаил Бурдюков: Тоже вопрос вытекает из предыдущего. Вы спросили, на каком оборудовании я работаю. Исторически так сложилось, что я работаю на бренде №1, мировом лидере, это Olympus. Olympus обладает прекрасными эндоскопами, в том числе эхоэндоскопами. Есть безусловно, и другие очень достойные производители, но этот считается ведущим, 70% мирового рынка – это Olympus.

По поводу возможности эндо-УЗИ других специалистов. Мной, моей командой, глубокоуважаемыми моими людьми, мы раз или два в год проводим обучающие семинары по эндосонографии.

Эльхан Ибрагимов: Для всех желающих? Для всех регионов России проводите мастер-классы?

Михаил Бурдюков: Да. Порядка 200-250 человек аудитории мы набираем. Из них примерно одна треть людей, которые владеют методикой в клинике, которые хотят чему-нибудь научиться, примерно 10% тех людей, на плечи которых ложится организация мастер-классов, эксперты, остальные – это люди, которые хотят научиться владеть данной методикой. Наверное, центров 200-250 в России, может, 300, обладают таким оборудованием, эндосонографией. Те люди, которые применяют методику в практике, это центров 200. Крупные центры, безусловно, выполняют эту методику, выполняют на уровне; те, которые выполняют тонкоигольную пункцию, выстраиваем пирамиду, их ещё меньше; выполняют тонкоигольную пункцию в неспециализированном учреждении, где нет морфологов, где нет онкологов, которым нужны результаты тонкоигольной пункции, морфологической верификации опухолевого процесса – их ещё меньше; те, которые выполняют интервенционные вмешательства под контролем эндосонографии – тут я с вами согласен, это, наверное, 5 человек в России делают.

Эта методика не то что заоблачная с точки зрения показаний, это просто вопрос популяризация методики. Если есть приложение методики, то люди, прежде всего, хирурги скоропомощные, экстренной помощи, должны знать об альтернативной методике. Это эндоскопист, у которого не получается выполнение ЭРХПГ, мы сразу, какие виды дренирования желчных протоков: антеградная и ретроградная эндоскопическая. Если у нас есть противопоказания по ментальному дренированию антеградно, допустим, наличие асцита – нужно убрать асцит, а человек с желтухой, или метастазы в печени. То есть методика неприменима. Если у нас есть ЭРХПГ и по тем или иным причинам ЭРХПГ не получается, нет доступа к желчным протокам. Тогда получается, что обе методики заблокированы, и люди скрещивают руки, говорят: тогда будем делать хирургическое вмешательство. Но помощь эндосонографии – это метод не только визуализации опухоли, но и визуализации желчных протоков. Мы при этих двух составляющих, когда невозможно сделать, мы можем выполнить формирование анастомоза под контролем эндосонографии, то есть это малоинвазивный способ оказания помощи данному пациенту. Но о нём знает только несколько человек.

Эльхан Ибрагимов: В чём проблема? Почему так мало специалистов, во что мы упираемся – проблемы с обучением? Сейчас активные дискуссии идут в плане выпускников медицинских ВУЗов. Что это – в практике дело, либо в специфике?

Андрей Пылёв: Методика появилась в России как таковая в 1997-м году, мой учитель Станислав Юрьевич, скажем так, вообще презентовал методику широким массам. Мой другой учитель, профессор Нечипай Андрей Михайлович, уже освоил методику, когда стало возможно выполнять пункционные методики. Эта методика была нами презентована в 2007-м году. Прошло только 10 лет, методика хотя бы только диагностической стала, имела и там становление. Если мы, тот круг людей, который с нами общается, знает об этой методике – эндоскописты, эндосонографисты, хирурги, начинают более-менее впитывать знания и видеть преимущества этой методики, то основная масса людей идут по пути: ультразвук – операция, в лучшем случае, ультразвук – КТ-операция. Про эндо-УЗИ, про верификацию, про другие возможности не знают. У нас большая страна, и распространение знаний немножко консервативно, скажем так.

Эльхан Ибрагимов: Благодаря сегодняшней нашей программе, я думаю, мы для простых наших граждан рассказали, что есть такие современные методы исследования, лечения тяжёлых, поздних стадий онкологического заболевания. Пациентов чаще всего ещё интересует такой вопрос. Затронули, что, практически, осложнений нет, но всё же, каков процент рецидивов, когда нужно заменять стент, когда это необходимо? Как это делается и как часто?

Михаил Бурдюков: Давайте, пробежимся галопом по Европам. Пищеводное стентирование является наиболее простым и выполняется больше всего. Если пищеводный стент поставлен корректно и стент выбран корректно, то, фактически, дополнительных вмешательств не требуется. Осложнения какие могут возникнуть? В принципе, осложнений быть не может, но, если стент выбран неправильно, то возможна перфорация пищевода, разрушение стенки пищевода, пролежни. Это, соответственно, может быть, даже и летальным осложнением.

Если мы говорим о стентировании желудка, то опухоли желудка очень агрессивны и ставить стент нужно узкопрецизионно. Там осложнений практически нет, осложнения бывают только – врастание опухоли в стент, и необходимо проведение повторного стентирование. Здесь проблем нет, ставим второй стент и человек жив.

По поводу кишки, кишечное стентирование, если выполнять как процедуру мостик хирургии, то на 100% решает свою функцию, разрешаются признаки кишечной непроходимости. Проводится хирургическое вмешательство максимально безопасно для пациента, отсутствие кишечной непроходимости удаляется, делается радикальное хирургическое вмешательство, и всё. Если мы говорим о стентировании с паллиативной целью, то осложнения, безусловно, есть и связаны не столько с самим стентированием, а со временем возникновения кишечной непроходимости. Чем дольше кишечная непроходимость существует, тем выше риски разрыва стенки кишки, допустим, которые могут возникнуть. Эндоскопия — это работа в условиях подачи воздуха. Чуть-чуть воздуха больше подали – кишка может лопнуть, такая серьёзная ситуация. Если не случилось осложнений в ближайший послеоперационный период и стент поставлен корректно, то развития осложнений в отдалённый послеоперационный период нет. Проводим химиотерапию, опухоль уменьшается,

Андрей Пылёв: Часто удаляем стент, потому что нет необходимости, опухоль уменьшилась, таких больных очень много.

Михаил Бурдюков: Если мы говорим о стентировании, дренировании желчных протоков, то это две опции. Первая – это наиболее дешёвая и доступная по всей стране, установка пластикового стента. Но в установке пластикового стента, опять же, есть две особенности. Если размер стента подобран корректно, тютелька в тютельку по размеру стиктуры, то он может существовать и 2, и 3 месяца без осложнений. Если стент немного некорректно подобран, то мы, скорее всего, желтуху разрешим, может быть, и холангит, который есть, разрешим, но через 2-3 недели мы можем встретиться с рецидивом желтухи, и не столько желтуха выходит на первый план, сколько гнойно-септические отложения, воспаления желчных протоков.

Андрей Пылёв: У нас очень много больных, которым в других клиниках стентируют пластиковыми стентами, они к нам приходят с рецидивами желтухи, с холангитом, приходится удалять стенты, менять их, лечить эти инфекционные осложнения. В запущенных ситуациях это уже могут быть и холангиогенные абсцессы, да. Тяжелейшая интоксикация. Актуальная проблема.

Эльхан Ибрагимов: Мы затронули, что всё-таки, интервенции проводим пациентам на уровне паллиатива. Давайте, затронем, паллиативная помощь в России, как она поставлена? Очень дискутабельный вопрос, начиная с обезболивания, заканчивая вмешательствами. Что делают пациентам, как обстоят дела?

Андрей Пылёв: В первую очередь надо сказать, что сейчас хотя бы что-то происходит. 5-7 лет назад не было вообще ничего в государственном сегменте. Прежде всего, надо понять, что паллиатив паллиативу рознь. Даже сейчас, когда появляются паллиативные отделения в ряде государственных клиник, их, безусловно, мало, но хотя бы они есть. В этих паллиативных отделениях максимальный объём возможной помощи – это капельница, самая элементарная, обезболивание и уход, чтобы пациент лежал чистый и без пролежней. Это паллиатив такой в российских реалиях.

Настоящий паллиатив – это то, что мы с вами обсуждаем. Это интенсивное лечение, которое купирует огромное количество осложнений у пациента, позволяя прожить дольше. Когда к нам приходит неоперабельный тяжёлый больной с кишечной непроходимостью, мы же не обязательно должны ему делать химиотерапию. Мы должны поставить стент, восстановить проходимость кишечника и сделать так, чтобы он прожил ещё полгода нормальной качественной жизни. Если к нам приходит тяжёлый больной с механической желтухой, мы понимаем, что да, в плане основного, противоопухолевого лечения он курабельный, мы тоже можем поставить ему стент и избавить от желтухи, это и есть паллиативная помощь. Огромное количество других аспектов, интенсивная терапия с подключением эндоскопистов, эндоваскулярных хирургов, целого ряда других специалистов. Для меня, и для вас, надеюсь, это есть хорошая, качественная паллиативная помощь. Дай бог, чтобы она такой была.

Эльхан Ибрагимов: Михаил Сергеевич, ваше заключительное слово в нашей передаче.

Михаил Бурдюков: Я хотел бы сказать: всё-таки, безвыходных ситуаций не бывает. Люди, которые страдают, должны знать дороги, должны знать возможности, что помощь оказать можно. Если говорят, сделать ничего невозможно, уходите – наверное, всё-таки, лукавят наши коллеги, редко встречается, когда человеку нельзя помочь вообще. Это мы говорим не только про интервенционную составляющую, это говорим вообще просто об этих людях. Сложнейшая категория онкологических пациентов, это несчастные люди.  И психологическую помощь им надо оказывать, и обезболивание, и те интервенционные методики, которыми мы владеем, они направлены, чтобы помочь пациенту. Они есть, о них нужно знать, ими нужно интересоваться и применять. Поскольку 80% людей у нас – это пациенты с запущенным опухолевым процессом, то оказание наших всех комплексных методик позволит им и лучше себя чувствовать, и повысить качество жизни, и самооценку повысить, и, может быть, не обязательно проводить интенсивное обезболивающее медикаментозное лечение. Возможностей много, о них нужно знать, нужно интересоваться, нужно помогать.

Эльхан Ибрагимов: Мы надеемся, что этой передачей мы донесли до самих пациентов, до их родственников, что безвыходных ситуаций нет. Есть всегда клиники, есть всегда специалисты, которые готовы прийти на помощь. Во всём помогли разобраться Андрей Львович Пылёв, Михаил Сергеевич Бурдюков. Это программа «Гастроэнтерология», берегите себя.