Эндометриоз

Е. Крюкова:

Это программа «Гинекология с доктором Бахтияровым». В студии Камиль Бахтияров – профессор, гинеколог. Я – Екатерина Крюкова. Наша сегодняшняя тема – эндометриоз, широко распространенное женское заболевание, одна из причин бесплодия, сегодня мы будем разбираться с ней.

Камиль, давайте войдем в курс дела плавно – вспомним анатомию. Если есть эндометриоз, то есть эндометрий, структурная часть женского тела. Что это такое, как он меняется?

К. Бахтияров:

Эндометрий – это слизистая матки. В течение жизни женщины происходят определенные циклические изменения эндометрия. Особенно у женщин репродуктивного возраста в норме каждые 28 – 30 дней слизистая матки, или эндометрий, обновляется. Это называется менструальным циклом. Первый день цикла – это первый день менструации. Происходят такие циклические изменения каждые 28 – 30 дней.

Е. Крюкова:

То есть то отделяемое, которое выходит из матки – это суть отслоившийся эндометрий?

К. Бахтияров:

Это отслоившийся эндометрий, да. Если не происходит оплодотворения, то менструальная реакция возникает спустя 28 – 30 дней и это повторяется циклически.

Е. Крюкова:

Где начинаются проблемы, если мы говорим об эндометриозе?

К. Бахтияров:

Что такое эндометриоз? Эндометриоз занимает примерно третье место среди гинекологических заболеваний после воспаления и миомы матки. Точную частоту встречаемости этого заболевания, наверное, вам никто не скажет, но в литературных данных есть статистика: от 10% до 50 – 60%. Что же такое эндометриоз? Это заболевание, при котором ткань, подобная слизистой матки, обнаруживается вне своего нормального расположения, то есть вне полости матки. Причем, это заболевание характеризуется нарушением гормональных регуляций и нарушением в системе иммунитета.

Е. Крюкова:

Из нормального состояния клетки начинают выходить куда-то в неправильные места?

К. Бахтияров:

Да. Для выхода клетки за пределы матки нужны определенные предрасполагающие факторы. Эндометриоз – заболевание женщин репродуктивного возраста, которые активно менструируют. Здесь всё крутится вокруг менструации. Какие женщины входят в группу риска? Это пациентки, у которых раннее начало менструации, или, говоря медицинским языком, менархе; это пациентки, у которых длительные обильные менструации; это пациентки, у которых объем менструальной крови достаточно большой. Также были проведены исследования и выявлены угрозы женщинам высокого роста,  женщинам рыжеволосым (не знаю почему, не могу ответить на этот вопрос, но в литературе есть такие данные), и пациентки, у которых было множество внутриматочных вмешательств – аборты, гистероскопии, внутриматочные спирали или внутриматочные контрацептивы, более правильно сказать.

Е. Крюкова:

Я слышала, очень частая ситуация, что после хирургических вмешательств на матку подключается эндометриоз как побочное явление на шейке матки, в частности. Очень распространенные манипуляции 5 лет назад и сейчас, наверное – прижигания, выскабливания и тому подобное.

К. Бахтияров:

Эндометриоз шейки матки возникает вследствие неправильных сроков проведения манипуляций на шейке. Мы считаем, что если у женщины имеется патология шейки матки, которая требует хирургического амбулаторного лечения, то его нужно делать сразу после менструации. Что касается распространения эндометриоза после хирургических вмешательств, действительно, частота эндометриоза повышается у женщин после родов, после кесаревых сечений, как я уже сказал, после внутриматочных вмешательств, внутриматочных операций.

Вообще, эндометриоз делится на генитальный и эндометриоз экстрагенитальный. В литературе описаны очень интересные случаи, когда пациентки приходили к врачам-пульмонологам, у них отмечалось кровохаркание именно в те дни, когда у женщины были менструации. При правильно проведенном обследовании, при взятии биопсии в легких находили ткань, подобную эндометрию. Также описаны случаи эндометриоза конъюнктивы глаза, то есть эндометриоз может распространяться и гематогенным путем.

Очень интересно отметить, что 90% женщин менструируют в брюшную полость, но эндометриоз возникает у меньшего количества женщин, потому что существуют еще предрасполагающие факторы. Ранее я сказал, что это заболевание, при котором имеется нарушение иммунного и гормонального статуса, гормонозависимое заболевание. Заболевание прогрессирует у людей, которые имеют проблемы с иммунитетом, потому что, попадая в брюшную полость во время менструации, какие-то элементы слизистой погибают, а какие-то элементы слизистой приживаются, причем, приживаются они лучше именно на неподвижных местах. Эндометриоз кишечника, допустим, более редкая патология, нежели эндометриоз мочевого пузыря.

Е. Крюкова:

Камиль, если народными словами говорить, эндометриозом будут называться спайки в матке? Генитальный, скажем, эндометриоз и внегенитальный, спаечные процессы тут и там?

К. Бахтияров:

Я бы не стал так говорить. Вообще, до определенного времени считали, что генитальный эндометриоз отдельное заболевание. Сейчас мнения ученых разделились. Существует так называемый наружный эндометриоз, это эндометриоз, допустим, брюшины, эндометриоз связок, эндометриоз кист яичников тоже относится к наружному эндометриозу, эндометриоз шейки матки. Есть внутренний эндометриоз, к которому относятся эндометриоз тела матки, эндометриоз перешейка. Если рассмотреть группы женщин, которые подвержены заболеванию, то наружный эндометриоз - в основном, это пациентки молодого возраста, пациентки могут обращаться, но эндометриоз может протекать бессимптомно. Есть пациентки, которые обращаются, в первую очередь, с болевым синдромом во время месячных и с таким осложнением эндометриоза, как бесплодие. Что касается эндометриоза матки, то основная жалоба – это также болезненные менструации и длительные, обильные месячные, приводящие к снижению гемоглобина, то есть это доброкачественный опухолевый процесс.

Е. Крюкова:

Потому что кровотечение берет на себя эндометриальные клетки?

К. Бахтияров:

Нет, если мы рассматриваем эндометриоз матки, почему возникают длительные, обильные менструации, приводящие к снижению гемоглобина? Потому что матка – это мышечный орган, во время менструации она сокращается, выталкивает эндометрий, выталкивает кровь. При эндометриозе, когда повреждается базальная мембрана между слизистой матки, между слизистой и мышечной оболочкой, происходит врастание эндометрия и образуется воспалительная реакция. Мышечные клетки тоже реагируют на это внедрение; соответственно, они утолщаются, матка увеличивается в размерах. Одним из признаков эндометриоза является округлая форма матки. Матка сама по себе имеет форму груши, при эндометриозе она округляется. Поэтому, мы и при влагалищном исследовании видим это, и видим также при ультразвуковом исследовании.

Е. Крюкова:

Все-таки, у нас чаще генитальный эндометриоз происходит?

К. Бахтияров:

Да.

Е. Крюкова:

Есть какие-то проблемы с диагностикой у гинекологов? Сразу понятно, эндометриоз или нет?

К. Бахтияров:

Для эндометриоза характерны определенные симптомы в зависимости от того, наружный это эндометриоз или эндометриоз тела матки, внутренний эндометриоз. Если это внутренний эндометриоз, одним из основных симптомов, опять-таки, являются длительные, обильные, болезненные менструации, приводящие к снижению гемоглобина. При наружном эндометриозе, в основном, болезненные менструации, еще одним симптомом является бесплодие.

Очень многие женщины обращаются с, так называемым, бесплодием неясного генеза. Если говорим не про эндометриоидные кисты, потому что эндометриоидные кисты, современными ультразвуковыми аппаратами достаточно хорошо обнаруживаются, имеют определенное строение, структуру; врачи, акушеры-гинекологи, владеющие ультразвуком, и врачи ультразвуковой диагностики достаточно легко этот диагноз ставят. Если мы имеем дело с эндометриозом брюшины, то тут только лапароскопическая диагностика, и то – существуют эндоскопические признаки эндометриоза: синюшные глазки, пламяподобные пятна на брюшине. Но, в любом случае, чтобы поставить диагноз, эти элементы брюшины должны быть взяты на гистологическое исследование, только после этого мы можем поставить окончательный диагноз. То есть диагноз может быть хирургический, а может быть патоморфологический. Как говорится, самый лучший диагност – это патологоанатом. Только после того, как он нам дает свое заключение, мы можем сказать: «Да, у женщины эндометриоз».

Эндометриоз делится на внутренний и наружный. Для каждого есть свои характерные симптомы

Е. Крюкова:

С чем вы будете дифференцировать эндометриоз и что может быть?

К. Бахтияров:

Нередко эндометриоидные очаги сопровождаются спаечным процессом. Когда к нам обращаются пациентки с бесплодием, особенно, неясного генеза, мы сначала проводим все неинвазивные обследования, потом мы говорим: «Вам планируется провести лапароскопическую диагностику». Когда мы заходим лапароскопом, выводим изображение из брюшной полости на монитор, то что мы можем увидеть? Мы можем увидеть очаги эндометриоза, можем увидеть спаечный процесс, а спаечный процесс может быть следствием не только эндометриоза, но и перенесенного ранее воспалительного процесса.

Е. Крюкова:

Скажите, какой вообще урон, какую угрозу оказывает эндометриоз женскому здоровью, кроме пониженного гемоглобина? Вы сказали, что бывают бессимптомные формы. Если не лечить, что будет в дальнейшем?

К. Бахтияров:

Опять-таки, мне бы не хотелось всё в кучу объединять. Я бы рассмотрел отдельно внутренний эндометриоз тела матки и наружный эндометриоз. Если мы рассмотрим наружный эндометриоз, то он характерен для женщин молодого возраста, которые обращаются к нам с болезненными менструациями или еще с такой проблемой, как синдром хронической тазовой боли. Когда эндометриоидные очаги разрастаются, они, в том числе, вовлекают и органы малого таза, прилежащие органы. Это могут быть и мочеточники, может быть и прямая кишка. Существует так называемый ретроцирвикальный эндометриоз. Это очень неприятное заболевание, которое сопровождается достаточно сильным болевым синдромом, и в запущенных формах требует не только вмешательства гинеколога, но и вмешательства врача-проктолога. Такие операции технически очень непростые и пациент на какое-то время, в общем-то, выбывает из нормальной жизни.

Своевременно поставленный диагноз позволяет нам во время проведения лапароскопии провести хирургическое лечение – не только диагностику, но и разрушение очагов эндометриоза. При получении результатов биопсии мы назначаем гормональную терапию, применяем комплексный подход. К сожалению, не лечится только гормонами. Большинство наших пациентов не хотят оперироваться, это совершенно нормальная ситуация. Но мы предупреждаем: чем более распространенный процесс, тем более мощную гормональную терапию нужно назначать. Гормональная терапия нередко приводит пациентку к фармакологической менопаузе, это делается сознательно, чтобы на какое-то время отключить менструации, чтобы вызвать атрофию очагов эндометриоза и чтобы добиться стойкого снижения болевого синдрома, и, вообще, всех симптомов эндометриоза. Поэтому еще раз хочу подчеркнуть, что лечение комплексное.

Е. Крюкова:

По поводу диагностики. Если мы нашли маточный эндометриоз, нам нужно женщину отправить на брюшинную диагностику, лапароскопическую, исследовать полностью и тотально? Нужно к этому готовиться человеку, или нет?

К. Бахтияров:

Что касается эндометриоза тела матки, или внутреннего эндометриоза, или при более выраженном поражении матки еще есть термин аденомиоз, когда стенка матки резко утолщается. Существует несколько форм аденомиоза – это узловая форма, диффузная форма, бывает смешанная форма. В этой ситуации мы используем в первую очередь ультразвуковую диагностику. Какие могут быть подводные камни? К сожалению, нередко мы сталкиваемся с гипердиагностикой, когда врачи УЗИ видят какие-то неоднородные структуры, даже при отсутствии клинической картины они ставят диагноз эндометриоза. Наши пациентки открывают интернет, читают, впадают в ужас, начинают паниковать, кто-то самостоятельно назначает себе лечение, кто-то начинает лечиться народными средствами – это, конечно, печальная история. Поэтому, если мы обнаруживаем эндометриоз матки, подозрение по ультразвуку, то желательно еще подтвердить этот диагноз при помощи диагностической гистероскопии, которая позволяет нам более точно поставить этот диагноз. Это введение эндоскопа в полость матки.

Существуют определенные эндоскопические критерии этого заболевания; когда полость матки меняет свою форму, мы видим некие деформации в полости матки, мы видим измененный цвет стенок матки. Мы не всегда можем при эндометриозе увидеть устье маточных труб, что, в общем-то, видно при нормальной полости. Мы уже можем заподозрить на этапе введения зонда. Средняя длина полости матки примерно 7 сантиметров у женщины репродуктивного возраста, при эндометриозе может быть и 8, и 9, и 10, это нам тоже подсказывает. Длина полости матки – как определенный косвенный признак эндометриоза, если удлинена полость. Современные эндоскопы выводят изображение из полости матки на монитор, можно увидеть симптом – волнообразование, или шероховатость стенки матки. Есть, так называемый, синдром пчелиных сот, когда мы видим участки кровоточащих сосудов. Это места, где эндометрий внедрился в мышечную оболочку, и они кровоточат. Нередко диагностическая операция сопровождается, в том числе, и сама операция, кровотечением.

Если по результатам УЗИ есть подозрение на эндометриоз матки, то диагноз желательно подтвердить при помощи диагностической гистероскопии

Е. Крюкова:

Давайте подходить к лечению. Если говорить о консервативном, то есть самые разные классы препаратов. Кроме гормональных, о которых вы немножко сказали, ещё какие? Чего можно добиться, чего добиться нельзя? Из чего будем исходить при подборе лечения?

К. Бахтияров:

В основном, мы используем гормональные препараты, я хотел бы на этом заострить внимание. Но есть еще препараты, которые нам помогают снять болевой синдром – это нестероидные противовоспалительные препараты. Что происходит в очагах эндометриоза? Есть так называемые вещества – простагландины, которые являются медиаторами боли. В эндометриоидных очагах концентрация этих веществ достаточно высокая, поэтому назначение нестероидных противовоспалительных препаратов способствует снижению этих веществ и облегчению у женщин болевого синдрома. Это нестероидные противовоспалительные препараты, которых сейчас очень много, они могут быть в таблетках, могут быть в свечах.

К сожалению, наши женщины на определенном этапе могут их пить достаточно длительное время, когда диагноз еще не поставлен, когда тактика правильно не выбрана. Бывает такая ситуация, что да, потом мы уже узнаем, что у женщины эндометриоз, а она пьет в течение трех, четырех, пяти лет нестероидные противовоспалительные препараты, которые, на самом деле, не безопасны и для слизистой желудка, и для слизистой прямой кишки, поэтому некоторые препараты вводятся в свечах ректально.

Наша задача – своевременно поставить диагноз. Основной пул препаратов – гормональные, наиболее легкие препараты – это оральные контрацептивы, которые назначаются по контрацептивной схеме. Сейчас предлагают непрерывную трехмесячную схему, она более эффективна. Почему? Таким образом мы способствуем тому, что менструации не происходят. Есть препараты – оральные контрацептивы, которые назначаются не на месяц, не на 21 день, допустим, с семидневным перерывом, а назначаются в течение 63 дней беспрерывно, и потом идет семидневный перерыв. При эндометриозе это более эффективная схема, потому что мы препятствуем возникновению менструальной реакции. Менструальные реакции – это всегда риск развития эндометриоза и его прогрессирования. У женщин на протяжении 3 месяцев отсутствует менструация,

Это рекомендуется исключительно с лечебной целью.

Е. Крюкова:

В первичный прием молодой девушке вы, скорее всего, посоветуете такую тактику попробовать?

К. Бахтияров:

Я бы так не сказал. При первичном приеме мы постараемся поставить диагноз. Если мы назначаем эту схему при подозрении на эндометриоз, у нас уже диагноз должен быть, понимаете? Если он есть, мы можем начать с контрацептивов.

Е. Крюкова:

3 месяца проходит, и девушка возвращается на контрольный осмотр. Что происходит? У нас может быть полный регресс заболевания?

К. Бахтияров:

Насчёт полного регресса я, честно говоря, сомневаюсь, но какие-то клинические симптомы, особенно болевые, я думаю, что у нее болевой синдром ослабнет. Оральные контрацептивы – это наименее эффективные препараты для лечения эндометриоза. Есть препараты гормона желтого тела, есть препараты – производные мужских половых гормонов, но мы сейчас, скажем так, отходим. Если 10 лет назад мы их достаточно активно назначали, потому что они эффективно влияют на эндометриоз, но количество побочных действий несопоставимо с более современными препаратами: это увеличение массы тела, рост волос, повышение давления. Женщины тяжело переносят препараты с андрогеноподобным действием.

В последнее время используют такие лекарства, как агонисты гонадолиберинов, их множество. Это препараты, которые вводятся один раз в месяц, делается укол подкожно, в переднюю брюшную стенку и после второго цикла менструации уходят. Всё это лечение, к сожалению, сопровождается климактерическими симптомами – приливами жара, изменением настроения, снижением полового чувства – в общем, непростое лечение и наших пациентов мы должны обязательно об этом предупредить.

Е. Крюкова:

Сколько времени мы держим пациента на агонистах гонадолиберинов?

К. Бахтияров:

В основном, от 3 до 6 месяцев. Это нужно пережить, но при определенных ситуациях. Я, например, эти препараты, в основном, назначаю после хирургического лечения, когда мы видим, что имеется спаечный процесс. Ведь, в чем проблема хирургического лечения? Не всегда мы можем все очаги эндометриоза убрать. В настоящее время в руках эндоскопического хирурга существует масса физических методов воздействия на очаги эндометриоза. В первую очередь, это электрохирургия, особенно биполярная коагуляция нам помогает. Она достаточно эффективна и наименее опасна. Если мы сравниваем электроды, которые распространяют электрический сигнал вокруг себя, и электроды, которые распространяют электрический сигнал между браншами, то биполярная коагуляция более безопасна и мы можем воздействовать на очаги эндометриоза. Но, даже применение биполярной коагуляции невозможно при, допустим, эндометриозе кишечника, при эндометриозе мочевого пузыря.

В последнее время мы стали использовать лазерные технологии. Самое последнее достижение – это использование плазменной энергии, которая воздействует очень точечно, очень локально, операция происходит, практически, без кровопотери. Опять-таки, повторяю: есть очаги, которые мы, все равно, даже плазменным коагулятором не можем убрать. Это элементы эндометриоза, которые находятся на полых органах, в первую очередь это мочевой пузырь. Стараемся всё делать очень бережно. Если мы этого не делаем, то повышается риск осложнений.

Е. Крюкова:

Вы сказали, что КОК не гарантируют полного излечения, не будет. С помощью лапароскопии, с операцией мы тоже не можем все очаги удалить иногда. В итоге, какая цель перед врачом становится – убрать очаги, которые мешают беременности, которые вызывают болевые синдромы? Вы себе какую задачу ставите?

К. Бахтияров:

Во-первых, подход должен быть комплексным. Я всегда своим пациентам говорю, что мы не можем вас вылечить гормонами или не можем вылечить только операцией.

Е. Крюкова:

В принципе, полностью, подчистую избавиться от эндометриоза непросто?

К. Бахтияров:

К сожалению, непросто, да. Соответственно, подход комплексный. Подбор гормональной терапии осуществляется в зависимости от распространенности процесса, потому что эндометриоз также сопровождается еще и часто массивным спаечным процессом. Если мы рассмотрим эндометриоидные кисты, их еще по-другому называют «шоколадные кисты», содержимое этих кист обладает ферментативной активностью. Нередко капсула, в которой находится это образование, подвергается воздействию ферментов и происходит микроперфорация – содержимое с кровью, с элементами эндометрия изливается в брюшную полость. Некоторые наши пациентки говорят: «Знаете, у меня во время менструации был сильный болевой синдром, меня просто скрутило». Это, как раз, микроперфорации. Соответственно, вокруг этих кист возникает спаечный процесс. Основная задача при лапароскопии – максимально постараться убрать этот спаечный процесс. Если речь идет об эндометриоидных кистах, постараться убрать максимально ткань яичника. Хотя, нам не нужно забывать, что есть такое понятие, как овариальный резерв, эти операции должны быть щадящие.

Я уже сказал, что используется электрохирургия, но есть более современные методы – это лазеры, это плазменные энергии. Бывают такие ситуации, когда образование, эндометриоидная киста, находится в воротах яичника, и когда мы начинаем отделять капсулу, появляется кровотечение. Поэтому не всегда эту капсулу можно убрать, но, в любом случае, эндоскопический хирург должен постараться максимально её разрушить. Если он ее не разрушит, то риск рецидива повышается, даже несмотря на то, что в послеоперационном периоде мы назначаем гормональные таблетки. У пациентки, которая от гормональной терапии отказывается, риск рецидива повышается. В силу каких-то причин женщина говорит: «Я не буду пить гормоны. Я считаю, что гормоны мне повредят, что я могу поправиться, изменится моя внешность, я не так буду нравиться своему молодому человеку». Здесь нужно прислушиваться все-таки к мнению докторов.

Е. Крюкова:

Наверное, их мнение действительно правильное, все-таки, эндометриоз – гормональное заболевание и бить его тоже нужно гормонами, от этого никуда не денешься.

Что касается беременности, какие формы эндометриоза могут помешать забеременеть, выносить?

К. Бахтияров:

Всё, что касается беременности, вообще, очень интересная ситуация. Как опухолевые заболевания есть у нас миома матки, есть образования яичников, есть образования в молочных железах. При беременности все эти опухоли, опухолевые заболевания, прогрессируют. Что касается эндометриоза, то эндометриоз во время беременности подвергается обратному развитию. Почему так происходит? До настоящего времени мы не получили ответ на этот вопрос, но это действительно так. Самым лучшим лечением эндометриоза является сама по себе беременность.

Е. Крюкова:

Спаечные процессы могут повредить вынашиванию плода?

К. Бахтияров:

Спаечные процессы могут не просто повредить, а они могут способствовать тому, что беременность может не наступить. Соответственно, у молодых женщин, которые планируют беременность, мы стараемся спаечный процесс убрать. Но, если речь идет о бесплодии, нам нужно не забывать, что бесплодие может вызвать не только эндометриоз, но и какие-то сопутствующие факторы. Допустим, у женщины был воспалительный процесс, уже спаечный процесс возник, плюс, у нее еще есть эндометриоз, который в силу каких-то причин прогрессирует. Поэтому нужно решать проблемы комплексно, не смотреть только на эндометриоз. Если речь идет о бесплодии, там существует определенный алгоритм обследования.

Е. Крюкова:

То есть в принципе, сам по себе эндометриоз нам не помешает забеременеть и родить нормального ребенка?

К. Бахтияров:

Нет, нет, не совсем так. У женщин с эндометриозом вероятность беременности снижается. Почему? Есть несколько гипотез. Считается, что в эндометриоидных гетеротопиях, в этих очажках эндометриоидных, я уже сказал, что есть вещества простагландины. Простагландины способствуют усиленному сокращению маточных труб. Даже если из яичника плодное яйцо попадает в маточную трубу, оно должно пройти определенные стадии, чтобы в слизистой матки укорениться. Эти стадии оно не проходит; более быстрое прохождение способствует тому, что оплодотворенная яйцеклетка в эндометрий поступает не совсем в той стадии, в которой должна быть. Это одна из гипотез, почему при эндометриозе имеется бесплодие. Вторая – это, конечно, спаечный процесс.

Е. Крюкова:

Как подготовить себя, в двух словах, перед беременностью при эндометриозе?

К. Бахтияров:

Во-первых, нужно провести лечение. Лечение комплексное – операция плюс гормонотерапия, которая назначается обычно от 3 до 6 месяцев. Потом мы гормонотерапию отменяем, если это агонисты гонадолиберинов, то примерно через 2 месяца менструальная функция восстанавливается и при наличии нормальной спермограммы женщина может беременеть.

Е. Крюкова:

Невозможно не заметить сходство с онкологическими заболеваниями, как быстро эндометрий рецидивирует. Озлокачествление возможно?

К. Бахтияров:

Удивительно, что у эндометриоза есть схожие моменты с онкологическими заболеваниями. Во-первых, распространение; эндометриоз – это заболевание, которое может метастазировать. Несмотря на то, что эндометриоз – это высокоспециализированная ткань, там есть железистый и стромальный компонент, если говорить сложным патоморфологическим языком, эндометриоидные очаги способны к инфильтративному росту, они прорастают в ткани. Есть очень тяжелая группа пациентов с инфильтративным эндометриозом, при котором вовлекается кишечник, вовлекаются мочеточники. Это тяжелая группа пациентов, которые и страдают болями, и у них может быть проблема с актом дефекации, может быть проблема с мочеиспусканием. Им приходится назначать и гормональную терапию.

Иногда в животе, когда хирург заходит туда, видит очаг, который просто как конгломерат – тоже есть общее с онкологической опухолью. Одно время считалось, что, допустим, те же опухоли яичников редко озлокачествляются. Последние публикации показали, что это не совсем так, что аденокарцинома яичников, все-таки, присутствует, эндометриоидная киста может переродиться в рак яичника. Поэтому должен быть обязательно контроль.

Многие наши пациентки спрашивают, как онкомаркеры влияют на диагностику? Первым делом, когда какое-то подозрение на образование, особенно яичника – я сейчас рассматриваю один онкомаркер, CA 125 – женщины бегут, сдают его и получают некие показатели. Там норма от 0 до 35. Так вот, хочу всех проинформировать, что это не является основным диагностическим критерием ни онкологии, ни эндометриоза. Хотя, даже при небольшой эндометриоидной кисте онкомаркер может быть выше нормы в 10 раз. При распространенном раке яичника онкомаркер CA 125 может быть, практически, в норме. Этот онкомаркер нередко помогает нам в случаях, когда, допустим, у женщины уже поставлен диагноз рака яичников, женщине проводится химиотерапия и мы смотрим исходный уровень, который может быть несколько сотен, а может быть и тысяч и насколько происходит его снижение, контролируем лечение. Особенно этот онкомаркер работает в постменопаузе. Почему так? Не могу ответить на этот вопрос. Но, если онкомаркер повышен в постменопаузе у женщины, то, все-таки, мы думаем в пользу рака яичников. Если он повышен при образовании яичника в репродуктивном возрасте и имеется характерная ультразвуковая картинка образования яичника, то очень высокая вероятность, что это эндометриоидная киста.

У эндометриоза есть схожие моменты с онкологическими заболеваниями

Е. Крюкова:

Получается, онкология у нас может случиться только из эндометриоидной кисты, в других локализациях не будет?

К. Бахтияров:

Нет, нет, онкология может случиться и сама по себе, про это тоже не нужно забывать. Яичник – очень сложный орган, он состоит из трех зародышевых листков. Я вам могу сказать, у меня была недавно операция, у молодой девушки 28 лет; у нее в одном яичнике было 3 опухоли – серозная кистома, эндометриоидная киста и тератома с элементами щитовидной железы. Еще раз говорю, что яичник – очень сложный орган. Рак яичника может произойти и из эндометриоидной кисты, про это мы должны помнить, и, если образование у нас сохраняется в течение нескольких месяцев, 2, 3, 4 месяца, то мы, все-таки, должны пациентке предложить оперативное лечение.

Рак яичника может произойти из эндометриоидной кисты

Е. Крюкова:

Но это будет касаться рака яичников?

К. Бахтияров:

Нет, я говорю вообще, в общем про образования яичников. Если в течение нескольких месяцев образование не уходит – скорее всего, это не функциональные образования. У молодых женщин могут быть функциональные кисты – фолликулярные кисты, кисты желтого тела, которые в течение одного или двух менструальных циклов проходят, потому что они функциональные, это не истинная опухоль. Когда образования не проходят в течение нескольких месяцев, чаще всего мы подразумеваем опухоль; не обязательно рак, но просто опухоль. Но, даже доброкачественная опухоль не исключает риска озлокачествления. Учитывая, что рак яичников – это самый грозный рак женской половой системы, от которого пациенты, к сожалению, очень тяжело умирают, и он имеет склонность к быстрому метастазированию, поэтому, должна быть онкологическая настороженность, даже в том случае, когда мы находим эндометриоидную кисту.

Е. Крюкова:

Мы много говорили о рецидивировании эндометриоза. Как нам постараться его не допустить? Может быть, какие-то советы по образу жизни, по питанию?

К. Бахтияров:

Советы очень простые. Как я уже сказал, мы должны сделать всё, что в наших силах. Есть вещи, которые от нас не зависят, допустим, генетика. Есть теория, что эндометриоз может переходить от мамы к дочке. Отмечены такие работы о том, что если у мамы было, то и у дочки было. Но есть вещи, которые зависят от нас: это правильный образ жизни, не злоупотреблять алкоголем, женщина не должна курить. Соответственно, внутриматочные вмешательства, связанные с прерыванием беременности, тоже очень отрицательно сказываются на женском здоровье. Поэтому, правильная контрацепция.

Правильная контрацепция заключается в том, что у каждой пациентки нашей есть свой вид контрацепции. К сожалению, нет ни одного универсального метода контрацепции. Кому-то подходят гормоны. Да, гормональная контрацепция высоко эффективная. Гормональная контрацепция предотвращает, в том числе, развитие эндометриоза, развитие онкологических заболеваний. Но есть пациентки, которым гормональная контрацепция категорически противопоказана – например, в анамнезе был тромбоз, или заболевания печени, или, допустим, гепатит у человека. Соответственно, мы не можем назначать гормональные препараты. Значит, нужно что-то другое подбирать – или внутриматочные контрацептивы, или, если женщина более старшего возраста, могут быть применены менее эффективные методы контрацепции из-за того, что у нее вероятность наступления беременности снижается. Например, местные спермициды используются, иногда местные спермициды в сочетании с презервативами. Это уже отдельная тема, об этом можно много говорить. Правильная контрацепция, отсутствие хирургических абортов способствует тому, что это мощная профилактика эндометриоза матки.

Е. Крюкова:

Камиль Бахтияров, я – Екатерина Крюкова. Мы говорили об эндометриозе. Спасибо, будьте здоровы!