Реабилитация
Реабилитология
Е. Крюкова:
Здравствуйте, это Медиадоктор, "Онлайн прием", в эфире я, Екатерина Крюкова. Сегодня у нас День реабилитолога, в связи с чем мы собрались с Константином Лядовым, врачом-хирургом, онкологом, доктором медицинских наук, профессором, академиком РАН. Здравствуйте.
К. Лядов:
Здравствуйте.
Е. Крюкова:
Константин Викторович, давайте разберемся, кто такой врач-реабилитолог и для чего нам нужна медицинская реабилитация?
К. Лядов:
Вы начинаете с самого сложного вопроса. Название специальности менялось достаточно часто. И врач-реабилитолог – это, наверное, человек, который отвечает за то, чтобы наш пациент после операции, после лечения, после каких-то проблем, с которыми он оказался в больнице или с которыми он пришел к врачу амбулаторного приема, в итоге вернулся максимально восстановленным к нормальной жизни.
Идеальный врач-реабилитолог – это специалист широкого профиля, который понимает, как восстановить функции организма целиком. Поскольку зачастую человек приходит с конкретной проблемой, эта проблема решается. Но во время решения этой проблемы возникают другие, поскольку операция приводит к неким осложнениям. Лечение сложное, тяжелое, химиотерапевтическое приводит тоже к побочным воздействиям на организм. И реабилитолог должен минимизировать вредные последствия лечения и оптимизировать процесс восстановления организма.
Идеальный врач-реабилитолог – это специалист широкого профиля, который понимает, как восстановить функции организма целиком
Е. Крюкова:
Правильно ли я понимаю, что врач-реабилитолог не может пасти каждого пациента после каждой операции, спрашивать, как у него дела? То есть вопрос реабилитации решается на уровне руководства клиники, учреждения, о котором мы говорим?
К. Лядов:
Скорее, на уровне изменения представления врача, специалиста (невролога, онколога, гинеколога) о том, что такое реабилитация. Когда мы встречаемся с коллегами, читаем лекции, мы спрашиваем, а кто назначает эти методы лечения, это же немедикаментозные, а иногда и медикаментозные методы. Мы направим к врачу ЛФК или к реабилитологу. И мы пытаемся объяснить, что за лечение отвечает лечащий врач. Поэтому гинеколог, уролог, онколог, невролог должен знать максимально тот перечень методов и те возможности, которые есть сейчас для того, чтобы восстановить пациента.
Зачем нужна физиотерапия в отделении реанимации? Вы приходите с какими-то непонятными приборами и водите по животу больного, а мы его оперировали вообще на легком или на ногах. Мы говорим, что когда пациент лежит, у него же не очень хорошо работает кишечник. А когда кишечника вздут, то легкие поддавливаются, диафрагма поднимается. Так у него будет застойная пневмония. Если мы сделаем так, что кишечник будет работать хорошо, легкие не будут поджиматься.
И зачастую даже грамотным специалистам приходится объяснять, что организм человека – очень сложный взаимосвязанный механизм. И воздействовать можно на совершенно, казалось бы, неожиданные моменты для того, чтобы решить те проблемы, которые безуспешно мы пытаемся решить в лобовую. Врач-реабилитолог – это такой интегративный специалист, который с разных сторон может подойти к проблеме и предложить решение, используя самые разные методы.
Традиционно представление о реабилитации – ЛФК и физиотерапия. Основная часть – это разные виды тренировок, тренажеров, механизмов, это все, что не связано с лекарством. Тем не менее, мы достаточно активно применяем и медикаменты для того, чтобы восстановить пациента, чтобы подготовить его к дальнейшему лечению. И это совершенно другой подход к человеку. То есть реабилитацию можно начать в любой момент, и ее очень сложно закончить. Потому что когда мы ходим в фитнес-центр, мы можем сказать, что занимаемся реабилитацией. Когда мы приводим ребенка, который не может сосредоточиться на учебе, и наши психологи занимаются с ним для того, чтобы научить его концентрироваться и не разбрасываться вниманием (внимание сейчас очень частая проблема), используя методики реабилитации, электростимуляцию, биологическую обратную связь, используя методы всякой определенной коррекции, это тоже реабилитация, хотя это же здоровый ребенок, он же, в общем, ничем не болеет. И когда мы ходим в зал, мы тоже не болеем. Но мы можем улучшать себя до бесконечности. И так же реабилитация. Она может начаться в любой момент: до операции, во время лечения, после травмы. А закончить ее очень сложно, потому что человек всегда хочет добиться какого-то идеала и стать даже лучше, чем он был до операции. Поэтому здесь и вопрос непростой, и ответ может быть достаточно расплывчатый, но, тем не менее, реабилитолог – это человек, который смотрит на пациента, как на единое целое, не вычленяя отдельные его заболевания.
Реабилитация может начаться в любой момент: до операции, во время лечения, после травмы. А закончить ее очень сложно, потому что человек всегда хочет добиться какого-то идеала и стать даже лучше, чем был до операции
Е. Крюкова:
Как мне кажется, когда человек попадает в ситуацию, когда ему нужна операция, то задача всего медицинского коллектива, персонала – максимально облегчить его жизнь после перенесенной операции, укоротить послереабилитационный период и какие-то неприятности, с этим связанные, и учесть все риски заранее.
К. Лядов:
Зачастую обращаем внимание на то, что эта работа начинается до операции. Она начинается, когда мы видим пациента и пытаемся понять, что у него есть еще, кроме той проблемы, с которой он пришел, каким образом мы должны подготовить к операции его сердечно-сосудистую систему, дыхательную систему, психологические характеристики. Поскольку иногда человек боится больше, чем это нормально, и это тоже приводит к печальным последствиям. Лучше оперировать в день госпитализации пациента, нет страхов, нет лишней госпитализации. Это очень сложно – убедить наших коллег, но все больше и больше наших клиник приходит к тому, что пациент должен быть подготовлен, прийти утром и в этот же день оперироваться. Очень сложно убедить хирурга в том, что пациента нужно поднять сразу, как только отойдет от наркоза, и дать ему прогуляться. Потому что здесь включается целый комплекс механизмов: и механизм проприоцепции, и механизмы включения дыхательных анализаторов. Мы привыкли к прямохождению, мы не должны лежать. И если человек залеживается даже лишние сутки, потом его восстанавливать сложнее. Сложно убедить наших коллег в том, что как только человек пришел в себя, к нему приходят инструкторы лечебной физкультуры в отделение реанимации, поднимают его и ходят с ним вокруг кровати.
Мы привыкли к прямохождению, мы не должны лежать. И если человек залеживается даже лишние сутки, потом его восстанавливать сложнее
Е. Крюкова:
Вы сейчас описали реально существующие, научно обоснованные рекомендации?
К. Лядов:
Реально существующую, научно обоснованную методику, и они описаны в наших монографиях, и это уже опубликовано в России и неоднократно обсуждалось. Но все равно приходится убеждать людей, что это правильно и безопасно, поскольку страхи присутствуют не только у пациентов, страхи присутствуют и у врачей, есть некие привычки.
Е. Крюкова:
Расскажите побольше таких фишек. Вы сказали, что нужно в первый день госпитализации быстренько встать.
К. Лядов:
Наверное, Вам знакома ситуация, когда Вам говорят, что перед операцией не нужно ни есть, ни пить, и желательно с вечера. А во всем мире считается, что это неправильно. И за 2 часа до операции нужно обязательно выпить стакан, 200 г, как минимум, иногда чуть больше, в зависимости от веса, высокоэнергетического напитка, либо специального, либо просто сладкого чая. Потому что тогда мозг гораздо легче переносит наркоз. И анестезиологи говорят: «Как пить, у него будет рвота». У нас в желудке всегда полтора литра жидкости натощак, от того, что мы выпили 200 г сладкой жидкости, энергетической жидкости, больше ее не стало. Но нашему мозгу гораздо легче, и нашему кишечнику гораздо легче, потому что кишечник не любит, когда он не получает питания, он начинает сдуваться, там работают бактерии, и мы получаем те самые проблемы, о которых я уже говорил. Мы получаем поджатую диафрагму и проблемы с легкими. Если это пожилой человек, а если он курильщик, если ему и так тяжело было дышать, то сейчас мы еще ухудшили. Из-за чего? Из-за того, что мы по-прежнему говорим о том, что Вы не должны ни есть, ни пить в день операции, ни в коем случае. Нет, за 2 часа 200 г выпейте, и будет лучше.
Говорят, что перед операцией не нужно ни есть, ни пить. А во всем мире считается, что это неправильно. И за 2 часа до операции нужно обязательно выпить стакан высокоэнергетического напитка либо сладкого чая, потому что тогда мозг гораздо легче переносит наркоз
Е. Крюкова:
То же самое с клизмой, сейчас стараются отказываться.
К. Лядов:
Не делаем, и Вы знаете, никаких проблем не происходит.
Е. Крюкова:
Все это предрассудки, или это имело какое-то основание, какая-то санация кишечника и прилежащих органов, голодание и т.д.
К. Лядов:
Вы знаете, очень сложно ответить на этот вопрос, наверное, имело. Мы учились тогда, когда это было обязательным, но появлялись новые препараты для наркоза, новые возможности быстро вывести пациента из наркоза. Потому что сейчас мы можем вывести пациента из наркоза в течение секунд, он заканчивается, и мы можем общаться с пациентом и активизировать его. Наверное, лет 50 назад это было реально невозможно, если человек выводился из наркоза 3-4 часа, вряд ли можно было думать о том, что его можно было так уж быстро активизировать. Здесь все взаимосвязано: и продвижение медицинских технологий, и изменение методических подходов, как готовить пациента, как его оперировать, что с ним делать.
Если мы перейдем к онкологии, это совершенно другая онкология. Если мы перейдем к неврологии, к восстановлению, произошли совершенно потрясающие изменения, и 10 лет назад, когда мы восстанавливали пациентов, мы не использовали и 30 % того, что используем сейчас. Просто не было этих приборов, не было этих технологий. Они появились, и появились другие результаты.
Е. Крюкова:
Мы немножко начали описывать Fast track, я так понимаю.
К. Лядов:
Да, это ближе к хирургии.
Е. Крюкова:
Что это такое? Комплекс мер для чего?
К. Лядов:
Это комплекс мер, направленный на минимальную травму от любой операции: гинекологической, онкологической, травматологической, любой. Подготовка, специальные подходы к ведению пациента уже в самом стационаре. Я уже говорил: госпитализация в день операции, отсутствие голодания, отсутствие клизм, быстрая активизация пациента, целый ряд рекомендаций по медикаментозному ведению. И наша задача сделать так, чтобы пациент вечером после операции смог на своих ногах пойти в буфет и перекусить. Вот это идеал Fast Track.
Наша задача сделать так, чтобы пациент вечером после операции смог на своих ногах пойти в буфет и перекусить
Е. Крюкова:
Что касается онкологических заболеваний, химиотерапии, перенесенных операций. Вы говорите, тут существуют совершенно особые меры и реабилитационные действия.
К. Лядов:
К счастью, онкология стала другой. Нам, как реабилитологам, стало работать намного легче, поскольку стали появляться другие операции. Мы все время говорим пациентам, что не нужно бояться лечения, бояться операции, боятся пойти к врачу, потому что они стали другими. Ушли калечащие операции при раке молочной железы, уходят большие разрезы при щитовидной железе, мы сейчас это делаем через подмышки. Поэтому никаких разрезов не остается. Женщины не идут к врачу, боясь разреза, и запускают свои заболевания щитовидной железы до тех стадий, когда уже поздно ими заниматься.
Первые поменялись технологии операций, поменялись технологии наркоза. Но сам по себе процесс лечения онкологических заболеваний стал более длительным, более эффективным, но, к сожалению, более мучительным для пациента. Успехи современной онкологии признают все, включая хирургов, это успехи химиотерапии, лучевой терапии. Появляются новые таргетные препараты, воздействующие непосредственно на конкретную опухоль у конкретного пациента. Но они действуют достаточно токсично на организм.
Раньше, когда мы говорили о реабилитации онкологических больных, это была борьба с отеками после удаления молочной железы, это уход за стомами при больших операциях на кишечнике. А сейчас мы идем к другому, мы говорим, что нам нужно сделать так, чтобы пациент смог перенести химиотерапию. Операция уже стала менее травматичной. Но шесть курсов до, шесть курсов после, и если их не сделать, то эффекта не будет, мы не сможем дать эту дозу препарата, которая позволит убить раковые клетки, находящиеся в организме человека. И вот здесь приходим мы, когда занимаемся восстановлением настроения, борьбой с тошнотой, с депрессией, с нейропатиями. Это слово, может быть, не очень понятное широкой аудитории, но, к сожалению, частое последствие, проявление осложнений химиотерапии, когда теряется чувствительность. И вроде бы ничего не происходит, а человек не ощущает кончиков пальцев, он не может взять даже чашку, зубную щетку. Теряют чувствительность ног. Все нормально, а человек не может встать, потому что он не ощущает под собой ничего.
И когда мы начали разрабатывать комплекс мер по борьбе с этими нейропатиями, наверное, лет пять-шесть назад стало понятно, что это проблема, с которой мы все чаще и чаще будем сталкиваться. Мы сейчас пришли к комплексу мер, поскольку начали выяснять механизмы. Там и гипоксический механизм, и токсический механизм, и расстройство питания, метаболический механизм. Здесь играет роль даже когда мы вводим препараты для того, чтобы питать нервы, мы вводим их, разогрев мышцы, разогрев ткани, или мы этого не сделали, и препарат не дошел до точки, и мы не получили хорошего эффекта.
Последовательность процедур очень важна: когда физиопроцедуры, когда лечебная физкультура, когда ингаляции и дыхательная гимнастика. Потому что у нас спрашивают: а зачем? Мы объясняем: а Вам не хватает кислорода, и для того, чтобы мы боролись с этими последствиями, мы должны побороться с гипоксией, с гипоксическим стрессом. Вот это весь тот комплекс, который, собственно, и решает врач-реабилитолог, который позволяет нам за 3-4 дня в промежутке между курсами химиотерапии восстановить человека и позволить ему дальше продолжать химиотерапию.
Е. Крюкова:
Где нам лучше устанавливать такую коммуникацию с врачом-реабилитологом? Человек сам может приехать или лучше остаться в условиях больницы, или санаторных? Как Вам кажется, что более эффективно?
К. Лядов:
Если это тяжелые осложнения, то это специализированные центры. И реабилитация – это такая же технологичная отрасль медицины, как и кардиохирургия. Если серьезные проблемы, то лучше искать специализированный центр, который занимается этими конкретными проблемами. Просто люди, которые занимаются восстановлением после каких-то проблем со спиной, не очень хорошо занимаются головой и совсем не занимаются онкологией. То есть это либо крупный многопрофильный реабилитационный центр, который имеет специалистов по этим направлениям, либо пытаться как-то убедить своих врачей, что им тоже нужно читать книги, слушать лекции и как-то пытаться помогать. Это непросто.
Реабилитация – это такая же технологичная отрасль медицины, как и кардиохирургия
Е. Крюкова:
Но при этом высшая цель реабилитации – добиться самостоятельности пациента.
К. Лядов:
Добиться максимального качества жизни. Чтобы он себя чувствовал максимально комфортно и максимально комфортно в социуме. Чтобы он мог самостоятельно существовать, функционировать. И даже если остаются проблемы, чтобы это не было психологической проблемой для него. Потому что бывают ситуации: поставлен новый сустав, он все равно не свой. Нельзя зацикливаться на том, что я хочу быть таким, как 20 лет назад, когда он у меня был свой. Значит, мы должны в этом убедить, что мы достигли максимального эффекта, Вы можете делать все, что хотите, у Вас ничего не болит, и это замечательно.
Е. Крюкова:
Давайте немножко поговорим об инфаркте, инсульте.
К. Лядов:
Инсульт, нейрореабилитация – это, конечно, огромная проблема. Инсульт, черепно-мозговая травма – очень похожие изменения, чуть больше, чуть меньше. Теряется ткань головного мозга, теряются функции, которые были человеку привычны с детства. И наша задача – восстановить функции, но используя пластичность мозга, используя те участки мозга, которые раньше никогда за это не отвечали. Вот это очень интересная задача, это нейрореабилитация. Это четко реабилитологи, поскольку врачи интенсивной терапии спасают жизни, и это здорово, совершенно без иронии. Но дальше у них приходят следующие пациенты, и пациент переходит куда? Переходит в реабилитацию. Что-то ему делается во время интенсивного лечения в отделении реанимации.
Е. Крюкова:
То есть система государственной помощи.
К. Лядов:
Обязательно, первый этап реабилитации достаточно хорошо, к счастью, отработан, это действительно нужно.
Е. Крюкова:
Без этого не выпустят пациента, без первого этапа?
К. Лядов:
На первом этапе будет сделано максимально то, что могли сделать. А вот какой получился результат, этого не может сказать никто. У кого-то он будет замечательный, и пациент пойдет домой, ему хватило первого этапа. Кому-то нужен второй, кому-то и третий. И вот здесь проблема, существующая до сих пор, куда он пойдет на второй этап, и чем ему на этом втором этапе после инсульта, после черепно-мозговой травмы могут помочь.
Е. Крюкова:
Могут что-то не то сделать?
К. Лядов:
В государственной системе не хватает средств, мы это понимаем, для длительной, серьезный реабилитации второго этапа. Значительной части удается помочь. Но если мы говорим о серьезных последствиях, к сожалению, это остается платной помощью и производится в очень небольшом количестве центров в стране. Меня могут критиковать, но я думаю, что и десятка не наберется центров серьезной нейрореабилитации, которые занимаются действительно пациентами в крайне тяжелом состоянии, но когда острый период уже прошел. Нарушения функций настолько серьезные, что мы должны заниматься комплексно всем: и движением, и мочевой системой, и дыхательной, нервной, и всем, всем, всем. Это отдельная тема, очень тяжелая категория пациентов, и эти виды реабилитации все-таки платные.
Если мы говорим о серьезных последствиях, к сожалению, это остается платной помощью и производится в очень небольшом количестве центров в стране
Е. Крюкова:
А правда, что с этим нельзя совершенно медлить, допустим, через год мы уже не сможем работать с пациентом?
К. Лядов:
Лучше начинать работать сразу, я повторю. Но я не соглашусь, что отсутствует эффект через год, через два и даже через три. Мы очень часто видим пациентов, которые решаются приехать к нам и уходят совершенно другими, поскольку мы многого не знаем о нашем мозге, что мы совершенно не представляем, как он может отреагировать на новые методики реабилитации. Я повторюсь, появляются новые методики стимуляции, новые методики развития мозга, электростимуляции мозга, то, о чем раньше вообще не говорилось.
Е. Крюкова:
Расскажите немножко.
К. Лядов:
Сейчас очень модное словосочетание Brain Fitness, когда мы тренируем мозг с помощью специальных упражнений и с помощью стимуляционных методик, компьютерных методик, методик биологической обратной связи. Мы у здорового человека можем поднять объем оперативной памяти очень быстро. То есть после 30-минутной тренировки Вы можете взять две страницы и прочитав, тут же повторить их.
Е. Крюкова:
Это к какому специалисту?
К. Лядов:
Реабилитолог, конечно, как обычно. Но мы все время говорим, что Вы должны тренироваться. Когда Вы ходите в фитнес, Вы понимаете, что должны повторять упражнения. С мозгом то же самое. То есть мозг демонстрирует такие же вещи. Мы помним со школы, если мы раз за разом повторяем стихотворение, мы тренируем мозг, и мы его выучиваем, наконец, наизусть. Потом проходит время, мы перестали тренировать мозг, мы забыли это стихотворение. Это говорит о том, что мозг поддается реабилитации, он поддается восстановлению, и это не зависит от давности травмы. Мы можем найти те участки, которые позволят человеку чувствовать себя намного лучше и гораздо лучше восстановиться.
Когда Вы ходите в фитнес, Вы понимаете, что должны повторять упражнения. С мозгом то же самое
Е. Крюкова:
Но это не один специалист должен быть, это нейропсихолог, физиотерапевт, еще что-то такое.
К. Лядов:
Есть понятие мультидисциплинарной бригады. Конечно, врач ЛФК и опять же, реабилитолог и врач-специалист, невролог или онколог, если мы занимаемся онкологическим пациентом. Понятие мультидисциплинарной бригады существует давно в реабилитации, когда все входят в процесс лечения, подключаются к процессу лечения. Но все равно всегда есть кто-то, кто координирует этот процесс лечения. Давайте назовем его реабилитологом.
Е. Крюкова:
Сейчас у нас пациенты немножко продвинулись, и подбирая себе операцию, стараются заказывать лапароскопическую. Всегда ли нам удается пойти навстречу пациенту, и всегда ли это уместно? Опять же, касаясь Fast track, быстрого выхода из этого состояния.
К. Лядов:
Вы знаете, Fast track разрабатывался доктором Келетом, как доказательство того, что идеально выполняя операцию, соблюдая все те правила, о которых мы говорили, можно добиться таких же результатов, как при лапароскопической операции, но при открытой. Он доказывал, что гораздо важнее для пациента соблюдение всех этих правил, направленных на его быстрое восстановление, нежели один 10-сантиметровый или три 1-сантиметровых разреза.
Е. Крюкова:
Но это мы с Вами понимаем, а пациент капризничает, допустим, женщина не хочет шрам, хочет лапароскопию.
К. Лядов:
Он не капризничает, ему не хочется. И она абсолютно права, она хочет лапароскопически, значит, нужно постараться пойти ей навстречу. И сейчас, по-моему, большинство больниц в нашей стране, центров оснащены лапароскопическим оборудованием. Иногда, если врачи не владеют, они идут на открытую операцию. Я не могу сказать, что это плохо. Но я понимаю пациентку, я понимаю пациента. Конечно, на первом этапе восстановление после лапароскопической операции идет гораздо быстрее. И все-таки, в этом плане лапароскопическая хирургия менее травматична, более щадящая и более физиологичная, нежели открытая. Но бывает по-разному. Бывают случаи, когда не удается сделать лапароскопически, и их, кстати, все меньше и меньше. Технологии продвигаются быстро вперед, появился робот да Винчи, появляются сейчас 3D-стойки, 4K-стойки. То есть входя в брюшную полость, можно увеличить изображение, можно увидеть настолько подробно, насколько ты никогда не увидишь в открытой хирургии. Это все преимущества лапароскопической хирургии, и они несомненны. Поэтому выбор все равно за врачом, мы стараемся следовать пожеланиям пациента.
Моя точка зрения, что лапароскопическая хирургия менее травматична, и она должна продвигаться, и она должна развиваться. Хотя, я еще раз повторю, если врач по каким-то причинам считает, что операция должна быть сделана открыто, пациенту нужно прислушаться к мнению врача. Задача врача сделать так, чтобы эта травма, этот разрез как можно меньше мешал пациенту в жизни или мешал при его восстановлении после операции. Торакоскопические операции, это совершенно новое слово, когда мы оперируем на легких с помощью приборов и проколов, восстановление даже при лапароскопических операциях может быть не столь разительное отличие, как при операциях на легких.
Е. Крюкова:
Это онкологические операции?
К. Лядов:
Самые разные бывают, бывают и доброкачественные, эмфиземы легких, буллезные эмфиземы. Но все равно традиционная торакальная хирургия – это большие травматичные разрезы по межреберным пространствам. Это сложности с дыханием, это много, много проблем, и у человека они остаются, зачастую, на долгие годы. Торакоскопическая хирургия позволяет этого вообще избежать. То есть здесь есть вещи, когда если можно делать торакоскопическую, нужно идти туда, где ее делают, и не оставаться там, где ее не делают. Потому что здесь эффективность, безопасность и польза для больного даже еще выше, пожалуй, чем в абдоминальной хирургии.
Если можно делать торакоскопическую операцию, нужно идти туда, где ее делают, и не оставаться там, где ее не делают. Потому что здесь эффективность, безопасность и польза для больного даже еще выше, чем в абдоминальной хирургии
Е. Крюкова:
А у нас обучают врачей лапароскопии в медицинских учреждениях или это личная инициатива, какие-то курсы семинары, мастер-классы?
К. Лядов:
Обучают, сейчас большое количество симуляционных центров при медицинских университетах, в первом мединституте, в Боткинской больнице.
Е. Крюкова:
То есть кто хочет, займется без проблем?
К. Лядов:
И кто хочет, и направляют, даже если не хочет, и заставляют. Подготовка лапароскопических хирургов ведется достаточно активно. Другое дело, что все равно хирург должен на чем-то специализироваться, потому что тогда будет эффективность лечения гораздо выше, если он не разбрасывается и занимается каким-то одним направлением. Пусть лапароскопической хирургией, но хирургией кишечника или хирургией пищевода, они все-таки имеют отличие, и лапароскопическое тоже. Это тоже отдельная тема, не только для реабилитолога, что эффективнее, какого специалиста выбрать, к кому пойти, когда принимаются решения, к специалисту широкого профиля или к человеку, который занимается только подобными операциями. Я бы, наверное, выбрал того, кто занимается только подобными операциями.
Е. Крюкова:
Логично. Константин Викторович, Вас считают пионером области, что Вы привезли новые системы реабилитации, Вы долго руководили известным реабилитационным центром. Хочется у Вас спросить, кроме каких-то концептуальных решений, наверное, стояли сложные хозяйственные задачи, организационные, и приходилось ли совершать компромиссы в этом смысле?
К. Лядов:
Основной компромисс, который был, вернее, основная проблема, которая была и компромиссом, на который нам приходится все равно идти до сих пор, это все-таки организация реабилитации, включение ее в систему здравоохранения и финансирование этой реабилитации. Поскольку мы работаем в системе госгарантий, у нас прописано бесплатное оказание медицинской помощи. Но, к сожалению, ряд вещей мы не можем оказать. По закону человек может захотеть получить платную помощь, но здесь мне, например, кажется неправильным, когда есть желание человека, капризы, хотелки, как угодно. Да, я знаю, что могу где-то получить, но хочу пойти туда, хочу заплатить деньги и сделать более качественно, как мне кажется, или действительно так. К сожалению, проблема реабилитации очень длительная, она очень дорогостоящая, и государство не может ее оплатить. Когда она показана, она нужна, и нет возможности ее профинансировать, и нужно говорить человеку, что знаете, все-таки за это нужно платить. Это как было 20 лет назад проблемой для нас, и все-таки приходилось идти на то, что это платное направление, к сожалению, остается так и сейчас. Многое изменилось, появился первый этап, во время лечения стали заниматься реабилитационными мероприятиями. И здесь заслуга Минздрава. Но есть объективная ситуация.
Е. Крюкова:
Чего не хватает?
К. Лядов:
Не хватает денег для лечения небольшого количества тяжелых пациентов после инсульта, черепно-мозговой травмы, каких-то нейрохирургических операций, каких-то ситуаций. Их относительно немного, но они существуют. И пока не занимается система ОМС, пока нет денег. Одно время были федеральные квоты, потом они были отменены во времена министерства Голиковой Татьяны Алексеевной. То есть до нее признавалось, что реабилитация – это высокотехнологичная медицинская помощь. И это было очень правильно, и это очень помогало людям. Центр реабилитационный, и наш центр, и институт неврологии, и центр ФМБА медико-биологического агентства могли оказать помощь очень большому количеству пациентов и дальше отправить их по месту жительства уже долечиваться на другом уровне.
Последние несколько лет реабилитация выведена из системы высокотехнологичной помощи и переведена в систему ОМС. Но ОМС не безграничен, ОМС не может пока закрыть все.
То, что касается хозяйственных вещей, организации, обучения, мы, наверное, были пионерами в том, что одними из первых стали активно вводить мультидисциплинарные бригады и понимать, что реабилитация – это такое же направление, как и хирургия, терапия или акушерство-гинекология, что это все-таки отдельное направление, которым нужно отдельно профессионально заниматься. В самом начале нам очень помогали спонсоры, наверное, так правильнее сказать, а большинство организаций, которые нам помогали, они не ждали денег, они вообще не просили денег назад, они вкладывали в новое развитие.
Тогда не было вообще серьезных центров, мы создавали центр по западному образу, многопрофильный. Единственное, чем отличались от наших западных коллег, они всегда несколько специализировались. А поскольку мы были федеральными, и задачи стояли большие, то есть у нас был и опорно-двигательный аппарат, и нейрореабилитация, и урологическая, и гинекологическая. Когда приезжали коллеги и говорили: а чего у Вас так много всего? Потому что у нас центр федеральный, мы должны всем заниматься. Но с другой стороны, это был огромный опыт, и потом к нам приезжали уже наш опыт перенимать, и мы много общаемся с коллегами. Да и сейчас, когда создаем новый центр, используя уже накопленный опыт, не вижу каких-то глобальных проблем. Уже поменялось сознание, 20 лет назад не было понимания, что есть такая отрасль реабилитации, сейчас это даже никто и не отрицает.
Последние несколько лет реабилитация выведена из системы высокотехнологичной помощи и переведена в систему ОМС. Но ОМС не безграничен, ОМС не может пока закрыть все
Е. Крюкова:
Мне кажется, только в крайних случаях наши люди об этом вспоминают, и если предстоит сложная операция, то они, скорее всего, полетят в Германию, Израиль, если это касается онкологии.
К. Лядов:
Все-таки большинство наших граждан все равно останутся лечиться в стране. И наша задача сделать так, чтобы они не жалели об этом, чтобы люди, приехавшие из Германии, выяснили, что человек, оставшийся в России, получил такую же помощь, и ему так же провели реабилитацию. Но это стоит денег, и у нас в стране тоже.
Е. Крюкова:
Но вот после операции, не связанной с инсультом, нам никак не помогут государственные учреждения?
К. Лядов:
После инсульта помогут на первом этапе неплохо, а потом тоже. Тарифы очень низкие, давайте совершенно откровенно говорить. 18 дней – 48.000 руб., 50.000 руб. 18 дней реабилитации второго этапа, как правило, платит региональный фонд. 2000 руб. в день. Но из них 1000 отбросьте на еду, на койку, на прочее. 1000 руб. в день, из них 300 руб. нужно заплатить зарплату. Там и инструктор, и физиотерапевт, и психолог, и нейрореабилитолог, и все они получат за этого пациента 300 руб. в день. Ну просто невозможно выполнить тот объем, который ему нужен. Что-то делается, но не в том объеме, который нужен.
Другое дело, что многие из пациентов не нуждаются в серьезной реабилитации, они потихонечку восстанавливаются дома. Мы говорим именно о тех, кто нуждается. Мы можем оказать на самом высоком уровне, дешевле, чем за рубежом, но все равно за деньги. Реабилитация, сложная реабилитация – это все равно дорогая вещь. И в России она дорогая вещь. Она эффективная, она позволяет встать на ноги, она позволяет вернуться к жизни, причем реально вернуться к жизни.
У нас недавно была ситуация, вот мы говорим, сколько стоит. К нам по рекомендации наших коллег приехал сын человека, который перенес инсульт. Достаточно молодой мужчина, на фоне гипертонической болезни, 50 с небольшим лет, работавший активно, занимавшийся умственным трудом. Они были в одном центре, были в другом центре, прошли все то, что положено, и вполне прилично. Но дальше закончились государством отпущенные возможности, а восстановление до конца не произошло. И у семьи была дилемма: они бросают все, нанимают сиделку, он остается глубоким инвалидом, либо есть шанс попробовать все-таки вернуть его к жизни, найдя деньги. И когда сын приехал «Давайте первый этап мы посмотрим, две недели». Две недели, потом еще две недели, он пробыл у нас три с половиной месяца, это стоило очень хороших денег, но он вернулся к жизни. А три месяца назад им сказали, что он останется глубоким инвалидом, прикованным к постели и к сиделке. Поэтому вот здесь вопрос, стоит оно того или не стоит, нужно найти деньги.
Е. Крюкова:
Безусловно, стоит и нужно это объяснять людям. Давайте поднимем вопрос детской реабилитации. Мне кажется, с этим у нас в стране лучше, к этому относятся более ответственно и больше существующих опций на рынке.
К. Лядов:
Больше благотворительных фондов, которые помогают. То есть опять возвращаемся к тому, что все-таки это мероприятие, которое финансируется кем-то, где-то государством, где-то благотворителями, где-то родителями.
Детская реабилитация тоже очень разнообразна. Есть дети ДЦП, это одна тема, сложная, понятная, разработанная. Есть некие схемы, есть региональные программы, в Москве работает прекрасный центр по реабилитации детей с детским церебральным параличом. Мы много работаем с детьми и со взрослыми дистанционно, потому что дальше все равно люди остаются дома, и мы помогаем им с помощью интернета, с помощью видеокамер наши инструкторы смотрят, как они работают дома.
Вот сейчас идет точно такая же программа, оборудование привозится детям домой департаментом соцзащиты, детям-инвалидам, как правило, ДЦП. И, конечно, очень важно, чтобы они правильно занимались, чтобы родители понимали, что можно делать, что нельзя. То есть вот эти программы отработаны. Стараемся с онкологической реабилитацией, есть гематологические пациенты, и стационар, и центр Димы Рогачева, и санатории, куда переезжают потом эти дети и где ими стараются заниматься и восстанавливаться, с одной стороны.
С другой стороны, мы очень мало внимания уделяем профилактике детского травматизма и восстановлению детишек после травм. Мы с этим часто сталкивались в спортивной реабилитации. Потому что ребенок может упасть, может что-то сломать, а группа, секция очень быстро уходит вперед, то есть когда он через три месяца пришел туда, он уже отстал настолько, что им уже не занимаются. Он уже даже не то, что не перспективный, просто они уже кидают мяч в кольцо, а он еще остался на том этапе, когда он только катал его по полу. И мы стараемся помочь таким детишкам, занимаемся с ними, доводя их до уровня той же готовности, в которой находятся дети, у которых не было травмы. Это отдельная тема спортивной реабилитации, потому что спортсмена или ребенка, неважно, который хочет заниматься спортом, мы должны довести до уровня спортивной готовности к спортивным мероприятиям. Это тоже отдельная тема, у детей это очень важно, дети настолько ранимы, они настолько переживают, когда приходят потом в секцию и оказываются не у дел, что тоже мы занимаемся, и это интересная, благодарная тема.
Сколиозы, пороки сердца, восстановление после пороков сердца, восстановление после кардиологических операций, много проблем. Но здесь, к счастью, помогают благотворительные фонды, много занимаемся, много работаем с фондами, больше с неврологическими больными, но с кардиологическими тоже.
Мы очень мало внимания уделяем профилактике детского травматизма и восстановлению детишек после травм
Е. Крюкова:
Со стороны потребителя лучше обращаться в узкоспециализированные центры? Что касаемо взрослой реабилитации, спортивной, детской реабилитации, ДЦП и так далее. Или есть центры, которые отлично совмещает все перечисленное?
К. Лядов:
Вы знаете, тех, которые совмещают, даже не 10, их в стране наберется пяток, и их все знают, мы все друг друга знаем. Пациенты переходят от нас к коллегам, от коллег к нам. 4-5-6 центров, да это не только Москва, это и Екатеринбург, центр профессора Белкина. Но опять же, Екатеринбург, центр профессора Белкина, а больше мы не говорим про специализированные центры, потому что несмотря на наличие отделений в областных, краевых больницах, но это не специализированные центры. Нужно выбирать все равно центр, который занимается, предположим, восстановлением после операции на позвоночнике, если они занимаются только этим, занимаются успешно, то туда можно спокойно идти.
Е. Крюкова:
Вашей проблемой, иначе говоря.
К. Лядов:
Да, это Ваша проблема. Но туда не нужно идти с проблемой урологической или с проблемой восстановления после гинекологической операции, это дело наших многопрофильных центров.
Е. Крюкова:
И должна быть команда многопрофильная, желательно.
К. Лядов:
Многопрофильная, и таких центров не очень много.
Е. Крюкова:
Спасибо Вам большое за замечательный эфир. В гостях был Константин Лядов, врач-хирург, онколог, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН.
К. Лядов:
Спасибо.
Е. Крюкова:
Мы обсуждали реабилитацию, спасибо, будьте здоровы, до свидания.
К. Лядов:
До свидания.