Болезнь Паркинсона

Валерия Лич:

Программа "Кибер-мед", её ведущая, Валерия Лич. Сегодня у нас в гостях Екатерина Бриль, доцент кафедры неврологи РМАПО и руководитель ФНЦ экстрапирамидных заболеваний ФМБЦ имени Бурназяна.

Вы нам обещали сегодня рассказать о болезни Паркинсона. Как её лечить и диагностировать, что с этим делать. Насколько много людей в пожилом возрасте страдают этой болезнью?

Екатерина Бриль:

Вообще, болезнь Паркинсона - одно из частых заболеваний, считается, что это второе по частоте заболеваний после болезни Альцгеймера. В среднем, если брать в процентном соотношении, то после 60 лет примерно 1% пожилых людей страдает. После 80 лет, это уже 4% пациентов страдают болезнью Паркинсона. Хотя, есть случаи, когда болезнью Паркинсона страдают и молодые люди. Это форма ювенильного паркинсонизма, но их гораздо, гораздо меньше. 

Валерия Лич:

Что это такое, как это определить? 

Екатерина Бриль:

Болезнь Паркинсона, в принципе, диагноз клинический. Врачу достаточно увидеть пациента, увидеть основные симптомы и поставить диагноз. Например, первые симптомы, как правило, бывает либо тремор, причём тремор очень специфичный, тремор покоя называется, он беспокоит пациента только в покое. Если пациент начинает что-либо делать, то это дрожание проходит. Замедленность, например, пациент замечает, что изменился почерк, стал более мелким, стало трудно застёгивать пуговицы. В дальнейшем появляется общая замедленность, например, обеднение мимики лица, гипомимия, так называемая. Замедленность ходьбы, шарканье походки и так далее. 

Валерия Лич:

Как часто люди обращаются с этими проблемами в пожилом возрасте? Многим кажется, что это естественные процессы старения. 

Екатерина Бриль:

Как правило, действительно, проблема в том, что с болезнью Паркинсона приходят, когда симптоматика уже, действительно, мешает. Если мы не говорим, например, о дрожательной форме, когда дрожание появилось и пациент сразу идёт к врачу выяснить его причину. В целом, как правило, пациенты приходят через год, через полтора после того, как появилась симптоматика. Иногда родственники замечают, а пациент не замечает. То есть заболевание развивается достаточно постепенно. Но у молодых, в более раннем возрасте, начиная с 50 лет, как правило, пациенты достаточно рано замечают, что у них появились эти симптомы. 

Валерия Лич:

Почему появилось такое внимание к этому заболеванию? В принципе, 1%, казалось бы, после 60 лет, уже на пенсии. Обычно у нас принято уделять внимание работоспособному возрасту. 

Екатерина Бриль:

На самом деле, мне кажется, просто в последние годы к медицине стало больше внимания, и стали больше говорить о проблемах пожилых, о проблемах стариков. Вероятно, с этим связано внимание со стороны средств массовой информации, например, к этой болезни. Внимание врачей-неврологов к этой болезни приковано уже очень много лет. В этом году буквально недавно у нас прошел конгресс национального общества по изучению болезни Паркинсона. Он был посвящён 200-летию с момента подписания Джеймсом Паркинсоном эссе о дрожательном параличе, Джеймс Паркинсон впервые описал это заболевание. 50 лет, как появился препарат леводопа для лечения этого заболевания. Поэтому, значительный интерес к болезни у врачей достаточно давно. 

Валерия Лич:

Каким образом происходит лечение? Насколько оно помогает, насколько эффективно?

Екатерина Бриль:

Существуют несколько направлений, скажем так. Первое, основное и главное – это медикаментозное лечение, которое назначается сразу, как только мы устанавливаем диагноз. Практически, на всем этапе болезни реабилитация пациентов с болезнью Паркинсона играет колоссальную роль, начиная от дебюта заболевания. Есть исследования, которые показывают, что пациентам на ранних стадиях, которые занимаются лечебная физкультурой, могут потребоваться меньшие дозы противопаркинсонической терапии. Это достаточно важно, мы стараемся нашим пациентам это объяснять. На развёрнутых стадиях, на поздних стадиях, на всех этапах болезни реабилитация играет колоссальную роль.

Второе – нейрохирургическое лечение. Нейрохирургическое лечение показано в том случае, когда у нас, например, медикаментозная терапия в отношении двигательных нарушений становится неэффективной, тогда у нас есть возможности хирургического лечения. Но, на самом деле, методов больше. Например, есть подкожное введение апоморфина или леводопа. Есть, когда в двенадцатиперстную кишку вводится леводопа, так называемая дуодопа. Но, к сожалению, в России пока эти методы недоступны. У нас есть медикаментозная терапия и нейрохирургическое лечение. 

Валерия Лич:

Терапия проводится в условиях клиники или на дому?

Екатерина Бриль:

Что касается болезни Паркинсона, здесь Вы слышали, наверняка, недавно вышел закон о телемедицине, в отношении пациентов с болезнью Паркинсона это очень актуально. Потому что, в первую очередь, да, диагноз мы не можем поставить дистанционно, но корректировать терапию, давать рекомендации по физкультуре, по каким-то симптомам мы можем вполне, например, связываясь с пациентом по Skype. Поэтому, когда, действительно, этот закон вступит в силу и появятся телемедицинские технологии для наших пациентов, это будет достаточно большое облегчение. Потому что это пожилые люди, которым надо приезжать на приём, надо организовывать этот приём. В принципе, весь подбор терапии проводится амбулаторно, для этого госпитализация не требуется. Госпитализация нужна, наверное, только в тех случаях, когда происходит декомпенсация заболевания, такое бывает.

Бывает, например, такая форма, как акинетический криз, такие пациенты могут попасть в реанимацию с нарастанием двигательных нарушений, вплоть до полной обездвиженности. Либо декомпенсация на фоне, например, неправильно подобранной терапии, или на фоне нарастания симптоматики, может быть ухудшение симптоматики. В этом случае, действительно, показана госпитализация, в рамках, конечно, реабилитации, реабилитационных программ. Здесь тоже возможна госпитализации пациента, дневной стационар в этом случае, наверное, тоже затруднителен для этих пациентов, приезжать каждый день на занятия. 

Валерия Лич:

Скорее всего, в сопровождении родственников. 

Екатерина Бриль:

Естественно, это организация доставки, хорошо, если у родственника есть машина; если нет, то это такси, либо транспорт. Это всегда некая проблема, каждый день ездить на занятия сложно. Реабилитационная программа должна быть ежедневной, каждый день. Поэтому здесь есть некие трудности и ограничения. 

Реабилитационная программа при декомпенсации должна быть ежедневной.

Валерия Лич:

Что касается хирургического вмешательства, насколько хорошо изучены области мозга, которые за это отвечают? Каковы риски? Всё-таки, человеку в пожилом возрасте перенести подобную операцию достаточно сложно. 

Екатерина Бриль:

Во-первых, надо понимать, что у нас, если мы говорим о нейрохирургическом лечении, есть деструктивное вмешательство, когда хирургическое вмешательство позволяет уничтожить, фактически, подкорковую структуру мишени. Как правило, это таламотомия, но есть ещё различные операции, не будем на них останавливаться. Второе направление – это стимуляция, когда в головной мозг имплантируют электроды, имплантируют специальные структуры, стимуляция которых вызывает достаточно хороший эффект – такой же эффект, как вызывает леводопа, основной препарат для лечения болезни Паркинсона. Позволяет улучшить двигательную активность, позволяет уменьшить моторные флюктуации, когда у пациентов истощается суточная доза и однократная доза. То есть препарат действует уже не 6 часов, а действуют 3 часа или 2 часа. Стимуляция позволяет увеличить этот промежуток времени и достаточно эффективно.

Естественно, как к каждому методу, здесь есть противопоказания, возраст является одним из них. Например, при возрасте старше 70 лет, как правило, есть некие ограничения к нейрохирургическому вмешательству. Но, в принципе, здесь, наверное, больше важен возраст не паспортный, а биологический, как пациент себя ощущает. Потому что мы знаем, сейчас есть пациенты в возрасте 70 лет, которым я могу позавидовать, насколько активный образ жизни они ведут, насколько они сохранны и так далее. Поэтому, здесь индивидуальный подход, он играет колоссальную роль, достаточно факторов необходимо учитывать. 

Валерия Лич:

Вообще, образ жизни влияет на это заболевание, либо на то, что может оно появиться либо не может, либо как-то его оттянуть или усложнить? Опять же, мелкая моторика, еще что-то.

Екатерина Бриль:

В целом, образ жизни – нет, здесь, наверное, не образ жизни. Конечно, если пациент занимается физкультурой, занимается спортом, имея уже болезнь Паркинсона, то это прогрессирование заболевания не замедлит, но это будет его поддерживать в состоянии двигательной активности как можно больше лет. Мы уже говорили, что, когда пациент занимается спортом, вырабатывается свой дофамин, что позволяет уменьшить препараты, необходимость медикаментозного лечения. Это тоже большой успех. 

Валерия Лич:

Но, вообще, есть же люди, которые на протяжении всей жизни занимаются умственным трудом, занимаются спортом. Они также подвержены этому заболеванию, чем те, которые достаточно пассивно ведут себя? 

Екатерина Бриль:

В целом, какой-либо разницы нет. Есть факторы риска болезни Паркинсона – мужской пол, но мужской пол, это, в общем, смешно. Пожилой возраст – это тоже, ну да, естественно, в пожилом возрасте увеличивается. Есть исследования, которые показывают, что у жителей сельской местности, например, риски заболеть болезнью Паркинсона выше, якобы есть связь с токсическими различными веществами, гербицидами, пестицидами. Но, в целом, есть связь с черепно-мозговой травмой, повышенные риски. Но это не говорит о том, что у пациента, который перенёс черепно-мозговую травму, даже сотрясение мозга, обязательно разовьётся болезнь Паркинсона. Конечно, нет. 

Валерия Лич:

Каким образом происходит, как Вы говорили, встраивание неких объектов при нейрохирургическом вмешательстве? Что такое встраивается, каким образом действует на мозг?

Екатерина Бриль:

Обычно имплантируются специальные электроды с двух сторон в головной мозг, специальные ядра. Есть различные ядра, стимуляция которых уменьшает симптомы болезни Паркинсона. Есть, например, cубталамическое ядро, есть внутренний сегмент бледного шара, есть таламус. Стимуляция этих структур, например, стимуляция таламуса вызывает торможение тремора. Стимуляция субталамического ядра, практически, уменьшает все симптомы болезни Паркинсона. Имплантируются электроды, и в подключичную область имплантируется подкожный генератор импульсов. Как заряд батареи, как кардиостимулятор ставится, так и нейростимулятор ставится. У пациента есть свой пульт, с помощью которого в домашних условиях он может менять параметры программы стимуляции, которые мы подобрали на приёме. 

Валерия Лич:

То есть, пациент сам контролирует?

Екатерина Бриль:

Некоторые параметры он может контролировать сам. Мы задаём несколько программ, с помощью которых может меняться двигательная активность пациента. Он может выбирать для себя наиболее комфортную программу. 

Валерия Лич:

Стимуляторы все изначально единообразно запрограммированы, либо под каждого пациента они отдельно программируются, настраиваются? 

Екатерина Бриль:

Нет, под каждого пациента. У нас в России есть несколько производителей нейростимуляторов. В целом, сегодня эти операции проводятся. Если лет 15 тому назад это был только институт нейрохирургии Бурденко, больше нигде в России не выполнялись такие операции, то сейчас в России уже более семи центров. Большой центр федеральной в Тюмени, в Казани, в Екатеринбурге, в Новосибирске, где также проводятся эти операции. Это, конечно, очень хорошо, потому что, фактически, доступность к этому виду помощи у пациентов улучшается. В данном учреждении проводится, например, имплантация электродов, первичный подбор программы стимуляции. Дальше пациент наблюдается у невролога, подбираются программы стимуляции, как правило, через три месяца, через шесть месяцев.

В целом, конечно, пациенты привязаны к центрам, в которых проведена операция, потому что им надо приезжать на подбор программы стимуляции. Но, наверное, лишь в первый год часто, а далее – по мере необходимости. Фактически, так же, как пациент регулярно приходит к врачу на приём. Мы, когда назначаем медикаментозную терапию, просим прийти через месяц, скорректировать её, потом раз в 3 или 6 месяцев посмотреть. Так же и с нейростимуляцией. Единственное, что процесс подбора программы процесс более долгий, занимает иногда целый день, иногда и несколько дней. Поэтому иногда пациентам приходится приезжать повторно для подбора программы стимуляции. Сейчас есть стимуляторы, где очень удобно, можно выставить несколько программ. Пациент в домашних условиях нажал на пульт, поменял программу, походил несколько дней, понял, какая для него лучше, какая лучше влияет на ходьбу, какая лучше влияет на скованность, замедленность; соответственно, выбирает себе наилучшую и на ней остаётся. 

Валерия Лич:

Насколько надёжны и безопасны такие операции и сами устройства?  Выглядит так, что человеку нужно взять пульт и он сидит, нажимает кнопочки. 

Екатерина Бриль:

Примерно так и есть, есть пульт, который можно прислонить, нажать. На самом деле, страшного ничего здесь нет. Но, естественно, как в любом методе нейрохирургического вмешательства, здесь есть некоторые ограничения и противопоказания. Их определяет нейрохирург, который планирует проводить операцию. Кроме того, есть чёткие критерии отбора пациентов под операцию. Не всем больным с болезнью Паркинсона показан этот метод лечения. Есть временной промежуток, в котором нет ещё осложнений фармакотерапии, таких, как, например, когнитивные нарушения, вегетативные расстройства, когда есть уже осложнения фармакотерапии. Это небольшой промежуток, в который показано применение этого метода. Но ограничения, конечно, есть; я говорила, одно из них – это возраст старше 70 лет. Но, опять же, здесь надо подходить индивидуально.

Осложнения, конечно, редки, встречаются реже, чем осложнения от деструктивных вмешательств. Тем не менее, описано, например, кровоизлияние, минимальный процент, достаточно редко встречается. Так как это техническое средство, которое имплантируется, чужеродное, то естественно, могут быть различные инфекционные осложнения. Но, опять же, их количество в целом достаточно мало. Этот метод считается достаточно эффективным и имеющим меньшее количество различных осложнений. 

Валерия Лич:

как проходит испытание новых устройств? Одно дело, когда человек соглашается таблетку новую попробовать, звучит не так жутко, когда говорят, что Вам в голову что-то встроят.

Екатерина Бриль:

Испытания этого метода уже давно прошли. 

Валерия Лич:

Но, ведь устройства как-то улучшаются. 

Екатерина Бриль:

Естественно, проводились рандомизированные клинические исследования по эффективности этого метода. Вообще, первый раз имплантировали электроды в ядро таламуса, в 1987-м году первая публикация. Был получен колоссальный успех, который позволил врачам-нейрохирургам других стран продолжить этот опыт. Были предложены различные нейростимуляторы, они из года в год модернизировались, улучшались. Сейчас у нас есть несколько компаний, которые выпускают стимуляторы. Например, появились новые перезаряжаемые системы. Раньше этот подкожный нейростимулятор необходимо было реимплантировать. Через некоторое время садилась батарейка, надо было заменить интраоперационно. 

Валерия Лич:

Теперь как зарядное устройство к телефону?

Екатерина Бриль:

Теперь есть зарядное устройство. Теперь пациент сначала в розетку заряжает, а потом одевает на себя специальное устройство, которое заряжает этот стимулятор. Фактически, это снижает необходимость повторных операций. Плюс, сейчас идёт речь о новых электродах, имеющих, например, не четыре контакта, а больше, которые имеют возможность создавать различное электрическое поле, неровное, тем самым уменьшая побочные эффекты стимуляции. 

Валерия Лич:

Сегодня вышла статья, что появился новый метод диагностики с помощью спирали. 

Екатерина Бриль:

Я видела эту новость на портале Нейроновости, это наши коллеги, наши друзья, научные журналисты. Они, кстати, создали великолепный портал, я сама с большим удовольствием читаю их новости, потому что они отслеживают. Мы не успеваем отслеживать такое количество информации; огромное количество публикаций выходит сегодня, статей, ежедневно, фактически, по новым методам диагностики, лечения болезни Паркинсона и так далее. Я с огромным удовольствием слежу за порталом Нейроновости, потому что там люди с хорошим образованием, в том числе, и медицинским.

Надо сказать, что сегодня достаточно много методов пытаются придумать, чтобы в более ранние сроки диагностировать болезнь Паркинсона. Зачем? Сегодня мы уже знаем, что болезнь Паркинсона начинается не тогда, когда мы видим пациента, когда он к нам заходит и у него уже появилась клиническая симптоматика, а лет за 7, а то и 10, иногда и раньше, до клинической симптоматики. Сейчас много говорится в научных статьях об этом. Наша задача, с одной стороны, найти признаки, по которым мы можем определить более ранние стадии болезни. С другой стороны, второй подход – найти медикаментозную терапию, которая позволит замедлить прогрессирование болезни. Сегодня ни один препарат, к сожалению, не показал своей эффективности в замедлении прогрессирования заболевания.

Валерия Лич:

Коллеги с этого сайта рассказали, что проводилось исследование на мышках, что мышек они вылечили от Паркинсона, а людей не могут. 

Екатерина Бриль:

Но людей, к сожалению, как только до людей доходит, сразу возникает проблема. Поэтому сегодня бьются над этим, ищут ранние биомаркеры. Например, гипосмия. Сегодня известно, что гипосмия является ранним симптомом болезни Паркинсона. Возможно, ещё есть ряд симптомов, которые могут позволить выявить на более ранней стадии. С другой стороны, если выявили на ранней стадии, можно назначить препараты, которые бы замедлили прогрессирование заболевания или привели бы к тому, чтобы клиническая симптоматика не развивалась. Но это мечты нашего будущего, я надеюсь, что я ещё доживу до этого. На сегодня это бум, очень много исследований на этот счёт выходит. 

Валерия Лич:

Исследование нейронов мозга помогает в этом? Сейчас создали и 3D атлас мозга, и какие-то виртуальные по оперированию штуки. 

Екатерина Бриль:

3D атлас мозга, это, в принципе, сейчас очень много различных компьютеризированных атласов, которые позволяют, я бы сказала, очень хорошо изучать анатомию студентам и нам тоже. Мы, кстати, тоже с удовольствием используем в обучении различные атласы. 

Валерия Лич:

Ну да, пациентов столько живых не наберёшь для тренировки. 

Екатерина Бриль:

Для тренировки это и не надо, а в плане изучения анатомии, структуры, наглядного, не по картинкам в учебнике, здесь, конечно, это достаточно интересно. 

Валерия Лич:

Изучение нейронов, нейронных сетей помогает лечению заболевания?

Екатерина Бриль:

Пока идёт изучение, пока никто не понимает, чего здесь можно добиться в изучении нейронных сетей. Нейронные сети, скорее, в приложении к реабилитационным методам лечения, действительно, интересны. Но в отношении болезни Паркинсона пока не совсем ясно. 

Валерия Лич:

А с точки зрения стимулирования участков мозга электродами? Ведь выяснили же, что электроды воздействуют, улучшают ток. 

Екатерина Бриль:

Естественно, это всё изучено, каким образом, патогенез. Просто он настолько сложен, что я думаю, загружать наших зрителей такой информацией достаточно затруднительно. При болезни Паркинсона, действительно, есть гиперактивность определённых структур, определённых ядер. Когда мы подвергаем их стимуляции, мы, фактически, тормозим гиперактивность и тем самым уменьшаем симптомы. Таким образом помогает операция и помогает уменьшить симптоматику. Но, я говорила уже об этом, этот метод не показан всем пациентам. Это определённая небольшая категория пациентов. Второй момент – операция не замедляет прогрессирование заболевания. Были исследования, изучали, позволяет ли нейростимуляция уменьшить прогрессирование болезни. К сожалению, оказалось, это не так, и не излечивает, как иногда пациенты считают, что, проведя операцию, имплантацию электродов, это полностью их излечит от болезни Паркинсона. Это совсем не так; это позволит уменьшить основные симптомы, позволит значительно улучшить качество жизни, но не избавиться, например, от фармакотерапии. Пациенты продолжают получать лечение, принимать ежедневно таблетки, просто дозы используются уже меньшие. Поэтому, должно быть понимание, что этот метод симптоматический, к сожалению. 

Имплантация электродов для нейростимуляции не излечивает, и даже не замедляет прогрессирование болезни Паркинсона.

Валерия Лич:

Мобильные приложения на планшетах, что-то вроде спирали, которая сегодня была описана, помогают или вредят работе врачей? Ведь, каждый может сейчас быстренько эту спиральку нарисовать на листочке, что-то не так показала программа, и все в очередь к докторам. 

Екатерина Бриль:

Я отношусь очень положительно ко всему тому, что придумывают. Я недавно как раз изучала эту тему в отношении телемедицины, в отношении того, какое количество различных, скажем так, девайсов используется в диагностике болезни Паркинсона. Во-первых, есть различные биологические датчики, перчатки и так далее, которые позволяют дистанционно врачу определять, насколько у пациента на медикаментозной терапии, например, уменьшается дрожание, уменьшается гипокинезия, уменьшаются остальные симптомы. С точки зрения реальной практики здесь два вопроса. С одной стороны, у врача должно быть время для того, чтобы анализировать эти показатели. Потому что Вы же понимаете, это целая гора различных цифр, врач должен прийти после своего рабочего дня и посмотреть. 

Валерия Лич:

А если очередь пришла, потому что один нарисовал не так спиральку? 

Екатерина Бриль:

Да, но, тем не менее, например, в рамках научных исследований, в рамках дистанционной оценки, более объективной, результатов лечения, это достаточно хороший метод, чтобы мы могли не только объективно, но, благодаря таким показателям оценить, насколько реально пациенту помогает препарат. Когда это дойдёт до нашей практики, конечно, это будет здорово. Но надо, чтобы у нас хватало на это времени.

Для телемедицинских консультаций, например, есть очень много приложений в смартфонах по болезни Паркинсона. Ни одного нет на русском языке, всё на английском языке. Есть прекрасные дневники для пациентов, есть шкалы для врачей, чтобы быстро оценивать качество жизни пациента. Но ничего нет на русском языке. В этом плане есть над чем работать. Если мы говорим о девайсах, это одна тема, когда мы дистанционно можем определять. Мне кажется, это интересно. Но, сегодня в своей практике я не могу себе представить ситуацию, в которой я буду сидеть после работы, анализировать эти показатели. Мне легче расспросить пациента, как он себя чувствует и так далее. Но, что касается телемедицинских консультаций, когда пациент сидит в другом городе, я могу увидеть, переговорить с ним, посмотреть, как он ходит, посмотреть, как он выполняет какие-либо тесты, о которых я прошу. В этом плане экстрапирамидные заболевания, то есть те заболевания, которыми мы занимаемся, очень наглядны. Мы иногда диагноз ставим с момента, как пациент зашёл уже в кабинет, здесь дополнительных исследований иногда не требуется. В этом плане дистанционная оценка симптомов, которые мы видим, может облегчить работу. 

Валерия Лич:

Но ведь с другой стороны, чтобы назначить терапию, нужно другие какие-то анализы знать, противопоказания могут быть. 

Екатерина Бриль:

Это тоже важная вещь, которую мы рассказываем всем нашим пациентам на всех наших школах, которые мы проводим. В принципе, для постановки диагноза болезни Паркинсона сегодня нам никаких дополнительных методов не нужно. То, что сегодня нам приносят иногда пациенты, ЭЭГ, РЭГ, ещё куча анализов, иногда приносят МРТ, где написано "данных по болезни Паркинсона нет" – всё это ненужные методы. МРТ головного мозга мы, действительно, иногда можем назначить, но только в тех случаях, когда у нас есть сомнения, например, в том, что это болезнь Паркинсона, либо другое заболевание, так называемый, паркинсонизм+, или есть ряд заболеваний, по которым магнитно-резонансная томография позволяет нам более точно поставить диагноз. Поэтому, в принципе, если мы говорим о болезнях Паркинсона, то никаких данных, не надо сдавать кровь и проверять гемоглобин. 

Валерия Лич:

А для терапии назначения? 

Екатерина Бриль:

Для терапии тоже, для терапии мы оцениваем клинический эффект. Пациент начинает принимать препараты, и мы оцениваем, насколько хорошо ему помогает данный конкретный препарат. 

Валерия Лич:

Препараты большинство отечественные или зарубежные? 

Екатерина Бриль:

Препараты есть и отечественные, есть дженерики наши отечественные и зарубежные. 

Валерия Лич:

Но наши, всё-таки, дженерики, то есть наши не ведут сами разработки?

Екатерина Бриль:

Нет, ведут разработки, но пока то, что у нас есть – это дженерики. Есть очень неплохие. Вообще, существует пять классов препаратов для лечения болезни Паркинсона. Золотой стандарт – это препарат леводопа, который, фактически, восполняет дефицит дофамина, который развивается при болезни Паркинсона. Это золотой стандарт. Но на ранних стадиях у молодых пациентов мы стараемся его не назначать сразу. Мы, всё-таки, начинаем с других групп препаратов, которые тем или иным способом могут повысить уровень дофамина, стимулируя рецепторы или ещё каким-либо образом. Есть несколько классов препаратов, которые в этом плане работают достаточно эффективно. 

Валерия Лич:

Болезнь возникает в связи с чем, это генетическая, либо вообще неизвестно, откуда она появляется? 

Екатерина Бриль:

Наследственность при болезни Паркинсона – примерно 5% случаев. 5% случаев – это наследственные варианты, причём, сегодня есть около 18 генов, 16-18 генов открыто, примерно. Есть аутосомно-доминантные, которые передаются из поколения в поколение, мама болела, бабушка болела и так далее. Есть аутосомно-рецессивные, которые не всегда проявляются в следующем поколении. Остальные случаи спорадически. Что значит спорадически – с чем связано заболевание, не ясно. Есть, возможно, гены, предрасполагающие к развитию болезни, но их достаточно большое количество. Сегодня, фактически, при болезни Паркинсона генетическое консультирование не очень применимо, потому что очень много генов, которые предрасполагают к болезни Паркинсона. Проводить полностью скрининг пациента на все эти гены достаточно дорогостоящее удовольствие. 

Валерия Лич:

В будущем как-то смогут устранить эти гены? Сейчас говорят о генной инженерии, что можно одно, другое. 

Екатерина Бриль:

Мы надеемся на это. Есть много направлений в отношении будущего, есть генная терапия, есть трансплантация стволовых клеток. Что касается генной терапии, то сейчас пробуют имплантировать в подкорковые структуры с помощью специальных аденовирусных конструкций, специальные структуры, генотрофические факторы. Подразумевается, что они начнут компенсировать дофаминэргический дефицит, погибшие нейроны начнут, либо перестанут погибать, либо начнут развиваться новые, и тем самым это поможет. 

Валерия Лич:

Или, может, нам какие-то гены от мышек, которых можно вылечить, добавят, мы будем генномодифицированные, тоже будем лечиться. 

Екатерина Бриль:

Генномодифицированные люди, да. Здесь идут исследования, но, к сожалению, не все показывают свою эффективность. Если сравнить генную терапию и нейростимуляцию, которая сегодня доступна, генная терапия — это ещё эксперименты, это исследования. Здесь интересно, что получится. Конечно, нам бы хотелось, потому что это прекрасная идея, чтобы имплантировать и нейроны стали сами бы расти и заменять дофамин. Но, пока что это экспериментальные работы. 

Валерия Лич:

Для пожилых людей проще разработки вести? Они проще соглашаются на экспериментальное лечение, нежели людям моложе в других заболеваниях? 

Екатерина Бриль:

Я бы так не сказала. Понимаете, я бы не сказала, что проще соглашаются. Потом, я не люблю слово "эксперименты", есть клиническое исследование. Клиническое исследование на людях проводится только тогда, когда прошла доклиническая фаза, когда доказали безопасность, эффективность, прошла фаза на добровольцах, тогда только. 

Валерия Лич:

Но тех самых добровольцев проще набрать, найти?

Екатерина Бриль:

Я не могу сказать, потому что я не участвовала в первой фазе клинических исследований. Поэтому, сказать не могу, проще набрать таких пациентов или нет. Вторая и третья фаза клинических исследований, когда препарат уже показал свою эффективность, уже исследуются нюансы, например, в третьей фазе применения препарата, или постмаркетинговые исследования, у нас есть пациенты, которые с огромным удовольствием участвуют в таких проектах. Это позволяет получить опыт нового препарата, если он показан, и увидеть улучшения на нём. Здесь, надо сказать, что пациенты идут с удовольствием на исследования. 

Валерия Лич:

Что касается лечения заболевания, у нас оно происходит так же, на таком же уровне, как и за рубежом, или они опережают нас по исследованиям, по методам лечения? 

Екатерина Бриль:

К сожалению, в нашей стране количество исследований вообще за последние годы стало меньше. Если посмотреть количество новых молекул, которые сегодня исследуются для лечения болезни Паркинсона, конечно, в Соединенных Штатах, в Европе больше гораздо исследований на эту тему проводят. У нас очень многих препаратов нет, и даже те, которые уже зарегистрированы и одобрены FDA для лечения осложнений при болезни Паркинсона, к сожалению, у нас в России недоступны. 

Валерия Лич:

С чем это связано?

Екатерина Бриль:

Я думаю, что с трудностями регистрации препарата, вывода его на рынок. Трудности, наверное, бюрократические, которые проходят компании прежде, чем зарегистрировать препарат. Я думаю, что, наверное, с этим связано. 

Валерия Лич:

Родственникам, получается, надо ехать за границу иногда за какими-то препаратами?

Екатерина Бриль:

Те пациенты, которые могут – да, в принципе, они могут попробовать; иногда даже я рекомендую препараты, которых у нас нет, они могут покупать там. Но, в принципе, основные классы препаратов сегодня есть и у нас, и в Европе, и в США. Новые молекулы, по которым уже идут исследования, у них доступны, их, конечно, больше, их гораздо больше, чем у нас. 

Валерия Лич:

А у нас исследования ведутся?

Екатерина Бриль:

У нас ведутся. Сейчас, в принципе, да, исследования ведутся, но пока они все идут на доклиническом уровне. Они ведутся на мышках, они ещё не дошли до нас, до клиницистов, до практических врачей. Как только они дойдут до нас, мы будем знать о них больше. 

Валерия Лич:

Можно несколько выводов и пожеланий зрителям? 

Екатерина Бриль:

Я хотела бы пожелать зрителям, наверное, здоровья, как врач, заниматься спортом. Сейчас все мы говорим о здоровом образе жизни, мы знаем, что это важно, это, действительно, снижает сердечно-сосудистую смертность. К сожалению, приверженность к этому не всегда высокая, всегда есть лень какая-то. Я бы хотела пожелать бороться с этой ленью, и здоровья. 

Валерия Лич:

Спасибо большое за интересную, познавательную беседу.