Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности

Л. Каримова:

Сегодняшняя тема «Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности». У нас в гостях Игорь Владимирович Иванов, генеральный директор ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора.

Мы напомним, о чем мы говорили ранее на прошлых передачах. Это источники информации при проведении внутреннего контроля и стандартная операционная процедура. По стандартным операционным процедурам было оговорено, что они должны быть закреплены локальным нормативно-правовым актом. Все сотрудники должны выполнять данные процедуры строго по этапам, по алгоритмам.

Игорь Владимирович, если у нас есть локальный нормативно-правовой акт, должен ли сотрудник при проведении стандартной операционной процедуры, при её выполнении фиксировать это в медицинских документах?

И. Иванов:

Он может это фиксировать, ссылаясь на то, что та или иная процедура выполнена в соответствии с таким-то СОПом. Но это не является обязательным, потому что само выполнение процедуры в установленном порядке подразумевает как раз качество выполнения этой процедуры. Отклонение от СОПа, установленной процедуры – это некачественно выполненная процедура, что, безусловно, может иметь определённые риски, определённые последствия. Поэтому специалист, который будет выполнять, он должен придерживаться именно утверждённого СОПа. Ссылка возможна в медицинской документации, но не является обязательной. 

Л. Каримова:

То есть достаточно того, что зафиксирован факт проведения какой-то манипуляции? 

И. Иванов:

Совершенно верно. Важно, что было зафиксировано именно то, что выполняется: какая манипуляция, какая процедура выполняется специалистом. Правильное поименование процедуры, фактически, является тем, что специалисты признают выполнение этой процедуры в соответствии с установленным локальным актом, стандартной операционной процедурой. 

Л. Каримова:

Мы на прошлой передаче поговорили о механизме применения стандартной операционной процедуры и как это внедрять в медицинскую организацию. Мы остановились на порядках оказания медицинской помощи, и стандартах медицинской помощи, и клинических рекомендациях. Потому что они большие, они федеральные, они включают в себя большие объёмы, установленные порядки.

Как медицинской организации внедрить и применять относительно себя эти стандарты медицинской помощи, порядки и клинические рекомендации? Есть, может быть, алгоритм или рекомендации Росздравнадзора? 

И. Иванов:

323-й федеральный закон установил статус документов таких, как стандарты оказания и порядки оказания медицинской помощи. Очень часто задают вопросы о том, являются ли эти два вида документов обязательными для исполнения на уровне медицинских организаций. Если мы внимательно прочтём 323 федеральный закон, внимательно прочтём дальнейшее регулирование на основе 323-го федерального закона, то придем к выводу о том, что и стандарты, и порядки являются обязательными документами для исполнения на уровне медицинских организаций, на уровне врачей. Поэтому трактовка и разъяснение может быть однозначным. Документы типа порядков и типа стандартов являются обязательными для исполнения.

Что касается клинических рекомендаций, протоколов лечения. К сожалению, на сегодня их статус не урегулирован федеральным законом 323-м. Скажем так, обязательность применения клинических рекомендаций на сегодня отсутствует, она не прописана и не регламентирована так, как регламентированы те же стандарты, и так, как регламентированы порядки. На сегодня проводится большая работа по внесению изменения в законодательство, чтобы роль и значение, которое играют клинические рекомендации для конкретного специалиста, конечно, было отражено в нормативно-правовых документах. Конечно, после внесения изменений значимость клинических рекомендаций, безусловного, возрастёт и, безусловно, клинические рекомендации станут именно тем документом, которым должен руководствоваться врач при принятии решения, при построении тактики по отношению к конкретному пациенту, опираясь исключительно на клинические рекомендации. 

Стандарты и порядки являются обязательными документами для исполнения на уровне медицинских организаций, на уровне врачей.

Л. Каримова:

То есть клинические рекомендации тоже будут учтены Министерством здравоохранения и будут являться нормативно-правовым актом, который обязателен для исполнения. 

И. Иванов:

На сегодня более 1200 клинических рекомендации разработаны и утверждены Министерством здравоохранения, размещены в электронной библиотеке, ими можно пользоваться, на них нужно опираться, безусловно. Но, ещё раз повторюсь, что значимость их будет отражена в изменениях, когда они будут внесены в 323-й закон. На сегодня, фактически, обязательные документы – это порядки и стандарты, которые подвергаются, в том числе, и государственному контролю со стороны Росздравнадзора, как обязательные документы для исполнения на уровне медицинских организаций. 

Л. Каримова:

И стандарты медицинской помощи, и порядки оказания медицинской помощи в любом случае содержат то, как оказывать медицинскую помощь, но они не являются инструкцией для оказания медицинской помощи. Скажем так, пошаговым алгоритмом. 

И. Иванов:

Именно поэтому, и во всём мире так, именно клинические рекомендации являются, по сути, инструкцией для врача. Как, имея определённый набор информации о пациенте, о его состоянии, применять ту или иную тактику, опираясь исключительно на клинические рекомендации, которые строятся с использованием международного опыта, с использованием больших групп исследований по той или иной нозологической форме и помогают врачу правильно определиться в своих действиях. И в части диагностики, и того диагностического набора, который необходимо провести в том или ином случае, и, в части выбора тактики лечения пациента. 

Л. Каримова:

Каждая медицинская организация индивидуальна, у нее своё штатное расписание, свой кадровый состав. Могут ли эти документы Минздрава быть адаптированы так же, как и СОПы под медицинскую организацию? Можем ли мы говорить об алгоритме оказания медицинской помощи?

И. Иванов:

Они могут быть, и мы об этом говорим, и рекомендуем разрабатывать алгоритмы ведения пациентов на уровне медицинских организаций. Ключевым здесь являются две вещи. Первое – эти алгоритмы должны быть созвучны обязательным документам. Они не могут содержать никакие иные временные нормативы, они не могут быть хуже по параметрам, которые задаются в обязательных документах. Все аспекты совершенно точно должны соответствовать. Безусловно, Вы совершенно правы в том, что медицинские организации совершенно разные, и условия оказания медицинской помощи тоже разные. Как раз, в таких алгоритмах могут быть прописаны детали, которые позволят сориентироваться врачу в той или иной ситуации, опираясь, как раз, и на стандарты, и на порядки, и на клинические рекомендации по конкретной нозологической форме. 

Л. Каримова:

Это всё так же будет утверждено главным врачом, руководителем медицинской организации. 

И. Иванов:

Совершенно верно. Это имеет локальный статус, формат может быть, и название может быть, как «Алгоритм ведения пациента» или «Алгоритм лечения», и это будет локальным документом. Но, ещё раз, ключевое здесь то, что операции должны, безусловно, руководствоваться и содержать в себе именно те аспекты, которые заложены обязательными документами. Таковыми являются стандарты, и таковыми являются порядки. Бывают случаи нестандартной ситуации; пациенты разные, ситуации могут быть абсолютно разные, не всё можно учесть, не все входит в понятие единицы, укладывается в основную массу, в общую массу. В этом случае обязательно нужно помнить о том, что есть инструменты, алгоритмы, которые могут учитывать возможные отклонения. Такой инструмент – это врачебная комиссия, решением которой можно обосновать выбор определённой тактики врача, который будет отличаться. Это должно быть, конечно, закреплено через такой орган, как врачебная комиссия. 

В случае нестандартной ситуации инструментом выбора тактики лечения является врачебная комиссия.

Л. Каримова:

Если, например, частота предоставления и кратность применения стандарта медицинской помощи не равны единице? Врач не может единолично принять решение в ту или иную сторону, проводить или не проводить медицинское вмешательство, он должен это проводить через врачебную комиссию? 

И. Иванов:

Да, совершенно верно. Поскольку именно врачебная комиссия наделена такими полномочиями и может принимать такие решения. 

Л. Каримова:

А врачебный консилиум здесь никак, только врачебная комиссия? 

И. Иванов:

По факту, я думаю, что именно врачебная комиссия может закрепить решение, которое должно быть соответствующим образом оформлено для того, чтобы обосновать – первое, и второе – снять вопросы, которые могут возникнуть в дальнейшем в связи с отклонением от обязательного документа. 

Л. Каримова:

Скажите, пожалуйста, очень интересный вопрос о базовом перечне направлений внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Что из себя представляет базовый перечень? 

И. Иванов:

Это минимальный набор, который на сегодня мы предлагаем, чтобы медицинская организация осуществляла внутренний контроль.

Начну с очень важного раздела, как система управления персоналом. Самый главный ресурс любой организации, медицинской организации – конечно, это люди, которые в ней работают. От того, насколько грамотно выстроено взаимодействие с коллективом, насколько грамотно выстроено и обоснованно ведётся кадровая политика, в общем-то, зависит во многом и успех деятельности любой организации, и обеспечение качества и должной безопасности как пациента, так и персонала. В этом разделе собраны необходимые предложения в помощь главному врачу организовать эффективную работу с персоналом. В нём отражены вопросы нормативно-правового регулирования. Надо сказать, что в этом плане медицинские организации, как правило, очень неплохо смотрятся, потому что, в основном, все кадровые службы сосредоточены именно на обеспечении соблюдения трудового законодательства, трудового кодекса. Пожалуй, это единственный момент, который, можно сказать, действительно, очень неплохо обеспечен в большинстве медицинских организаций.

К сожалению, дальше этого вопроса и дальше этого пункта дело не идёт, работа с кадрами на этом и завершается в большинстве медицинских организаций, что, по нашему мнению, является не совсем правильным. В этом разделе мы говорим о необходимости формирования резерва, в том числе, резерва специалистов, кадрового резерва и для руководителей структурных подразделений, для тех, кто может исполнять обязанности, чтобы формировать определённую карьерную стратегию для приходящих молодых специалистов. Это элемент и инструмент наставничества, направленный на молодых специалистов. Это инструменты создания определённых социальных условий благополучия в коллективе. Это не только материальное стимулирование, но и создание определённых инструментов, которые бы работали внутри коллектива и помогали сплочению, командообразованию, работали на формирование корпоративной культуры и определённого духа.

Понятно, что это может звучать очень странно и может быть непривычным для части медицинских организаций, которые в достаточно сложных условиях работают, особенно в условиях кадрового дефицита. Но мы же понимаем, что проблема кадрового дефицита завтра не решится. Как правило, медицинские организации длительное время работают в условиях кадрового дефицита, длительное время отсутствуют те или иные специалисты. Медицинской организации приходится оказывать медицинскую помощь в условиях дефицита кадров. Это значит, что необходимо рассчитывать силы и средства те, которые есть в данный момент, а не говорить о том, что наше штатное расписание не заполнено на сколько-то процентов, имеется такой-то дефицит специалистов, другой дефицит специалистов, поэтому по данному профилю, допустим, работа не ведётся. Данный раздел очень важен с точки зрения того, что медицинской организации необходимо выработать алгоритмы работы в условиях отсутствия кадров или дефицита кадров. Поскольку дефицит не будет завтра, послезавтра решен, это проблема достаточно длительного периода. Именно поэтому нужно внутри, что называется, таким образом спланировать свою работу, чтобы отсутствие в тот или иной момент времени какого-либо специалиста, либо группы специалистов, не отражалось на текущей операционной деятельности медицинской организации. В этом плане, конечно, понятно, что имеется чрезвычайная нагрузка, большая нагрузка на действующих специалистов. Тем не менее, этот фактор нужно учитывать. Насколько рационально построена работа с персоналом, насколько спланирован тот самый дефицит, насколько медицинская организация создала адекватные инструменты, позволяющие даже в условиях дефицита организовать оказание качественной медицинской помощи – это очень важный момент, отражен в разделе, связанном с работой с персоналом.

Надо сказать, что в этом же разделе уделено внимание таким аспектам, как поиск людей, которые обладают определёнными знаниями, допустим, знанием языков. Пациенты могут говорить на разных языках. Когда поступает экстренный пациент, который не владеет русским языком, то фактически, врачи находятся в сложных условиях. Что нужно делать в такой ситуации? Об этом нужно подумать заранее. Потому что, если не будет языка, будет языковой барьер, то врач не сможет какие-то моменты уточнить, это будет фактором риска неверно принятого решения врачом. Поэтому медицинской организации надо знать свои кадры, знать специалистов, которые владеют языками, иметь возможность оперативного привлечения специалистов извне, которые бы владели какими-либо языками. Иметь такую базу данных, я думаю, тоже очень важно и очень полезно, что отражено в этом разделе. Поэтому раздел основополагающий, он, действительно, базовый, он действительно является основой, чтобы полноценно работать и оказывать полноценную, качественную медицинскую помощь любой медицинской организацией.

Надо сказать, что по итогам аудитов, как правило, мы наблюдаем очень много изъянов именно по разделу по работе со специалистами, по столь ценному кадровому ресурсу. 

Медицинской организации необходимо выработать алгоритмы работы в условиях отсутствия кадров или дефицита кадров.

Л. Каримова:

Какие самые частые недостатки в управлении персоналом?

И. Иванов:

Я уже об этом говорил. Самый частый – это не недостаток, а в основном, работа с человеческими ресурсами в медицинских организациях, которая строится исключительно в плоскости трудового законодательства. Отсутствует понимание необходимости работы наставничества, формирования кадрового резерва. Например, в мультидисциплинарной бригаде могут не учитываться психологические аспекты совместимости, взаимодействия, характерологические особенности, что бывает, обладает определёнными факторами риска при взаимодействии, когда помощь оказывается не одним специалистом, а бригадой специалистов. В этом плане очень важно эти факторы учитывать, но они не всегда действительно учитываются. В том числе, например, когда формируют группы, бригады по сменам при сменном графике работы. Важно учитывать, в том числе, и особенности, связанные со специалистами. Иногда, когда формируются сложные бригады, данные факторы не учитывать нельзя. Поэтому такой вопрос.

Второй вопрос – преемственность внутри коллектива, непрерывное обучение внутри коллектива, на своём рабочем месте, передача знаний, передача опыта. Также аспекты, связанные с климатом внутри коллектива, с формированием на профессиональной основе, действительно, системы, в том числе, нематериального стимулирования. Кстати, можно обратиться, есть достаточно большое количество исследований. Конечно, в основном, это зарубежные исследования, где система нематериального стимулирования является весьма весомым фактором качественной работы организации. В наших организациях, наверное, в большей степени в частных организациях этот фактор очень активно используется, что, безусловно, позволяет улучшить и результаты работы в целом медицинской организации. В меньшей степени пока это относится к государственным учреждениям. Тем не менее, это направление и этот раздел очень важен для любой организации, вне зависимости, государственное это или частное. Частные организации, конечно, заинтересованы в том, чтобы быть эффективными, более эффективными и, в том числе, в финансовом плане. Безусловно, правильное формирование кадров, адекватная работа с кадрами является, в том числе, и залогом успеха, и финансовой устойчивости организации. Поэтому мы призываем руководителей медорганизаций особое внимание уделить этому базовому разделу.

Следующий раздел, к которому бы мне хотелось перейти, о котором бы хотелось рассказать, это раздел, посвящённый идентификации личности пациента. В этом плане средства массовой информации рассказывают нам о случаях, когда тому или иному пациенту удалили здоровый зуб вместо больного. Это, наверное, самая простая и частая ситуация, когда неверно идентифицировали пациента, когда с одинаковыми инициалами, когда удалили здоровый орган, перепутали сторону, ещё целый ряд примеров можно приводить. К сожалению, это спорадические примеры, которые всплывают, которые становятся достоянием общественности. Они самые обидные, и, конечно, чрезвычайно вопиющие, становятся публичным фактом. Много претензий, конечно, в адрес врачей, в адрес медицинского персонала в таких случаях. Конечно, имеют место быть и имеют основания под собой.

В обыденной жизни я думаю, проблем, связанных с идентификацией пациентов гораздо больше; они, наверное, не так активно учитываются на сегодня в большинстве медицинских организаций. Простой пример с назначениями: каким образом происходит приём лекарственных средств, как идентифицируется пациент именно тот, которому нужно то или иное назначение в виде таблеток, капсул и так далее. Каким образом идентифицируется пациент, который приходит на процедуру в процедурный кабинет. Или он лежит, либо поступает без сознания, уже находится под наркозом в операционной и так далее. Таких примеров можно приводить много, все они упираются в то, насколько грамотно выстроена система идентификации личности пациента. Пациент, который переступает порог, при любом соприкосновении с медицинским персоналом должен быть идентифицирован, что это именно тот пациент, именно с тем диагнозом, который поставлен врачом. Все диагностические, лечебные манипуляции связаны именно с этим пациентом, привязаны к этому пациенту и, что называется, сопровождают этого пациента. Поэтому данный раздел очень важен.

Сегодня возможностей идентификации пациента достаточно большое количество, от малозатратных форм до форм, в которые можно, действительно, вкладывать, и медицинские организации вкладывают в это средства. Это могут быть и электронные браслеты, электронные брелоки, самые разные способы электронной идентификации. Это пока не так распространено, но, тем не менее, набирает свою популярность. Медицинские организации используют элементы электронной идентификации пациента в своей деятельности. Но это не является обязательным, и медицинская организация сама в состоянии сформулировать свои принципы идентификации пациентов, заложить это в соответствующий документ, проводить идентификацию на любой точке, где находится пациент, чтобы корректно идентифицировать пациента, корректно идентифицировать все связанные с ним действия. В этом плане нужно помнить самое простое, что должны быть несколько точек информации. Например, фамилия и номер палаты не могут являться фактором идентификации, поскольку могут быть однофамильцы, с одинаковыми инициалами. Один номер палаты может встречаться и так далее. Поэтому информация, конечно, должна быть, как минимум, содержать в себе три какие-то точки. 

Три пункта, которые могут позволить более точно идентифицировать. Мы все прекрасно понимаем, что фамилия Иванов самая «редкая» фамилия в России, по одной фамилии недостаточно. Иванов Игорь уже сужает круг, а Иванов Игорь Владимирович, определённая дата рождения уже позволяет более точно идентифицировать пациента и всё, что с ним связано, всё, что с ним происходит в медицинской организации. Вопросу идентификации посвящён раздел, где мы предлагаем критерии, которые необходимо выполнять медицинской организации для корректной идентификации личности пациента, что очень важно. Особенно связано с ургентными ситуациями, особенно связано с ситуациями, где необходимо идентификацию пациента и его верификацию проводить, что называется, на уровне автоматизма, и, соответственно, действия, которые должны быть выполнены по отношению к тому или иному пациента. 

Пациент, находящийся в медицинской организации, должен быть чётко идентифицирован не только по фамилии, имени, отчеству.

Л. Каримова:

Судебная медицина тоже сталкивается со случаями, что врачи путают право и лево, конечности путают. Стоматология, в одной клинике перепутали право, лево, пишут, например, 14-й и 44-й зуб, в другой клинике пишут 24 и 34, а в третьей клинике вообще перепутали верх и низ. Это очень важно при судебно-медицинской экспертизе, особенно при ДТП, когда необходимо установить механизм. Но, что с этим делать? Иногда, например, я не могу разобраться, с какой стороны всё-таки были повреждения, потому что во всех медицинских документах они описаны совершенно различно и никак не определить.

И. Иванов:

Это, как раз, очень важный вопрос, и именно поэтому мы вынесли его в отдельный раздел, именно поэтому. Это отдельный раздел. Отдельный раздел, целое направление, это группа вопросов, которыми необходимо системно заниматься на уровне медицинской организации. От главного врача, заканчивая младшим медицинским персоналом, техническим персоналом необходимо чётко понимать действия каждого специалиста на своём месте в части, если это связано с пациентом, каким образом идентифицировать пациента. Это очень важный вопрос, именно поэтому он должен быть проработан внутри медорганизации. Это должно быть частью культуры, частью деятельности медицинской организации, и это необходимо отслеживать. Именно поэтому выделен в самостоятельный, очень важный раздел. Также необходимо, чтобы группа критериев, которая зашита в этом разделе, соблюдалась при взаимодействии с пациентом.

Л. Каримова:

Да, элементарно, самый простой пример: левую ручку стула покрасить в красный цвет, правую в синий, чтобы врач уже знал, где какая сторона. 

И. Иванов:

Может быть, для медицинской организации это будет важным, да, упростит идентификацию пациента; облегчит врачу на уровне алгоритма, на уровне цветовой идентификации, возможно. В этом плане Вы очень хороший пример по цветовой идентификации дали, в некоторых медицинских организациях используют цветовую идентификацию. Два цвета, чёрный, белый, достаточно просто понять, запомнить. Когда целая радуга, целый спектр цветов, то иногда персоналу сложно становится ориентироваться, ему приходится ещё и идентифицировать: а что значит зелёный, голубой или синий цвет, что он обозначает при идентификации пациента. При формировании системы идентификации пациентов с использованием цветовой гаммы, с использованием цветовых браслетов, цветовых маркировок, об этом тоже следует помнить, что иногда можно стать заложником разработанной сложный системы. 

Это в помощь, но в любом случае, как и любая динамическая система, она нуждается и в мониторинге, и в аудите. В случае, если внедрена система идентификации и специалисты наблюдают проблемы, связанные с внедрённой, с разработанной методикой, с разработанной системой, с каким-то алгоритмом, специалисты видят, что алгоритм не работает, даёт сбой, либо он сложен, либо, наоборот, слишком прост, то имеется возможность поправить. По итогам, опять же, работы междисциплинарной, когда будет сформирована рабочая группа по вопросам идентификации личности пациента, в этом плане они смогут динамично отслеживать исполнение соблюдения и вносить коррективы. В том числе, если это связано с цветными маркировками, либо иными новшествами, которые могут применяться в работе по этому разделу. 

Л. Каримова:

Какие ещё есть направления внутреннего контроля качества?

Эпидемиологическая безопасность – то звено внутри медицинской организации, которое в первую очередь необходимо регулировать и стандартизировать.

И. Иванов:

Да, движемся дальше. Эпидемиологическая безопасность и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. В названии заложены вопросы, которые регулируются данным разделом. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Мы прекрасно понимаем, и мы об этом говорили на самой первой встрече, что медицинская помощь, безусловно, высокорискованная деятельность, она сопровождается, в том числе, риском возникновения инфекции, которая возникает при непосредственном оказании медицинской помощи. Внутрибольничные инфекции, ранее такой термин использовался, сейчас он отошёл, сейчас более корректно использовать термин «инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи». Тем не менее, это огромный мультидисциплинарный раздел, который связан со специалистами-эпидемиологами, работающими в медицинской организации. В большей степени, конечно, это их профиль, их задача, обеспечивать эпидемиологическую безопасность внутри медицинской организации. Но тема гораздо шире, она выходит только за полномочия эпидемиологов. Это касается, фактически, любого специалиста внутри медицинской организации, начиная от терапевта, врача общей практики и заканчивая узкими специалистами, особенно в части инвазивных процедур, тех процедур, которые потенциально обладают возможностью инфицирования пациентов. На самом деле, это один из самых проблемных разделов в медицинских организациях. Это раздел, который очень часто вызывает нарекания со стороны контрольно-надзорных органов и по которому выявляется большое число проблем по итогам внутреннего аудита. На мой взгляд, это то звено внутри медицинской организации, которое в первую очередь необходимо регулировать и стандартизировать.

Этот раздел, на самом деле, очень ёмкий. Мы его создавали совместно с профессиональной ассоциацией эпидемиологов, с главным внештатным специалистом по этому вопросу. В этом разделе мы рассмотрели современные подходы, требования, которые предъявляются для обеспечения эпидемиологической безопасности в медицинской организации. Они включают в себя корректность, правильность обработки инструментария, оборудования, медицинских изделий, утилизацию. Это работа и функционирование эпидемиологической службы; это, в том числе, потоковость пациентов, как они разведены; это и минимизация рисков инфицирования, и обеспечение использования, корректное использование антибиотиков, поскольку внутри медицинской организации формируется микрофлора, устойчивая к антибиотикам, фактически, любая медорганизация имеет свой эпидемиологический спектр. В этом плане очень важна работа эпидемиологов, которая выстраивает определённые барьеры для минимизации рисков. Это очень важное направление, связанное с эпидемиологическим режимом, который должен быть установлен в той или иной медицинской организации. Целый большой спектр, работа стерилизационного отделения, обеспечение работы определённых служб, которые должны обеспечивать и работать совокупно по обеспечению эпидбезопасности. Достаточно внушительный, достаточно серьёзный раздел, большой раздел, по которому возникает очень много вопросов.

В качестве рекомендации сначала нужно провести самооценку, нужно провести внутренний аудит и в первую очередь направить усилия именно туда. Простой пример, как обстоят дела с мытьём рук персонала. Мы в прошлый раз разбирали случай катетеризации, можно то же самое сделать на примере мытья рук. Начиная с того, какие правила мытья рук существуют, как они закреплены, как часто должен, в каких ситуациях, чем предусмотрена обработка рук. Лучше в медицинской организации создать условия такие, при которых не помыть и обработать руки будет просто невозможно, чем гоняться и требовать от персонала соблюдения правил и условий для обработки рук.

Фактически, сначала исследуется проблема, проводится аудит, наблюдения, после чего принимаются определённые меры.  Можно, в общем-то, достаточно простыми манипуляциями, процедурами оценить и существенно изменить в том числе и такой фактор, как эпидбезопасность. Статистика говорит о том, что даже введение правил регулирования обработки рук дает уже очень серьёзные изменения, которые улучшают показатели качества и безопасности лечения конкретного пациента. Опять же, говорю, речь идёт о достаточно понятных, простых вещах, используя которые, можно улучшить потенциал медорганизации и изменить общую картину по эпидбезопасности. Целый ряд вопросов связаны, это обработка помещений, это система вентиляции, огромный пласт, все укладывается в этот раздел. Там сконцентрированы и нормативно-правовые требования, которые необходимо выполнять, и сконцентрированы критерии, по которым можно оценить состояние эпидбезопасности внутри медицинской организации. 

Л. Каримова:

Да, элементарно: операция, хирургическое вмешательство, удалили орган, и как этот орган будет доставлен на гистологию, каким образом. 

И. Иванов:

Здесь Вы зацепили сразу два вопроса. Здесь, во-первых, можно вернуться к предыдущему разделу по идентификации пациента. Как биоматериал маркируется, как он идентифицируется, путь этого биоматериала, чтобы минимизировать возможности нарушения, неверной идентификации, потери и так далее, это к предыдущему разделу. Что касается эпидбезопасности, Вы совершенно правильно затронули тему, это, в том числе, работа с биоматериалами, особенно в хирургическом блоке, это утилизация. 

Л. Каримова:

Да, потому что, на самом деле, вопросы и утилизации и отправления на гистологическое исследование кто решает? По сути дела, санитар, который присутствует на операции. Он сам для себя решает, как ему удобнее, как ему привычнее, как ему кажется быстрее, комфортнее. Опять же, тут вопрос по управлению персоналом; младший медицинский персонал тоже играет… 

И. Иванов:

Он вовлечен, он должен быть частью. Опять же, можно брать любой процесс, его кусочек и его точно так же разложить. Вы совершенно верно разложили уже достаточно понятную манипуляцию, забор биологического материала при хирургическом вмешательстве. Здесь же зацепили сразу несколько разделов – идентификация, работа с биоматериалами, эпидбезопасность. По сути, можно проследить, каким образом можно структурировать и минимизировать риски, например, связанные с работой с биоматериалом.

Здесь ещё очень важный вопрос, связанный, например, с инструментами. Это не только одноразовые инструменты, что с ними дальше происходит, как ведётся работа с ними в медорганизации, это работа и многоразового инструмента. Это вопросы обработки, вопросы стерилизации, вопросы хранения и так далее. Достаточно такой большой блок, но он вписывается совершенно точно в ту логику построения работы, которая представлена в этом документе. Поэтому ещё раз акцентирую внимание, призываю всех особое внимание, пристальное внимание уделить этому разделу. К сожалению, по факту, по наблюдениям, данный раздел весьма уязвим сегодня в деятельности медицинских организаций. 

Л. Каримова:

Получается, это направление, сопровождающее всю медицинскую деятельность. От того, как врач или медицинский персонал зашёл в медицинскую организацию, или пациент зашёл и после того, как врач или пациент вышел из медицинской организации. 

И. Иванов:

Совершенно верно. Опять же, говоря о потоковости пациентов, необходимо разводить потоки, сегодня это активно реализуется, но не везде. Об этом нужно помнить. Поток здоровых пациентов, поток пациентов, страдающих какими-либо заболеваниями, каким образом они между собой взаимодействуют. Потому что здесь фактор в том числе эпидбезопасности, конечно, его нужно учитывать, особенно в отделениях, в структурных подразделениях, где имеется вероятность контакта, в том числе инфекционного. Это нюанс, это частность, тем не менее, призываю посмотреть этот раздел, провести по нему внутренний аудит в рамках внутреннего контроля и оценить потенциальные риски по эпидемиологической безопасности.

Переходя к следующему разделу безопасности – лекарственная безопасность и фармаконадзор. Опять же, я обращаю внимание, что это базовый раздел безопасности, то есть раздел, который, действительно, несёт колоссальную потенциальную угрозу для пациента. Это всё, что связано с оборотом лекарственных средств внутри медицинской организации, начиная от процедур закупки, хранения; это выдача, учет, идентификация пациентов при получении лекарственного препарата. Это работа с препаратами, у которых заканчивается срок годности – что с ними происходит, как организована работа в этом плане.

Ключевое здесь и очень важное – это фармаконадзор, работа с неблагоприятными событиями, которые наступают при применении лекарственных препаратов, действия персонала при возникновении таких ситуаций. Они очень чётко должны быть структурированы, сформирован алгоритм действий и порядок действий. Более того, мы все прекрасно понимаем, что это очень важный элемент именно безопасности пациента. В этом плане очень важно выстроить работу по фармаконадзору внутри медицинской организации, по учету неблагоприятных событий, по информированию об этих событиях. В том числе, каким образом организована работа внутри медицинской организации, связанная с обращением лекарственных препаратов. Особенная сложность и повышенный фактор риска там, где в медицинских организациях имеются аптеки, занимающиеся изготовлением определённых лекарственных форм. Особое, пристальное внимание в этом плане к таким организациям и порядку работы по обеспечению лекарственной безопасности в таких подразделениях.

Следующий раздел, о котором также хотелось бы сказать, это раздел хирургической безопасности. Очень ёмкий раздел, который также высоко рискованный. Этот раздел мы прорабатывали совместно с российским обществом хирургов. Там заложены лучшие практики по обеспечению хирургической безопасности при проведении инвазивных манипуляций, при проведении хирургических операций. По этому разделу мы рекомендуем применение хирургического чек-листа, который ещё в 2009-м году был рекомендован к применению Всемирной организацией здравоохранения. Применение хирургического чек-листа показало эффективность и вероятность снижения рисков при использовании. Процедура очень технологизирована. 

Л. Каримова:

Поэтому её нужно, конечно, поставить на системное применение. 

И. Иванов:

Совершенно верно. Мы предлагаем использовать хирургический чек-лист. Использование хирургического чек-листа – это не только зарубежные данные, где достаточно массово используется хирургический чек-лист. Имеются и данные наблюдений применения хирургических чек-листов в наших, российских условиях, в российских клиниках. Результаты применения чек-листа, конечно, обнадёживающие, объективно показывают снижение вероятности совершения ошибок во время проведения хирургической манипуляции. В этом плане рекомендуем работать по этому разделу. В нём содержатся критерии, очень важные для обеспечения хирургической безопасности. 

Л. Каримова:

Игорь Владимирович, спасибо Вам большое! Я думаю, что мы разберём другие базовые направления внутреннего контроля качества безопасности медицинской деятельности в следующих передачах. Спасибо, что пришли, Игорь Владимирович! 

И. Иванов:

Спасибо вам!