Хронический тонзиллит

Г. Степанов:

Здравствуйте, дорогие радиослушатели, в эфире программа «Медиадоктор», программа «Ухо. Горло. Нос.», и я, ее ведущий, Георгий Степанов. Сегодня у меня в гостях врач аллерголог-иммунолог детской городской поликлиники 125 Сергей Георгиевич Лифанов. Мы поговорим о хроническом тонзиллите, разберем его с точки зрения аллерголога-иммунолога и больше разберем тему, которая касается наиболее тяжелого течения – это ассоциированный с бета-гемолитическим стрептококком группы А хронический тонзиллит.

Что же такое хронический тонзиллит?

С. Лифанов:

Что такое миндалины? Это пограничные органы. Они стоят на границе ворот, через них проходит большое количество вирусов, грибков и бактерий, и от их полноценности зависит защита нашего организма. Мы говорим о кольце Пирогова-Вальдейра, куда входит  6 миндалин гвинречевых. С этими органами связан хронический тонзиллит.

Хронический тонзиллит связан с миндалинами, которые стоят на защите нашего организма.

Г. Степанов:

Считается, что это хроническое инфекционно-аллергическое воспаление. Откуда эта приставочка?

С. Лифанов:

Все исходит из функции и назначения органа. Это пищевая устойчивость, пищевая толерантность, миндалины колоссальную играют роль именно в пищевой адаптации. Причем это важно для маленьких детей. Что касается миндалин – это тканевой контроль. Этот орган иммунной системы отвечает за защиту путем выработки специфических факторов, очень разнообразных цитокинов. Прежде всего, выработка специфических антител к инфекциям: бактериальным или вирусным. Соответственно, это орган иммунной системы, который в определенных обстоятельствах может дать сбой, может начатья дисбаланс.

В каких ситуациях вообще это происходит? Мы привыкли сталкиваться с таким заболеванием, как острый тонзиллит или ангина. Наступает момент, когда есть обычный острый тонзиллит, а потом мы говорим уже о хроническом воспалении. Мы уже начинаем бояться, волноваться и эти вопросы обсуждать. Безусловно, хроническое заболевание не наступает сразу.

Г. Степанов:

Миндалины формируются к 6 месяцам, иногда к году. И лимфоидное кольцо,  начинает развиваться после контакта с инфекцией. Самый маленький возраст ангины в моей практике – 9 месяцев. В зависимости от сопутствующей патологии, мы не можем говорить о развитии хронического тонзиллита. Должна быть постоянная обсеминация или контакт с инфекцией.

С. Лифанов:

Безусловно. Он не развивается на пустом месте,  не только инфекция, но еще свойств самого организма. Должен быть антигенный и иммунологический баланс. Когда есть этот баланс, у нас начинается хронизация процесса. Есть не только обсемененность, но часто рецидивирующие тонзиллиты. Идет структурное изменение тканей. Она теряет очень важное свойство рецептурного восприятия. То есть, теряется самая важная функция – иммуногенность.

В миндалинах есть еще ОПУТ-система – это периферические клетки эндокринной системы. У нас есть центральные эндокринные органы, а есть разбросанные в тканях ОПУТ-клетки, которые выполняют эндокринную роль. Очень богаты миндалины этой ОПУТ-системой. Ученые говорят, что хронический тонзиллит участвует в порядка 100 соматических заболеваний.

Г. Степанов:

Развитие хронического тонзиллита связано с размером миндалин?

С. Лифанов:

Хороший вопрос, актуальный. Мы понимаем, что маленький ребенок – это не уменьшенная копия взрослого, там совершенно другие законы, другая иммунная система и другое иммунное реагирование. Размер миндалин не является показателем остроты и хронизации процесса. Это индивидуальная особенность и индивидуальная реакция лимфоидной ткани на раздражители.

Развитие хронического тонзиллита не связано с размером миндалин.

Г. Степанов:

Известно, что максимального развития миндалины достигают к 5-7 годам. Верно?

С. Лифанов:

Самый пик развития всех лимфоидных образований миндалин, аденоидов, приходит на возраст 4-5-6 лет. Миндалина – это место, где у нас идет обучение иммунитетов большому разнообразию разного пейзажа микробного, вирусного, бактериального. В некоторой степени есть необходимость в увеличенных лимфоидных образованиях. До определенных размеров.

Г. Степанов:

Вернемся к хроническому тонзиллиту, ассоциированному с бета-гемолитическим стрептококком группы А. В результате чего он развивается?

С. Лифанов:

Непонимание сути этого гемолитического стрептококка группы А, БГСА сокращенно, является одним из бичом многих специалистов, которые занимаются патологией почек, сердца, нервной системы. Мы говорим о ревматических заболеваниях. Их мы связываем с главным возбудителем стрептококком. Стрептококк группы А имеет особенность, что за счет хронического воспаления, за счет формирования аутоиммунного процесса, идет процесс сенсибилизации. Организм начинает этот стрептококк, его особенно белковые структуры, переносить на родные структуры организма.

Г. Степанов:

В какие структуры?

С. Лифанов:

Прежде всего, это почечная ткань. Есть представительство в нервной системе. Сердце, суставы. Нельзя забывать и про щитовидную железу. Как я уже говорил, около 100 заболеваний связано с этими органами. Страдают ухо, горло, нос, желудочно-кишечный тракт, репродуктивная система. Они очень тяжело поддаются лечению, если не контролируется стояние глоточных миндалин. Хронический тонзиллит утяжеляет любой хронический процесс. Что касается кожи: есть данные о развитии дерматозов. В частности, тяжелые формы нейродерматита, псориаза, связаны с состоянием глоточного кольца.

Г. Степанов:

Правильно ли, что бета-гемолитический стрептококк группы А маскируется под ткани нашего организма? В результате чего организм начинает бороться сам с собой.

С. Лифанов:

Там немножечко более сложный процесс, мы должны коснуться циркулирующих иммунных комплексов – ЦИКИ, которые любят лабораторно. Как раз та ситуация, когда циркулирующие иммунные комплексы запускают каскад воспалительных тканевых изменений, и организм перестраивается на аутоиммунный процесс. Как раз поражение всех органов и систем, в том числе коллагенозы, воспаление слизистых тканей, красная волчанка.

Г. Степанов:

Считается, что хроническим тонзиллитом страдает около 16% населения. Какие факторы могут дополнительно спровоцировать развитие хронического тонзиллита?

С. Лифанов:

Состояние собственной системы определяет, насколько она будет восприимчива к вирусным, бактериальным или грибковым. Прежде всего мы говорим, о секреторном иммуноглобулине А. При хроническом тонзиллите он сам по себе снижается, но еще предпосылки есть, семейная предрасположенность. Если мама или папа имеют хроническое воспаление уха, горла, носа, тот же хронический тонзиллит, ребенок имеет большую восприимчивость. Плюс хронические инфекции ближайших родственников, постоянное привнесение бактерий. Плюс действие окружающих факторов.

На развитие хронического тонзиллита влияют наследственность и внешние факторы.  

Г. Степанов:

По классификации у нас три стадии: простая форма, токсико-аллергическая форма 1 степени, токсико-аллергическая форма 2 степени. Давайте, начнем с простых форм. Когда не ЛОР, а врач иммунолог-аллерголог, может заподозрить простую форму хронического тонзиллита?

С. Лифанов:

Почему надо идти к аллергологу или к иммунологу? Когда у нас проблемы уже начались с горлом? В обычной ситуации вопрос может решать педиатр либо ЛОР. А когда мы перешли определенный порог, требуется узкий специалист. Все эти формы токсические, токсико-аллергические, когда происходит уже декомпенсация, когда идет наводнение тканей иммунными комплексами. Тогда уже появляются специфические жалобы: со стороны нервной системы, со стороны сердца, желудочно-кишечного тракта, суставов. Иногда бывает так, что мы начинаем лечить суставы, нервную систему, эндокринное отклонение. Не понимая, что причиной является хронический процесс в горле. И когда специалист ЛОР, педиатр понимает, что что-то здесь не так, тогда мы начинаем привлекать именно аллерголога-иммунолога.

Г. Степанов:

Вот пошла токсико-аллергическая форма 1 степени: это периодическая субфебрильная температура, токсико-генная интоксикация. Отоларинголог ставит сокращенно ТАВ1. Посылаем к аллергологу-иммунологу? Чем он может помочь?

С. Лифанов:

Конечно. Если мы столкнулись с существенными нарушениями иммунной системы, мы должны повлиять на первопричину. Невозможно какую-то коррекцию провести не убрав именно очаг. Мы работаем в содружестве с ЛОР-врачом. Мы убираем остроту процесса, обострение хроническое. В дальнейшем мы должны обязательно провести коррекцию местного иммунитета и общего. В плане диагностики очень важно определиться, какой степени этот БГСА будет высеваться.

Г. Степанов:

БГСА, как мы его находим?

С. Лифанов:

Прежде всего, можно провести либо бактериологическое исследование, используя мазок из горла, из зева, с миндалин. Есть экспресс-тест.

Что с этим делаем? Очень важно понимать, что часто бывает носительство именно этого биогенного стрептококка. Не всегда он дает ревматоидную картину. Мы как раз будем касаться, когда сдаем химический анализ, когда мы получаем анализ на антистрептолезин АСЛО Это для наличия стрептококка в организме. Как правило, АСЛО показатель антитела к стрептолизину.

Г. Степанов:

Не обязательно это будут миндалины?

С. Лифанов:

Не обязательно. Это могут быть другие системы: кожа, кариозные зубы, желудочно-кишечный тракт.

Г. Степанов:

Какие нужны препараты?

С. Лифанов:

За что нам нужно хвататься: за антибактериальные препараты, но на первом этапе можно не использовать антибиотики. Потому что любой антибиотик действует на структуры, которые обладают свойством контролировать стрептококк. Антибиотик влияет на микрофлору, на иммунную систему, мы можем здесь надо варьировать в содружестве с ЛОР-врачом.

Г. Степанов:

Что Вы думаете по поводу удаления миндалин?

С. Лифанов:

Есть много научных работ, достаточно этот вопрос обсуждали на международных конгрессах. Есть определенный консенсус: показывали такое состояние, когда удаление миндалин приводило к утяжелениям иммунологического состояния. Нужно выбрать баланс. Есть методики, которые определяют функциональную пригодность миндалин. Прежде всего, функциональная активность по степени выработки иммуноглобулина А. В нашей стране, к сожалению, это не очень популярно. В двух словах объясню, что миндалина специально стимулируется электромагнитным током, потом наносится фактор, который будет стимулировать эту миндалину, чаще всего бактериальный лизат, тот же ИРС-19. В дальнейшем, начинает оцениваться, насколько миндалина способна вырабатывать цитокины, иммуноглобулины. Если эта функция не ниже 30%, миндалины стараются сохранить. Если функция снижается, если есть увеличение внутренних органов, патологии, бороться за миндалины мы не должны.

Г. Степанов:

В каком виде проводится иммунокоррекция?

С. Лифанов:

Интерфероны – дело не такое безопасное, как считалось последние 10 лет, надо очень осторожно к этому относится. Когда происходит механическое воспаление миндалин, интерфероны выступают в аутоиммунном аспекте. Именно альфа-интерферон. Гамма-интерфероны обладают противовоспалительной активностью.

Как раз многие тяжелые заболевания, которые связаны с хроническим тонзиллитом, о которых я сказал раньше: коллагенозы, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, идут через интерфероновый механизм. Но бывают ситуации, что интерфероны необходимы. Это должно быть единичным случаем.

Г. Степанов:

Хорошо. Что еще подключают?

С. Лифанов:

По поводу бактериальных лизатов в плане коррекции, перегрузки, перезагрузки местного иммунитета, восстановления рецепторного поля. Это нужно, чтобы миндалины включились в жизнь, в реальность, чтобы начали воспринимать бактериальные антигены адекватно. Бактериальный лизат представляет собой что-то вроде вакцины. Это комплекс бактерий, которые направлены на структуры иммунных компетентных клеток, которые запускают весь каскад иммунного процесса: выработка антител, специфических факторов, цитокинов. Мы бактериальными лизатами пытаемся в такой ситуации помочь организму перезапуститься, чтобы начался процесс контроля.

Но не все проходят через этап воспаления. Здесь требуется прикрытие антибиотиком, если мы хотим приостановить остроту. Если мы определились, что у нас БГСА, нам нужен препарат, который будет на БГСА действовать.

Г. Степанов:

Перейдем к токсико-аллергической форме второй степени. Когда у нас длительная субфебрильная температура, когда появляются боли в области сердца, боли в области суставов. Что тут говорят аллергологи-иммунологи, проводится ли дополнительное исследование?

С. Лифанов:

Мы подошли к такому моменту, когда время играет против нас. Мы должны понимать, что терпеть этот процесс, который перешел уже стадию декомпенсации, когда уже идет аутоиммунная агрессия, нельзя. Мы понимаем, что мы обязаны в этой ситуации подойти уже к вопросу о тонзилэктомии, к удалению.

Г. Степанов:

Мы удаляем, потому что мы боимся системных осложнений.

С. Лифанов:

Безусловно. Это химические маркеры: ревматоидный фактор, АСЛО, с-реактивный белок, чтобы показать остроту. Мы можем ориентироваться, насколько это компенсированный или декомпенсированный процесс. Можно сдавать и аутоиммунные показатели. Потому что иммунная система настолько изменила свой ориентир, что начинает уничтожать не только лимфоидные ткани, но еще и очень важные структуры в организме, что может быть плачевно закончится.

Г. Степанов:

Чтобы иммунная система своему организму не навредила, как поддержать организм до оперативного лечения?

С. Лифанов:

Безусловно, мы обязаны готовить ребенка к оперативному лечению. Чем лучше ребенок подошел к удалению миндалин, тем лучше восстановительный период и меньше возможности сторонних осложнений. Как Вы относитесь, Георгий Андреевич, в плане острого процесса?

Г. Степанов:

Я могу сказать, что в остром периоде никакие оперативные вмешательства не проводятся. Также я не говорю об антибактериальной терапии. У всех реабилитация хронического тонзиллита ассоциируется с чем? Это физиотерапия, лазер, прогревание, промывание миндалин. Не надо забывать, что обострение хронического тонзиллита подразумевает, что в наших фолликулах у нас имеется гной. Если мы греем гной, если это бета-гемолитический стрептококк группы А, он начнет активно размножаться. Поэтому в данной ситуации мы компенсируем обострение, вводим ребенка в ремиссию и начинаем собирать анализы для проведения тонзилэктомии. Имеет ли смысл бороться за миндалины, учитывая, что это орган лимфопоэза и гемопоэза?

С. Лифанов:

Я с Вами солидарен. Вернемся немножечко назад, надо выбирать момент, когда это не острый тонзиллит. Остроту мы убираем, здесь срочность и самолечение в плане физиопроцедур наоборот усугубят заболевание.

По поводу профилактического удаления миндалин. С 50-х годов началось тотальное удаление и аппендикулярного отростка, и миндалин. Но все это приводило к очень нехорошим последствиям: высокий риск развития в дальнейшем инфекционных токсических заболеваний. Это приводило к обострению аллергических заболеваний, потере устойчивости к пищевым продуктам, к пищевой толерантности.

Г. Степанов:

Очень часто педиатр и ЛОР-врачи сталкиваются с таким вопросом: некоторые родители категорически против антибиотика. Как вы можете прокомментировать данное решение или напугать родителей?

С. Лифанов:

Я хотел бы сказать, что они молодцы, но не в ситуации, когда существует обострение хронического тонзиллита. Без назначения антибактериальной терапии, без влияния на этот опасный фактор, ребенка и взрослого мы будем лечить у ревматолога. У ревматолога, который занимается механическим процессом, и полного выздоровления в такой ситуации достичь будет очень тяжело, потому что идет структурное нарушение работы на органном уровне, клеток сердца, почек, нервной системы, суставов и так далее.

Г. Степанов:

Любое обострение хронического тонзиллита – прямое показание к тонзилэктомии?

С. Лифанов:

Это дискуссиионный вопрос, но чаще мы приходим к вопросу тонзилэктомии, когда есть сопутствующее поражение любых органов, систем. Если есть частые обострения, частые клинические, частые ангины. Это показание для тонзилэктомии.

Г. Степанов:

Мне только остается поблагодарить вас, Сергей Георгиевич, за интереснейший эфир. Надеюсь, что все теперь боятся четырех букв БГСА и боятся хронического тонзиллита. Я со своей стороны могу пожелать телезрителям и слушателям крепкого здоровья, не болеть. Не входить в эти 15 % населения планеты Земля, переносящих хронический тонзиллит. Оставайтесь здоровыми, следите за нашими эфирами. До свидания.