Медицинская этика в работе семейного врача
Организация здравоохранения
Ю. Титова:
Программа «Семейная медицина с доктором Ликуновым». Я хочу представить Евгения Ликунова — врача-педиатра, врача общей практики. Мы, Дарья Волянская и я, Юлия Титова, будем помогать Евгению раскрыть тему «Медицинская этика в работе семейного врача».
Первый вопрос о взаимодействии врача и пациента. Кто, всё-таки, главнее?
Е. Ликунов:
В моем понимании главнее, всё-таки, пациент. Но, важный момент, что медицина — это не сервис, это не уровень обслуживания, это не салон красоты, не косметологический салон. Врач — достаточно жёсткий и чёткий человек в постановке диагноза и осмотре пациента. Если пациент это понимает, выстраиваются профессионально выгодные и качественные медицинские взаимоотношения. Если пациент видит во враче услугу, как сейчас это навязывают и в ОМС, и в ДМС, к сожалению, ни доверительных, ни профессиональных отношений между врачом и пациентом выстроить, практически, невозможно.
Д. Волянская:
Евгений, а что делать, если пациент этого не понимает? Ведь, действительно, очень часто в поликлиниках, в больницах можно видеть сцену с криками: «Как же так, я заплатил деньги! Давайте быстро меня обслужите! Я спешу, на работу опаздываю, а вы не реагируете». Как менталитет поменять?
Е. Ликунов:
Давайте мы с вами разберем на примере ОМС вначале, а потом на примере частных услуг – и ДМС, и частных медицинских центров.
Что касается ОМС. К сожалению, ОМС — это структура, которая не подразумевает никаких сервисных моментов в принципе. Потому что там колоссальная нагрузка на врачей. На прием отведено 12-15 минут. За это время врач оформляет медицинские документы в основном, выписывает листок нетрудоспособности и ведет краткий осмотр. К сожалению, сейчас в ОМС даже медсестры не везде помогают врачу, поэтому врач ведет учет сам. Поэтому о сервисе, к сожалению, говорить нельзя. Но в среде ОМС очень хорошие врачи, профессионалы своего дела, поэтому нужно доверять ОМС. Там действительно трудятся профессионалы и не надо хаять эту структуру. Там врачи очень грамотные, ничуть не уступают платной медицине. Просто у платной медицины несколько другие сервисные моменты, несколько другие задачи.
Что касается платной медицины. Пациент имеет право требовать высокого уровня обслуживания, чтобы на него выделялось 30 минут, и даже иногда в премиальных клиниках и час, но при этом остаётся задача та же самая —профессиональная медицинская помощь. Ее никто не отменял как в ОМС, так и в ДМС. Реагировать, естественно, на это нужно, но мягко сглаживать конфликтные ситуации, потому что во главе, всё-таки, стоит диагноз и лечение, а не сервисные моменты.
Если вы работаете в структуре ОМС и вас все устраивает, значит, вы врач в первую очередь, а во вторую очередь уже занимаетесь сервисными моментами. Это первая моя рекомендация, если говорить про ОМС. Если мы говорим про платную медицину, естественно, нужно объяснить внутри кабинета, кто такой есть врач и что он делает. Поверьте мне, 80-90% людей понимают, что такое медицина. К сожалению, 20% — это абсолютно необучаемые люди и с ними даже спорить невозможно. Здесь надо все вопросы решать на уровне администрации клиники.
Д. Волянская:
Сейчас учат в медицинских ВУЗах медицинской этике?
Е. Ликунов:
Естественно. Это второй курс медицинского института, академии, там четко все прописывается. В настоящий момент даже есть предмет «Юридические основы деятельности врача», в котором прописываются не только моменты медицинской этики, деонтологии, но еще и моменты прав и обязанностей пациентов и врачей.
Ю. Титова:
У нас прием по ОМС ограничен по времени. Бывают ли случаи, когда врач не успевает закончить прием должным образом и пациент не получает информации, за которой он пришел? Возникают конфликтные ситуации. Как такие вопросы решаются?
Е. Ликунов:
Такие вопросы решаются на уровне заведующего отделением и главного врача поликлиники или стационара. Таких ситуаций на самом деле не много. Это все ангажировано, афишировано. Для квалифицированного врача 15 минут на осмотр...
Д. Волянская:
Но, подождите, из 15 минут, по-моему, 10 он должен бумажки сейчас заполнять и в компьютер вбивать?
Е. Ликунов:
Не 10. Сейчас современные технологии ЕМИАС, современные электронные истории болезни, сейчас появятся электронные листки нетрудоспособности.
Д. Волянская:
А если зависла система ЕМИАС?
Е. Ликунов:
Все бывает. В любой конфликтной ситуации мы на стороне пациента. Пациент пришел не просто так поговорить, поздравить с Новым Годом. Он пришел за диагнозом и за качественным лечением. Поэтому, в этой ситуации берется ручка, бумага, пишется, а потом все переписывается. Я сам попадал в такие ситуации неоднократно. Хочу вам сказать, что любую жалобу можно на корне предотвратить, если нормально относиться к своей работе. Ситуации бывают разные. Есть люди просто неуправляемые. Здесь ситуация решается на уровне администрации.
Ю. Титова:
Почему новоиспеченные профессора видят в молодых грамотных врачах своих конкурентов?
Е. Ликунов:
Когда я учился 20-15 лет назад, профессора учили своих студентов, мы писали совместные научные публикации, писали диссертации, ходили на осмотр к профессору на прием, вели вместе с ним прием, смотрели в микроскоп и т.д. Всё было здорово. Учили английский вместе, писали abstract в иностранные журналы, в наши журналы, цитируемые ВАК. Сейчас несколько другая ситуация, к сожалению. Сейчас профессора стали на таком недосягаемом уровне (про всех говорить не буду) и они очень свысока, сверху, как с Олимпа, смотрят на новоиспеченных студентов.
Это связано даже не с тем, что они видят конкурента. Понимаете, многие профессора учились за границей, получили там прекрасный английский язык, выучились там, и здесь навязывают студентам и не совсем еще оперившимся практикующим врачам свое мнение. Если поехать, допустим, в страны Европы или США, там профессор вместе со своими студентами, аспирантами, ординаторами, как мы с вами сейчас сидим, обсуждают клинические случаи. В России, к сожалению, есть мнение профессора и только его мнение. Очень сложно это мнение каким-то образом опровергнуть или подтвердить, даже, если это мнение ошибочное. К сожалению, у нас есть такой момент, что с профессором в европейской стране проще вести диалог, чем с профессором в России.
Д. Волянская:
Но это, наверное, некий поколенческий конфликт? Мне кажется, так всегда было во всех учебных заведениях. Я даже по себе помню в Московском университете. Не в советское время, конечно, буквально недавно.
Е. Ликунов:
В советское время такого не было.
Ю. Титова:
Медицина — настолько динамично развивающаяся структура. Профессора, грубо говоря, не дают ей развиваться.
Е. Ликунов:
Нет, они дают, но они навязывают свое мнение, понимаете? Мы с вами сидим, три врача. У каждого из нас свое мнение; и я могу ошибаться, и вы можете ошибаться. Только принцип коллегиальности решит постановку диагноза. Если каждый из нас будет тянуть одеяло на себя, естественно, у нас ничего не получится. Во главе, все-таки, стоит пациент. Не наши с вами амбиции: кто знает английский язык лучше или хуже, кто был, учился за границей или учился где-нибудь в Пензе. Пациент стоит во главе. Когда мы к этому придем — у нас будет принцип коллегиальности, а не жесткой конкурентной борьбы.
Ю. Титова:
Как можно на это повлиять? Поколения должны смениться? Профессура?
Е. Ликунов:
Нет, не поколения. И не профессура, нет. В образовательных учреждениях должны быть просветительские работы. К каждому профессору прикрепляется 100 смышленых, одаренных студентов. Он из этих 100 смышленых, одаренных студентов готовит себе замену по разным направлениям. Меня учил профессор Пивник. Он «вскормил грудью» больше 150 врачей и сейчас они занимают топовые позиции в медицине в Москве и в России. Если такие профессора будут – поверьте мне, никаких проблем не будет, никто ни на кого не будет обижаться. Меня очень жестко за мои ошибки критиковал профессор и другие врачи, это нормально. Но у нас был диалог, мы работали вместе в паре и где-то я ошибался, где-то я ему подсказывал. Я печатал ему статьи, публикации и это было нормально на том уровне, когда я учился, я был студентом.
Д. Волянская:
Евгений, а если широко говорить о современном качестве подготовки будущих врачей, медицинском образовании. Вы, наверняка, по опыту работы сталкиваетесь с молодыми коллегами, может быть, которые недавно только закончили высшие медицинские учреждения. Медицинское образование падает? Как учат сейчас? Может быть, с этим еще связано?
Е. Ликунов:
Тот, кто хочет, тот научится — я всегда так говорю. Я сам себе подыскиваю студента на замену, потому что мне проще его научить пластично и научить правильным вещам, чем переучивать и доказывать истину в пятой инстанции. Всегда, на курсе есть 5-100 студентов, которые действительно хотят быть врачами, и они ими станут. Все остальные либо уйдут в фармацию, либо уйдут в коробейники продавать лекарственные препараты, либо уйдут в организацию здравоохранения, в эффективные менеджеры. Клиницистами, поверьте мне, из 500 человек хорошо, если станут 50.
Д. Волянская:
Евгений, вы затронули очень важную тему. Может быть врач хорошим менеджером?
Д. Волянская:
Он может совмещать в себе эти функции, или это отдельно, а это отдельно?
Е. Ликунов:
Может, но первое — он должен быть хорошим клиницистом. Он должен следить за работой своих сотрудников. Если он не понимает, как правильно лечить бронхиальную астму, то никаким менеджером он быть не может. Поэтому вначале нужно пройти школу клинициста (лет 10-15), затем уже закончить школу Высшего менеджмента, Высшую школу экономики и организации здравоохранения и потом уже встать на позицию заведующего отделением или главного врача. Если врач в 25 лет становится главным врачом — в моем понимании, это просто поставленный кем-то человек. Потому что не может быть такого. Или эта больница работать не будет. Могу сказать на примере любого частного кабинета, частного медицинского центра — так не бывает!
Ю. Титова:
Мне хочется вернуться к вопросу о профессорах. Нет ли, допустим, в вашем преподавателе, который с вами работал, больше личных амбиций? Есть ли мысли о том, как бы мотивировать людей, чтобы они больше прорабатывали со своими студентами?
Е. Ликунов:
Понимаете, невозможно человека заставить. Невозможно заставить меня приходить к вам на эфир. Если человек хочет — он приходит, ему это нравится. То же самое, если у человека есть педагогические моменты, он умеет объяснять студентам, умеет учить и умеет заставить написать диссертацию – этот профессор будет заниматься студентами. Написать диссертацию в России, хорошую диссертацию, чтобы она была конкурентоспособной, чтобы она была интересной — это нужно заставить. Потом это будут аспиранты, потом из них получатся хорошие врачи и они вместе будут обсуждать, будут продолжать встречаться и обсуждать клинических больных и клинические случаи. Но, все-таки, наверное, призвание. В моем понимании, профессор — это не тот человек, который опубликовал 100 статей и у него монографий сколько-то, а тот человек, который действительно подготовил кадры. Вот это профессор. Звания у нас получаются, сами знаете как, порой.
Профессор — это не человек, который опубликовал 100 монографий, а тот, кто подготовил достойную смену, хорошие кадры.
Ю. Титова:
Среди студентов можно сказать, что это естественный отбор? Кто-то выжил, кто-то нет.
Е. Ликунов:
Естественно. Я говорю: 50 человек из 500 станут, если захотят, остальные уйдут.
Ю. Титова:
Давайте перейдем к теме антипиара медицины в интернете. Очень много инфоповодов появляется, когда врачи где-то допустили ошибку, что врач виноват, а пациент прав. Почему это делается и почему на этом так акцентируются?
Е. Ликунов:
Я думаю, это делается для того, чтобы мы перешли к стандартам лечения и клиническим рекомендациям. К сожалению, очень много врачей лечат неправильно или лечат не по стандартам. У каждого свое мнение, но есть стандарты, как правильно лечить ангину, как правильно лечить инфекцию мочевых путей.
Сейчас интернет доступен, каждый может написать все, что угодно, о ком угодно. Но сами пациенты не понимают одного очень важного момента: сейчас все, что пишется в СМИ и в интернете, также может быть использовано против пациента. Антипиар является в какой-то степени пиаром врача. Грамотный врач себя сейчас уже умеет защитить. У него есть свои юристы, у него есть свои адвокаты, у многих врачей есть свои менеджеры в крупных клиниках. Поэтому сейчас никто вытирать ноги о врача не позволит. Сам пациент должен понимать: если он написал это, он должен четко это обосновать. Конечно, много чего пишут – пишут «врачи-убийцы» и пишут, что врачи халатность допустили. Всякое бывает. Но это, всё-таки, не так часто бывает. Почему сейчас пациент каким-то образом пытается антипиарить врачей – мне на этот вопрос ответить сложно.
Д. Волянская:
Евгений, очень серьезную тему мы сейчас затронули. Мне хотелось бы на ней подробно остановиться, с вами подробно поговорить. Вам не кажется, что, если на эту проблему взглянуть шире, то корни растут из того, что в Российской Федерации до сих пор нет реестра врачей, который есть во всем мире?
Во всем мире это общая практика: врач получает лицензию на себя, на физическое лицо, сдает экзамен, через определённое количество времени проходит переаттестацию. У нас такого нет. У нас лицензия выдаётся на юридическое лицо, грубо говоря, на помещение, и отвечает либо клиника, либо государственная больница. Врачи ни за что не отвечают, низкого уровня, как вы говорите, стандарты нарушают, ещё что-то. Происходит, наверное, от того, что никак это юридически нигде не зафиксировано. Ты к врачу приходишь, у него дипломы, красивый кабинет. А что он, где он, как он учился и чему — непонятно. Что вы тут можете сказать?
Е. Ликунов:
Здесь очень двоякая ситуация. Если врач, как индивидуальный предприниматель, имеющий лицензию, рискует всем своим имуществом, здесь все понятно. Потому что, чем качественнее он работает, тем больше у него прибыль, тем, соответственно, выгоднее результат. Что касается с ОМС, с государственным стационаром — все намного сложнее, потому что идёт огромное расслоение в зарплатах между обычным участковым педиатром и терапевтом, и главным врачом поликлиники стационара, это во-первых. Во-вторых, грамотный врач, главный врач и менеджер, набирает хорошую команду в свой коллектив. Они тоже работают по стандартам, не на выдуманные диагнозы ставят свое лечение. Для них сейчас квалификация стационара тоже имеет значение, потому что Минздрав и Департамент следит за этим очень четко, они отслеживают все жалобы. Поэтому, все зависит ещё и от команды.
В моем понимании, не обязательно иметь статус ИП, или ООО, или иметь лицензию. Важна команда. Если команда есть и они работают, то, собственно говоря, получается результат. Если каждый сам за себя — как профессор, студент или хороший квалифицированный врач, и каждый друг друга очерняет в сети интернет, и очерняет среди пациентов — естественно, никакой команды нет. Поэтому не важно, имеется юридическое лицо или нет, все равно будут ошибки. Потому что пациент не передается от одного врача к другому. Например, Ликунов поехал на осмотр, а Петров смотрит этого же пациента в клинике. Это невозможно. Потому что у меня свое мнение на сей счет, у Петрова другое. Не получится командной работы, к сожалению. Это очень часто. К сожалению, что касается этики и так называемой ситуации, когда идёт передел пациентов, так называемых, клиентов, когда один врач может сказать, что Иванов хороший, в присутствии пациента, а Петров плохой. То же самое может сказать и профессор. К сожалению, это большая проблема.
Д. Волянская:
Евгений, еще один прямой вопрос. Можете отвечать, можете не отвечать. Вы не увязываете наличие такой системы, которая есть на сегодняшний день, и отсутствие позитивных, лучших зарубежных практик, в том числе то, что вы говорили о профессорах, с тем, что (я читала недавно, в одном специализированном медицинском издании статью), что если сейчас ввести градацию и переаттестацию, то 80% главврачей наших ведущих клиник не пройдут ее, которым сейчас по 80 лет. Поэтому, в том числе и они, это старое поколение, лоббируют эту систему.
Е. Ликунов:
На самом деле, система поменяется. Система образования поменяется, будет балльная система образования, будем набирать баллы, будем соответствовать категориям и т.д. К сожалению, в России присутствует принцип кумовства, принцип знакомств. Сейчас возникла такая ситуация, что у каждого современного квалифицированного врача должен быть свой менеджер. Так, как это за границей происходит. У меня наблюдаются звезды эстрады, у них есть свои менеджеры. Прежде, чем встретиться со звездой, я звоню их менеджеру. До этого момента меня не пустят к этому человеку. Мы уже решаем вопросы – и коммерческие, и медицинские в том числе. Здесь произойдет то же самое.
Если произойдет градация, если произойдет подтверждение сертификации и квалификации врачей, каждый врач… Во-первых, это дорого, подтвердить образование будет стоить дорого, на это потрачены будут средства, государственные или негосударственные — я не знаю. Врач будет отвечать за свои слова и действия, у него будет свой и персональный менеджер, и персональный адвокат.
Д. Волянская:
Так мы далеко зайдем, Евгений. Я, например, по себя могу сказать, что если у меня или у моих близких будет проблема со здоровьем, то я не буду читать отзывы в интернете и точно не пойду в соцсети искать врача. Я позвоню знакомым — это же опять, как сарафанное радио, и скажу: у меня то-то, то-то, порекомендуйте именно квалифицированного врача, который вам в этом случае помог. Соберу 3-4 мнения и после этого пойду. Может быть, интернет не работает у нас вот так в стране?
Е. Ликунов:
Правильно говорите, у нас нет градации, у нас нет этой базы, платформы, если хотите, в которой бы четко бы прописано было про каждого врача. Сейчас мамы и папы как смотрят? Вбивают фамилию и смотрят в интернете. Абсолютно. Квалифицированные мамы спрашивают у коллег-врачей. Потому что как мама может оценить качество медицинской помощи? Она не может это оценить. Она спрашивает у своего гинеколога: нам бы хорошего педиатра. Спрашивает у уролога своего: нам бы хорошего хирурга. Так формируется некая база данных квалифицированных врачей. Врачей очень много, 80% из них средние врачи, 20% — врачи высокой квалификации. Но в интернете это не поймёшь. Только, если позвонишь. Но не каждый же может звонить в Минздрав, выходить на определённых людей, бить по головам и т.д. Не каждый.
Д. Волянская:
Мы вместе с Юлей занимаемся раскруткой медицинского канала, к нам приходит огромное количество врачей. Все они сейчас очень активны в приложениях, Фейсбуке, в разных других. Очень часто наблюдаешь в специализированных группах врачей откровенную ругань. Очень это все грустно. Один врач пишет тему, тут же приходит 6-7 других, начинают поливать грязью друг друга, переходить на личности, рассказывать: ты Марью Петровну в прошлом году не так вылечил. Как тут быть? Где эта этика профессионального сообщества? Почему доходит до таких вещей?
Е. Ликунов:
Я всегда говорю: если профессор с высокими регалиями, которому 50 лет, позволяет себе такие вещи — у меня нет комментариев, я не буду комментировать этого профессора, я не буду с ним общаться, я не буду с ним работать в профессиональном плане. То же самое я могу сказать и про студентов. Если студенты, не важно, откуда они, заканчивали они МГИМО или ростовский университет, если они себе такие вещи позволяют с начала студенческой скамьи, то, поверьте мне, в жизни эту корону надо будет снять. Потому что наступит такой момент, когда ты перейдешь дорогу очень известному, очень великому человеку и твою корону снимут. Поэтому ее лучше снять пораньше, чтобы было легче все пережить. Ситуации бывают разные, от уровня интеллекта, от уровня профессиональной подготовки зависит. Ситуации бывают разные, это все нужно решать коллегиально, внутри коллектива.
Ю. Титова:
Евгений, у меня вопрос по поводу, опять-таки, интернета и ориентации на него. Сейчас существует большое количество различных сервисов по вызову врача на дом и записи на прием, в которых уже достаточно большие базы врачей и сопутствующие отзывы якобы от самих пациентов. Как стоит работать с этими отзывами? Ведь, зачастую мнение одного человека не совпадает с мнением другого. Как, исходя из этого, выбрать себе врача?
Е. Ликунов:
К сожалению, никак. Существует огромное количество приложений, как вы выразились, которые заточены только на поиски врача. Но нет ситуации «работы под ключ», как мне часто пишут — меня приглашают на разные встречи и говорят о том, что нужен результат. Нам не важно, кто будет лечить — Иванов, Петров или Сидоров. Нужен пациент, правильный диагноз, правильное лечение и результат. Все эти современные платформы просто собирают в себе врачей и не более того. При этом вы не проверите никогда их квалификацию. Отрицательные отзывы удаляются, а положительные пишутся айтишниками этих самых программ. Поэтому пока, к сожалению, работает только сарафанное радио, или рекомендации между врачами. Я так считаю.
Доверие к врачам сейчас снизилось как в ОМС, так и в ДМС. Получается, что невозможно по интернету отследить квалификацию врача. Для этого, как вы выразились, должна быть действительно база, в которой четко есть врач, все его регалии, но регалии не в смысле, что он профессор, а что он сделал, вот что важно. У нас кому-то улыбнулся не так, кто-то кому-то вовремя не заплатил или еще что — сразу отрицательные отзывы. Должны быть выполненные работы. Не публикации, которых может быть тысячи. Например, есть хирурги, которые классно делают операции, но при этом они не доктора наук, далеко не доктора наук. А есть доктора наук, которые с клиникой никоим образом не работали. Они просто преподаватели. Это разные вещи. В этих современных платформах должны быть самые лучшие врачи. Не посредственные, среднего уровня врачи, а, действительно, с высокой квалификацией. Тогда пациент не будет сомневаться, что это действительно профессионалы. Встроенные платформы как можно больше врачей набирают, платформы работают, с каждого врача получают деньги, проценты, но пациент не понимает. Чем больше выбор, тем легче растеряться.
Показателем квалификации врача должны быть не регалии и количество публикаций, а реальные результаты работы.
Ю. Титова:
А если идет откровенная дискредитация врача на таких платформах? Заказная, допустим. Отказался сотрудничать с этим онлайн-сервисом и теперь идёт кампания.
Е. Ликунов:
Я всегда говорю, что антипиар — это всегда пиар. Уверенный в себе врач не будет смотреть на это, он будет работать и через сарафанное радио будут к нему приходить пациенты. Ко мне тоже приходили пиар-агенты и говорили: мы можем заказать за 250 тысяч пиар и за 500 тысяч — антипиар вашего конкурента. Поэтому я на все это смотрю философски. Ситуации бывают разные. Если тебя знают в общественной медицинской среде, если тебя знают как квалифицированного специалиста, к тебе будут направлять без всяких процентов, откатов, пиаров и антипиаров. Так оно и происходит в нашей общественности. Мы друг друга знаем.
Д. Волянская:
Евгений, платная медицина лучше государственной?
Е. Ликунов:
Не лучше.
Д. Волянская:
Почему?
Е. Ликунов:
Основой должна быть бесплатная медицина. По гарантиям Конституции, по гарантиям закона об охране граждан Российской Федерации минимальный набор медицинской помощи должен быть бесплатным. Туда должны входить осмотры по острым заболеваниям, острая хирургическая помощь, острая стоматологическая помощь, урологическая, гинекологическая и т.д. Платная медицина занимает свою нишу, естественно, для оказания определенного фронта медицинских услуг. Например, косметология. Например, протезирование, платная стоматология. Например, пластическая хирургия. Например, программы семейной медицины. Семейную медицину тоже не каждый себе может позволить. Эта ниша занимается платными клиниками. Невозможно перевести всю медицину в платное русло, просто невозможно. Во-первых, не все население — Москва, не только Москва, у нас еще регионы есть, которые живут значительно беднее, чем Москва. Поэтому невозможно сделать только платную медицину. Невозможно. Но платная медицина дополняет бесплатную и в рамках страховой медицины.
Ю. Титова:
Насколько сейчас актуально поднимать вопрос семейного врача? Насколько он нужен?
Е. Ликунов:
Все зависит от квалификации семейного врача. Как сейчас готовят, когда был терапевт, проучился ещё 3 месяца и стал семейным врачом — вы меня, конечно, извините, это не семейный врач. Я, например, 10 лет отработал педиатром и 3 года у меня практика терапевта, и то я себя семейным врачом не считаю. Я считаю себя педиатром с элементами терапии. А за 3 месяца, конечно, невозможно семейного врача подготовить. За границей учатся ещё дольше, скажем, в США. Но там семейный врач — это элита, он работает на себя, но в учреждении – при госпитале или при клинике. Стать семейным врачом в Америке очень сложно. Значительно легче у нас стать, но вопрос квалификации.
Ю. Титова:
Что тогда должно быть в пуле знаний, образования семейного врача? Скажем, как выявить хорошего семейного врача среди плохих при выборе?
Е. Ликунов:
Во-первых, я считаю, что семейный врач изначально должен быть педиатром. Когда мы учились на 3 курсе медицинского университета, к нам приходили терапевты и говорили: «Мы не понимаем вашей педиатрии, вообще ничего не понимаем. Дайте списать, нам это и не надо». Как терапевт может стать педиатром? Для меня это остаётся загадкой. Это невозможно. Так же как я, наверное, не стану геронтологом, по заболеваниям пожилых. Для этого есть специальные врачи, которые занимаются пожилыми после 65-70 лет. Это отдельная ниша. Поэтому, в моем понимании, из семейного врача может получиться педиатр, потому что он перекрывает и педиатрию, и терапию. Геронтолог — это отдельная специальность; она во всем мире есть, у нас она только начинается, во всем мире есть геронтологи. Терапевт стать педиатром, я думаю, за 3 месяца точно не сможет. Ему нужно получать классическое педиатрическое образование, сертификацию, специализацию и работать. По-другому никак.
Семейный врач – отдельная ниша в медицине, с определённым набором знаний.
Ю. Титова:
Разберем: семейный врач — это врач, который работает со всей семьёй, с детьми и с взрослыми. Педиатрия покрывает работу с детьми, а терапия — работу со взрослыми. При любом вопросе обращаются к семейному врачу и тот направляет к нужному специалисту. Таким образом происходит взаимодействие?
Е. Ликунов:
Да, таким образом. Но это, всё-таки, примитивный уровень, как думают люди. Семейный врач — очень высококвалифицированный специалист. Он на голову выше, чем многие узкие специалисты. Он должен знать в десятки раз больше, чем специалисты узкого профиля. Единственное, что, и законодательно, и юридически, он не имеет права лечить хирургию, хотя он может это делать. Он должен быть на уровне или даже выше, чем окулист, чем ортопед, чем хирург – вот тогда это действительно семейный врач. Он будет контролировать работу своих подчинённых, либо коллег. Последним в цепочке будет именно семейный врач, расписываться будет именно семейный врач, отвечать за действия будет именно семейный врач. Поэтому его квалификация должна быть выше. К сожалению, не всегда так происходит. Есть разные врачи.
Ю. Титова:
На сегодняшний день насколько востребованы услуги семейного врача?
Е. Ликунов:
В Москве не более 1% населения могут позволить себе семейного врача. Педиатра могут позволить большее количество людей. Но на семейного врача, чтобы вести всю семью — я думаю, что 1%. Я думаю, что где-то лет через 10 это будет примерно 5%, не более. Потому что это достаточно узкая ниша, не так много семей этого хотят, не так много семей к этому готовы, на самом деле в настоящий момент. Большая ответственность — доверить здоровье всей семьи одному человеку. Я несколько семей веду уже более 7-8 лет; только те семьи, с которыми мы прошли огонь, воду и медные трубы, мне доверяют. Все остальные приходят, сравнивают; выбрали Иванова, Петрова, Сидорова, посмотрели, понравилось что-то, не понравилось. Только когда мы уже 3-4 года вместе, тогда все идет хорошо. Но, этот авторитет нужно заработать.
Ю. Титова:
В любом случае, врача нужно оценивать в разрезе времени. Но, на самом деле выходит, что первое решение принимается на уровне «приятен-неприятен».
Е. Ликунов:
Первое решение принимается по рекомендации. По рекомендации либо пациентов, либо коллеги. Если коллега — авторитет, то ко мне приходят люди, уже меня рекомендовали правильно. Если коллега не авторитет, то, соответственно, и рекомендации будут такими же.
Д. Волянская:
Я на выходных посмотрела шикарный фильм «Аритмия», новый российский про работу фельдшеров на скорой помощи. Потрясающее авторское кино, всем рекомендую настоятельно. Режиссер ставил ключевой вопрос в фильме: должен ли врач работать по стандартам? То есть что важнее: стандарт, который меняется регулярно и навязывается системой здравоохранения, или, когда встает вопрос жизни и смерти, он должен поступать, исходя из ситуации, по-человечески? Есть ответ в этическом смысле на этот вопрос?
Е. Ликунов:
Ответ есть.
Д. Волянская:
Я немножко расширенно расскажу. В фильме была сцена: девочка упала в костёр, скорая помощь приезжает на вызов. Она не дышит, время ограничено, больница очень далеко находится, в деревне дело происходит. Девочка ни на что не реагирует, 80% ожогов тела. Говорят, что везти далеко, и, если сейчас что-то на месте не сделаете, то мы не довезем. Лекарств на скорой нет, и фельдшер принимает решение: он делает разрез на коже девочки, чтобы она начала дышать, дальше ее транспортируют и делают необходимые операции. Это некий нравственный выбор. Его, естественно, увольняют после этого из клиники с работы, но тем не менее, он спасает жизнь ребенку. В этическом смысле, что, все-таки, важнее? Стандарт?
Е. Ликунов:
У нас, к сожалению, такая ситуация, что юридически врач не защищен по отношению к пациентам. Поэтому даже многие юристы, и меня консультируют юристы, говорят о том, что, если ты не можешь что-то сделать — проходи мимо и не говори, что ты врач вообще. Это первое. Второе: если ты не реаниматолог и не умеешь делать непрямой массаж сердца, если тебя этому не учили, юристы говорят: проходи мимо. Сейчас уже искусственное дыхание рот в рот никто не делает, потому что много инфицированных ВИЧ, гепатитом, другими заболеваниями, туберкулёзом и т.д. Только квалифицированный реаниматолог может себя и защитить, и сделать правильно. Если ты не умеешь, как ты можешь подойти к пациенту?
За границей огромное количество парамедиков. Там вообще, первую помощь, доврачебную, оказывают не врачи, а парамедики. У нас, к сожалению, население даже банальные вещи не то, чтобы оказать – даже не знает. Например, ДТП: что делать, как перевозить, как иммобилизировать – люди даже не знают.
Вы говорите про врачей. К сожалению, у нас это проблема. У нас очень узкий спектр, вы как правильно говорите; есть семейный врач, который может только направлять к гастроэнтерологу, к нефрологу и т.д. Так семейный врач должен обладать навыками и гастроэнтерологии, и УЗИ-диагностикой, и банальными амбулаторными биопсиями и т.д., так, как это за границей. У нас юридически врач этого не имеет права делать. Если что-то пойдет не так — он будет наказан. К сожалению, у нас так. У нас закон пока, несбалансированный, скажем так. Врач может делать только то, что позволено в рамках его лицензии или в рамках его сертификата. Все. Хотя, он может уметь это делать, но не имеет права.
Ю. Титова:
Касательно этики взаимодействия семьи и семейного врача: есть ли трудности? Нет ли, допустим, такого, что вы наш врач и по любому нашему зову вы должны прибежать, или каких-то конфликтов?
Е. Ликунов:
Я всегда говорю: трудностей нет, если люди в голове созрели к своему врачу. Если они готовы с этим врачом работать, доверяют ему здоровье своих детей и пожилых родителей, свое собственное здоровье — никаких проблем не возникает. Если для пациента, для семьи самым главным является стоимость или программа медицинского обслуживания, как пишут. Не медицинского наблюдения, не медицинской помощи, а медицинского обслуживания, и для них сервис ставится на первое место – естественно, начинаются конфликтные ситуации. Естественно. Я от многих семей слышу такие вещи: мы ваши клиенты, мы вам заплатили. Когда я такое слышу, я заканчиваю год наблюдения и прощаюсь с семьей. Потому что мы не сервис, мы не услуга.
Д. Волянская:
Медицинская помощь. Нет?
Е. Ликунов:
Нет. Даже выше. Мы производство ради производства. Так же, как в образовании. Мы лечим, профилактируем детей, чтобы они были здоровыми, чтобы они родили здоровых детей и так по кругу. То же самое с образованием. Когда это произойдет, когда люди к этому придут, у нас все будет хорошо. Пока только, говорю, 1%, может быть, 5% людей, действительно, ценят своего врача, педагога, няню, своего юриста, своего бухгалтера. К сожалению, только 5% пока. И не обязательно люди с достатком.
Ю. Титова:
Сталкиваются ли семейные врачи, скажем так, с ревностным отношением семьи? Практически, все семейные врачи, насколько я понимаю, ведут несколько семей. Как такое решается?
Е. Ликунов:
Да.
Д. Волянская:
Условно, моя семья и Юлина. Я говорю: «Хочу, чтобы вы посмотрели», а вы говорите: «Не могу, я к Юле поеду сегодня». Я говорю: «Как же так, а чем мы хуже? Я хочу, чтобы вы только со мной работали и больше ни с кем».
Е. Ликунов:
Такие условия никто не ставит. Если люди держатся за доктора, то они таких условий не ставят. У меня часто бывают конфликтные ситуации, когда звонит мама какая-то или пишет: «Вы не приехали к Сидоровым, вы плохой человек». Я говорю: «А почему Сидоровы мне об этом сами не сказали и не позвонили? Почему вы прыгаете выше головы? У меня уже к вам отношение поменялось, потому что вы впрягаетесь за Сидоровых. Сидоровы должны звонить мне, высказывать в личной беседе мне свои претензии, мы их обсуждаем внутри семьи, в семейном кругу или по телефону, решаем». Потому что мне будет очень обидно, если возникнет конфликтная ситуация с одной семьей, эта семья позвонит ещё 100 моим семьям и скажет: «Ликунов был 10 лет хорошим врачом и вдруг стал плохим».
Д. Волянская:
У вас были, какие-нибудь не такого плана ситуации, а, например, не по вашей вине конфликт среди ваших семей, которые давно у вас наблюдаются, они потом включили «сарафанное радио наоборот» и сказали: «Кого вы нам порекомендовали? Мы вам советуем от него уходить».
Е. Ликунов:
Были.
Д. Волянская:
А как разруливать?
Е. Ликунов:
Уходить, избавляться от этих семей. В прямом смысле избавляться. Не пытаться урегулировать с ними отношения, если люди себе такое позволяют. Как с тем же профессором: если профессор, знающий английский язык, тыкает маленького, молодого, еще необученного, неоперившегося студента тем, что он еще пока не знает английский язык — мне с этим профессором не по пути. То же самое я могу сказать и про семьи: если для кого-то наблюдение за 20 тысяч в год является принципиальной суммой, хотя средние страховки стоят 60-80 тысяч в год, если люди начинают тыкать деньгами — мы просто расстаемся. Всё. Это принципиально.
Ю. Титова:
Допускается ли в работе семейного врача с семьей давать рекомендации по телефону? Или обязательно по любому вызову нужно приехать и посмотреть ребенка?
Д. Волянская:
Или вы уже три раза были у них, лекарство выписали, а они пишут: «Евгений, пожалуйста, дайте другую таблетку». А вы им говорите: «Нет, деньги вперед, иначе не приеду».
Е. Ликунов:
Во-первых, брать деньги за рекомендации и за консультации по телефону неправомочно. Это, во-первых. Нет пока еще закона о телемедицине у нас, он с 1 января будет. Это первое. Второе: я могу дать рекомендации только при условии, что я ранее этого пациента смотрел и ставил ему диагноз. Я иногда часто в социальных сетях вижу, когда мамы пишут: «У нас такие жалобы и назначили кучу лекарств, прокомментируйте, пожалуйста, доктора». В ответ что я пишу? «Диагноз?» Потому что родители не понимают, о чем идет речь. Я прошу диагноз. Зная диагноз (если он, конечно, правильный), я могу что-то порекомендовать. Но не консультировать. Очная консультация — в клинике или на дому, только так. По-другому не получается нормальной работы. Это тоже самое, что с этими платформами: врача нашли, Петрова, но хороший он врач или не хороший — никто не знает. Умеет он лечить или не умеет лечить — не знает никто. Результат. Только на основании результата мы сможем работать. Какой может быть результат, если я онлайн буду комментировать назначения других врачей? По крайней мере, вот так.
Ю. Титова:
Семейный врач и семья – есть ли недостатки в этом взаимодействии?
Е. Ликунов:
Естественно, есть. Я могу вести только амбулаторный уровень помощи. Я могу лечить ангины, тонзиллиты, инфекции мочевых путей. Я не могу лечить стационарный уровень, как это лечат в многопрофильной клинике или стационары, научно-исследовательские институты. Мой уровень — это только амбулаторная практика. При этом я здесь выступаю и в роли и педиатра, и терапевта, и ЛОР-врача, и гастроэнтеролога, и психотерапевта. Но, когда дело касается сложного диагностического поиска, сложного диагноза — я уже не веду такого пациента. Я не беру его на годовую программу наблюдения. Он наблюдается изначально в специализированном либо стационаре, либо амбулатории. Как бы люди ни хотели ко мне прийти — я отказываю, говоря о том, что у вас есть хроническое заболевание, которое будет вестись в условиях стационара, и больше никак. По такому же принципу работает и страховая медицина: она не возьмет пациента-хроника. Не возьмет, потому что она не сможет оказать ему полный спектр обследований и медицинской помощи, к сожалению.
Ю. Титова:
Поговорили о недостатках. Давайте подчеркнем еще раз достоинства во взаимодействии семейного врача с семьей, чтобы, может быть, замотивировать семьи, которые нас слушают.
Е. Ликунов:
Преимущество одно: один личный, семейный врач, одно мнение; если врач высококвалифицирован, он будет прав и будет результат. Это первый плюс. Второй плюс: врач работает с одной и той же командой лучших специалистов. Не людей, которых на какой-то платформе нашли случайно, а тех людей, с которыми он уже 10-12 лет прошел школу. Пациенты знают уже этих врачей: они знают врача ультразвука, они знают ортопеда, невролога. Он, узкий специалист, знает эти семьи. Естественно, всем удобно, всем комфортно и есть результаты. Минусы бывают такие, что бывают очень сложные случаи, и после сложного случая квалификация семейного врача подрывается. Но затем, потом, мы эту ситуацию разрулим, потому что каждый из нас может ошибиться. Мы разрулим эту ситуацию, мы встречаемся с семьей, выходим из ситуации. Если я понимаю, что семья дорожит своим врачом, то она продолжает наблюдение. Я в свое время работал на Рублевке, там было интересно: я приезжал на осмотр, а следом за мной еще приезжал, потом еще приезжал. Потом звонили мне и говорили: «Евгений Борисович, вы были правы». Когда я начинал свою карьеру, я работал в премиальных клиниках, так и было. Таким образом я делал себе семьи и в этом районе. К сожалению, только так. Только квалификация.
Д. Волянская:
Евгений Борисович, спасибо вам огромное!
Напоминаю, что мы сегодня говорили о медицинской этике в семейной и не только семейной медицине, а у нас в гостях был…
Ю. Титова:
Евгений Ликунов — врач-педиатр, врач общей практики. Я — Юлия Титова, Дарья Волянская.
Д. Волянская:
Это была программа «Семейная медицина с доктором Ликуновым».