Андрология в педиатрии

Е. Ликунов:

Программа «Семейная медицина с доктором Ликуновым». Сегодня у нас долгожданные гости, профессор Дмитрий Тарусин, уролог, и Ксения Крамарева, также уролог, детский андролог. Сегодня поговорим о детской урологии-андрологии.

Первый вопрос, конечно же, профессору. Профессор, скажите, пожалуйста, Вы столько лет практикуете – вообще, зачем нужен уролог и андролог в педиатрии? 

Д. Тарусин:

Я постараюсь ответить на Ваш вопрос очень просто, ответить вопросом на вопрос, такой «еврейский» вариант. Скажите, а девочкам зачем гинеколог? 

Е. Ликунов:

Понятно. 

Д. Тарусин:

 Для этого уролог и андролог нужен мальчиком. Слово «андрология» в этой специальности появилась не так давно, оно вообще для нашей страны слово новое. В 2003-м году профессор И.Казанская и я, Ваш покорный слуга, сделали новую медицинскую специальность, которую назвали детская урология-андрология. Соединили между собой знания в области мочевыведения, репродуктивного здоровья и получился комплексный специалист, который занимается вопросами, чтобы у Вас были внуки, если сказать коротко, и чтобы мочеотделение шло регулярно и правильно.

Е. Ликунов:

Ксения, когда должен смотреть уролог-андролог ребёнка? Когда он родился, когда он детей захотел запланировать? 

К. Крамарева:

Есть официальные приказы декретированных сроков, уролог начинается с трёх лет. Но это не совсем правильно, потому что у детей с рождения могут быть разные патологии и, конечно, мы должны их видеть. Потому что очень много в силу своей некомпетентности педиатры могут пропустить. 

Е. Ликунов:

То есть, неонатолог должен смотреть, как уролог, первично ребёнка, когда он родится. 

К. Крамарева:

 Он смотрит, дает рекомендации, если он выявляет какую-то патологию, он пишет консультацию урологу. Тогда ребёнка отправляют ко мне. 

Е. Ликунов:

Хорошо. А дальше? В педиатрии существуют профилактические осмотры, в урологии есть такое? 

К. Крамарева:

 Профилактические осмотры: 3, 7, 12, 14 лет и дальше каждый год. Со следующего года начнутся ещё большие временные промежутки, к сожалению. 

Е. Ликунов:

С каждым годом всё реже и реже будут смотреть урологи. 

Д. Тарусин:

 Да, и изначально, когда мы планировали эту медицинскую специальность, мы говорили о том, что ребёнок должен быть рассмотрен через месяц после рождения, к году после рождения, к периоду вертикализации. Тогда, когда ребёнок встаёт на ноги и появляются заболевания, которые не проявились бы в горизонтальном положении. В частности, болезни влагалищного отростка брюшины, это известные Вам прекрасно грыжи, водянки, кисты семенного канатика. К сожалению, у нас отобрали сначала неонатальный возраст, потом у нас отобрали годовой возраст, потом, соответственно, сократили до такой степени, что 3 годика, это начало похода в детский сад и 7 лет – это поход в школу. А теперь, я боюсь, что наши профилактические осмотры будут, к сожалению, минимизированы, ad minimum, если говорить латинским языком. Почему, это вопрос не к нам. 

Е. Ликунов:

Основные моменты, которые нужно объяснять родителям? Очень часто мне задают вопрос о том, как ухаживать за писюном, что делать? Какой-то фимоз есть, такой диагноз сложный, родителей пугают всегда. Что делать с этим? 

К. Крамарева:

 Меня вопросы когда, как ухаживать, конкретно ухаживать за писюном, вообще очень пугают, честно говоря, потому что нельзя писюн воспринимать отдельно от тела. Точно так же, как за телом. Нужно объяснить им, как правильно соблюдать гигиенические процедуры, что ни в коем случае нельзя ничего с младенчества разрывать. Очень часто советуют сторонние специалисты раскрывать насильно, промывать, вымывать. Этого делать нельзя. 

Е. Ликунов:

До года не надо вмешиваться, или до трёх лет не надо, до пяти – когда?

Д. Тарусин:

 Не совсем правильно говорить о том, что до года нельзя. Дело в том, что существует правильный уход, мягкий, а существуют жёсткие процедуры по обнажению головки. Последние нельзя, а мягкий уход необходим. Только обязательно нужно сказать родителям, что ни в коем случае никаких ватных палочек, запахивание их под крайнюю плоть и вытаскивание оттуда катышков, сгусточков или каких-то ещё вещей. Для этого существует очень простая процедура, мы называем её распаривание, растягивание. Когда ребёнка купают, половой член распаривают температурой чуть выше, чем Вы его купаете. Это совсем не сложно, 15 секунд полить из душа на это место, а потом очень аккуратно, ни в коем случае не допуская трещин, каких-то раздражений и т.д., осторожно натянуть пару раз крайнюю плоть к основанию настолько, насколько она пускает и просто её отпустить. Больше ничего делать не нужно. Когда крайняя плоть начинает потихонечку приобретать эластичность, головка с возрастом сама в норме за счёт ночных эрекций, они существуют у ребёнка практически с рождения, выдвинется наружу и покажется во всей своей красе к периоду поступления в школу.

Е. Ликунов:

Когда возникают медицинские показания к тому, чтобы делать обрезание? 

Д. Тарусин:

 Давайте, посмотрим на это с двух точек зрения. Посмотрим, кто из нас с Ксенией более агрессивен. Ксения, как Вы считаете, когда существуют показания к обрезанию, на Ваш взгляд практического врача, каждый день видящего 40 писюлек и больше? 

К. Крамарева:

Я вообще не агрессивна в этом плане. Есть определённые стандарты, когда мы должны обращаться. Это вторичной фимоз, который возникает, это рубцовый фимоз, который может возникнуть вследствие рецидивирующих воспалений, баланопаститов или после травмы, или если было ятрогенное раскрытие, всё обратно закрылось. Если приходит подросток, уже старший, уже в пубертате, но у него не открывается, тоже мы его можем отправить на обрезание. Если есть врождённые аномалии половых органов, мы оперируем гипоплазию, мы соответственно, тоже делаем обрезание, потому что крайняя плоть капюшонообразная, она расщепленная.  

Е. Ликунов:

Из Вашей практики, самые поздние сроки к обрезанию? 

Д. Тарусин:

 Здесь, на самом деле, ответ на Ваш вопрос зависит только от одного – насколько обширна по возрасту практика доктора. Мне повезло таким образом, что у меня специализация как детского врача, так и одна из 10 ещё и взрослого уролога. Поэтому я наблюдаю разные случаи. Бывают ситуации, когда человек до сорока лет не ведёт половую жизнь, потому что у него не открывается головка полового члена. Всё потому, что вовремя не была просвещена мама, не было семейного доктора, который мог бы проговорить эти вопросы при рождении ребёнка.

Отвечая на Ваш вопрос, эти показания возникают тогда, когда невозможно консервативными способами открыть головку полового члена. Я хочу только одно важное замечание, которое точно не сделает женщина. Урологи и андрологи не делятся по полу, на самом деле, но есть некоторые особенности. Может быть, это замечание и не сделает женщина уролог-андролог, хотя мы их очень любим, поскольку они высочайшие специалисты. Так вот, о замечании. Крайняя плоть – это крайне важный орган. Это не кусочек кожи, это 70% рецепторов, которые в дальнейшем отвечают за качество восприятия половой жизни. Их там 12 видов. Назначение четырёх из них мы не знаем до сих пор, для чего они находятся в крайней плоти, но они для чего-то там есть. Поэтому просто чик, отчекрыжить – это только тогда, когда нет других возможностей. Ведь, Ксения, правильно мы говорили, что хирургия — это терапия отчаяния. Поэтому, здесь следует, наверное, придерживаться такой позиции, Евгений. 

В крайней плоти находится 70% рецепторов, которые отвечают за качество половой жизни.

Е. Ликунов:

Понятно. Здесь больше работа именно семейных врачей, педиатров и урологов, в комбинации с амбулаторными урологами. 

Д. Тарусин:

 Вне сомнений. Педиатр, в любом случае, должен уметь это показать. На этой маленькой писе, на этом маленьком половом члене нужно показать аккуратный уход. Самой взять и показать, ничего сложного здесь нет, только руки помыть перед этим, вот и всё. Тогда количество вторичных фимозов, рубцовых фимозов сократится в разы. Ещё, пожалуйста, если у Вас у самих есть и детишки, следите за тем, чтобы хирурги общего профиля не проявляли чрезмерной активности. Потому что они иногда смотрят, раз – и порвали. Даже Вас не спросив. Надо помнить о том, что на любую манипуляцию нужно информированное согласие законного представителя. 

К. Крамарева:

 Да. Коим является мама или папа. 

Д. Тарусин:

 Конечно. Но никак не бабушка. 

Е. Ликунов:

Если мы будем так хорошо работать, не будет работы у оперирующих урологов. 

Д. Тарусин:

 Но, позвольте, не фимозом единым живы урологи! Только я Вас прошу, давайте, будем называть нас урологами-андрологами. Потому что Ваш покорный слуга так боролся за эту приставку к слову «урология», практически, чуть ли не сложил свою жизнь на изготовление этой специальности. Поэтому, я очень прошу называть нас так, Евгений. Потому что тогда в нашем названии звучит репродуктивная составляющая. Уролог – что уролог, это золотая сантехника. А андрология – это системная дисциплина. 

Е. Ликунов:

Хорошо, тогда вопрос по андрологии. Есть заболевание варикоцеле. Расскажите, пожалуйста, поподробнее, потому что родители некоторые не в курсе, что это такое, как быть, что делать? 

К. Крамарева:

 К сожалению, я в своей практике сталкиваюсь. Хорошо, у нас проходит диспансеризация, или, допустим, хирург ставит первичный варикоцеле, отправляют ко мне. Мама уже накручена. Неважно, какая там степень, неважно, вообще, что там, есть диагноз варикоцеле, они приходят ко мне, говорят: срочно нас на операцию. Я с ними долго разговариваю, беседую, что не надо каждый варикоцеле оперировать, есть тоже определённый чёткий критерий к этому заболеванию. 

Е. Ликунов:

Вы можете в 2 словах для родителей, которые к медицине отношения не имеют, которые не читают интернет, что такое варикоцеле, по-простому, по-русски? 

К. Крамарева:

 Варикоцеле - это варикозное расширение вен семенного канатика. 

Д. Тарусин:

 Давайте, я Вам совсем по-русски расскажу. Вы когда-нибудь видели женщину с варикозным расширением вен на ногах? Вот, то же самое, только на мошонке. 

Е. Ликунов:

Хорошо. К чему ведёт это расширение? 

Д. Тарусин:

 Вы задаете вопрос, на который до сегодняшнего дня ответа нет. Первый хирург по фамилии Дальгрен, который прооперировал неудачно варикоцеле путём отсекновения части мошонки очень богатому меняле, закончил свою жизнь на плахе, потому что у менялы после этого атрофировались яички. Это было очень давно. Трагичная и комичная во многом история. Тем не менее, я очень хочу, чтобы к этому заболеванию относились крайне внимательно. Вы, Ксения, абсолютно правы, что не каждое варикоцеле нуждается в операции. Был такой профессор Васильев, я писал диссертацию, а он работал уже лет, чтобы не соврать, 50. Он говорит: «Слушай, просто сходи в баню, посмотри на мужиков. Ты же хирург, ты поймёшь, у кого варикоцеле. Подойди, спроси, есть у него дети или нет. Тебе трое из них скажут «да», а один скажет «нет». Его и оперируй». Тогда ещё не было никакой науки по этому поводу. Сегодня мы знаем, что потеря фертильности и варикоцеле – это не одно и то же. 

Не каждое варикоцеле нуждается в операции.

Е. Ликунов:

Так как же быть, сдавать спермограмму подросткам?

Д. Тарусин:

 Начнём с того, что есть другие методы. Спермограмма нужна, но как конечная точка для принятия решения. На детской или на подростковой сперме очень легко поскользнуться, поэтому должны делать только в учреждениях, которые чётко знают законодательство, правила ведения документации, умеют информировать как пациента, так и родителей о необходимости сдачи этого анализа и выяснять возможности пациента. Мы исследуем сперматогенез 27 лет, и пока мы не имели ни одного, тьфу-тьфу, юридического осложнения. Потому что правильно выстроенный процесс сопровождения даже сложных анализов даёт нам возможность получить информацию, использовать её в диагностике и лечении, точнее – в выборе тактики, и не получить за это по шапке.

Е. Ликунов:

Клинический случай. Мужчина 30 лет, в спермограмме по нулям. С чем это могло быть связано? 

Д. Тарусин:

Давайте, начнём с того, что спермограмма по нулям к варикоцеле никакого отношения не имеет. Ксения, Вы когда-нибудь видели спермограмму по нулям у пациента с варикоцеле? Нет. И я не видел. Варикоцеле в случае своего влияния на фертильность способно делать две вещи: нарушать вязкость спермы, и вторая позиция – нарушать подвижность сперматозоидов. Всё. Если мы не будем залезать в глубокий генетический анализ и смотреть, что оно нарушает упаковку, компактизацию хроматина в головке сперматозоида, то тогда, грубо отсекая все последние научные данные, мы говорим чётко и ясно: два критерия, нарушение вязкости и нарушение подвижности. Если эти два критерия выполнены, никаких сомнений в том, что причина в варикоцеле, нет. Если это другие вещи, как Вы говорите, 30 лет и пустая, «0» спермограмма, zero – это, конечно же, не варикоцеле. Здесь другая позиция. Это или генетическая проблема, которая не была вовремя распознана, или это транспортная азооспермия, то есть сперматозоиды вырабатываются, но в сперму не проходят, где-то есть блок на пути. Это трубки, соединение трубок сложное, и в каком-то месте случился блок. Может быть, кто-нибудь в детстве прооперировал этого ребёнка по поводу варикоцеле, или паховой грыжи, или водянки оболочек яичка, или крипторхизма.

Е. Ликунов:

Травмы яичка могут приводить к азооспермии?

Д. Тарусин:

 Когда совсем ничего нет? Яичко должно для этого погибнуть. 

К. Крамарева:

 Смотря, какая травма. 

Д. Тарусин:

Да, конечно, Ксения абсолютно права, это зависит от характера травмы. Но, по сути, чтобы яичко перестало вырабатывать сперматозоиды без других внешних причин, это только его отсутствие. Следствие травмы само по себе не может привести к отсутствию сперматозоидов. 

Е. Ликунов:

У меня очень часто спрашивают родители, что делать в случае травмы яичка? Покраснело, посинело, стало большим. 

К. Крамарева:

 Если покраснело, посинело, это не обязательно травма. Мы говорим об остром состоянии, о синдроме отёчной мошонки, это не значит, что была травма. 

Д. Тарусин:

 Да, их даже называют так, ОЗЯ, острые заболевания яичка. У Вас, у специалистов общего профиля есть ОРВИ и ОРЗ, у нас есть ОЗЯ. Ксения Вам как раз расскажет, что делать в том случае, если вдруг ребёнок пожаловался, и обнаружилась ситуация, что у него есть внешне читаемые изменения. 

К. Крамарева:

 Но этих изменений может и не быть, потому что воспалительные состояния не всегда проходят классически. Поэтому я всегда своим родителям говорю, если Вам ребёнок жалуется на боль в мошонке, боль в мошонке – это всегда показания к обращению за экстренной помощью, Вы должны в этот же день обратиться. К сожалению, зачастую, они ждут день, 2 дня, 3 дня, это приводит к плохим последствиям. Думают, что само пройдёт. Не проходит. Они ждут, когда оно действительно начинает отекать, синеть или краснеть, когда идёт острый болевой синдром. Только тогда они доходят не в скорую помощь, не в больницу, они доходят до поликлиники за 5 минут до конца рабочего дня, и говорят: вот у нас, мы 2-3 дня терпим. Я их срочно отправляю на госпитализацию.

Боль может быть не только при перекруте или травме, это может быть орхит, эпидидимит, здесь очень чётко нужно понимать различия между одним и другим. Грамотный клиницист понимает все, но, допустим, педиатру, к которому приходят с жалобой на боли в мошонке, если нет возможности отправить ребёнка к хирургу или к урологу, то лучше отправить по скорой помощи в больницу, там разберутся.

Д. Тарусин:

 Единственное, я бы внёс поправку. Второй раз я слышу такую позицию, «больной нуждается в квалифицированной помощи, но, если его смотрит педиатр…». Второй раз я поймал этот момент. Нет, Ксения, давайте, будем к нашим помощникам, которые нам дают этих пациентов, вовремя направляют, относиться с максимальным пиететом и уважением. Одна из моих специальностей – педиатрия общая, General Pediatrics, я знаю, насколько сложно этим людям работать. Соответственно, просто давайте, приучим наших педиатров к тому, чтобы они оттягивали памперс и оттягивали трусики. Хотя бы смотрели. Всё. Больше ничего не просим. Мы просим только оттянуть нижнее бельё. Потому что дальше человек, имеющий медицинское образование, увидит ситуацию, когда должна вмешаться или Ксения Ильинична, или я, или экстренный хирург, то есть в этой ситуации. Но главное, чтобы было это действие, простое и внятное. Оно в протоколе осмотра, ничего сложного нет. 

К. Крамарева:

 Я так говорю, потому что я, к сожалению, это не постоянные случаи, они могут быть единичными, но я сталкивалась с тем, когда приходят, жалуются на боль. Им, естественно, никто ничего не смотрит и планово записывают ещё через 2 дня к урологу или на УЗИ. Так делать нельзя. 

Д. Тарусин:

 Потому что мы теряем яичко. 

К. Крамарева:

 Конечно. У меня есть такие случаи. У меня, буквально, в этом месяце два мальчика остались без яичка, это был перекрут, который очень долго существовал. 

Посинение или покраснение яичка может означать опасную ситуацию и требует немедленного обращения к специалисту.

Е. Ликунов:

Здесь надо проводить политическую беседу, политинформацию с родителями, объяснять им. 

Д. Тарусин:

 Безусловно, не только с родителями, но и в обязательном порядке со специалистами первичного звена. Хирурги пропускают, но редко эти заболевания. Пропускают, но редко, очень редко, в очень большом потоке. Надо помнить, что боли в яичке не всегда определяются ребёнком, как боль в яичке. Ведь мы же с Вами отлично знаем, как специалисты в области детского здравоохранения, центр живота у ребёнка – это пупок, и он всегда будет, когда у него что-то болит, пока он не вербализует свои желания, жалобы, он будет тебе в пупок, он покажет животик. А этот животик может располагаться на этаж ниже. Поэтому, соответственно, простое действие – оттягивание штанов, очень помогло бы нам, и Ксении Ильиничне, и мне, и всем урологам страны, чтобы мы могли вовремя оказывать помощь таким детишкам.

В качестве короткого замечания: яичко живёт всего 6 часов. После полного перекрута яичко живёт, через 6 часов там нечего спасать. Поэтому у нас есть очень мало времени для того, чтобы вовремя распознать. Да, они приходят часто после 6 часов, да, ещё что-то, но мы должны об этом знать, что у нас есть 6 часов, чтобы добежать до канадской границы. 

Е. Ликунов:

Спасибо. Вопрос по детям первого года жизни. Часто рождается ребёнок с водянкой, что с водянкой делать? Кто-то говорит: «Ничего не делать», кто-то говорит, что надо памперс приподнимать, чтобы куда-то что-то отходило. 

Д. Тарусин:

 Есть ещё те, которые предлагают на пластыре приклеивать яичко наверх. Но эти люди не правы. 

К. Крамарева:

 Водянка до года является физиологичным явлением ввиду незрелости. 

Д. Тарусин:

 Может быть физиологическим явлением. 

К. Крамарева:

Может быть. Но в любом случае, до года мы этого ребёнка наблюдаем и смотрим. 

Д. Тарусин:

 Через УЗИ, конечно. 

Е. Ликунов:

Кто его смотрит? Что делать? 

К. Крамарева:

 Как правило, если водянка больших размеров, этот ребёнок попадает ко мне, потому что первое звено боится больших размеров. Мы его смотрим. В 1 месяц или в 2 месяца я считаю, что УЗИ не показательно, оно неинформативно, я вижу эту жидкость вот так. Я, в основном, делаю, допустим, в 6 месяцев и в год, и смотрю в динамике, как оно идёт. Оно должно уменьшаться к году. Мы смотрим за динамикой без вмешательства. 

Е. Ликунов:

Не надо ничего менять, положение яичка в пространстве. 

К. Крамарева:

Нет. У меня спрашивают, какие есть гимнастики, волшебные мази, травы, капли. Но это всё не поможет. 

Е. Ликунов:

Из Вашего опыта, примерно, когда уходит, если это физиологическое? 

К. Крамарева:

Если это норма, к году она уходит, практически, всегда. Год, максимум, полтора.

Е. Ликунов:

А если не норма? 

К. Крамарева:

Если не норма, мы смотрим, что это большой объём, мы видим асимметрию, как правило, если водянка, в любом случае, до полутора лет мы можем наблюдать. Если не наблюдается признаков орхопатии, например, ничего не страдает. Если после полутора лет большой объём, и при этом, допустим, есть облитерированный паховый канал, мы можем их отправить на стационарное лечение. 

Д. Тарусин:

Здесь есть тоже некоторые тонкости, я хотел бы на них обратить внимание. Водянка, она такая штука, очень вещь в себе. Эта вещь в себе заключается в следующем. Мальчик родился, она у него есть, мы смотрим, наблюдаем. Не соглашусь с Ксенией Ильиничной, поспорю чуть-чуть с точки зрения того, что ультразвук не нужен, что она видит руками. Дело не в этом, дело в том, что для нас ультразвуковой объём является критерием, по которому, совершенно правильно Ксения Ильинична сказала, она будет наблюдать за либо редукции этой водянки, то есть уменьшением, либо, наоборот, за её нарастанием. Но почему она хочет проигнорировать возраст до шести месяцев, мне не совсем понятно. 

К. Крамарева:

 В месяц, в два.

Д. Тарусин:

 Хорошо, но мы делаем, в любом случае, ультразвуковое исследование. Оно позволяет нам определить объём, с одной стороны, жидкости, а с другой стороны, определиться относительно объема яичка, правого и левого. Если мы видим ситуацию, что в 3 месяца яичко на стороне водянки отстаёт на 20%, а в восемь месяцев отстаёт уже на 40%, то конечно, это повод устранить водянку раньше. Но, если мы видим, что яички ведут себя хорошо, кровоток в них абсолютно одинаковый, ситуация стабильная, мы можем это тянуть достаточно долго. Нам нужно обязательно пережить период вертикализации. Потому что очень часто бывает так, при рождении есть, особенно у недоношенных детей, к трём, четырём месяцам прошла, а на ножки мы встали, затопали, или переболели ОРЗ и покашляли – и в результате мы получили разлипание влагалищного отростка. Её не было, не было – ах, караул, она опять вернулась! Она не вернулась, она никуда не уходила. Поэтому, здесь есть маленькие, маленькие, как и в любом моменте, тонкие детали.

Но, в целом, я абсолютно с Ксенией Ильиничной согласен в том плане, что, конечно, маленького ребёнка… Представьте себе три волоска, подержите их в руках – это примерно толщина тех структур, с которыми приходится работать хирургу новорождённых или хирургу, оперирующему маленького ребенка. Не у всех есть оптическое увеличение, не у всех есть время пользоваться этими оптическими увеличениями. Иногда вмешательство, направленное на ликвидацию водянки, приносит больше проблем в будущем, чем профит, который получается от этого хирургического вмешательства. Be careful!

Е. Ликунов:

Спасибо. Давайте, ещё буквально два слова о крипторхизме. 

Д. Тарусин:

 У меня взгляд с точки зрения человека, обличенного не только практикой, но и определённым научным преподавательским процессом. Ксения Ильинична – чистейшей, алмазной чистоты практик. Даже мне интересно узнать, как это происходит на практике. 

К. Крамарева:

 Я расскажу, как это у нас, в нашей практике. Вкратце естественно. Ребёнку в роддоме, как правило, ставят диагноз крипторхизм. Они приходят к педиатру на первый осмотр, видят, консультация уролога, приходят ко мне. Ребёнка направляют ко мне, я его смотрю. Точно так же мы делаем ультразвук, ищем, опять-таки, в месяц, яичко может быть достаточно высоко, и на ультразвуке, если оно даже в брюшной полости, его просто не заметно. До шести месяцев яичко имеет право опуститься, мы ждём, это связано с минипубертатом у ребёнка. Дальше я его ставлю на диспансерный учёт, наблюдаю его, опять-таки, смотрю в динамике, где это яичко, опускается ли оно. Бывают случаи, когда опускается и всё нормально, бывает, что оно не опускается. Здесь дальше ребёнку исполняется год, после года мы начинаем выбирать лечебную тактику. Так же ещё всё зависит, где оно – в паховом канале, в брюшине, иногда бывает, что яичка просто нет, оно не визуализируется. Здесь золотым стандартом является диагностическая лапароскопия, которая показывает, есть оно, нет его, и его опускают. Далее после операции я их наблюдаю, после операции через полтора месяца, 3, 6, 12, дальше раз в год. 

Е. Ликунов:

Что Вы скажете про гормонотерапию, чтобы куда-то опустилась яичко быстрее? 

К. Крамарева:

 Я не очень люблю гормонотерапию, она тоже должна иметь определённые критерии. Я понимаю гормонотерапию, когда, допустим, это двусторонний брюшной крипторхизм, и тянут, и назначают гормоны, когда они его опускают, но тоже не всегда. Просто так назначать гормоны при паховом – я не согласна. Зачем? 

Е. Ликунов:

То есть, достаточно строгие медицинские показания. 

В практике часто бывает, что яичко, скажем, не опустилось, и потом погибло? 

К. Крамарева:

 Нет, если ребёнок наблюдается, мы их не пропускаем. Но бывает такое, что приходит мальчик, восемь лет, бывает и 13 лет, у меня были такие пациенты, их или пропустили, или они не наблюдались, всякое в жизни бывает. Они попадают ко мне в первый раз, яичка нет. До этого смотрю, проходил диспансеризацию, но никто не обращал внимания. Где яичко? Его может вообще не быть, или оно может быть в паховом канале, и не пойми, какое. То есть, ситуации разнообразные. Что будет с этим яичком в дальнейшем – очень большой вопрос. 

Д. Тарусин:

Я ещё дополню чуть-чуть. Дело в том, что мы всегда очень склонны ругать своих коллег: ах, какие они бяки, они просмотрели, они не увидели. Но, на самом деле, именно в отношении крипторхизма есть маленькая поправка. Он приходит с возрастом. Когда проходит очень много детей, и появляется удивление от того, что ты этого ребёнка смотрел, у него всё было нормально. Не кто-то, не условный хирург, а ты сам. А потом он приходит, и у него крипторхизм. Ты думаешь: или лыжи не едут, или асфальт не скользкий? Соответственно, всё очень просто. Дело в том, что существует вторичный крипторхизм. Это ситуация, когда водянка, про которую мы говорили, когда маленькая грыжа, когда киста семенного канатика была проигнорирована и вовремя её не ликвидировали. Она, конечно, слипнется и не будет мешать ребёнку. Но слипшийся влагалищный отросток не даст расти семенному канатику. Когда ребёнок растёт вверх, получается ситуация, что он растёт весь, кроме участка семенного канатика. Этот семенной канатик затягивает яичко в изначальное положение. Поэтому, тут не то, что доктор когда-то его смотрел, был неправ. Эта проблема в том, что доктор не знал деталь, связанную с тем, что крипторхизм бывает не только простым, но и сложным. 

Е. Ликунов:

Понятно, для этого должен смотреть уролог-андролог. 

Д. Тарусин:

 Безусловно. 

К. Крамарева:

 Ещё он бывает истинным и ложным. 

Д. Тарусин:

 Это ещё одна часть, очень большая. Об этом, о мифах в андрологии, и как пугаются и специалисты педиатры, мы готовы с Ксенией Ильиничной рассказать Вам совершенно отдельно. 

Е. Ликунов:

Я хочу Вам задать вопросы, которые мне написали родители. Часто ли Вы в своей практике видите дистопию почек? 

Д. Тарусин:

 Маленькая ремарка: я не совсем уролог в чистом виде, я занимаюсь репродукцией, наверное, лучше спросить. 

К. Крамарева:

 То же самое. 

Д. Тарусин:

 Дело в том, что дистопия почек – тоже очень непростой порок. Это нечастый порок. Проблема, связанная с нефроптозом – значительно более частая ситуация. 

Е. Ликунов:

Профессор, озвучьте, пожалуйста, что такое нефроптоз? 

Д. Тарусин:

Пожалуйста. Дистопия почки – это когда приходит ребёнок к ультразвуковому диагносту, он кладёт датчик на одну сторону, видит прекрасно сидящую на своём месте почку, кладёт на другую сторону и почки там не видит. Потом он начинает поиск и находит её в малом тазу. Это дистопия почки, она неправильно преодолела свой путь при росте эмбриона. Почка осталась в тазу, хотя должна была подняться, а яичко опуститься вниз. У них не получилось разойтись, как в море корабли, не случилось. Нефроптоз – это «провисание» почки вниз. Ситуация, когда связки, которые крепят почку к диафрагме, к задней стенке брюшной полости, когда мышцы, которые должны поддерживать положение почки, слабые, или имеются проблемы, связанные с грубым нарушением осанки. У старших людей, у взрослых людей это частая проблема, особенно, после родов, после тяжёлых физических нагрузок, после похудения, когда человек быстро сбрасывает вес. Почка просто обвисает на своих связках. Но это не дистопия, это нефроптоз. Дистопия – это когда она оказалась не в своём рабочем месте. Их мы видимо редко. 

Е. Ликунов:

Что же делать, если почка хорошая, а она находится в другом месте, что с ней делать?

Д. Тарусин:

 На самом деле, ничего. Наблюдать. Хорошо функционирующий орган, где бы он не был расположен, он, по большому счёту, устроился там как-то. Здесь, главное, следить за тем, чтобы не было камнеобразования. Соответственно, диета правильная, коррекция кислотности мочи и так далее. Конечно, регулярная ультразвуковая визуализация. 

Е. Ликунов:

Практически, лечение не нужно, потому что почки сохранны, они выполняют свою функцию? Просто нужно следить и наблюдать. 

Д. Тарусин:

Конечно. 

Е. Ликунов:

Хорошо. Последний вопрос, ремарочка. Если мы по УЗИ, по сцинтиграфии определили, что почка не работает, что это гипоплазия или аплазия почки. Что с ней делать?

Д. Тарусин:

 Только совместно с нефрологом при неоднократном повторении исследования нужно решить вопрос об её удалении. Почему, потому что любое другое приведёт к чему? К почечной гипертензии и недостаточности. 

Е. Ликунов:

У меня клинический пример, есть пациентка, маленькая девочка. У неё нет почечной гипертензии, одна почка полностью гипоплазирована, другая почка хорошо функционирует. Что в этой ситуации, что подсказать родителям? 

Д. Тарусин:

 Если нет поводов для того, чтобы заниматься лечением, лечением заниматься не нужно. На самом деле, если провести СМАД несколько раз, то мы увидим, что даже у маленького ребёнка с большой вероятностью будут небольшие скачки давления. Чтобы убедиться в своей правоте, мы можем взять кровь на ренин, ангиотензин и другие показатели, связанные с тем, что выделяет почка в качестве факторов, регулирующих давление. Но до тех пор, пока проблема человека не беспокоит, не имеет клинического выражения, можно эту ситуацию оставить. Таково моё мнение, хотя ещё раз подчёркиваю, мои интересы значительно ниже почек. Они ближе к мошонке. 

Е. Ликунов:

Понятно. Спасибо Вам большое за эфир, коллеги!

В студии у нас сегодня были урологи-андрологии профессор Дмитрий Тарусин и Ксения Крамарева. Мне бы хотелось с Вами поговорить на следующей передаче о заморозке спермы, это очень важная андрологическая проблема, и о Ваших клинических случаях. Я с удовольствием Вас жду в следующий раз в моей программе «Семейная медицина». 

Д. Тарусин:

 Большое спасибо за приглашение! Очень приятный разговор, важный и нужный, благодарю слушателей за внимание! 

К. Крамарева:

 Спасибо большое, спасибо!