Рак молочной железы

А. Махсон:

Передача «Онкология с профессором Махсоном». Мы её решили сегодня посвятить раку молочной железы. Эта тема уже поднималась нами не один раз, но, во-первых, это самая распространённая опухоль, по крайней мере, в Москве рак молочной железы у женщин вышел на первое место среди заболеваний у женщин и у мужчин. Ещё одна причина – как раз в октябре прошла Всемирная неделя борьбы с раком молочной железы. По статистике, в России в среднем 439 женщин из 100 000 жителей ежегодно заболевают раком молочной железы. Если перейти к абсолютным цифрам, то в Москве около 5 000 ежегодно заболевают раком молочной железы, в России надо будет умножить на 10, порядка 50 000 женщин, которые заболевают раком.

Почему мы решили поговорить на эту тему? Во-первых, рак молочной железы – это собирательное понятие, что очень важно. На самом деле в молочной железе встречается минимум 5 разных опухолей, которые лечатся по-разному, и прогнозы у них разные. Поэтому очень важно до начала лечения правильно поставить диагноз, мы дальше об этом поговорим. Но, несмотря на такую частоту, в настоящее время рак молочной железы очень неплохо лечится. Если посмотреть по статистике, то почти 72% наших больных живы через 5 лет после установки диагноза. 5 лет – это считается равносильным излечению. Если ещё поговорить о статистике, около 29% опухолей выявляется в третьей-четвёртой стадии. Четвёртая стадия составляет 8% из всех выявленных опухолей.

Ещё есть такой очень важный показатель для рака молочной железы, как одногодичная летальность. С момента выявления рака 8% больных, то есть каждая двенадцатая женщина погибает в течение одного года. В общем-то, это характерно. 6%, то есть 1/15, из пятнадцати женщин одна. Что это значит? Это характерно для всех опухолей: чем раньше выявлено, тем лучше лечится. Даже можно понять, если мы выявили в четвёртой стадии опухоль, то не все умирают. Считается, что на четвёртой стадии больной обречен, но это не касается рака молочной железы. В связи с тем, что такое многообразие первичных опухолей, очень много видов лечения и их сочетаний, и всё зависит от правильного диагноза.

Говоря о диагностике, как минимум 6 видов, например, если грубо говорить, не очень понятно, люминальный тип А, люминальный тип В, трипл-негативный рак, HER-позитивный рак, гормон позитивный, гормон негативный – очень большое сочетание. В зависимости от этого прогноз. Например, опухоль, как люминальный тип В, которой, кстати, большинство, порядка 60%, то она очень хорошо лечится и довольно просто. Она будет характеризоваться наличием положительных рецепторов гормонов, гормонозависимая опухоль, и достаточно простое лечение. Совсем другое лечение, скажем, у так называемого, трипл-негативного рака, когда отрицательные рецепторы гормонов, эстрогенов, и мутация гена HER2 также отрицательная. Для чего это всё рассказывать? Понятно, это узкоспециальные термины. От правильности постановки диагноза будет зависеть лечение, и то, сколько мы сможем вылечить больных. Это то, что касается лечения.

Но основным, конечно, у нас является раннее выявление. Мы говорили, порядка 75% при раке молочной железы имеют пятилетнюю выживаемость на круг всех больных. Но, если мы возьмём первую стадию рака молочной железы, то процент излечиваемости будет больше 89% или около того, почти 90%. Если возьмём опухоль даже такую неблагоприятную, как трипл-негативный рак, но опухоль будет меньше 1 см, то даже в таком варианте мы можем вылечить пациентку, если мы её правильно будем лечить. Ещё один общий интересный факт: раньше считалось, что рак молочной железы является обязательным показанием для прерывания беременности, всегда считалось, что при раке молочной железы беременность ухудшает прогноз, ускоряет течение опухоли, то сейчас отношение к этому изменилось. Наличие беременности не является абсолютным показанием для её прерывания. Есть не один случай, когда рак молочной железы, диагностированный во время беременности, лечили, вылечивали, и при этом рождался здоровый ребёнок.

Для чего проводится Неделя рака молочной железы? Её цель, в основном, в раннем выявлении рака молочной железы. Согласно мировой статистике Россия и Европа имеют приблизительно одинаковые показатели по излечиваемости пятилетней отдалённой – примерно, 75%, может быть, сейчас 78%, в США этот показатель равен 89%. Почему? Потому что там, фактически, внедрён тотальный скрининг рака молочной железы. Что такое скрининг? Скрининг – это обследование здоровых женщин для выявления ранних форм рака молочной железы. При раке молочной железы есть два метода скрининга. Преимущественный метод, в большинстве случаев применяется маммография. Это специальный рентгеновский метод исследования, который позволяет современным маммографам выявлять опухоли размером по 5 мм и выше. Второй метод – ультразвуковое исследование, УЗИ. Он иногда имеет преимущества, но это касается в особенности молодых женщин, потому что эффективность маммографии будет зависеть от плотности ткани молочной железы. В старших возрастных группах, когда возраст женщины приближается к 50 и выше, когда уже развивается менопауза, плотность ткани молочной железы уменьшается, в этих случаях маммография имеет абсолютное преимущество. Очень хорошо видны все образования и так называемые микрокальцинаты, потому что одной из особенностей рака молочной железы является отложения кальция в опухоли – так называемые микрокальцинаты, маленькие участки кальция. У молодых женщин их иногда бывает плохо видно из-за плотности ткани молочной железы. В данном случае иногда ультразвук имеет своё преимущество, хотя надо сказать, что современные маммографы, последние, с томосинтезом, позволяют увеличить эффективность скринингового исследования даже и при маммографии.

Кому нужно проводить маммографию? Считается, что после 40 лет раз в год или раз в два года нужно поводить маммографию, и тогда резко возрастает число опухолей молочной железы, выявленных на ранних стадиях. Почему после 40 лет? Может ли рак молочной железы быть раньше? Может, но бывает достаточно редко, и поэтому эффективность его невысокая. Сейчас у нас встречаются больные раком молочной железы и в 21, и в 22, и в 30 лет, но это встречается редко. Поэтому нет смысла проводить всем подряд каждый год маммографию. Цель маммографии – выявить узловое образование, потому что у многих женщин может быть диффузная мастопатия, когда происходят изменения тканей молочной железы. Это патология, которая не относится к онкологам, эта патология связана больше с гинекологами, к ним имеет отношение. Но всё, что выявляется, узловые образования – это удел онкологов.

Наш гость, Александр Валерьевич Петровский, исполнительный директор Ассоциации онкологов России. Самое главное – он специалист в хирургическом лечении опухолей молочной железы, онколог высшей категории, кандидат медицинских наук. Не бывает в онкологической клинике врачей, которые, занимаясь даже хирургическим лечением, не знают проблему в общем, потому что любой онколог подходит с комплексной позиции.

Мы пока говорили о статистике, о проблемах, поговорили, почему мы вернулись к этой теме не первый раз, учитывая, что сейчас прошла Неделя, и обозначили, я рассказал немножко, что в молочной железе много опухолей, как минимум мы сейчас различаем 5. На самом деле, если покопаться глубже, очень важно любое лечение начинать с диагностики. Правильная диагностика может быть, я ещё раз повторюсь, только в специализированных онкологических учреждениях, где есть специалисты всех профилей – хирург, химиотерапевт, обязательно радиолог и, самое главное, очень грамотные морфологи. Потому что тут очень важна морфология и иммуногистохимия. Теперь мы поговорим об этом, перейдём к подходам, к лечению и что же нам делать. Никто ещё не отменял в онкологии хирургическое лечение, оно занимает очень важное место, но, тем не менее, оно не может восприниматься в отрыве от комплексного лечения. Я ещё раз повторюсь, что план лечения должен вырабатываться до его начала. Поставили диагноз, обсудили лечение, дальше можно его начинать.

Давайте, мы, поскольку Александр Валерьевич практикующий онколог, послушаем, что нужно делать женщине, когда у неё нашли узловое образование, скажем, в поликлинике при маммографии? Что же дальше делать женщине?

А. Петровский:

Тут вы совершенно правильно сказали, что женщине нужно идти в специализированное онкологическое учреждение. Женщине обязательно нужно взять маммографические снимки с собой, дабы их не переделывать, поскольку это лишняя лучевая нагрузка. Если их нужно переделывать, потому что качество не всегда, к сожалению, удовлетворяет, то чтобы была обратная связь, и мы общались с тем учреждением, где выполняется маммографическое исследование не на должном уровне и проводили, может быть, образовательные мероприятия для рентген-лаборантов и для врачей-рентгендиагностов.

В специализированном онкологическом учреждении узловое образование может быть расценено как похожее на злокачественное, с определённой степенью достоверности, естественно. Сейчас рентгенологи используют систему, BI-RADS называется, для определения того, какие образования обнаружены в молочной железе – доброкачественные, злокачественные или никакой патологии вообще нет.

А. Махсон:

Минуточку, я прерву и более доступно объясню. Это что значит? Что даже маммографию должен смотреть специалист, потому что есть специальная система BI-RADS. Это система оценки снимка, которая позволяет рентгенологу понять, насколько опасно это образование и что с ним делать. Опять же, эту систему знают далеко не во всякой поликлинике. Поэтому задача поликлиники на скрининге – найти узловое образование, а дальше уже дело специалиста.

А. Петровский:

Совершенно точно. Эта система позволяет всем рентгенологам и всем врачам говорить на одном языке. Специалисты, которые уже овладели этой системой, видя цифру рядом с этими шестью буквами, точно знают уже, о чём идёт речь.

Если образование является подозрительным в отношении злокачественного, то необходимо выполнять биопсию образования – это закон. Обязательно биопсию, так называемую, кор-биопсию или трепан-биопсию, чтобы было достаточное количество материала для проведения как гистологического, так и иммуногистохимического исследования.

А. Махсон:

Очень важный момент, потому что по старинке ещё, зачастую, в поликлиниках делают укол тоненькой иголочкой и говорят: «У вас рак, нужно идти и быстро оперироваться». Грубейшая ошибка!

А. Петровский:

Абсолютно верно, Анатолий Нахимович! Потому что, как уже было сказано, опухоли разные, и разные опухоли лечатся по-разному. Даже некоторые маленькие операбельные опухоли по своей структуре бывают такими, что их необходимо начинать лечить не с операции, а с лекарственного компонента. Наоборот, есть опухоли большего размера, и при этом у них такие особенности, что их лучше, несмотря даже на большой размер, всё равно провести хирургическое лечение. Поэтому мы должны знать биологию опухоли до того, как принимаем любое решение о начале лечения. Вы совершенно правильно сказали, Анатолий Нахимович, что это решение не одного человека, не хирурга, это всегда решение команды, куда входят все специалисты, которые потом могут быть нужны для лечения этой болезни. Обязательно должен быть специалист по лекарственному лечению, по химиотерапии, обязательно специалист по лучевому лечению, радиотерапии. Базируясь на морфологической картине опухоли, они вырабатывают индивидуальный план лечения.

Опухолей молочной железы существует порядка шести, и каждая требует своей определённой терапии.

А. Махсон:

С чего начать? Очень важный момент, я хочу подчеркнуть, когда вам в поликлинике доктор, который сделал маммографию, сказал: «Вам нужно идти и быстро оперироваться», он превысил свои полномочия. Он не может знать, что нужно делать, его задача – найти и подчеркнуть. Хорошо, посмотрели, решили, что надо начинать с операции. На современном этапе какие подходы к хирургическому лечению молочной железы, если операция первая?

А. Петровский:

Да, это очень хороший и важный вопрос. В течение долгих лет была такая практика, и все знали, что в случае рака молочной железы грудь надо отрезать. До сих пор этот миф остался в головах у многих людей, которые не занимаются прицельно раком молочной железы. К сожалению, этот миф иногда активно насаждается пациентам или родственникам пациентов.

К счастью, на сегодняшний день ситуация кардинально поменялась. Мастэктомия, удаление молочной железы – это «операция отчаяния». Её нужно делать, только когда невозможно сделать другие варианты. Другие варианты позволяют достигать таких же результатов с точки зрения контроля болезни, а может быть, даже и лучших результатов – есть исследования, которые это показывают, и при этом сохранять высокое качество жизни пациента. Поэтому, конечно же, операцией выбора должна являться так называемая органосохраняющая операция, когда удаляют только часть молочной железы, содержащую опухоль, а всю оставшуюся здоровую ткань молочной железы сохраняют. В случае, если по каким-то причинам необходимо удалять всю ткань молочной железы, то на сегодняшний день существует много различных вариантов реконструктивно-пластических операций, которые позволяют разными способами, может быть, в разные сроки в некоторых случаях, тем не менее, восстановить красоту женщины. Поэтому, повторюсь, мастэктомия – это операция отчаяния, когда ты не можешь сделать ничего другого.

Операция мастэктомии выбирается только в самом крайнем случае.

А. Махсон:

Наверное, мастэктомия без пластики. По-видимому, всё-таки, это будет зависеть от нескольких факторов – опять же, должен решить хирург, который занимается проблемой: размер опухоли и её структура. Если мы решили оперировать сначала, это достаточно спокойно текущая опухоль. Конечно, в этих вариантах в большом проценте случаев грудь можно сохранить или её восстановить.

А. Петровский:

Совершенно точно. Надо, конечно, обращать большее внимание всех – не только врачей, но и пациентов – на это, потому что нередко сами женщины настаивают: «Отрежьте мне всё», думая, что это более безопасно, что снижает риск рецидива. На самом деле, это совершенно не так. К сожалению, болезнь может вернуться при любом объёме хирургического вмешательства, и полное удаление молочной железы ни в коем случае не гарантирует того, что не возникнет снова рецидив заболевания. Причём, к сожалению, даже в том же месте, где была молочная железа, то есть уже на грудной стенке. Также важным вопросом является хирургия лимфатических узлов. Раньше являлось стандартом полное удаление лимфатических узлов, на сегодняшний день ситуация существенно меняется. Надо стараться выполнять, так называемую, биопсию сторожевого лимфатического узла, узнавать, есть поражение лимфатических узлов или нет. Если поражение отсутствует, то лимфатические узлы можно сохранять.

Полное удаление молочной железы не гарантирует отсутствие рецидива.

А. Махсон:

Вообще, очень интересная история. Она относится вообще к онкологии, потому что онкология идёт, так сказать, волнами. Сначала была маленькая опухоль - большая операция, а большая опухоль – маленькая операция, считалось, что это не нужно оперировать. Сейчас всё изменилось, сейчас маленькая опухоль – ещё меньшая операция, позволяет лечить. Конечно, всё благодаря тому, что у онкологов появился большой арсенал лекарственных и лучевых методов, который позволяет, сохранив хорошее качество жизни, получить результаты значительно лучше, чем было раньше, когда у нас всего этого не было.

Теперь немного о сторожевых узлах. Почему принципиально такое отношение к лимфоузлам? Потому что в организме человека ничего не бывает лишнего. Понятно, когда раньше удаляли все лимфоузлы, были большие разрезы, возникали такие осложнения, как отёки руки. Современная хирургия позволяет без ущерба для онкологии сохранить лимфоузлы, уменьшает опасность последующих осложнений. Что такое сторожевой узел? Опять же, я буду подчёркивать, это делается только в специализированном учреждении. Специальные методики выявляют первый лимфоузел, в который оттекает лимфатическая жидкость от опухоли. Если мы видим, что он не поражён, то на современном этапе доказано, что можно не трогать лимфоузлы. С хирургией мы пока остановимся и, может быть, закончим.

Какие ещё бывают варианты? Что делать, если сразу нельзя оперировать?

А. Петровский:

Если сразу нельзя оперировать, то вариант один – надо проводить лекарственное лечение. Лекарственное лечение бывает разным. Оно бывает химиотерапевтическим, оно бывает гормональным, оно бывает таргетным и сочетанием этих методов. Раньше, многие годы назад, думали, что имеет смысл иногда облучать молочную железу перед операцией, и даже очень часто это делали. Сейчас доказано, что никакой пользы от предоперационного облучения нет, поэтому на сегодняшний день эта тема считается закрытой.

Если процесс в молочной железе неоперабельный, даже правильнее сказать – нерезектабельный, то необходимо проводить лекарственное лечение. Выбор лекарственного лечения зависит, в первую очередь, даже не от размера опухоли и даже не от её распространённости, а от биологии самой опухоли. Если опухоль гормонозависимая, то мы в первую очередь будем думать о гормональной терапии. Если она зависит от онкобелка HER-2, то мы обязательно будем добавлять таргетную терапию. Если она не зависит ни от одного из этих факторов, то основой лечения будут химиотерапевтические препараты.

А. Махсон:

Давайте, мы тогда разделим. Совершенно правильно Александр Валерьевич тут коснулся, может быть два варианта. С одной стороны, есть люди, у которых выявлена опухоль в четвёртой стадии, это где-то 8%. На первом этапе, может быть, вообще не идёт разговор об операции. Но есть ещё те, кого вроде бы оперировать нельзя, и мы его не оперируем. Тут будут две цели. Одна цель – уменьшить опухоль и улучшить варианты сохранной хирургии. Зачастую, бывает так, что, если сразу, на первом этапе нужно удалять грудь, вдруг мы провели лечение и можно её сохранить. Это один из вариантов, правильно?

А. Петровский:

Да, тут есть два подхода. Первый – опухоль удалима, но она такого размера, или соотношение размера опухоли и размера молочной железы такое, что это требует удаления всей молочной железы, чего хотелось бы избежать, как мы уже говорили, органосохраняющая операция должна являться стандартной. В этом случае можно провести предоперационное лечение, чтобы уменьшить размер опухоли и выполнить операцию с сохранением молочной железы. Это очень эффективный подход. Вообще, предоперационное лечение оказывает эффект у подавляющего большинства пациентов, порядка в 85-90% случаев мы видим реальное уменьшение размера опухоли, уменьшение изменённых лимфатических узлов. Из этих 85% примерно у трети удаётся добиться того, что можно сохранить молочную железу, если мы берём на круг все варианты опухолей. Есть те, которые в лучшей степени отвечают на лечение, есть те, которые отвечают хуже. Поэтому, конечно, мы понимаем, что у каждой третьей женщины, несмотря на то, что изначально опухоль была очень большая, мы её можем уменьшить до таких размеров, чтобы сделать относительно небольшую операцию и сохранить её собственную молочную железу. Это один подход.

А. Махсон:

Причём, с этой целью может применяться как гормонотерапия, так и химиотерапия.

А. Петровский:

Да, абсолютно точно, с этой целью может и должен применяться эффективный метод лечения. Если эта опухоль гормонозависимая, высоко гормонозависимая, то эффективным методом будет гормонотерапия, а химиотерапия будет неэффективна, это будет тогда лишнее лечение.

А. Махсон:

Ещё раз подчеркнём, что это можно узнать только одним способом, взяв, так называемую, кор-биопсию специальной иголочкой, которая получает тонкий столбик ткани, и исследование в специализированной лаборатории, очень сложная методика. Если вы будете делать не там, где надо, можно ошибиться по диагнозу, и будет совсем другое лечение. Правильно сделали биопсию, правильно провели иммуногистохимическое исследование, выбрали правильное лечение, провели предоперационное лечение, сохранили грудь – один вариант.

Но есть ещё другой вариант. Мы говорили, что видов опухолей много. Сейчас, зачастую, мы видим небольшую опухоль, вроде бы можно оперировать. Одна из основных ошибок, когда человек попадает к непрофессионалу, приходит больной и говорит: «Доктор, мне сказали, срочно надо оперироваться». Бывает ошибкой зачастую: быстро прооперировав, мы ухудшим результаты, возможность сохранения груди и другие.

Так вот, насколько я знаю, последнее время даже при небольших опухолях проводят неоадъювантную терапию – лекарственное лечение до операции. Тут цель уже немного другая.

А. Петровский:

Тут две цели, на самом деле. Первая цель – это определить индивидуальную чувствительность конкретного человека и конкретной опухоли к лечению. Если мы, зная биологию опухоли, понимаем, что лекарственное лечение пациенту будет нужно, всё равно (у нас на сегодняшний день подавляющее большинство пациентов получает лекарственное лечение, тот или иной вариант), то мы, на самом деле, назначая лечение после операции, не знаем, окажется оно эффективным или нет. Опухоль мы удаляем и предполагаем, что такое лечение нужно, однако, нет никакого положительного контроля. Мы не знаем, убиваются возможные оставшиеся клетки или нет. Здесь, имея опухолевый очаг и назначая лекарственное лечение, мы можем видеть: он уменьшается или увеличивается, а если он уменьшается, то как быстро. Потом ещё можем, выполнив операцию, под микроскопом изучить и понять, остались живые клетки или не остались. Если живые клетки остались, то есть эффект не стопроцентный от предоперационного лечения, то мы можем каким-то образом модифицировать лечение, и таким образом проводить не стандартный подход без очень ясного клинического результата, а индивидуализировать лечение.

В онкологии очень хорошо уже показано в течение нескольких десятилетий, что идёт тенденция к индивидуализации, к персонализированному лечению каждой конкретной опухоли и каждого конкретного пациента.

А. Махсон:

Очень важный момент. Получается, с одной стороны, проводя такое лечение до начала, и это уже доказано, если оно эффективное и мы получили полный патоморфоз, то резко возрастает вероятность излечения вообще. С другой стороны, если мы увидели, что лечение оказалось недостаточно эффективным, то после операции его можно скорректировать и выбрать терапию, потому что мы понимаем, что данное лекарство, которое должно быть эффективно у данной конкретной больной, оказалось неэффективно. Прооперировали, исследовали, узнали ещё раз реакцию, количество поражения – дальше идёт разговор об адъювантной терапии.

А. Петровский:

Дальше идёт разговор об адъювантной терапии. Вот здесь адъювантная терапия, как раз, может быть как лекарственной, так и лучевой. Есть вполне чёткие показания к каждому из этих методов лечения. Как мы говорили, до начала терапии обязательно должен собраться консилиум и определить, как лечить пациента дальше. Точно так же на каждом из этапов лечения этот консилиум снова должен собираться и должен определять следующий шаг. После операции это в очередной раз обязательно должно произойти для того, чтобы понять, есть ли необходимость в дополнительной операции, потому что иногда бывают определённые показания. Есть ли необходимость в адъювантной лекарственной терапии, в какой, и есть ли необходимость в лучевой терапии, какой объём лучевой терапии необходимо проводить, что облучать – только молочную железу или зоны лимфотока, лимфатические узлы, и какие – только подмышечные или шейные ещё нужно добавлять, или парастернальные, в каком порядке всё делать.

На сегодняшний день стандартным является такой вариант: если необходимо химиотерапевтическое лечение, то после операции сначала проводится химиотерапия, причём проводится столько, сколько нужно – кому-то 4 курса, кому-то 6, кому-то 8, а по окончании химиотерапии проводится лучевая терапия. Практически, всем пациентам, которым показана химиотерапия, на самом деле, на сегодняшний день показана лучевая терапия. Неважно, какой был срок от операции. Если лучевая терапия 8 курсов, это занимает больше, чем полгода, и всё равно необходимо проводить лучевую терапию, не бояться, что прошёл длительный срок. Ведь весь этот срок человек лечился, получал лекарственное лечение. Если пациенту показана, кроме химиотерапии, ещё гормонотерапия или таргетная терапия, то здесь лучевая терапия и другие варианты лекарственного лечения, кроме химиотерапии, проводятся параллельно, одновременно.

А. Махсон:

Тут очень много терминов, конечно, не специалисту понять сложно. О чём это говорит? Что арсенал современной онкологии имеет очень большие возможности. Зависят они от того, насколько правильно будет спроектировано лечение, определены подходы к лечению. Причём, мы ещё не поговорили, что есть генетически ассоциированный рак, к которому другой подход. Но надо понять, что адъювантная терапия – это терапия риска. Чтобы довести излечение всех больных раком молочной железы до 89%, как происходит в Штатах, нужно рано выявить и правильно потом лечить, используя весь арсенал – лечение до хирургии, правильная хирургия, лучевая терапия, лечение после хирургии. Если всё будет сделано, правильно определено, то мы можем вылечить до 9 больных из 10, как в Соединённых Штатах. Не будем такими оптимистами, но хотя бы 8,5 – и то хорошо. Опять же, всё настолько сложно, что сейчас уже есть специализации внутри онкологии. Я, проработав столько лет в онкологии, конечно, знаю общие подходы, но столько тонкостей!

Всё мы сделали, грудь сохранили, лечение провели. В смысле реабилитации и профилактики есть что-нибудь сказать нашим слушателям?

А. Петровский:

Конечно. Реабилитация – это очень важный компонент. Это должен начинать ещё хирург сразу после операции, показать женщине упражнения, как разрабатывать руку. Мы настоятельно рекомендуем всем врачам, специалистам-онкологам, отправлять пациентов на консультацию к реабилитологу. Есть программы, позволяющие снизить риск возникновения отёка верхней конечности, это основной инвалидизирующий компонент. Заниматься нужно профилактикой, а если начинает возникать лимфостаз, то обязательно заниматься лечением. С точки зрения сохранения хорошего качества жизни, если была необходимость выполнения мастэктомии, то есть удаления всей молочной железы, можно говорить об отсроченной реконструкции. Такие возможности тоже существуют, такой вариант реабилитации есть.

Необходимо обращать внимание пациентов на то, как они должны бережно к себе относиться с точки зрения снижения риска травматизации верхней конечности, чтобы они не поднимали тяжести, иначе всё может привести к тяжёлым и неприятным последствиям. Также очень важно обращать внимание пациентов на необходимость вообще здорового образа жизни. С точки зрения молочной железы очень важна физическая активность; например, в одном из лучших американских противораковых центров «Энди Андерсон» всем пациентам назначают занятия йогой прямо во время нахождения в стационаре. Они идут, потому что показано, что у женщин с высокой физической активностью риск прогрессирования заболевания в 2,5 раза ниже, чем у тех, которые не занимаются физической активностью. Поэтому важно обязательно всё обсудить и порекомендовать женщине регулярно обследоваться. При этом надо понимать, что сами по себе обследования не снижают риск возврата болезни, они помогают только найти. Не надо бегать каждый день делать ненужные исследования, и никому не нужно делать ПЭТ.

А. Махсон:

Очень хороший вопрос: как часто и что нужно делать в плане профилактических обследований?

А. Петровский:

При раннем раке молочной железы, на первой-второй стадии, достаточно раз в год выполнять маммографическое исследование, рентген лёгких и УЗИ живота. УЗИ молочной железы, если сохранена, то обе, а если мастэктомия была, второй молочной железы – то раз в год, нет необходимости делать это чаще. Если это местно распространённый рак, то есть третья стадия, то обычно в течение первых двух лет мы рекомендуем выполнение исследования раз в полгода, потому что риски возврата болезни выше. Потом уже, через два года, так же ежегодно. Если же это метастатический процесс, то он требует, практически, постоянного лечения, но это уже отдельная ситуация, которая сложно поддаётся таким правилам за короткую беседу.

А. Махсон:

Ещё один очень важный момент. Я хочу подчеркнуть, о чём говорил Александр Валерьевич – об активности. После лечения профилактика в чём будет заключаться? В укреплении общих защитных сил. Это что такое? Вернуться к нормальной жизни, не переедать, не поправляться и обязательно физическая активность. Всё это укрепляет организм, укрепляет его защитную силу и опосредованно уменьшает риск проблем с нашим и с любым другим заболеванием. Самое плохое, что может быть, это уйти в болезнь – ходить, смотреть, проверяться, сидеть дома и много кушать. Кстати, я не знал, это для меня тоже интересно. Я услышал первый раз, что физическая активность в 2,5 раза уменьшает риск прогрессирования. Но я, наверное, интуитивно всем своим пациентам рекомендовал бассейн, нагрузку, йогу.

Есть у нас ещё что добавить нашим зрителям и слушателям, что бы вы ещё хотели сказать?

А. Петровский:

Учитывая, что сейчас месяц борьбы против рака молочной железы, я настоятельно рекомендую всем здоровым женщинам регулярно заниматься обследованием. Самообследование важно, конечно, но оно не решает принципиально проблему. Натолкнуть всех на мысль о том, что надо, начиная с 40-летнего возраста, регулярно делать маммографию, а если есть семейный анамнез, то сдать анализ на мутации и более активно заниматься, более внимательно относиться к возможному риску возникновения опухоли. Правильное лечение – это замечательно, но с молочной железой очень важна ранняя диагностика. Методики эти есть, они разработаны, ими нужно пользоваться. Всё-таки, это поверхностно расположенная опухоль.

А. Махсон:

Обратите внимание, дорогие слушатели, что мы не сговаривались, но, с чего я начал и говорил, Александр Валерьевич тем же закончил. Действительно, самое лучшее, что может женщина для себя сделать – это потратить три часа раз в год, а то и раз в два года, посмотреть риск. Если так получится, то выявить на ранней стадии – это маленькое, лёгкое лечение с результатом, приближающимся к 98%. Совсем другое, если вы поленились, не пошли, и дальше начинается длительное, иногда бывает и неприятное, дорогостоящее лечение, и совсем другие результаты. Можно ещё раз повторить в заключение: нужно лечиться у профессионалов.

А. Петровский:

И диагностироваться у профессионалов, и лечиться у профессионалов.

А. Махсон:

Диагностика, лечение, наблюдение – тогда вы получите и хорошие функциональные результаты, и хорошие результаты в лечении. Вы будете здоровы, вы будете счастливы, плюс отсутствие всяких проблем. Когда человек знает, что нужно делать в хирургическом плане, в наблюдении, вы имеете шанс получить наилучшие результаты. Ни в коем случае не верьте объявлениям, которые висят перед институтами: «Лечу рак, приходите, мы дадим травку». В чём проблема? Больной с опухолью может без всякого лечения прожить год и даже полтора, но потом вылечить его будет нельзя. Поэтому добавить мне нечего.