Диагностика и лечение заболеваний вен

О. Смирнов:

Программа «Медицинские гаджеты». В студии у меня в гостях Андрей Сычёв, врач-хирург, флеболог, озонотерапевт. Последнее, Андрей, не очень профильное название, очень интересное. Что это, что Вы делаете с озоном?

А. Сычев:

Озонотерапия, надо сказать, что эта методика на сегодняшний день спорная. Я озвучиваю свою специальность, поскольку я много лет, считаю, успешно занимаюсь этим направлениям, но у нас в стране такой специальности, как озонотерапевт нет. У нас нет ВУЗов, которые готовят этих специалистов. Тем не менее, такая методика существует, она официально признана и, например, врачи-физиотерапевты, получающие официальный сертификат врача-физиотерапевта, внутри этого сертификата имеют указание на эту специализацию. Они прослушивают определённые часы по озонотерапии и, соответственно, эту методику в рамках физиотерапии могут применять.

На самом деле, широта применения этой методики очень большая. Во многих странах, несмотря на разное отношение к методике, она успешно применяется. Например, начиная с 2015-го года в Испании, в Мадриде, в испанском государственном университете на медицинском факультете начат уже выпуск врачей-терапевтов. Они специально выпускают врачей, у которых в дипломе стоит специальность врача-озонотерапевта. Поэтому, несмотря на то, что есть сторонники, противники этой методики, она существует, она не запрещена, она широко применяется.

Заключается на во введении в организм пациента озона в низких медицинских концентрациях, то есть основное для нас – это безопасность. Противники говорят, что озон - это мощный окислитель и, соответственно, в чистом виде он не должен вводиться в организм пациента. Но ещё древние врачи говорили о том, что всё дело в дозе, что в чайной ложке лекарство, в бочке - яд. Здесь действует аналогичный принцип. Очень малые дозы озона оказывают на организм умеренное стимулирующее действие, что позволяет нам активировать и иммунные процессы, и процесс микроциркуляции, и оказывать обезболивающий, противовоспалительный эффект. Вопрос в грамотном и дозированном применении. 

О. Смирнов:

Что лечит?

А. Сычев:

Если сказать, что всё лечат, то это, наверное, сразу вызывает некоторое отторжение у думающих людей. 

О. Смирнов:

Зубы же нельзя полечить?

А. Сычев:

Можно. Как раз, в стоматологии это очень активно применяется. Существуют специальные установки, основанные на действии озона, в связи с тем, что он оказывает мощное обеззараживающее действие. Вообще, озон применяется в медицине больше 100 лет. 

О. Смирнов:

Он применяется в жидком виде или что это такое? 

А. Сычев:

Это газ, это активная форма кислорода. Он получается непосредственно во время процедуры ex tempore, существуют специальные установки, озоногенераторы, в которых медицинский кислород под воздействием электрического разряда превращается в озон. На выходе из установки мы получаем, так называемую, озоно-кислородную смесь, которую можем использовать по необходимости. Озон - очень коротко живущее соединение, при комнатной температуре период полураспада порядка 30 минут. Соответственно, концентрация прогрессивно падает, эффективность тоже уменьшается. Но, например, озоном можно насытить физраствор, жидкость, и мы получим уже жидкую форму, которую тоже можно применять и местно, и вводить внутривенно, и промывать полости.

Применение озона начиналось, как раз, с его возможности бороться с инфекцией, потому что он мощный антисептик. Это было первое его применение. Потом уже стали выявляться другие эффекты. Сейчас широта применения озона достаточно объемлющая. 

О. Смирнов:

Первое, что сейчас пришло на память, я помню, что где-то на границе 1990 годов - в начале 2000-ных была популярная вещь, люстра Чижевского. 

А. Сычев:

Это близко, ассоциации такие возникают, но люстра Чижевского – это ионизатор. Это устройство, которое обеспечивает накопление соответствующих ионов в помещении, в воздухе. Ситуация другая. Во-первых, создать большую концентрацию ионов невозможно. Слабо всё это можно померить, исследовать и так далее.

Озон – это очень конкретное соединение, можем ориентироваться даже на запах. Само слово «озон» греческое, обозначает «пахнущий», причём, в понятии неприятно пахнущий. То есть озон – это вонючий газ, потому что низкие концентрации озона пахнут приятно – огурчиком, арбузиком, свежескошенной травой, у всех разные ассоциации, запах грозы самый актуальный. Как только концентрация становится более значимой, это очень резкое, удушающее по ощущениям соединение, находиться в загазованной атмосфере просто невозможно. Он оказывает достаточно серьёзное раздражающее действие на дыхательные пути. Это один из основных аргументов противников озонотерапии, говорят: посмотрите, как он действует на дыхательные пути, как Вы можете его использовать. Но это отдельная тема, потому что надо знать физиологию дыхательных путей, что там нет активной антиоксидантной системы, способной бороться с озоном и так далее. А грамотное применение по утверждённым, существующим схемам, допустимо. Многие специалисты, кто знаком с озоном, с удовольствием его внутри своей специальности используют – и гинекологи, и урологи, и проктологи, не только у нас в стране, но и многие страны Европы, Соединённые Штаты Америки снова разрешили применение озона после многих лет запрета. Поэтому, методика интересная. 

О. Смирнов:

Понятно. Но вернёмся к нашей основной теме, флебология, её диагностика и лечение. Что мы лечим во флебологии и как диагностируем? Вроде бы, всё на поверхности, вены не так глубоко, но их километры. 

А. Сычев:

Глубина залегания вен тоже разная. Надо понимать, что флебология охватывает патологию всех вен организма. Все ткани и органы нашего организма пронизаны сосудами, как артериями, так и венами. Это сосуды, синхронно проходящие в тканях. По артериям кровь, насыщенная кислородом, питательными веществами поступает в ткани и органы, а прошедшую через все ткани кровь собирает, как раз, в вены. Эти сосуды по объёму протекающей крови равнозначны. Принципиальное отличие в давлении. Артериальные сосуды – сосуды высокого давления, трубы высокого давления, а вены функционируют при очень низком давлении. Во многих ситуациях кровь может течь по ним только при дополнительной работе внешних механизмов. В ногах, например, это работа мышц, потому что действует отрицательное гравитационное воздействие сил притяжения.

Вены у нас проходят и глубоко, и находятся в брюшной полости, и в полости мозга, и в грудной клетке. Но, пожалуй, 90% обращений пациентов с патологией вен, это, в первую очередь, патологии вен на ногах. Там поражаются глубокие вены нижних конечностей, проходящие более глубоко, проходящие внутри мышцы на ногах, это более тяжёлая патология. Воспаления, тромбозы глубоких вен – это ситуация, близкая к катастрофической, потому что сопровождается тяжёлыми изменениями в трофике конечностей, выраженным отёкам, нарушению функций, гораздо тяжелее лечится и с гораздо более плохим прогнозом. Это всегда, по сути дела, если не инвалидизирующее состояние, то приводящее к значительному ухудшению качества жизни пациента. Есть подкожные поверхностные вены, с ними все основные проблемы, знаменитая варикозная болезнь, портит внешний вид. Сопровождается серьёзными жалобами пациентов на не такие тяжёлые, но, тем не менее, отёки, на изменение цвета кожи, на боли, на судороги в ногах. Самое крайнее тяжёлое проявление – это трофические язвы: очень тяжёлая, сложная ситуация, тоже тяжело поддающаяся лечению, пока мы не устраним исходную причину, пока мы не разберёмся с венами. Также, тромбы, флеботромбозы или тромбофлебиты – воспаление подкожных вен, сопровождающееся образованием в них тромбов. Ситуация достаточно острая, сопровождающаяся выраженной болью, но не такая угрожающая, как тромбы, тромбозы глубоких вен. Тем не менее, требующая тоже диагностики и лечения. 

О. Смирнов:

На этапе диагностики на что нужно обращать человеку, чтобы не довести себя до тромбозов? Как поймать момент, что пора идти к доктору?

А. Сычев:

К счастью, то, о чем Вы начали говорить, в основном, вены лежат достаточно поверхностно. Основной пул жалоб пациентов – это жалобы на наличие этих вен, на наличие сосудистой сетки. Вены мы выделяем разного диаметра, бывают венки совсем микроскопические, то, что называется «сосудистые звёздочки», мы называем телеангиэктазия, сосудистая паутина. С этими жалобами, конечно, в первую очередь приходят женщины. Жалобы эстетические, несомненно, тем не менее, уже лежат в сфере интересов врача, потому что первые проявления варикозной болезни. Это относится к варикозной болезни, и в диагнозе записывается уже как варикозная болезнь. Другое дело, что это может остаться на всю жизнь, до глубокой старости. 

О. Смирнов:

Можно не дожить до проявления основных симптомов. 

А. Сычев:

Можно прожить всю жизнь, имея только такие эстетические проблемы. Тем не менее, по желанию пациентки или пациента мы эти вены можем убирать. Просто, даже по эстетическим показаниям. Но при этом мы понимаем, что, устраняя эти расширенные вены, в целом мы ситуацию эту улучшаем. 

Устранив эстетический дефект, сосудистые сеточки и звёздочки на ногах, мы в целом ситуацию не улучшаем.

О. Смирнов:

Это медицинская процедура или косметическая?

А. Сычев:

Медицинская. Даже если это выполняется в условиях косметологической клиники, то должно выполняться врачом и, соответственно, с соблюдением всех медицинских норм. В этом случае мы тоже оказываем лечебный эффект, потому что даже небольшие расширенные вены, тем не менее, являются депо крови, в которых кровь стоит. Происходит застой и, соответственно, есть риск дальнейшего прогрессирования проблемы, диаметр вен может расти. Дальше мы наблюдаем ретикулярный варикоз, это уже более крупные вены, диаметром 1-2 мм и больше. Показатель того, что застой венозной крови прогрессирует, он больше по объёму, выше внутрисосудистое венозное давление, оно растёт, это приводит к расширению, к увеличению диаметра вен уже более крупных.

Следующий этап – расширение стволов вен, это крупные притоки, непосредственно, магистральные вены, в которых мы выделяем большую подкожную вену, малую подкожную вену. Вены большого диаметра в норме 4-5 мм, они могут расширился до сантиметра, до полутора сантиметров могут расширяться. Соответственно, тактические подходы в лечении разные. Но пациенты предъявляют жалобы одни и те же: у меня расширенные вены. Вопрос, какого диаметра: либо паутинка на коже, либо узелки диаметром 2-3 мм, либо вена толщиной в палец. 

О. Смирнов:

А когда сантиметр, полтора, она ещё функционирует? Или уже все?

А. Сычев:

К сожалению, уже нет. Она функционирует, к сожалению, в минус. Потому что нарушены механизмы венозного оттока, нормального, физиологического воздействия. Вена работает сегментарно, она поделена на сегменты клапанами. Кровь у нас на сегмент поднимается, дальше клапан смыкается и не позволяет крови сливаться обратно. При каждом движении мышц, при физическом воздействии, при определённых присасывающих механизмах, которые заставляют венозный возврат функционировать, кровь поэтапно поднимается по венам. В момент, когда диаметр вены становится таким, что клапан механически, физически не может сомкнуться, в этот момент кровь по этому стволу начинает сливаться обратно. По глубокой вене она устремляется вверх, доходит соустья, там, где сливаются у нас подкожная и глубокая вена, и сливается обратно по подкожной вене. Этот механизм называется механизм регургитации, или обратного тока крови. За счёт этого возникает избыточное крайне высокое давление в венозной системе. Растет давление, растёт застой венозной крови, развиваются все признаки клиники венозной недостаточности. Отсюда отеки за счёт высокого давления, отсюда расширение вен.

Таким образом, вена не просто не выполняет свою прямую функцию, она мешает работать другим венам, потому что это всё – система сообщающихся сосудов, высокое давление из этой вены передаётся на окружающие вены, в том числе, на глубокую. Это механизм развития, поэтому все современные методы лечения и носят это название, они являются антирефлюксными. 

О. Смирнов:

Каков метод лечения? Выдрать всё, или как? 

А. Сычев:

Наша задача – прекратить рефлюкс. Это можно сделать по-разному. Если сводить к простым механизмам, то, конечно, вену проще всего «выдрать», как Вы сказали, удалить. Самый старый способ, самый надёжный. Как говорится, нет вены – нет проблем. Но прекратить обратный кровоток в вене, рефлюкс, можно по-разному. Можно, например, надеть на пациента чулок, который механически сдавит вену, уменьшит её диаметр. При условии, что даже не восстановится функция клапанов, но за счёт того, что диаметр вены резко сократится, то большой объём крови в нее сливаться уже не будет, а если при этом ещё и клапан восстановит свою функциональность, хотя бы в тот период, пока чулок на ноге, то и функция вены в каком-то виде восстановится. 

О. Смирнов:

То есть компенсирующее бельё, умная одежда. 

А. Сычев:

Да. Это лечебный трикотаж, причём, и бинты можно использовать, но беда в том, что пациенты не умеют себя правильно бинтовать. Даже врачи, которые не занимаются этой проблемой, не все могут правильно забинтовать пациента, потому что нужен определённый навык, чисто практический. В процессе бинтования мы должны чётко понимать, что мы должны вертикально распределить компрессию на конечности. Мы должны обеспечить максимальное давление в районе щиколотки, среднюю компрессию в районе колена и минимальную компрессию в верхней трети бедра. Таким образом мы будем кровь выжимать из конечности. Как правило, человек не подготовленный бинтует равномерно на протяжении всей конечности, обеспечивая примерно одинаковую компрессию, не обеспечивая лечебного эффекта. Этот вопрос решают чулки.

Надо сказать, что трикотаж должен быть «умный». К сожалению, не все существующие выпускает трикотаж, соответствующий стандартам, которые нужны именно для обеспечения лечебного эффекта. 

Лечебный трикотаж должен обеспечить максимальное давление в районе щиколотки.

О. Смирнов:

 Когда я готовился к передаче, я думал, что можно из медицинских гаджетов предложить флебологам или пациентам на этапе диагностики? В принципе, я нашёл две вещи. Не знаю, как у нас, но Aliexpress изобилует предложением инфракрасных сканеров, которые просвечивают вены. Получается картинка на поверхности кожи, с рисуночком, всё очень симпатично, всё очень наглядно. Стоит удовольствие от $800 до $1200. Насколько приобретение этого гаджета может предсказать человеку, надо ему к врачу, не надо ему к врачу? Для Вас насколько это позитивная вещь? 

А. Сычев:

Если то, о чем мы говорим, так называемые, транслюминесценторы – устройства, которые просвечивают верхнюю поверхность кожи и подлежащие ткани, это метод диафаноскопии, когда мы просвечиваем. Надо сказать, что большой диагностической ценности они не представляют. При помощи этого устройства проследить ход значимых стволов невозможно, они лежат более глубоко, чем даёт возможность просмотреть этот аппарат.

Он был придуман и используется, в основном, для двух целей. Он используется в процедурных медицинских кабинетах, чтобы найти вену, взять из нее кровь или ввести туда препарат. В нашем случае, если мы говорим о флебологии, он используется в лечебных целях для того, чтобы найти вены, которые нужно засклерозировать. Действительно, он очень хорошо визуализирует извитые, изменённые вены, как раз, тот ретикулярный варикоз, о котором мы говорим. Не стволовое поражение, а поражение более мелких вен. Они лежат вне поля зрения, они не всегда просвечивают на поверхности кожи, но, именно когда они варикозно изменёны, их следует склерозировать в первую очередь, чтобы остановить дальнейшее прогрессирование эстетических проблем. Врачи-флебологи, занимающиеся склеротерапией, активно их используют в своей практике. Они доступны, покупаются, они имеют одноразовые стерильные чехлы, которые позволяют индивидуально использовать их у каждого пациента, и, действительно, помогают в работе. Там другая беда – они выжигают глаза. Там настолько яркое оранжевое свечение, что после проведения процедуры 10-15 минут у тебя цветные зайчики бегают перед глазами. Но это уже профессиональная вредность специалиста, который этим занимается. 

О. Смирнов:

В качестве бытового прибора, к сожалению, его может приобрести кто угодно. 

А. Сычев:

Это игрушка для пациента, который может её купить, посмотреть, поводить по своим ногам. Это может навести на мысль, что у меня слишком много, слишком густая венозная сеть. Как правило, в таком случае может возникнуть желание сходить к врачу. Но большой диагностической ценности не представляет, чтобы каждый человек купил за $1000 такой аппаратик и один раз посмотрел на свои ноги. Есть более дешёвые варианты, уже более доступные, цена потихонечку снижается на такие устройства. 

О. Смирнов:

Прекрасно. Но, опять же, как его рассматривать – как бытовой аппарат или как зарегистрированный медицинский аппарат? 

А. Сычев:

Есть следующее поколение этих аппаратов, лазерные флебовизоры. Это дистанционный аппарат, который фиксируется на штативе над конечностью, над рукой или над ногой, инфракрасная камера сканирует поверхность кожи, а потом лазерный луч, излучатель рисует на поверхности кожи картиночку, на которой хорошо видны сосуды. Конечно, область применения такая же, просто они более технологичны и не так вредны для глаз специалиста. Здесь слабо светящаяся картинка, похожая на люминесцентную, нанесённую на поверхность кожи картинку. Кроме того, в режиме реального времени мы видим работу вен. Кровоток видим.

О. Смирнов:

Вещь несколько посерьезнее, мобильный сканер УЗИ с допплеровским эффектом, что Вы думаете? Насколько применим для диагностики?

А. Сычев:

На мой взгляд, это прекрасный прибор, потому что это серьёзный прорыв в мире технологий. Ещё на моей памяти мы начинали работать с УЗИ-аппаратами, были огромные аппараты, совершенно не мобильные, стационарные. 

О. Смирнов:

Я читал, что это были ванны с соляным раствором, в которые погружали людей. 

А. Сычев:

Да, когда начиналось всё. Но, последние лет 25 мы имеем дело с аппаратами почти современного вида. Все шло по пути минимизации, по пути повышения мобильности. Когда появились аудиозвуковые сканеры размером с ноутбук, с пристроенным на шнуре датчиком, это был огромный прорыв. Казалось, что вот оно, наступило будущее, когда мы можем взять под мышку УЗИ-сканер и пойти в операционную, когда мы можем пойти домой к пациенту, это было «вау». Когда на рынке появились эти устройства, аналогичные, мы сначала к ним тоже не относились серьёзно, это сначала было игрушкой. Конечно, первые образцы отличались крайне невысокой степенью разрешения.

О. Смирнов:

Сейчас уже 120 или 80 строчек. 

А. Сычев:

Да, там еще вопрос чувствительности, играет роль программное обеспечение. На сегодняшний день, конечно, надо понимать, что ещё размер картинки мобильного устройства, если взять уже планшет, это аппараты, конечно, не экспертного класса. Но в плане диагностики, я думаю, что пройдёт 3-2-5 лет, и появятся аппараты экспертного класса. Если сравнивать, с чего мы начинали, и какой за последние 20 лет произошёл прорыв в технологиях, я думаю, что это очень близко. 

О. Смирнов:

Но, допплеровский эффект, ведь это кровоток, как раз, Ваша специализация. 

А. Сычев:

Это то, что нам и нужно. Доплеровские сканеры используются в диагностике разных патологий, в первую очередь, сосудистой. Для нас важен не только диаметр сосуда, не только его проходимость, но и направление кровотока, рефлюкс, о котором мы с Вами поговорили. Это то, что определяется при помощи допплеровского исследования. Таким образом, если этот эффект реализован в аппарате, то обеспечивает нам все необходимые потребности в плане диагностики. 

О. Смирнов:

Грубо говоря, Вы бы не отказались на приеме такой иметь. 

А. Сычев:

Да, в многопрофильной клинике, конечно, целесообразнее и удобнее иметь аппарат той или иной степени стационарности. Но иметь в арсенале такой аппарат и в кармане, чтобы, не возвращаясь в кабинет, посмотреть пациента в другом кабинете, когда тебя приглашают на совместный осмотр. 

О. Смирнов:

Опять-таки, доступность для врача, доступность получить второе мнение, третье мнение. 

А. Сычев:

Несомненно. В стационарных аппаратах эта функция не так реализована. Я думаю, что на мобильном аппарате мы можем в режиме реального времени транслировать и на другое устройство, и получить консилиум в режиме реального времени, что сложнее реализовать на стационарных аппаратах. 

О. Смирнов:

У нас есть вопрос, возможно, Вы знаете ответа. Можно ли получить артериальное давление с помощью УЗИ? 

А. Сычев:

Только косвенно. Например, такой показатель, как сердечный выброс, он используется в дуплексных технологиях. Это один из основных показателей, которые вычисляются и определяются при исследовании функций сердца. Врач-кардиолог или сердечно-сосудистой хирург, исследуя функцию нашего основного насоса, помимо всех размеров, всех площадей и так далее, он считает фракцию выброса, какой объём крови с какой силой в единицу времени выбрасывается из сердца. Существуют таблицы пересчёта. Программы, в принципе, позволяют в этой ситуации рассчитать, какое у пациента давление. Я думаю, что это реализуемо и на этих аппаратах, но встаёт вопрос точности и целесообразности. 

О. Смирнов:

С определённой точностью мы АД можем получить. 

А. Сычев:

Да, но, опять же, слишком много нюансов. Артериальное давление даже при измерении классическим способом зависит от положения тела пациентов, от положения руки пациента. 

О. Смирнов:

Классический способ какой? По Короткову? Тут у меня свой взгляд, что это хорошо продвинутый способ медицины. 

А. Сычев:

Несомненно, можно, конечно и зонд ввести в желудочек сердца и померить давление там. Но вопрос рутинности. Поскольку этот метод напрямую связан с гемодинамикой, то любое изменение положения сосуда, в котором мы хотим измерить давление и отношение его к сердцу, если руку расположим иначе, то эти показатели будут очень динамически меняться. Должны быть проработаны стандарты, в каком положении пациента, на каком сосуде, на каком отрезке. 

О. Смирнов:

Да, нужно подстройку иметь, подкалибровку.

А. Сычев:

Тем не менее, для нас важнее скоростные показатели, если мы говорим не о венах, а про артерии – сосуды с более высоким давлением. Для нас важны линейные скоростные характеристики, что, собственно, мы измеряем, когда мы осматриваем артерии, помимо их диаметра, толщины стенки, всего остального, мы пишем, что скорость кровотока столько-то метров в секунду. 

О. Смирнов:

Сколько он, в среднем, составляет? Максимально. 

А. Сычев:

Максимально до бесконечности. Скорость выброса в аорте и в дистальных артериях здорово отличается, это единицы, десятки метров в секунду. Для нас это важно, потому что чем больше, например, поражён сосуд атеросклерозом, чем меньше его диаметр, тем больше, соответственно, линейные скоростные характеристики будут уменьшаться. В какой-то момент они становятся критически низкими, это говорит о том, что требуется вмешательство, в том хирургическое, в данном случае. Используются, как раз, возможности дуплексного исследования. 

О. Смирнов:

Там уже, наверное, нужны более глубинные исследования и аппараты проэкспертного класса. Или необязательно?

А. Сычев:

Нет, эти рутинные измерения выполняются на любом аппарате, имеющем режим дуплексного сканирования. То есть там и дуплекс, допплер. Там специальный режим, мы ставим метку непосредственно на сосуд, и дальше на экране видим кривую изменения скорости кровотока в сосуде. В режиме реального времени видим максимальную, минимальную скорость кровотока в сосуде. Поскольку это пульсовая волна, которая распространяется от сердца до самых дистальных сосудов. 

О. Смирнов:

Далее помучаю вопросами, пульсовая волна и жёсткость сосудов. Есть метод фотоплетизмографии, можно получить очень интересные показания. С ними многие околомедицинские, скажем так, исследователи проводят достаточно много, начиная от стресса пациента, заканчивая, наверное, то, что хотят получить большинство производителей, артериальное давление. Есть ограничивающий фактор: сосуды у всех разной длины, разной жёсткости. Здесь Вам слово. Можно это систематизировать? 

А. Сычев:

Честно говоря, я так глубоко этой проблемой не занимался и с ней не знаком. Метод существует, и применим, и применяется до сих пор во многих клиниках. 

О. Смирнов:

И устройств всё больше и больше. 

А. Сычев:

Все больше и больше, да, но, надо сказать, при этом большого распространения он в практической медицине не имеет. Более коммерческое направление медицины, спорт. Это способ выявления изменений, которые невозможно получить другими методами обследования. 

О. Смирнов:

Это больше про удобство получения данных. 

А. Сычев:

В том числе, да. Ещё один показатель, который можно учитывать в ситуации, когда требуется понимание динамики. В спорте это показатели работоспособности спортсмена при экстремальных воздействиях и так далее. У среднестатистического пациента городской поликлиники этот показатель не много даст информации для практического терапевта, работающего на участке. Наверное, опять же, все упирается в программное обеспечение, если стандартизировать чётко. Потому что, если мы говорим о разной длине сосудов, это разный рост пациента, соответственно, должны быть созданы шкалы и стандарты, как положить пациента, куда установить ему датчики при таком росте и весе, наверняка, это будет зависеть от пола, от возраста. 

О. Смирнов:

Но систематизировать эти данные реально? У двух похожих людей одного пола, роста, веса, всё-таки, сосуды будут одинаковые, или нет?

А. Сычев:

Стандартизировать можно, но при этом, наверное, надо учесть чуть больше признаков, потому что есть ещё конституция, помимо роста и веса. 

О. Смирнов:

Индекс массы тела мы получим, в принципе, по росту. 

А. Сычев:

Индекс массы тела, да, но у нас ещё есть астеники, нормостеники, гиперстеники – хотя бы этот показатель, наверное, надо учесть.

О. Смирнов:

Условно здорового берём, не берём с заболеваниями. 

А. Сычев:

Нет, не заболевания, мы говорим о строении тела. Мы с Вами типичные гиперстеники. Люди одинакового роста, при этом человек может быть астеничен по строению или гиперстеничен. Можно проводить параллели, в принципе, наверняка, есть исследования. Но, например, среди астеников больше людей с дисмезенхимозами, с недостаточностью соединительной ткани, у которых более эластичные сосуды, более эластичные суставы. Один из критериев, который надо учитывать – конституциональное строение человека. Наверное, это тоже нужно будет включить в те стандарты учёта этих данных, которые нужно испытывать. Но это можно наработать только на очень больших массивах информации. 

О. Смирнов:

У нас нейросеть, у нас бигдата, у нас прекрасное будущее, цифровая медицина. У нас есть, чем занять искусственный интеллект. 

А. Сычев:

С этого начинается вся медицина. Показатели, например, крови, клинический анализ крови, уровень гемоглобина, уровень эритроцитов, тромбоцитов – это же величины, которые были получены исключительно опытным путём. Взяли 100.000 добровольцев, у них исследовали, подсчитали все форменные элементы, выяснили, что у 99% показатели такие, а у остального процента они либо ниже, либо выше, и поняли, что это патология. Все экспериментальные методы работают, другой момент, что на сегодняшний день мы не можем, в силу каких-то этических норм, проводить эксперименты бесконтрольно. 

О. Смирнов:

Это хорошо или плохо?

А. Сычев:

Есть печальные, грустные истории, как, например, гитлеровская Германия, которая имела неограниченный доступ к биоматериалу. Понимаете, если мы скажем, что это плохо, мы сразу впадем в некое противоречие с общественной моралью. На сегодняшний день врачам это мешает, надо прямо сказать. Потому что мы пришли к тому моменту на сегодняшний день и уже несколько лет, что молодой врач, окончив медицинский институт, не имеет права оперировать, например. 

О. Смирнов:

Мне рассказывали из саратовского ВУЗа, завкафедрой, что, действительно, выходят студенты, выходят ординаторы, которые ни одной операции даже на условном не провели, и в морге не работали. 

А. Сычев:

Да, мы с этим очень плотно сталкиваемся. Это огромная проблема. Если всё дальше пойдёт так, как сейчас происходит, действительно, через 10-15 лет мы можем получить огромную группу врачей, не имеющих серьёзного опыта. В какой момент им учиться? 

О. Смирнов:

А что случилось за 20 лет?

А. Сычев:

Изменения законодательства. Но это произошло не за 20 лет, это меньше 10 лет, как произошло. На сегодняшний день была усовершенствована юридическая база, её привели в действие. Возможно, эти законы существовали и раньше, тут я исторически этот момент не могу точно сказать. На сегодняшний день мы вошли в некоторое юридическое противоречие, когда пациент более защищён, а врач совсем не защищён, по сути дела. В некотором смысле. Но существует юридическая норма, что лечить пациента может только человек, имеющий сертификат специалиста. Наверное, это правильно с юридической точки зрения. А что такое «лечить»? Терапевты – это отдельная тема, а для хирурга всё лечение заключается в хирургических манипуляциях, выполнении операций тех или иных. Но, поступив в ординатуру, через два года, только через два года он получает свой сертификат. С этого момента он имеет полное законное право подходить со скальпелем к пациенту. 

О. Смирнов:

Мне рассказывали про ординаторов, которые разрез не могут сделать. 

А. Сычев:

Потому что он получил сертификат через два года, до этого не подойдя со скальпелем ни к одному пациенту ни разу, потому что не имел для этого юридического права. Это очень сложная ситуация. Как научить хирурга оперировать, не подпуская его к пациенту? Невозможно научиться оперировать на тренажёрах, невозможно. Общее представление получить можно, конечно. 

О. Смирнов:

Есть атласы, есть тренажёры, есть виртуальная реальность. 

А. Сычев:

Нет, есть куры в магазинах, есть свиньи. На них и отрабатываются хирургические приёмы на сегодняшний день, основные приёмы. Но, чисто психологически, даже если ты наизусть выучил все атласы, ты отработал два года на всех существующих тренажёрах, перерезал всех свиней в округе, но, когда тебе говорят, что завтра ты со скальпелем подходишь к живому человеку – Вы понимаете, что это совершенно другая история. В этой ситуации врач, уже сертифицированный специалист, пусть молодой, но которому никто не обязан помогать, учить, потому что у него есть сертификат. Иди, работай. Если представить, что он уехал после этого в удалённую клинику, где он может, условно говоря, на полном юридическом основании стать единственным хирургом на район, что он будет с этим дальше делать? Много говорено-переговорено в медицинских кругах. 

О. Смирнов:

Зарубежная практика какая?

А. Сычев:

Зарубежная практика, близка, к сожалению, к этому, и там учатся дольше гораздо, там время получения специальности гораздо дольше. Но там эти специалисты имеют юридически обоснованное право, они заключают договор с университетской клиникой, и они сначала активно ассистируют, а потом потихонечку начинают выполнять определённые этапы операции. Самое важное, всё-таки, при этом работа в морге, несомненно, работа на тех же муляжах, работа на тренажёрах.

Самое главное, помимо навыков, которые можно отработать на муляже – психологический момент. Без всякой подготовки подойти с ножом к живому человеку – переступить этот момент. Когда ты в ординатуре и у тебя рядом стоят два доцента, профессора, любых научных человека, которые тебе пошагово говорят: возьми так, переложи инструмент в эту руку – это совершенно другая ситуация. Они в любой момент могут забрать у тебя из рук инструмент и сказать: теперь простой, посмотри, а мы дальше сделаем всё сами. Психологическая адаптация происходит постепенно. Это очень важный момент, обучение врача может происходить только у постели пациента, это глубочайшее убеждение всех преподавателей. Не потому, что они отстаивают свои интересы и традиции, это реальность. Обучить на компьютере и на книгах практического врача невозможно. 

О. Смирнов:

Мы лет через 10 не получим врачей, которые не смогут – старость, знаете ли… 

А. Сычев:

Об этом мы постоянно говорим. Сейчас немного ситуация отыгрывается обратно. Был момент, когда посчитали, что роль медицинских учебных заведений не высока и не нужна, их стали потихонечку вытеснять из практической медицины. Кафедрам, которые находились в клиниках исторически, был такой момент, когда сказали: а Вы не врачи, Вы учителя, идите и учите. Возникла проблема. Никого не хочу обидеть, но качество оказания медицинских услуг – я не люблю это слово, скажем, качество оказания лечения за очень короткий период резко упало. Потому что научная база ушла из практической медицины. Очень быстро это поняли, сделали шаг назад, и сейчас во всех клиниках создаются, так называемые, университетские клиники, в которых преподавательский состав медицинских ВУЗов выступает и в роли врачей. 

В Москве создано уже много университетских клиник, они существуют. Был приказ по департаменту здравоохранения, по Минздраву, и сказали: снова придите обратно, учите, лечите, выполняйте прежнюю свою роль. Естественно, на мой взгляд, поскольку я в том числе и сотрудник кафедры, это крайне положительно сказывается, потому что для студентов мы получаем возможность контакта в том или ином виде с пациентом, не только на куклах, не только на муляжах, мы вернулись со студентами в клиники. Для клиник это большой плюс. Во-первых, они получают большое количество бесплатной рабочей силы, чего греха таить. Ординаторы, аспиранты, кафедральные сотрудники, которые за очень смешные деньги выполняют полноценную лечебную работу. При этом являясь представителями передового научного медицинского сообщества и внедряя в практику, мы не говорим про эксперименты, внедряя разрешённые, утверждённые, самые передовые методы диагностики и лечения. 

О. Смирнов:

Хорошо. Успокоили. На этой оптимистичной ноте спасибо Вам! 

А. Сычев:

Спасибо, всего доброго!