Маммология и онкология в терапии

Евгений Ликунов:

Здравствуйте. В эфире Mediadoctor и передача «Прием ведет семейный врач Ликунов». Сегодня у нас в гостях Алла Федоровна Карташева – онколог, маммолог, профессор, пластический хирург. Тот доктор, с которым мы сегодня поговорим о маммологии и онкологии в женской половой сфере и с перекрестом терапии. Здравствуйте, Алла Федоровна.

Алла Карташева:

Здравствуйте.

Евгений Ликунов:

Очень долго я Вас ждал к себе на эфир, и очень много вопросов. К сожалению, за одну передачу мы не успеем все рассказать, объяснить людям, но вот основные моменты хотелось бы сегодня обсудить. Первый вопрос – когда женщина должна идти к маммологу? И нужно ей ходить к этому специалисту или не нужно?

Алла Карташева:

К этому специалисту желательно ходить, конечно, с такой же регулярностью, как к гинекологу. Я считаю, что по мере того, как у женщины начинает формироваться грудь, желательно ей маммолога посещать. В свое время мне довелось работать в учреждении, где мы смотрели не только молодых женщин, но в ряде случаев там была и педиатрия. И учитывая то, что я не педиатр, были даже вопросы от молодых девочек, у которых формируется грудь, есть какие-то изменения. Сейчас мы видим это все больше и больше. К сожалению, такого специалиста, как детский маммолог мы на данном этапе такой нозологии не имеем. Поэтому, как правило, смотрят детские гинекологи, они в небольшом количестве есть. Но вопросы возникают, начиная с того момента, как у девочек возникает менструация. Грудь начинает расти, формироваться, иногда она формируется асимметрично, могут быть выделения, узлообразования. Естественно, как взрослый доктор, я наблюдаю девочек с 18 лет. И хотя бы раз в два года пройти УЗИ и посетить маммолога девочки должны.

Как взрослый доктор, я наблюдаю девочек с 18 лет. И хотя бы раз в два года пройти УЗИ и посетить маммолога девочки должны.

Евгений Ликунов:

Это про девочек и подростков, а женщины после 30 как часто должны ходить? Когда они забеременели, родили детей, как часто они должны ходить?

Алла Карташева:

Наверное, будем говорить, что прежде, чем они собрались забеременеть, если эта беременность плановая. Или сейчас очень нередко бывают такие явления, что девочки или женщины идут на ЭКО, встречая определенные проблемы с деторождением, с беременностью, с замершими беременностями и т.д. И прежде чем решиться на такой шаг – дать новую жизнь, они обязательно должны проверить не только гинекологическую сферу, не только состояние общего здоровья, не только проверить почки и т.д., но обязательно проверить состояние молочной железы, потому что на фоне беременности, на фоне развития разнообразных гормональных изменений изменения в молочной железе бывают колоссальные. И в моей практике такие ситуации были, что какие-то узлообразования, опухоли, по поводу которых этим женщинам достаточно беспечно врачи других специальностей говорили: «Ничего, вот забеременеешь – и все пройдет», они начинали стремительно расти. И, соответственно, мы уже даже в состоянии беременности на поздних стадиях были вынуждены удалять эти стремительно растущие опухоли, которые представляли угрозу для жизни и здоровья пациенток.

Интервал осмотра мы выбираем достаточно индивидуально. Если есть какие-то изменения, то это раз в год. Тем более, что пациентка до 40 проходит только УЗИ. Это, в общем-то, абсолютно безвредное исследование, которое может быть повторено столько раз, сколько нам необходимо. И после 40 золотой стандарт – это маммография обязательно раз в год, если есть какие-то проблемы. Иногда мы даем интервал таким пациенткам в полтора года. Но интервал два года для осмотра молочной железы, маммографии, УЗИ иногда бывает трагически большой. За этот период формируются так называемые «интервальные раки», которые в этот промежуток могут сформироваться в молочной железе у женщины. Здесь я, как маммолог, подхожу индивидуально, но не реже раза в год.

Интервал два года для осмотра молочной железы, маммографии, УЗИ иногда бывает трагически большой. За этот период формируются так называемые «интервальные раки», которые в этот промежуток могут сформироваться в молочной железе у женщины.

Евгений Ликунов:

Это для женщин после 30?

Алла Карташева:

После 30, да. Сам реестр необходимых обследований будет полезен нашим слушателям.

Евгений Ликунов:

Расскажите про реестр обследований поподробнее. Что нужно обязательно сделать? Мы решили, что УЗИ – это необходимый стандарт.

Алла Карташева:

Прежде всего, есть ряд исследований, которые нам дают возможности оценить состояние молочной железы: это УЗИ молочной железы, маммография, более серьезные исследования – МРТ молочных желез, с контрастным усилением или без контрастного усиления, в зависимости от того, что мы хотим посмотреть. Есть более современный вариант маммографии – это томосинтез, который позволяет сделать срезы молочной железы, как КТ.

Если Вы представляете, молочная железа при маммографии спрессовывается. И если у нас каким-то образом расположена соединительная ткань, то мы получаем суммарно вот то, что мы видим сверху и снизу. И иногда мы получаем ложные зведчатые структуры, ложные образования, которые мы якобы видим на маммографии. Вот томосинтез дает возможность железу порезать на слои, если грубо говорить, и посмотреть каждый слой, исключая вариант ошибки, связанный с недостатком метода. Давайте, наверное, маммографию сразу же обсудим.

Евгений Ликунов:

Да.

Алла Карташева:

Если мы говорим о маммографии, то предпочтительно делать цифровую маммографию, потому что там есть программа, которая позволяет нам убирать общую ткань железы, посмотреть конкретно определенную структуру, то есть убрать артефакты.  И ряд современных программ дает нам возможность вычленить такие образования, как микрокальцинат, то есть изменения, которые являются первым признаком внутрипротокового рака. И это очень тонкая структура, поэтому надо делать на хорошем аппарате. Почему я акцентирую внимание, растекаясь по древу? Ко мне сейчас нередко приходят пациенты после скрининговых исследований. Где-то в поликлинике есть прекрасные патронируемые общественные организации, где проводят это исследование.

Предпочтительно делать цифровую маммографию, потому что там есть программа, которая позволяет нам убирать общую ткань железы, посмотреть конкретно определенную структуру, то есть убрать артефакты.

Евгений Ликунов:

В массовом характере?

Алла Карташева:

В массовом характере. И пациент, вооруженный этим подаренным государством обследованием, приходит ко мне. Вот она только что сделала маммографию. И качество такое, что я по этому снимку сказать не могу: это микрокальцинаты, это артефакт, это плохо формально выведена железа, потому что там помимо доктора должен быть еще и адекватный лаборант, чтобы все части железы попали в этот снимок. То есть желательно подойти к своему здоровью несколько неформально.

То, что касается УЗИ. Очень важно помнить, что если доктор назначил маммографию после УЗИ, мы говорим о женщинах после 40 лет, потому что до 40 мы мало что увидим на маммографии за счет плотного железистого фона. Исключительно поэтому. То есть на УЗИ мы определяем диагностику тканевых и кистозных структур, то есть каких-то жидкостных структур. На маммографии мы смотрим такие изменения, как изменения структуры ткани, микрокальцинат, то, что даже на аппарате экспертного уровня мы очень редко можем выявить. Мы иногда даже со специалистами спорим, они не всегда видят то, что нам нужно. На МРТ мы дифференцируем участки фиброза и какие-то образования, которые хорошо кровоснабжаются, то есть опухоли дифференцируем от просто особенностей ткани. Но в то же время здесь тоже очень важно, чтобы пациент пришел четко в первой половине цикла, чтобы накануне не было воспалительных заболеваний в течение двух недель, ударов, травм, которые тоже могут привести к тому, что у нас будет активно кровоснабжаться эта зона, и мы получим ложноположительный результат.

Евгений Ликунов:

Это как раз терапевт должен объяснять пациентам о том, как правильно подготовиться к исследованию.

Алла Карташева:

Да, безусловно. Человек должен идти в состоянии полного здоровья, не сразу после болезни, потому что мы можем получить такие чудеса, что потом просто и не знаешь, как трактовать.

Евгений Ликунов:

Диагностическая ценность ультразвука после 50, после 40 лет выше, чем мамограмма? Или все-таки маммограмма лучше?

Алла Карташева:

Ну, вот нельзя же так говорить, как средняя.

Евгений Ликунов:

Это вопрос обычных людей.

Алла Карташева:

Потому что люди хотят выбрать один универсальный метод и на нем, извините, жениться. Не надо.

Евгений Ликунов:

И дешевый.

Алла Карташева:

И дешевый, желательно. Здесь, прежде всего, надо начать с того, что мы все разные. И в ряде случаев я могу встретить девочку 25 или 30 лет, у которой грудь будет выглядеть, как у женщины после 50, с выраженной фиброзной жировой инволюцией, с недостаточной железистой тканью. И в этой ситуации, когда мы берем ультразвуковое исследование, плотность, эхоплотность железистой ткани и эхоплотность остальных структур несколько идентична. И вот за этой жировой тканью, которая в основном заполняет железу, мы иногда можем что-то не увидеть. То же самое касается пожилых, элегантного возраста женщин, то есть после 50 у них в основном есть фиброзная жировая инволюция, это норма. Но я встречаю женщин, у которых выраженная железистая ткань, и, в общем-то, даже за этой железистой тканью не всегда мы можем увидеть на маммографии то, что нам бы хотелось посмотреть. Поэтому здесь подход достаточно индивидуален.

Начинаем мы с УЗИ, потому что он более доступен, более дешев. Тут еще важно оговориться по поводу сроков. Как правило, мы рекомендуем женщинам прийти к нам на обследование в первой половине менструального цикла – с 5 по 12 день. В ряде случаев мне приходится интерактивно общаться с пациентами, потому что не все могут к нам прийти, из других городов. И вот пишут, что если у Вас есть какая-то проблема, мы опухоль все равно увидим, то есть будет более отечная грудь, но если там реальная солитарная опухоль или какие-то изменения, мы их увидим все равно.

Другое дело, что в первой половине менструального цикла мы можем взять пункцию, и у нас будет достаточно достоверный результат, или какую-то биопсию, а во второй половине мы можем получить клетки, похожие на рак, учитывая просто особенности гормонального фона и особенности этих клеток. Они пролиферируют, набухают. Цитолог нам пишет честно, что там атипия. И в ряде случаев это является причиной трагедии. Но просто нужно эти пункции делать по циклу. Если мы берем, допустим, МРТ, здесь мы должны четко идти в первой половине цикла, иначе мы увидим всякие удивительные чудеса.

В первой половине менструального цикла мы можем взять пункцию, и у нас будет достаточно достоверный результат, а во второй половине мы можем получить клетки, похожие на рак, учитывая просто особенности гормонального фона и особенности этих клеток.

Евгений Ликунов:

Какая тактика терапевта? Скажем, осмотрел терапевт женщину, пропальпировал молочные железы и нашел какое-то уплотнение. Какие его действия? Естественно, он отправляет к маммологу. Что он должен рассказать пациентке, чтобы не напугать ее и чтобы она действительно занималась своим здоровьем? Какие основные моменты нужно донести до пациентки?

Алла Карташева:

В ряде случаев еще один метод исследования – это самообследование. То есть это приблизительно все то же самое, что делает терапевт, но терапевт смотрит сам, а пациентке рекомендуется в определенный период менструального цикла, желательно в один и тот же день, допустим, на 5-й день после начала менструации, осмотреть свою грудь и ощупать. И когда пациент идет на поводу у наших рекомендаций, когда начинает себя ощупывать, то нащупывает там много чего интересного. И здесь нужно понимать, что грудь – это же не кусок равномерной ткани, жировой или железистой, или фиброзной. Грудь состоит из трех составляющих: это фиброзная ткань, которая является каркасом, это железистая ткань, которая в последующем способствует выполнению лактации, и жировая ткань, которая все это бережно окаймляет. И вот в ряде случаев это может быть гиперплазированные дольки, то есть железистая ткань может формировать такие дольки. И они будут определяться, как узлы.

В ряде случаев даже мы, имея опыт, ведемся на пальпаторные ощущения, что «ой, батюшки, там узел, там опухоль, там что-то». Потом мы смотрим на УЗИ, смотрим на маммографию и понимаем, что это просто гиперплазированная долька. Это вариант железистой мастопатии. Кисты могут определяться и могут пальпироваться.

И в ряде случаев крупные образования, которые внезапно возникли, пугают доктора, пугают пациента. Меньше пугают маммолога, поскольку внезапно образовавшийся узел – это, как правило, кистозное образование, хорошо лечится и не сильно опасно для пациента. Поэтому мы должны посмотреть обязательно грудь, то есть любой специалист в состоянии это сделать. Обязательно нажать на соски, посмотреть аксиллярные зоны (подмышечные лимфоузлы) и отправить человека по циклу с 5 по 12 день на обследование – на УЗИ, если это до 40, на маммографию и УЗИ, при необходимости. То есть если после 40, мы начинаем с маммографии, при необходимости – на УЗИ для уточнения. Ну, и дальше уже уточняющие методы.

Внезапно образовавшийся узел – это, как правило, кистозное образование, хорошо лечится и не сильно опасно для пациента.

Евгений Ликунов:

А если есть подозрение на рак молочной железы? То есть терапевт посмотрел молочную железу и увидел регионарное увеличение лимфоузлов. Уплотнение, как камень в молочной железе?

Алла Карташева:

Может быть втяжение, может быть локальный отек, симптом лимонной корки.

Евгений Ликунов:

Какая тактика маммолога? На основании чего ставится диагноз?

Алла Карташева:

Маммолог – это все-таки онколог, прежде всего, по первому образованию он обязан быть онкологом. Не гинекологом, не терапевтом, он обязательно должен иметь эту онкологическую настороженность, которую формирует именно вот эта специальность. Даже не цитологическое, а гистологическое заключение дает нам право написать «рак». Все остальное – это «узловая мастопатия, крайне подозрительная в отношении рака». Мы, чтобы пациента не пугать, пишем в ряде случаев на латыни. Вы можете в описании написать, что клиническая картина рака и объяснить в чем. Но опыт и статистические определенные вещи дают мне определенное право утверждать, что ошибки бывают. И бывают ошибки, начиная от клинической картины, когда, допустим, склерозирующий аденоз или локальный мастит будет крайне похож на рак. Когда мы видим на маммографии звездчатую структуру образований, а это рубец Сэмба, и он тоже крайне похож на рак. И пока нам гистолог не сказал, мы ничего не скажем.

Склерозирующий аденоз – когда есть на маммографии мелкие точечки кальция. И мы помним, что микрокальцинаты и кальцинаты – это предвестник рака и первый признак. Но кальцинат кальцинату рознь. И тот же склерозирующий аденоз в ряде случаев может быть похож на рак. Сколько раз мы видели узловые образования по типу фиброаденом, когда, наоборот, мы идем на фиброаденому, и гистолог нам дает «рак». Поэтому здесь я крайне осторожна в своей категоричности.

Даже не цитологическое, а гистологическое заключение дает нам право написать «рак». Все остальное – это «узловая мастопатия, крайне подозрительная в отношении рака».

Евгений Ликунов:

С гистологией понятно, а что Вы скажете про иммунную гистохимию и молекулярные исследования?

Алла Карташева:

Во-первых, мы начнем с онкомаркеров, дорогих и любимых, которые назначают всем. Это хороший бизнес для многих лабораторий.

Онкомаркеры нам, конечно, в помощь. Но многие серьезные исследования и научные работы показали, что, к великому сожалению, для разной онкопатологии информативность онкомаркера разная. Абсолютно достоверно доказано, что при раке предстательной железы ПСА реагирует очень четко, поэтому здесь мы можем мониторить развитие и переход в рак. Или, допустим, если пациент леченный, поскольку это достаточно спокойное онкологическое заболевание, онкологи мониторят состояние здоровья пациента.

Рак яичников – СА 125. Очень патогномонично. А вот то, что касается молочной железы, мы берем порядка 4-5 онкомаркеров, куда входит и СА 125, потому что мы не забываем, что рак яичников при мутациях тесно связан с раком молочной железы. Мы про мутации генов и генетическую предрасположенность сейчас поговорим.

То, что касается раково-эмбрионального антигена – СА 15-3, СА 19-9. Их много. Мы берем в нашей клинике порядка 4-5. Для чего мы это делаем? В ряде случаев мы видим абсолютную норму или верхнюю границу нормы даже у онкобольного с верифицированным раком, может быть, не таким генерализованным, не таким распространенным, но тем не менее. Дело в том, что эти характеристики не количественные, они качественные: больше – меньше. И для каждого пациента мы получаем фон, и потом каждый год мы этот фон смотрим: что-то изменилось в сторону плюса или не изменилось. Если в сторону плюса изменилось, то мы помним, что все-таки онкомаркеры – это белки, они достаточно неспецифичны, они могут отреагировать на какое-то состояние пациента, не обязательно именно связанное с развитием опухоли. И поэтому мы рекомендуем пациенту сдавать все время в одной и той же лаборатории, потому что наборы разные, и там до 15% есть разница по показателям. Таким образом, ежегодно беря онкомаркеры уже у наблюдаемых в нашей клинике пациентов, у двух пациенток мы выявили сочетанное заболевание, серьезное предраковое заболевание гинекологической сферы. Поэтому я это как метод исследования со счетов не списываю, но отношусь к этому более спокойно, чем в среднем население не медицинского профиля.

То, что касается мутаций. Проводятся тесты, и мутации по генам – BRCA1 и BRCA2. Это сейчас модная тема. Я тоже стою на том, что делать это надо, безусловно. Делать надо в том случае, если есть семейный анамнез. Если есть раки не только молочной железы, есть раки яичников, раки по женской линии, есть, допустим, сочетание рака гинекологической сферы или молочной железы с раком толстой кишки. Это разные другие наследственные заболевания, тот же синдром Лайелла и т.д. Тогда такое исследование нам поможет выявить что-то или хотя бы насторожиться. В том случае, если у пациента есть такая особенность, как канцерофобия. Боится человек рака – ну пусть он сдаст этот анализ. Он абсолютно невинный, и не обязательно брать дорогой развернутый по 21 позиции, достаточно взять 8-9 позиций. И он покажет, насколько особенность здоровья отличается от в среднем по популяции.

Евгений Ликунов:

Я думаю, что онкомаркеры – это вообще отдельная тема для передач. Нам нужно будет встречаться с гинекологом.

Алла Карташева:

Безусловно. И с генетиком обязательно.

Евгений Ликунов:

Я думаю, что в узком кругу, безусловно, это обсудим. Скажите, в Вашей практике преимущественно какие диагнозы Вы ставите у женщин после 50? Что стоит на первом месте, на втором и на третьем?

Алла Карташева:

После 50, чаще всего, это фиброзно-кистозная мастопатия, как фон, и кисты молочных желез. Пожалуй, это чаще всего мы встречаем. Дальше у нас может быть узловая мастопатия и фиброаденомы, у женщин после 40 или после 50 это такая казуистика. Это либо те образования, которые были и раньше, но за счет выраженного железистого фона просто не были видны. Мы можем это не увидеть на маммографии. Мы можем в ряде случаев на фоне плотного железистого фона не идентифицировать или воспринять это образование, как кисту. Там нередко нужна диагностика с пункцией и т.д. Бывают плотные кисты, с плотным содержимым, поэтому немножечко непросто.

То, что касается такого распространенного доброкачественного образования, как фиброаденомы, это чаще страдания молодых девчонок, начиная с 18 и до 40. То есть, конечно, если у пациентки фиброаденоматоз, то есть склонность к образованию этих фиброаденом, то такие образования могут образовываться и после 40, и после 50, но, скорее, это какие-то остаточные явления.

Что еще мы наблюдаем у пациенток после 40 и после 50? Это выделения из протоков. Это может быть как симптом мастопатии, если они мутные, серые, по типу молозива, зеленоватые и т.д., может быть и отдельное заболевание. Мы начинаем это, как симптомы сецернирующей молочной железы, а дальше при косвенных признаках наличия внутрипротоковых разрастаний, то есть там образуются маленькие папилломки, мы это уже расцениваем как внутрипротоковые папилломы. Это требует дополнительного контрастирования протока под маммографическим контролем, а дальше подлежит хирургическому лечению.

Мы в последнее время как-то чаще стали еще встречать такие явления, как нелактационные маститы. Штука достаточно серьезная, потому что его надо дифференцировать с воспалительными формами рака. И иногда эти нелактационные маститы протекают очень стерто. Связаны они с расширенными протоками, с некоторым наличием эндогенной инфекции, которая всегда в организме присутствует, с проживанием в большом мегаполисе, где чистота и экология оставляет желать лучшего. Это не единичные случаи, это не является казуистикой.

Нередко мы встречаем мастодинию как проявление железистой гиперплазии или железистой мастопатии (крайнего проявления аденоза). Но я думаю, что эти все диффузные мастопатии хорошо медикаментозно лечатся, либо их вообще лечить не надо, либо уже там проблемы с молочной железой – это маркер другого состояния: остеохондроза и т.д., неврологическая симптоматика.

Что касается такого распространенного доброкачественного образования, как фиброаденомы, это чаще страдания молодых девчонок, начиная с 18 и до 40.

Евгений Ликунов:

Вы же не только маммолог и онколог, Вы же еще и пластический хирург. В каких ситуациях при лечении рака молочной железы придется удалить молочную железу или сделать секторальную резекцию, или полностью?

Алла Карташева:

Есть ряд методик хирургического радикального онколечения молочной железы. Это удаление молочной железы полностью. Я не говорю, что надо сразу и ткани удалять. Правомочной является подкожная или кожная сберегающая мастэктомия. Мы можем удалить часть молочной железы в том случае, если у нас в окружающих тканях один маленький фокус, и проблем с остальной железой не будет. И дальше мы будем просто обсуждать – с пластикой или без пластики одномоментной мы будем выполнять такие операции.

По органосохраняющему лечению у меня докторская диссертация. Мы сделали большое исследование на пациентах по поводу органосохраняющего лечения. И с годами мой восторг по поводу органосохраняющего лечения, честно говоря, поумерился. Кому мы делаем органосохраняющее лечение? Пожилым людям мы можем предложить. Пациенткам, которые панически боятся большого масштаба или людям с какой-то сопутствующей патологией. Как правило, я пациенткам объясняю, что органосохраняющее лечение – это обязательно всегда последующее облучение оставшейся ткани молочной железы. Об этом надо помнить. И сейчас, даже когда у нас хорошее облучение на линейных ускорителях, все равно ткань этой железы после облучения будет немножечко другая, немножечко более плотная, возможна деформация и т.д. Если мы планируем сохранную операцию с дополнительной пластикой, то, может быть, гораздо лучше и спокойнее, быстрее и надежнее сделать кожносберегающую мастэктомию уже с пластикой, без оставления собственной ткани, которая, в общем-то, пациента несколько подвела, будем так говорить.

И третий момент. Мы всегда получаем некую асимметрию. И девочки, которые у меня были соперированы в контрольной группе и в основной группе по диссертации, когда они приходят ко мне через 5-10 лет, мне хочется переделать, правда. Мне хочется сделать нормально, по-человечески, потому что возможности пластической хирургии сейчас колоссальны. И то, что мы можем предложить пациенту с одномоментной реконструкцией, допустим, простой метод установки экспандера и импланта. Он удлиняет радикальную, хорошую, честную операцию с удалением всех необходимых структур всего лишь на полчаса. И никаких страданий для пациента. Почему же не пойти на такую прелесть?

Мы можем предложить пациенту с одномоментной реконструкцией простой метод установки экспандера и импланта. Он удлиняет радикальную, хорошую, честную операцию с удалением всех необходимых структур всего лишь на полчаса.

Евгений Ликунов:

Но все-таки это все индивидуально решается, я так думаю?

Алла Карташева:

Да. Мы обсуждаем. Сейчас мы стали с пациентами вести диалог. Я помню, в первый раз я побывала в Соединенных Штатах в 1998 году. Мы проехали несколько госпиталей, я просилась именно в государственную структуру, потому что еще частных не особо было. И я была удивлена, что даже с очень простыми людьми доктор обсуждает план его последующего лечения: операции, мы Вам это, мы можем вот это, а потом будет облучение. И пациент, в общем-то, берет ответственность за свою жизнь, за свое здоровье и с доктором честно это все обсуждает. Я это все посмотрела. Думаю: а что же мы говорим нашим пациентам? «Я сделаю тебе, как надо. Я лучше знаю». Я приехала. Я работала тогда как кафедральный сотрудник в онкодиспансере на Бауманской. И давай с пациентами вот это дело обсуждать. Когда я рефреном повторила пациентке третий раз, я смотрю – она чуть не плачет, говорит: «Доктор, сделайте как лучше». И я поняла, что наш пациент к тому времени был еще не очень готов к такому обсуждению. Сейчас стало лучше. Сейчас появилось такое поколение людей, и образовательный момент в плане медицины стал шире, и вашей программе огромное спасибо, что можно обсуждать. И мы, конечно, обсуждаем.

Евгений Ликунов:

Если есть у родственников поколения рак молочной железы, тотальное удаление молочных желез необходимо делать или не нужно?

Алла Карташева:

Буквально вчера у меня такие пациенты были на приеме. Сейчас удаление молочных желез профилактически – это потихонечку в крупных центрах воспринимается, как вариант. Но что для этого нужно сделать? Допустим, я маммолог, и ко мне пришел пациент, у которого есть наследственный рак. Мы обязательно должны убедиться в том, что рак этот действительно наследственный, и что у этого пациента риски по возникновению рака молочной железы больше, чем в среднем по популяции.

Если мы берем мутации по гену (BRCA1), если мы выявляем это, то риск возникновения в течение жизни у пациентки до 80%. Это очень много. По BRCA2 немножко поменьше, по разным данным разных исследований 60-70%. Плюс еще присоединяется вероятность рака яичников. И риски, безусловно, есть. Я могу привести пример из своей клинической практики. У нас была барышня, у которой у всех в роду был рак молочной железы и рак яичников. И мы выявляем у нее маленькую опухоль в верхненаружном квадранте правой молочной железы. Мы ее смотрим совместно еще с одним онкологом-маммологом Чичкановой Татьяной Владимировной, с которой я работаю многие-многие годы. Она и УЗИ-специалист, она и рентгенолог, и вообще на все руки.

Евгений Ликунов:

Прекрасный специалист.

Алла Карташева:

Прекрасный. Очень ее люблю. И вот мы видим, что если бы это была обычная женщина, я бы ей даже сделала органосохраняющую операцию, а по-хорошему, ей надо убирать обе молочные железы. Девочка вменяемая, ей 35 лет. Я с ней обсуждаю эту ситуацию и говорю: «Знаешь, по-хорошему, риск крайне велик у тебя, поэтому я бы тебе предложила сделать двустороннюю кожносберегающую мастэктомию с использованием собственных тканей – TRAM-лоскуты». То есть с живота мы брали лоскуты и распространяли на обе железы. И она говорит: «Да, конечно. Я понимаю, что мне от этой болезни не уйти, и вторая железа точно так же может пострадать». И мы с ней делаем операцию. Мы оперируем одну грудь и, естественно, убираем вторую грудь. Мы ее смотрели с Татьяной Владимировной, смотрели на УЗИ, смотрели на маммографию. И гистолог там тоже находит рак. И, к сожалению, этот случай не единичен, но этот наиболее яркий. В общем, все у нее было хорошо и нормально.

То, что касается профилактической мастэктомии, я помню, была в свое время на стажировке опять же в пресловутых Соединенных Штатах, когда я приехала поучиться некоторым пластикам, смотрю: они удаляют обе молочные железы. И я, такая наивная, говорю: «А у вас что, так много синхронных раков?» Они меня даже сразу не поняли. Да, синхронный рак или метахронный рак противоположной молочной железы может быть в 10-15%, даже у человека, у которого нет мутации по генам, у которого нет генетической предрасположенности. Но профилактическая мастэктомия, как желание женщины, у них уже это является стандартом. У нас пока еще идут дискуссии на эту тему. Но если мое личное мнение, я считаю, что это целесообразно, потому что в этой ситуации мы не достигаем полной гарантии, потому что все-таки могут остаться и какие-то железистые клеточки, иногда сложно все убрать, у нас остаются яичники, где что-то может возникнуть. Но для жизни и здоровья вот такие операции у такой категории больных дают людям шанс минимизировать этот риск по сравнению с тем, что она будет ходить и наблюдаться.

У меня есть пациентки, у которых был выраженный фиброаденоматоз, у которых был хронический мастит, и каждые полгода мы оперировались по этому поводу. И мы тоже пошли на такое вмешательство. Мы ампутируем молочные железы, то есть убираем молочную железу, оставляя кожу. И дальше мы наполняем эту железу чем-то. И после этого эта железа выглядит гораздо лучше, чем своя собственная. Это правда.

Евгений Ликунов:

В плане косметики?

Алла Карташева:

В плане косметики, в плане проблем с наблюдением. И опять же, мы не будем забывать, что это орган, который обеспечивает лактацию. Это не первичный орган – это все-таки орган вторичный. Потом он подвергается жировой инволюции. И прямо бороться, что «ай, батюшки, мы убрали орган», наверное, не стоит быть категоричными и консервативными в этом плане. Но это очень индивидуально. Это очень тонкий момент.

Евгений Ликунов:

То есть если есть склонность, генетическая, подтвержденная склонность к раку, то это оправданно?

Алла Карташева:

То это оправданно, это целесообразно. И пресловутая Анджелина Джоли сделала абсолютно правильно. Это дает ей единственный шанс выжить или продлить жизнь, потому что у нее достаточно серьезная мутация. Это отнюдь не пиар-ход. И более того, я знаю многих наших публичных женщин, которые тоже пошли на это с небольшим раком. И мы сделали симметризирующую операцию и профилактическую мастэктомию с другой стороны. Просто наш менталитет немножечко другой, и человек никогда об этом не будет говорить. И более того, встречаясь с такой женщиной, Вы никогда не подумаете, что у нее чего-то там не хватает.

Евгений Ликунов:

А есть какой-то универсальный стандарт, универсальные маркеры, которые могли бы сказать, будет рак молочной железы или не будет?

Алла Карташева:

Если уже подходить академично, то мы должны провести исследование на мутации генов BRCA1 и BRCA2, чтобы понимать, на каком месте пациент находится по популяции. И дальше можно взять три маркера: раково-эмбриональный антиген, СА 15-3, СА 19-9. Наверное, этого будет достаточно для скрининга, чтобы как-то успокоиться или не успокоиться или хотя бы представлять, на каком уровне находится пациент. Но как мы говорили в начале передачи, особенной корреляции этих онкомаркеров с развитием рака или предсказать развитие рака при каких-то изменениях сложновато. Я бы так не горячилась.

Евгений Ликунов:

В принципе, универсальных стандартов нет, к сожалению?

Алла Карташева:

Для молочной железы – это вот те простые исследования. Это регулярные посещения.

Евгений Ликунов:

А как часто их нужно делать?

Алла Карташева:

Раз в год – УЗИ. Если есть какие-то проблемы – раз в полгода. Маммолог – раз в год. Опять же, если нет проблем. И маммография. Если уж совсем все хорошо, и маммолог дал вам индульгенцию, то это раз в полтора-два года. Если есть какие-то вопросы, то раз в год будет спокойнее.

Раз в год – УЗИ. Если есть какие-то проблемы – раз в полгода. Маммолог – раз в год.

Евгений Ликунов:

Вам не кажется, что наступил такой момент, когда маммолог, гинеколог, терапевт, онколог должны работать в одной команде для того, чтобы ничего не пропускать?

Алла Карташева:

Да.

Евгений Ликунов:

Потому что ко мне приходят на прием женщины, я направляю к Вам, к Чичкановой Татьяне на консультации, вот тогда получается нормальная профессиональная работа.

Алла Карташева:

Да.

Евгений Ликунов:

И Вы смотрите на современном хорошем оборудовании своих пациентов. Мы ничего не пропускаем. Потому что, к сожалению, ко мне приходит огромное количество писем в социальные сети и т.д. с просьбой найти нужного специалиста. Люди сдают где-то анализы, потом мы их пересматриваем. Я хочу донести до слушателей, что нужно идти сразу к хорошим специалистам, потому что они действительно хорошие. Они 30 лет работают, и они защищали докторские диссертации по этим темам.

Алла Карташева:

И много чего видели.

Евгений Ликунов:

Да, и учились за границей, потому что там немножко другая медицина. И только тогда получается у нас с Вами профессиональная работа. А когда люди просто думают, что они придут куда-то и сделают маммограмму, сделают ультразвук, и все хорошо, к сожалению, потом я вижу этих пациентов с четвертой стадии рака молочной железы, запущенных. В основном, конечно, это регионы. И потом мы этих пациентов лечим в Израиле.

Алла Карташева:

А потом из Израиля переделываем у нас.

Евгений Ликунов:

Даже дело не в этом, а в том, что мы их уже не можем вылечить в большинстве своем. И Израиль их тянет дорогостоящими препаратами.

Алла Карташева:

Конечно, у них медицинский туризм. И у них цели совершенно другие. У нас как при Петре I, нет пророка в своем отечестве. Мы будем все обращаться к Лефорту и считать, что истина в последней инстанции. У нас есть масса хороших специалистов, у нас есть масса достойных центров. Конечно, меня удивляет, когда человек пришел сдать в ИНВИТРО анализ: «И там же я сделала УЗИ».

Евгений Ликунов:

Ну да, ИНВИТРО не специализируется на этом.

Алла Карташева:

Конечно, это же лаборатория. Вы зачем это сделали? Для какой цели? Тем более, что УЗИ, в отличие от маммографии, достаточно субъективный метод. И здесь очень важен опыт специалиста.

Евгений Ликунов:

Потому что в команду добавляется еще ультразвуковой специалист.

Алла Карташева:

Да, и радиолог, и рентгенолог, и специалист МРТ, если он необходим, и невролог. И это большая команда доверяющих друг другу людей. И только тогда мы можем в ряде случаев решить очень сложную ситуацию, и гистолог нам очень важен, и цитолог.

Евгений Ликунов:

И молекулярный биолог.

Алла Карташева:

Конечно. Это огромная команда. Я сталкиваюсь с тем, что к отечественной медицине достаточно выраженный негатив. Или мы, допустим, читаем: «Вы идите в государство (я ничего не имею против государства, и государственная структура прекрасна, и частная может быть замечательна, и с точностью до наоборот), потому что там лучше». А почему Вы не ездите на троллейбусе? Их все время проверяют, эти троллейбусы. А почему Вы садитесь в частное такси? Не аргумент ни разу. Как выбрать специалиста? Я не знаю.

Евгений Ликунов:

Я думаю, что специалист идет по рекомендациям, в основном.

Алла Карташева:

Наверное, да.

Евгений Ликунов:

И специалист идет все-таки по опыту, потому что 25-30 лет опыта в медицине формирует профессиональное отношение к пациентам.

Алла Карташева:

Да, я согласна.

Евгений Ликунов:

К сожалению, Вы тоже не сможете вылечить всех пациентов.

Алла Карташева:

Медицина – это все-таки наука описательная. И какой бы не был разумный и прекрасный ленинский стипендиат или прямо гений, он имеет опыт теоретический. А врач может сформироваться где-то после 5 лет работы, при очень большом усилии, это самое минимальное. И мы видим очень много атипичных случаев, потому что организм – это уравнение с очень многими неизвестными. И когда я вижу, что молодой специалист, который закончил институт два года назад, вышел из ординатуры, и он пишет: «Я лечу все». Вы знаете, чем больше я практикую, тем менее категорична.

Евгений Ликунов:

Тем больше у Вас сомнений. Спасибо большое, Алла Федоровна, за эфир. Обязательно мы снова с Вами встретимся и обсудим онкомаркеры и генетический скрининг в маммологии и онкологии.

Алла Карташева:

С удовольствием.

Евгений Ликунов:

Спасибо большое.

Алла Карташева:

И Вам спасибо.