Детская урология

Денис Мазуренко:

Передача «Урология». Сегодня в нашей студии мой хороший близкий друг Антон Соболевский, детский уролог, врач клиники МОНИКИ (областной московской клиники), с большим опытом. Детская урология настолько всеобъемлющая, что невозможно за одну передачу, за 45 минут, разобрать все аспекты. Поэтому сегодня, наверное, будет обзорная передача. Давай обсудим, Антон, а в последующих передачах мы будем разбирать уже по конкретным разделам.

Антон, сразу же такой вопрос по поводу детской урологии. Действительно, звучит: «детская урология», «взрослая урология». Казалось бы, одно и то же. Но при этом в нашей и во многих странах есть разделение. Есть страны, где, практически, нет разделения. Как обстоит ситуация в России с детской урологией? Кто этим занимается? Какие врачи? Есть ли вообще специальность «детский уролог»?

Антон Соболевский:

Изначально детская урология была частью взрослой урологии. С моей точки зрения, это достаточно правильно. Но со временем появилось много нюансов, которые потребовали выделения детской уроандрологии в отдельную специальность, которая появилась в России, окончательно утвердилась в 2006 году. По детской уроандрологии теперь дополнительно получаем сертификат.

Денис Мазуренко:

Детская уроандрология. Изначально, насколько я знаю, это была часть детской хирургии? То есть детский хирург обязан заниматься в том числе и урологией.

Антон Соболевский:

Урологией тоже. Взрослые урологи до сих пор при наличии сертификата могут заниматься детством. Но специальность «детская уроандрология» объединила именно и детских хирургов, и урологов.

Денис Мазуренко:

Помимо миниатюрности, понятно, что дети меньшего размера, какие еще особенности в детской урологии? Какая специфика?

Антон Соболевский:

Особенностей есть достаточно много, конечно. Основными я бы считал такие: патология мочевой, мочевыделительной системы, половой системы у детей, все-таки, чаще врожденная. Она связана с нарушением правильного формирования ребенка внутриутробно.

Денис Мазуренко:

То есть хирурги-урологи должны подправить то, что было недоделано на внутриутробном уровне?

Антон Соболевский:

Грубо говоря, создать то, что не создала природа. Или недоразвилось. Плюс, конечно, у детей достаточно часто организм справляется самостоятельно, и с ростом ребенка некоторые проблемы уходят. Их не требуется оперировать, скажем так. Достаточно понаблюдать.

Денис Мазуренко:

Какие наиболее частые проблемы у детей? Вы наблюдаете детей начиная с новорожденного возраста? Когда можно это видеть?

Антон Соболевский:

Даже с перинатального периода наблюдаем сейчас.

Денис Мазуренко:

Вы выявляете патологию почек, например?

Антон Соболевский:

Внутриутробно можно выявить.

Денис Мазуренко:

Какие методики? Ультразвук помогает выявить?

Антон Соболевский:

Скрининговые методы, как правило, плановые ультразвуковые исследования организма матери и плода позволяют нам увидеть какую-то грубую патологию у ребенка и в дальнейшем заниматься ребенком в постнатальном периоде уже в специализированном учреждении. Но это еще более узкая специальность – хирургия новорождённых. Она включает в себя и урологию в том числе.

Денис Мазуренко:

Вы находитесь в структуре Московской области. Это где выполняется? Есть институт МОНИИАГ, где производят, как правило, сложные роды областные. Есть институт МОНИКИ, где вы работаете, в том числе оперируете. Патология новорождённых находится и где-то в другом месте?

Антон Соболевский:

У нас на данный момент существует перинатальный консилиум в условиях МОНИКИ, где мы консультируем беременных женщин и планируем, куда их направлять в дальнейшем на родовспоможение. Может потребоваться реанимационное отделение, отделение хирургии новорожденных, где пациенты, детишки, обследуются, и при необходимости в дальнейшем либо наблюдаются, либо происходит оперативное лечение. В Люберцах расположена достаточно большая областная детская, и урологическая клиника, и отделение хирургии новорожденных. При необходимости мы имеем возможность направлять детишек и в Москву, и в Филатовскую больницу.

Денис Мазуренко:

Существует преемственность между клиниками, вы определяете и направляете?

Антон Соболевский:

Естественно, да.

Денис Мазуренко:

Урология есть органы мочевыделительной системы: почки, мочевой пузырь, уретра. Там чаще всего бывают врожденные патологии. Если двигаться сверху вниз, получается, что наиболее частая, наверное, проблема – гидронефроз, расширение почек, полостных систем, так называемые рефлюксы, когда моча вместо того, чтобы течь наружу, частично затекает обратно. Чем это грозит для детей, если не лечить?

Антон Соболевский:

Данная патология вся, я бы назвал так эту ситуацию, препятствует нормальному оттоку мочи, нормальному пассажу мочи из почек в мочевой пузырь и дальше, соответственно, через мочеиспускательный канал наружу. Все начинается от паренхимы почки сверху, далее – полостная система, мочеточники, мочевой пузырь, задняя уретра. Вся мочевыделительная система взаимосвязана. Проблемы достаточно часто.

Денис Мазуренко:

Если не лечить? Нашли расширение. Что делать?

Антон Соболевский:

Можем столкнуться с двумя проблемами. Либо это манифестация острого пиелонефрита, острого воспаления почки, либо воспаление мочевых путей, таких как цистит. Если ситуация происходит в стерильных условиях, без воспаления, – это самое сложное в диагностическом плане, потому что нет никаких жалоб у ребенка. Он вроде и развивается неплохо.

Денис Мазуренко:

Как же раньше лечили, когда не было УЗИ? Ваш отец занимался всю жизнь. Его карьера пришлась на период, когда ультразвука еще не было либо он был практически недоступен, сложнодоступен.

Антон Соболевский:

В основном, жалобы, клинические данные. Либо нарушение мочеиспускания, нормального акта мочеиспускания. Это раз. Второе – наличие мочевой инфекции. Всегда был такой скрининговый метод, как общий анализ мочи.

Денис Мазуренко:

Общий анализ мочи много что дает?

Антон Соболевский:

Да, он дает нам, как у взрослых, так и у детей, понимание, что есть проблема. Мы начинаем в дальнейшем обследовать.

Денис Мазуренко:

Вопрос, который беспокоит многих слушателей. Возможно ли наличие аномалии, допустим, почек, без изменения анализа мочи?

Антон Соболевский:

Встречается достаточно часто при такой патологии как гидронефроз. Гидронефроз – это расширение полостной системы почки. Мы не берем здесь вторичные ситуации – при камнях, при опухолевом процессе, это вторично. Чаще всего это обусловлено наличием врожденного сужения прилоханочного отдела мочеточника. Это имеется в виду стеноз, не первичная стриктура, опять же. Он может быть как изолированным, так и сочетаться с наличием добавочных нижних сосудов, которые находятся посредине почки. Он лежит на мочеточнике и мешает оттоку мочи.

Гидронефроз – это расширение полостной системы почки.

Денис Мазуренко:

Пульсирует артерия и не дает моче оттекать?

Антон Соболевский:

Да. Достаточно часто при наблюдении мы встречаемся с такой ситуацией, что ребенок растет, сосуд немножко смещается и гидронефроз проходит. Так называемый, динамический гидронефроз. Но, как правило, если есть эта патология и в динамике имеется ухудшение, при ультразвуковом исследовании, то есть идёт расширение полостной системы, истончение паренхимы, то требуется более детальное, конечно, обследование уже в условиях клиники.

Денис Мазуренко:

Часто вы оперируете гидронефроз и пионефроз в своей структуре вашего отделения?

Антон Соболевский:

Достаточно частая патология.

Денис Мазуренко:

Я говорю не про рефлюксы, когда пересаживают мочеточники у более молодых, детей, а именно гидронефроз, связанный со стриктурой и сужением лоханочно-мочеточникового сегмента – соединения, где почка переходит в мочеточник.

Антон Соболевский:

Примерно четвертая часть урологических пациентов – именно с аномалиями. Это много.

Врождённый гидронефроз составляет примерно четверть врождённых урологических аномалий.

Денис Мазуренко:

Я к чему говорю? К тому, что этих пациентов хватает и нам – взрослым урологам. Мы тоже очень активно мы занимаемся. Существуют макроскопические, открытые методики, роботические. Сколько детские урологи оперируют, но, все равно, по разным причинам остаётся огромное количество людей, либо по каким-то причинам не выявлены в детстве. Второй вариант – он был еще маленький-маленький, его наблюдали, но он сформировался к 20-30, а иногда к 50-60 годам у людей развивается гидронефроз. Тогда мы решаем: если человек прожил с этим столько лет, вообще, нужно ли его оперировать? Хороший вопрос.

Антон Соболевский:

Поскольку у нас представлена и детская, и взрослая урология в МОНИКИ, мы достаточно часто сталкиваемся с этой проблемой. Оперируем гидронефроз и в 50, и в 60 лет, и он еще функционирующий.

Денис Мазуренко:

Я хочу сказать, что у вас, действительно, очень хороший пример клиники, когда на базе одной клиники и детская, и взрослая урология объединены в одну клинику. Это же одна клиника?

Антон Соболевский:

У нас урологические койки в детской хирургии. Но решения мы принимаем совместно с урологами.

Денис Мазуренко:

И взрослые, и детские. Принимаете, обсуждаете и решаете. Действительно, в нашей стране есть определенные проблемы с преемственностью. Отдельно – детские больницы, отдельно – взрослые. Детские лечат одним образом, выпускают с одними заключениями. Взрослые лечат по-другому. Ваше мнение, насколько есть проблемы, существуют в нашей стране?

Антон Соболевский:

Проблема достаточно серьезная первичного поликлинического звена, но сейчас везде появились ультразвуковые аппараты экспертного класса в том числе, хорошие специалисты. К сожалению, не везде смотрят детей. Но в детских поликлиниках, естественно, обученные специалисты. Они грубую патологию, конечно, находят. На местах отсутствуют узкие специалисты, такие как детский уролог, в частности, если о нас идет разговор.

Денис Мазуренко:

Нужен ли на месте детский уролог? Либо, допустим, достаточно специалисту хирургу в поликлинике выявить грубую патологию и направить, например, в МОНИКИ, или в Люберцы, или в МОНИИАГ?

Антон Соболевский:

На данный момент у нас существует областной консультативно-диагностический центр на Большой Серпуховской, куда, в частности, и направляют.

Денис Мазуренко:

Нас слушают в том числе люди и из Московской области. Область большая, и патологий тоже много, естественно. Каким образом людям можно туда попасть? Что для этого нужно иметь, чтобы попасть? Какой адрес?

Антон Соболевский:

Большая Серпуховская, д.62. Это в Москве. В принципе, областные поликлиники направляют.

Денис Мазуренко:

То есть в областной поликлинике детской получают направление. Даже если по какой-то причине врач не направляет, смело могут спросить: «Как мне попасть туда на второе мнение?»

Антон Соболевский:

Ничего сложного в этом нет, кроме того, чтобы получить направление и иметь на руках первичный список обследований. А мы решаем вопрос уже о более тонких методах исследования. Возникают вопросы даже после компьютерной томографии. Вроде серьезное исследование: все-таки, делать операцию или нет? Иногда мы действительно наблюдаем.

Денис Мазуренко:

Мы разобрали, есть патология почек, связанная с нарушением оттока, патология почек, связанная с рефлюксом – так называемым затеком. Была даже целая отдельная передача по рефлюксам, вы давали интервью с Павлом Королевым.

Другой вопрос – по вторичной патологии, которая вызывает проблемы почек, такие как: камни, опухоли, какие-то внешние сдавления. Кто этим занимается? Слишком в одну кучу, наверное, я собрал. Мочекаменную болезнь кто лечит?

Антон Соболевский:

Мочекаменной болезнью у детей наша клиника тоже занимается. Она занимается этим с 1970-х годов. Существуют эндоскопические методы. Все современные методики мы, в принципе, охватываем.

Денис Мазуренко:

Дистанционная литотрипсия, я знаю, у вас проводится детям.

Антон Соболевский:

Аппаратура и под рентген-контролем, и под ультразвуковым контролем.

Денис Мазуренко:

 В данном случае вы проводите эндоскопические операции в той же взрослой операционной, просто более миниатюрные, более маленькие.

Антон Соболевский:

Да, конечно, эти все мини-перк.

Денис Мазуренко:

На самом деле, мини-перк – это и есть обычный педиатрический перк, который урологи решили попробовать не только на детях, но и на взрослых.

Антон Соболевский:

Потому что он еще менее инвазивный.

Денис Мазуренко:

Конечно. На самом деле, мы все перешли сейчас, практически, полностью на мини-инструменты, если, конечно, речь идет не о коралловидных камнях. Одно дело, когда ты прокалываешь почку, вставляешь инструмент пациенту взрослого возраста. Все-таки, это большой организм. Другое дело, когда перед тобой лежит ребенок 6-7-8 лет. Небольшое все, миниатюрное, почка маленькая. Поэтому, тут вариантов очень не много, нужно очень осторожно, наверное, оперировать детей, я могу сказать со своей стороны, по эндоскопии, могут только самые опытные. Связано именно с тем, что все маленькое, узенькое, и нужно крайне осторожно. Рисков еще больше, чем со взрослыми.

Антон Соболевский:

Мало того, что это большая редкость – мочекаменная болезнь у детей.

Денис Мазуренко:

Редкость, но, если она происходит – иногда большая проблема. Это же есть цистиновые камни, я так понимаю? Цистиновые камни – это же крайне опасная вещь, которая дает большое количество рецидивов и крайне трудно лечится. Наверно, тоже у вас цистиновые камни бывают в практике?

Антон Соболевский:

Да.

Денис Мазуренко:

Но чаще всего это оксалатные камни, причем, и первичной, и вторичной оксалурии. Это уже генетическая патология, тяжелая, иногда не совместимая с жизнью, как первичная оксалурия. Наверное, это тоже тема.

Антон Соболевский:

Тут нужна отдельная передача. Наверное, сюда надо и нефролога подключить. Левон Дмитриевич Арустамов имеет, наверное, самый большой опыт работы с коралловидными камнями у детей.

Денис Мазуренко:

Да. Онкология. Кто занимается детской онкологией?  Онкологические центры, специализированные на педиатрии?

Антон Соболевский:

Онкологические центры в основном, да. К нам, к сожалению, попадают дети с запущенным процессом, которые не обследованы.

Денис Мазуренко:

Это тоже наследственные формы чаще всего? Той же почки.

Антон Соболевский:

Существует опухоль Вильмса. Она включает в себя много разных вариантов опухоли. Как правило, она проявляется в возрасте 5 лет с разрыва, с резкой боли и кровопотери.

Денис Мазуренко:

Опухоль Вильмса – что это такое? Это злокачественная, доброкачественная опухоль? Опухоль каких органов? Только почки или это синдром?

Антон Соболевский:

Это опухоль почки, как правило. Был доктор Вильмс, который объединил все опухоли почки в одну классификацию – нейробластому, нефробластому, нефромы. Их порядка шестидесяти штук. Изначально оно так и пошло – «опухоль Вильмса». Но сейчас получают все более и более… Морфологические данные мы уточняем, они разнятся. Естественно, выделяются в отдельные нозологические опухоли, которые требуют своеобразного лечения: химиотерапия и т.д.

Денис Мазуренко:

Например, болезнь фон Гиппеля-Линдау бывает ли у детей, в юном возрасте? Манифестация когда?

Антон Соболевский:

Я не встречал в своей практике.

Денис Мазуренко:

Другой вопрос. Врожденные, помимо опухолей, и новообразований, и различных стриктур, сужений почек, очень большой проблемой являются различные патологии мочевого пузыря и уретры. Какие? Антон, ты эксперт по этой хирургии. Твой отец тоже большой эксперт. Вы много работали с доктором, профессором А.Файзулиным и делаете сейчас. Больше двухсот случаев уже прооперированы, хотя это редкая патология. Это различные гипоспадии, эписпадии, экстрофии мочевого пузыря. Что это такое? Расскажите на простом примере, что это такое.

Антон Соболевский:

Если говорить про гипоспадию, это отдельная сложная тема, спорная до сих пор, хотя многие ее уже освоили, понимают, как ее лечить. Но нет до сих пор однозначного мнения. Гипоспадия – это дисплазия уретры, недоразвитие уретры, когда у мальчика формируется наружное отверстие уретры не на головке, а где-то выше. Либо на середине.

Денис Мазуренко:

Недосформировалась трубочка?

Антон Соболевский:

Да. На середине ствола полового члена, либо ближе к мошонке, либо в промежности, от этого и сложность оперативного лечения.

Денис Мазуренко:

Чем это грозит?

Антон Соболевский:

Во-первых, это грозит тем, что ребенок получает психологическую травму.

Денис Мазуренко:

Ему приходится писать, как девочка.

Антон Соболевский:

Он может не развиваться в мужском поле, как мы называем, а мочится сидя, как правило. В дальнейшем, когда мальчик подрастает, он начинает сравнивать, могут быть такие нюансы неприятные. Плюс ко всему, в дальнейшем, как правило, гипоспадия сочетается с искривлением полового члена. Он не может жить полноценной половой жизнью.

Денис Мазуренко:

Если даже и может, то часто не может зачать детей, поскольку семяизвержение не происходит.

Антон Соболевский:

Потому что семяизвержение происходит не туда, куда хотелось бы, не в том направлении. Поэтому существует ряд определенных методик и диагностики гипоспадии.

Денис Мазуренко:

Вопрос сразу же. Экстрофия мочевого пузыря, когда мочевой пузырь торчит наружу – это крайний вариант. Гипоспадия – это когда отверстие открывается снизу.

Антон Соболевский:

Эписпадия – когда сверху.

Денис Мазуренко:

Экстрофия – это когда это отверстие вообще нигде не открывается.

Антон Соболевский:

Когда нет передней стенки мочевого пузыря.

Денис Мазуренко:

Фактически, уретра и мочевой пузырь раскладывается пополам. Просто нет передней стенки. Это и есть экстрофия.

У меня насущный вопрос, наверное, не только у меня, но и у наших слушателей и зрителей. Действительно, наверно, если отверстие открывается в уретру, то и взрослые, и врачи, и мама, папа, которые пеленают ребенка, очень быстро могут обнаружить, что ребенок писает не туда, особенно, мальчик. Но в случае, если открывается отверстие не настолько низко, где-то на уровне полового члена, в средней части, может быть, ближе к головке иногда, иногда могут, наверное, недосмотреть? Насколько часто бывает, что неонатологи, педиатры, родители не видят такую патологию, и человек вырастает, не замечая этого?

Антон Соболевский:

Достаточно часто мы встречались с этой проблемой, но сейчас неонатологи у нас очень образованные. Наоборот, они, как правило, бьют тревогу. Сразу из роддома направляют детишек. В связи с улучшением уровня образования, доступности информации, мы получаем положительный эффект в этом плане, в том числе и со стороны родителей.

Денис Мазуренко:

Выявлена аномалия. Соответственно, есть маршрутизация. Это в рамках региона (Москва, область), при необходимости есть маршрутизация из регионов в федеральные центры, направление на лечение в лечебные центры. Как это осуществляется? Неонатолог выявил, говорит родителям: «Потом обратитесь к урологу, он посмотрит», либо сразу же ребёнка переводят в центр?

Антон Соболевский:

Если касается гипоспадии, то это не жизнеугрожающий порок, не жизнеугрожающая аномалия развития наружных половых органов. Клапан уретры бывает достаточно сложно заподозрить, но сейчас внутриутробный скрининг, ультразвуковая диагностика. Мы видим. Малое количество околоплодных вод – косвенные показания. Мы не должны видеть перераздутый, перенаполненный мочевой пузырь.

Денис Мазуренко:

То есть сейчас можно большое количество аномалий увидеть еще на внутриутробной стадии, не только увеличенные почки. Когда-то я работал в Боткинской больнице, и мы, отделение андрологии, активно выполняли УЗИ. Один раз я ходил гордился, что осматривал женщину и увидел расширенную почку у ребенка. Тогда еще, будучи взрослым урологом, у беременной, которую очень просили посмотреть знакомые, я обнаружил гидронефроз. Действительно, удалось потом скорректировать. В данном случае, когда выявлена патология, ребенок направлен, бывает, что родители прекращают дальнейшие действия? Не обращаются, или где-то пришли – очередь, не захотели стоять. У ребенка случай становится запущенным. Либо таких, практически, нет?

Антон Соболевский:

Достаточно часто это встречается, но это, во-первых, связано с отношением родителей к ситуации.

Денис Мазуренко:

Бывает, что мешают религиозные моменты? Потому что очень многое, связанное с детьми, – иногда дурь родителей.

Антон Соболевский:

Я редко с этим сталкиваюсь, но, в принципе, всегда удается убедить людей. Все достаточно адекватные и при нормальном общении с родителями удается достигнуть обратной связи.

Денис Мазуренко:

Что делать? Какие операции? Что вы делаете при гипоспадии?

Антон Соболевский:

Существует несколько форм гипоспадии. Как правило, мы занимаемся и дистальными, и проксимальными. Это открытая хирургия, используется оптика. Увеличение от до 2,5 до 3,5. Очень тонкие рассасывающиеся нити, толщина – семь нулей после запятой.

Денис Мазуренко:

Я хочу, чтобы наши зрители, слушатели понимали, что такое гипоспадия, аномалия. Это сплошные рубцы. Мало просто зашить ткань и сделать трубочку. Она не срастется.

Антон Соболевский:

Да, как правило, ткани измененные.

Денис Мазуренко:

Вы же даже пересаживаете другие лоскуты ткани. Из яичка выделяете, я знаю, или из щеки.

Антон Соболевский:

Это чаще у взрослых. У маленьких детей все-таки удается собственным кожным лоскутом создать, свернув, грубо говоря, его в трубочку, создать собственную уретру, мочеиспускательный канал. Но, мало того, гипоспадия часто сочетается с искривлением полового члена. Во время операции мы выполняем тест искусственной эрекции. Когда кровеносные тела наполняются физраствором, мы видим степень искривления полового члена, либо обязательно выполняется мобилизация сосудистого пучка полового члена, который кровоснабжает головку, иссекаются фиброзные ткани, чтобы убрать их. При необходимости, если и это не помогает, накладываем дополнительные швы, как бы переразгибая половой член наоборот.

Денис Мазуренко:

То есть это серьезная проблема. Мало скорректировать уретру.

Антон Соболевский:

Да. Раньше, может быть, около 30-ти лет назад, когда были проблемы с шовным материалами, не оперировались дистальные формы гипоспадии, такие как: венечная, дистально-стволовая, головчатая.

Денис Мазуренко:

Сейчас много взрослых живут с этими гипоспадиями. Считалось, что их не надо оперировать.

Антон Соболевский:

Выполнялись многоэтапные операции. При дистальной форме гипоспадии к искривлению не было такого внимания, как сейчас. Сейчас мы стараемся, все-таки, если выполняем оперативное вмешательство, то решить все проблемы, искривление в том числе. Многие урологи считают, что достаточно дотянуть, грубо говоря, мочеиспускательный канал до головки, а с искривлением пациенту помогут справиться во взрослом возрасте. Но, мы должны понимать, что мы оперируем уже вторичного пациента, когда имеются рубцовые изменения, и сложнее все корректировать.

Денис Мазуренко:

Если искривление настолько выраженное и сильное, фиброз тканей, то уже во взрослом возрасте встает ли вопрос о протезировании полового члена, когда уже у мужчины появляется необходимость заниматься половой жизнью? Фиброз настолько выраженный, что не получилось, к сожалению, исправить.

Антон Соболевский:

Как правило, кровеносные тела, все-таки, сохранены.

Денис Мазуренко:

То есть кровеносные тела не страдают, как правило? Только нарушения. Изгиб не позволяет ввести половой член в половую щель партнерши, что мешает половому акту. Эрекция есть, но она кривая.

Антон Соболевский:

Да, эрекция есть, но она бывает до 80, даже 90 градусов. Но она бывает и за счет собственного мочеиспускательного канала. Это отдельная дополнительная проблема. Так называемая, гипоспадия без гипоспадии, когда наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается на головке, как у здорового человека, но член искривляется во время эрекции. Как правило, у таких пациентов крайняя плоть сформирована тоже правильно, и заподозрить эту проблему не удается в раннем возрасте. Мы видим это уже у более старших пациентов, которые приходят сами с жалобой на девиацию полового члена.

Денис Мазуренко:

Уже когда обращает внимание на свою эрекцию, и видит, что что-то не то.

Антон Соболевский:

Где-то уже после 12-13 лет.

Денис Мазуренко:

На самом деле, вопрос серьезный, затронуты и психологические проблемы. Мальчику иногда и трудно признаться. Здесь, наверное, очень важная роль принадлежит родителям, особенно отцам. Не просто беседы обычными фразами о том, как предохраняться от болезней и пользоваться презервативами, предотвращать возможную беременность, но еще и обращать внимание: какая у тебя эрекция? Не мешает ли что-то? Не искривлено? Деликатно спрашивать. Это тоже часть полового воспитания детей.

Антон Соболевский:

Я думаю, да, тем более, что у подростков достаточно частой проблемой является физиологический фимоз, когда в раннем возрасте головка открывается, а во взрослом возрасте нет.

В период полового созревания у мальчика могут начаться физиологические проблемы. Родителям надо быть внимательными и деликатными, не отделываться дежурными разговорами.

Денис Мазуренко:

Казалось бы, фимоз. Фимоз – это невозможность открыть головку полового члена.

Антон Соболевский:

Да. Мальчик развивается, скажем, до 12-14 лет хорошо, удается проводить гигиенические процедуры, как правило, родители уже в ванную не заходят. А у ребенка начинается проблема такого плана, что крайняя плоть не размягчилась, а осталась ригидной. Тогда во время эрекции ущемляется головка полового члена, ребенку больно.

Денис Мазуренко:

Это парафимоз уже, получается?

Антон Соболевский:

Да. Это может привести к более катастрофичной проблеме, которую придется экстренно корректировать. Ещё такая проблема, как короткая уздечка полового члена. Рвется, болит, кровит. Об этом тоже не надо забывать. Возможно сделать пластику в более раннем возрасте.

Денис Мазуренко:

Причем, кажется: вроде ничего особенного, короткая уздечка. Но первый половой опыт может привести и к разрыву уздечки, и кровотечению, и психологической травме, и дальнейшей психогенной эректильной дисфункции. По такому неприятному аспекту может наступить импотенция, хотя могли бы решить этот вопрос в детском возрасте. Удлинить уздечку, либо выполнить обрезание, в зависимости от подходов и выбора. В какой-то степени немножко проще, я так понимаю, определенным конфессиям – мусульманам, иудеям, у которых идет обрезание на религиозном уровне, автоматически. Но зато нет материала для правки уретры в случае необходимости.

Антон Соболевский:

Дело в том, что достаточно часто, я забыл этот момент уточнить, сталкиваемся с проблемой, когда выполняют обрезание детям с гипоспадией. Тогда, действительно, недоразвитый мочеиспускательный канал, как правило, уже не удается заместить крайней плотью, поскольку ее нет.

Денис Мазуренко:

Щекой не пробовали? Или у ребенка плохо приживаются щеки?

Антон Соболевский:

У детей мы в раннем возрасте не используем слизистую щеки, как правило. Избегаем деформации рта, поскольку есть возможность справляться пока местными тканями. Еще есть такой нюанс, что слизистая щеки тоже деформирует. Она может не расти вместе с ростом кровеносных тел. Или формируются курватуры, которые приходится иссекать, и потом формировать повторно из чего-то, опять же, из слизистой языка. Поэтому в этом плане существует предварительная подготовка. Гормональная местная – мазями, не будем называть, которые улучшают кровообращение, и гели, содержащие тестостерон. Но это очень индивидуально, очень редко, не всем. Но бывает, другого выхода нет. Приходится предварительно коротким курсом готовить ребенка гормонально для операции.

Денис Мазуренко:

Очень интересно. Может быть, мы потом посвятим целую передачу гипоспадиям, подробно разберем каждый аспект.

Ещё один очень важный момент оказания урологической специализированной помощи детям – экстренная урология. Есть специфика. Понятно, есть общая, как воспаление почек, воспаление мочевого пузыря, простаты, которое может и у детей разного возраста происходить. Мы говорим о мальчиках и девочках. Но есть специфика, подобная той, как мы уже упомянули по поводу парафимоза, когда, действительно, идёт сдавливание нежесткой крайней плотью при эрекции. Эрекция в подростковом возрасте – это нечто новое для ребенка. Вдруг происходит эрекция без оголения головки. Потом это кольцо перескакивает на головку, под головку, и фактически, как елочная игрушка, или как рыболовный крючок зацепляется и обратно не уходит. Происходит серьезное осложнение. Это может привести к отмиранию головки и большим серьезным проблемам, вплоть до невозможности потом ведения половой жизни. Аналогичные фатальные проблемы может нести перекрут яичка. Расскажите про перекрут яичка.

Антон Соболевский:

Это тоже тема, может быть, не отдельной передачи, но большая серьезная тема, которой посвящено очень много работ. Тоже ведутся споры до сих пор, несмотря на то, что, казалось бы, что там обсуждать? Но, при так называемом синдроме острой мошонки, если мы говорим об экстренной патологии, что родителей в первую очередь должно смутить? Появляется боль, покраснение. Это может быть и внутриутробно, и в 1 год, и в 14 лет, и в 5, независимо от возраста. У взрослых реже. Как правило, это связано с патологической подвижностью яичка.

Денис Мазуренко:

У детей она более подвижна? Что происходит?

Антон Соболевский:

У детей, да. Происходит перекрут яичка и семенного канатика. Это сосуды, которые кровоснабжают яичко и семявыносящий проток.

Денис Мазуренко:

Полностью перекрывается кровоток.

Антон Соболевский:

Полностью перекрут, бывает, даже два-три раза вокруг собственной оси.

Денис Мазуренко:

Когда это может произойти? Когда ребенок активно двигается, прыгает, скачет? Либо в покое может?

Антон Соболевский:

Это может произойти и в покое, во сне. Это может произойти после травмы.

Денис Мазуренко:

Почему оно перекручивается?

Антон Соболевский:

Этиология, причины этой ситуации до конца не ясны. Тем не менее это происходит. Это связано с тем, что яичко не зафиксировано в мошонке и имеет патологическую подвижность.

Денис Мазуренко:

Чем перекрут опасен?

Антон Соболевский:

Он опасен тем, что при несвоевременном обращении к специалисту, это ближайшие часы, час-два после возникновения, это может привести к отмиранию, к потере детородного органа.

Денис Мазуренко:

А если специалист неправильно диагноз поставит. Например, он решит, что это воспаление яичка, назначит антибиотики и отпустит домой. Гангрена яичка, фактически, происходит?

Антон Соболевский:

Да. Если перекрут длительный, и нам даже удалось его раскрутить во время операции, то всё равно проходит большое количество времени, и мы можем получить такое осложнение, как краш-синдром, или выработку антиспермальных антител в дальнейшем. То есть бесплодие впоследствии.

Денис Мазуренко:

Здесь работают те же принципы, что и при накладывании жгута на конечность. Помните, всегда написано: «Экстренно – не более двух часов».

Антон Соболевский:

Да, по возможности как можно раньше диагностировать. В помощь нам, естественно.

Денис Мазуренко:

Можно ли его консервативно раскрутить? Либо всегда приходится делать операцию, доступ, вынимать яичко и раскручивать?

Антон Соболевский:

Мы пришли к такому выводу (мы – я имею в виду детские хирурги, детские урологи), что все синдромы острой мошонки – покраснение, отек, гипертермия – требуют абсолютной ревизии. Естественно, если есть ультразвуковой контроль с допплерографией, мы можем посмотреть кровоток и отследить, то, в принципе, мы можем что-то попытаться сделать консервативно. Но это удается, может быть, в одном случае из тысячи.

Денис Мазуренко:

Ответ следующий. Любая экстренная ситуация с мошонкой, с половым членом у ребенка, что бы ни случилось – быстро схватить ребенка, вызывать скорую, либо напрямую в приемное отделение, как можно быстрее. В детских специализированных медицинских учреждениях знают, что делать с ребенком в подобной ситуации. Я думаю, очень быстро он окажется на операционном столе и ему будет выполнено пособие, направленное на спасение яичка в первую очередь.

Антон Соболевский:

Мы должны не забывать о том, что все болезни родом из детства. Если мы что-то упустили в раннем возрасте, то в дальнейшем взрослым докторам будет сложнее с этим бороться.

Денис Мазуренко:

Да, это хороший тезис. Я думаю, на этом мы уже можем закончить основную, научную часть нашего разговора.

Как всегда, в конце, я хочу, чтобы каждый гость был не только экспертом в урологии своего направления, преподавателем, выдающимся человеком, но еще и как совершенно живым, натуральным человеком. Услышать два слова о хобби. Я знаю, что у всех, и у тебя, Антон, наверное, хобби немало. Расскажи что-нибудь интересное. Только не о рыбалке, а то тут, фактически, каждый второй у нас рыбак. Я сам рыбак. Я знаю, сноуборд, да? Экстремальные виды спорта.

Антон Соболевский:

К сожалению, работа отбирает много времени. Я очень люблю детей, люблю быть полезным им, помогать. Но и очень люблю проводить время со своей семьей. Мы достаточно часто путешествуем по России. Стараемся за границу выбираться. Сейчас для себя открыл новый вид спорта, буквально, три года назад.

Денис Мазуренко:

Почему сноуборд? Почему не консервативные лыжи?

Антон Соболевский:

В раннем возрасте, в школе, в институте катался на беговых лыжах, мне это нравилось. Как-то случайно друзья пригласили попробовать. Был лишний сноуборд. Я на нем постоял и понял, что это не мое абсолютно. Оказывается, неправильно были закреплены ноги. Когда мы все сделали как нужно, не сказать, что с первого раза, но, может быть, с третьего, поехал. В принципе, мне нравится то, что это доступный вид спорта. Это вид спорта, который и укрепляет, и ты находишься на свежем воздухе, и какая-то доля экстрима присутствует, не безбашенного.

Денис Мазуренко:

Кстати, если брать вопрос спусков, то Москва для сноуборда более привлекательная, чем для лыж. Потому что сноуборд не требует больших спусков, длинных, достаточно небольших относительно. Какие-то трамплинчики, проезды. Получить удовольствие можно на маленьком спуске. На горных лыжах очень трудно в Москве кататься, 300-500 метров скатиться – ни о чем. На сноуборде иногда 500 метров проехать – можешь устать очень здорово. Особенно, если бугорки какие-то или лед.

Антон Соболевский:

Достаточно сложно.

Денис Мазуренко:

С лыжниками нет антипатии?

Антон Соболевский:

Нет, абсолютно никакой. Причем, я очень хорошо отношусь к горным лыжам. Я думал, они более управляемы. Это ошибка, наверное.

Денис Мазуренко:

Нет. Это разная техника. Я с 15 лет езжу на горных лыжах. Сейчас подумываю, может быть, научишь меня на сноуборде? Я с удовольствием.

Антон Соболевский:

А я попробую на горных лыжах с удовольствием. Из минусов – достаточно дорогостоящая экипировка.

Денис Мазуренко:

И дорогостоящее пользование. Подъемы, все остальное. Любой горнолыжный курорт очень дорог.

Антон Соболевский:

Поэтому начал пока со сноуборда. Тем более, что появилась возможность его приобрести. Мне повезло в плане сноуборда. Что будет с лыжами? Если понравится – я бы с удовольствием ими занимался.

Денис Мазуренко:

Отлично! Спасибо большое за визит, за совершенно замечательное интервью! Я думаю, мы еще неоднократно встретимся в студии.

Антон Соболевский:

Тебе спасибо, Денис, что пригласил! Спасибо слушателям! Надеюсь, было интересно.