Вся правда о неправде про беременность с позиции доказательной медицины
Акушерство
Тамара Барковская:
Доброе утро, уважаемые зрители и слушатели! В эфире «Mediametrics», программа «Консилиум» и я, ее ведущая, Тамара Барковская. Сегодня хочу вам представить гостью студии – врача-акушера-гинеколога, кандидата медицинских наук, преподавателя кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Пирогова, одного из ведущих акушеров-гинекологов сети клиник «Доктор Озон», автора более 80 публикаций, участника более 40 российских и международных конференций, яростного сторонника доказательной медицины – Бондаренко Карину Рустамовну. Здравствуйте, Карина!
Карина Бондаренко:
Добрый день, Тамара! Добрый день, слушатели и зрители! Рада вас вновь видеть сегодня в этот морозный весенний день.
Тамара Барковская:
Действительно.
Карина Бондаренко:
Звучит это парадоксально, но так оно и есть. Тема, которую мы планируем обсудить, очень-очень интересная. Наверное, она и простая одновременно, и сложная, но это та тема, наверное, которая. Каждый акушер-гинеколог уже имеет какой-то мозоль на языке, обсуждая те или иные вопросы. Поэтому я надеюсь, что этот эфир как-то упростит даже в какой-то степени наши приемы. Мы можем давать ссылку пациентам. Почитайте, посмотрите. Мы постараемся сегодня все обсудить, что касается беременности, образа жизни при беременности, питания, поведения и всех-всех других аспектов, которые, казалось бы, очень очевидны. На самом деле не совсем все так просто. И очень много, опять же, заблуждений, которые тянутся, корнями уходят в далекое-далекое прошлое. В общем, я готова к беседе. Отвечу вам все как есть. Мы попытаемся построить наш диалог с позиции доказательной медицины, что не всегда возможно в отношении беременности. Почему? Потому что доказательная медицина подразумевает огромное количество рандомизированных клинических исследований. Это составляет своего рода базис, основу для каких-то выводов или тезисов очень важных и глобальных. А что касается периода беременности – здесь мы несколько в силу этических моментов ограничены по проведению исследований.
Тамара Барковская:
Да.
Карина Бондаренко:
С участием популяции беременных женщин. Поэтому некоторые вещи остаются за рамками доказательной медицины. Не потому что нет доказательств в пользу или во вред какого-то вмешательства, например, приема каких-то витаминов или занятий каким-то видом спорта, а просто потому что таких исследований не было и, возможно, и не предвидится в ближайшее время, поскольку все связано с этикой, с Хельсинской конвенцией о том, что мы не имеем право. Не дай бог, наши действия приведут к каким-то печальным последствиям. Но мы будем стараться. Определенный материал накоплен. К сожалению, методом проб и ошибок – что касается беременности. Некоторые вещи считаются уже абсолютно неправомочными. Но, в общем-то, давайте. Начинаем?
Тамара Барковская:
Да, начинаем. Карин, соглашусь, что тема, безусловно, очень актуальная, и вопросы очные меня настигли еще до прихода в студию. Я крайне жалею, что не разместила в соцсетях ссылку, потому что тема действительно обширная. Не такая узкая, какие мы делаем передачи, может быть, со специалистами других направлений, но тем не менее скорее всего в один эфир не получится уложиться, и все-таки вопросы будут поступать. И наверняка сделаем дополнительные программы на эту волнующую всех тему. Начнем, пожалуй, с первого триместра. Как правило, беременность, конечно же, многие, несмотря на то, что планируют, но бывает так, что она настигает внезапно. И при этом женщина понимает, что накануне были либо какие-то исследования, например, флюорография, например, какие-то оперативные вмешательства, плановые или экстренные, или же на фоне антибиотикотерапии произошло зачатие. Как в таких случаях снять волнение женщины, понимать, что делать, что предпринять, если беременность уже наступила? Сейчас мы затронем медицинские аспекты по пунктам, а далее дополнительные вопросы все интересующие тоже охватим.
Карина Бондаренко:
Я поняла Ваш вопрос. Действительно, несмотря на то, что грамотность и культура населения растет, очень часто ты сталкиваешься с тем, что на первом приеме пациентка рассказывает, чем она занималась в предшествующие два месяца или месяц, что, конечно, повергает в ужас иногда. Вроде приличная женщина, а там и то, и другое, и третье. Я имею в виду не по образу жизни, а какие-то моменты, которые совершенно не зависят от конкретной пациентки. Например, вмешательства со стороны нас с Вами – со стороны врачей. Это какие-то плановые вакцинации, плановые флюорографии, действительно, либо рентгенологическое облучение. Все это в совокупности является тератогенными и эмбриотоксическими воздействиями, которые действительно способны нарушить течение нормальной беременности и привести к каким-то печальным исходам. На самом деле, иногда не знаешь, чему радоваться: когда женщина планирует беременность или когда она наступает спонтанно. Потому что и в тех, и в других случаях есть свои плюсы и свои минусы.
Тамара Барковская:
Но определенная тревожность присутствует всегда.
Карина Бондаренко:
Конечно. Это то состояние. Во-первых, с чего мы. Очень важно еще раз подчеркнуть, беременность – это не болезнь.
Тамара Барковская:
Да, получается.
Карина Бондаренко:
Это главный-главный тезис. И пытаться вылечить ее с применением лекарственных препаратов – это невозможно. Это пусть пройдет красной линией в течение всей нашей беседы или бесед, как получится. Что касается воздействий, когда пациентка приходит на прием и рассказывает о том, что она употребляла алкогольные напитки, практиковала курение. Наркотики – я лично редко сталкиваюсь, но, возможно, кто-то сталкивается чаще. Либо принимала какие-то очень серьезные медикаменты с тератогенными эффектами, антибиотики, цитостатики, глюкокортикоиды. Их очень много. Из списка Д, которые категорически запрещены при беременности. Что мы в этих ситуациях должны делать или делаем, как мы должны себя вести? Что сделано, то сделано, во-первых. Если это молодая женщина, совершенно, в общем-то, здоровая, до каких-то там событий, и те воздействия, которые произошли в период зачатия или в период подготовки к зачатию – неблагоприятные воздействия потенциальные, которые способны привести к формированию пороков развития, выкидышам или аномалиям каким-то. Мы поступаем следующим образом. Молодая женщина. Организм молодой женщины очень-очень мудрый. Вот я не однократно.
Тамара Барковская:
Мы затрагивали в предыдущих эфирах эти моменты.
Карина Бондаренко:
Да. К этому призываю. К пониманию. И веру в себя какую-то. В организме работает очень много совершенно здравых и разумных эволюционно сформированных фильтров, которые способны разделить, отделять: черное и белое, плохое и хорошее. Неблагоприятный какой-то, потенциально бесперспективный материал, который получится в результате зачатия, либо то, что, в общем-то, воздействие никак не повлияет, и мы можем получить совершенно здорового ребенка. Есть моменты, когда мы сталкиваемся с той ситуацией, когда это уже все случилось, и вот перед тобой сидит человек, даже уже два человека фактически. И что мы можем рассказать? Мы можем направить к медицинскому генетику. У генетиков есть специальные таблицы с расчетами, с рисками, так скажем. Но это риски. То есть что значит «риск»?
Даже при негативном влиянии на здоровье беременной женщины ее организм может сформировать здорового ребенка без пороков.
Тамара Барковская:
Может реализоваться, может не реализоваться.
Карина Бондаренко:
Событие может произойти, может не произойти. В этой ситуации мы рекомендуем пациентке, во-первых, успокоиться. Потому что, в общем-то, ты уже ничего не изменишь в этой ситуации. Ни в коем случае мы никогда не поднимаем вопрос о прерывании, не зная наверняка, что, действительно, мы столкнемся с какими-то серьезными пороками или заболеваниями у новорожденного, у плода. Наблюдательная тактика. То есть мы ждем тех моментов, когда мы сможем пройти так называемые перинатальные скрининги. Сейчас появился неинвазивный пренатальный тест, который пока имеет сугубо научное значение, но тем не менее успокоить пациентку он может. Его результаты во всяком случае, если они будут отрицательные и все риски будут понижены: синдрома Дауна, Эдвардса, Патау (основных генетических синдромов), то пациентка уже успокоится.
Тамара Барковская:
Крайне важно.
Карина Бондаренко:
Да, поэтому у нас наблюдательная тактика. И если совсем откровенно говорить. У меня была одна пациентка. Может быть, даже она слушает. Хотя вряд ли. Она сейчас занята как раз со своим малышом. Она меня, конечно, поразила. Когда она начала перечислять, что у нее произошло в период зачатия (периконцепционный, как мы говорим, период), действительно, я уже в какой-то момент хотела сказать: «Все, хватит! Стоп, стоп, стоп! Сколько можно?». То есть это аппендэктомия (операция) – удаление воспаленного аппендикса. Сопровождалась общей анестезией. Это флюорография, естественно, потому что ее там как-то срочненько перед госпитализацией провели. Естественно, это несколько курсов антибиотиков. И МРТ. Ну, на счет МРТ. Дальше.
Тамара Барковская:
То есть совокупность значимых факторов.
Карина Бондаренко:
Да, которые... Плюс потом у нее было, по-моему, что-то типа пневмонии. Какое-то инфекционное заболевание экстрагенитальное, не касающееся наших органов. И тоже курс антибактериальной терапии. И еще несколько факторов, наверное, мой мозг не выдержал такого наплыва информации. И в какой-то момент я поняла, что здесь только полагаемся, так сказать, на...
Тамара Барковская:
Высшие силы.
Карина Бондаренко:
Да, на природу. На мать-природу. Как она распределит с этой беременностью. Ну, вот я говорю, наверно, она нас не смотрит, потому что она занята сейчас как раз воспитанием своей двухмесячной дочки.
Тамара Барковская:
Да, действительно, даже для врача получение такой анамнестической информации – это, в общем-то, непростой момент.
Карина Бондаренко:
Да, наша задача.
Тамара Барковская:
В плане тактики ведения дальнейшей.
Карина Бондаренко:
Тактика у нас одна: мы наблюдаем. Мы рекомендуем те тесты и настаиваем на тех тестах, которые позволят выявить генетические аномалии. И в случае, если организм, как я уже сказала, здоровый, поверьте, такая беременность будет, если действительно там что-то повреждено, не совместимые с жизнью какие-то пороки, она просто будет обречена на провал. То есть это будет выкидыш, это будет неразвивающаяся беременность или еще какие-то моменты, которым нужно будет порадоваться опять же.
Тамара Барковская:
Вот видите, я могу парировать, единственное, только тем, что в условиях сегодняшнего дня зачать не так-то просто многим даже молодым парам. И с учетом того, что какие-то видимые факторы на фоне даже обследований (мужские и женские) как первопричины, допустим, бесплодия, они вообще отсутствуют наглядно, тем не менее беременность не наступает. Поэтому опять-таки красной строкой в современном мире идет то, что зачать не так просто, еще и все пытаются сохранить любую беременность, какая бы она ни была, но тщательно женщина старается стать мамой все же. Соглашусь, что да, действительно, если есть патология стопроцентная, то да. Но все-таки при любой зацепке, при любом проценте возможности рождения здорового ребенка женщина будет стараться сохранить беременность.
Карина Бондаренко:
Речь не идет о том, что мы как-то можем повлиять на то, что мы можем сохранить. Речь идет о неуправляемых факторах. Ведь ранние выкидыши – это 70-80% генетические какие-то аномалии.
Тамара Барковская:
То, что организм мудрый, да, тут я полностью согласна. Если мы в каких-то ситуациях бессильны, значит, так природа распорядилась.
Карина Бондаренко:
При всем желании, при всем том наборе инструментов медикаментозных и всех остальных, мы не в силах управлять некоторыми процессами.
Тамара Барковская:
Да.
Карина Бондаренко:
И если Вы говорите о том контингенте, который бесконечно планирует и стремится к какому-то такому перфекционизму, чтобы вот все было правильно, на самом деле, у них и редко бывают такие эпизоды. То есть они очень грамотно, они даже всегда, где нужно, предохраняются для проведения каких-то лечебных или подготовительных мероприятий, они подготавливаются. И начинают зачатие только после того, как мы, в общем-то…
Тамара Барковская:
Прошли все обследования.
Карина Бондаренко:
Да. Бывают неуправляемые моменты: инфекционные заболевания или еще что-то.
Тамара Барковская:
Да, сейчас как раз ниже мы поговорим и о них.
Карина Бондаренко:
Да. То есть здесь уже подключаемся мы. И есть на сегодняшний день те антибактериальные препараты, если речь идет о бактериальных инфекциях, которые относятся к категории Д (абсолютно запрещенные), как то: аминогликозиды, тетрациклины, которые вызывают глухоту (ототоксичные) или нарушение роста кости, правильного формирования костной системы. Или, например, женщины. Это бывает, конечно, реже. И косметологи знают об этом прекрасно. Лечение каких-то акне вульгарных ретиноидами.
Тамара Барковская:
Запрещено.
Карина Бондаренко:
Да. Практически три месяца даже после того, как женщина прошла курс, мы рекомендуем ей контрацепцию, пока все эти избыточные дозы витамина А не выйдут из организма, грубо говоря. А что касается самих, собственно, инфекций, то здесь колоссальная тема. То есть это все зависит от степени инфекционной нагрузки, в каком виде это заболевание протекало, была ли лихорадка, отсутствовала ли она, какой локус был поражен. Например, существует мнение, что обязательно-преобязательно нужно санировать нижние этажи свои. Но если мы обратимся к доказательной медицине, то мы убедимся в том, что важнее как раз верхние этажи, то бишь ротовая полость. Поскольку воспалительные заболевания органов ротовой полости (гингивиты, периодонтиты) доказательно вызывают чаще, повышают риски гестационного сахарного диабета, преэклампсии, преждевременных родов, то есть страшнейших осложнений беременности.
Тамара Барковская:
Это очень важно озвучить для аудитории, действительно.
Карина Бондаренко:
Да. То есть иногда дорогие планирующие беременность девушки должны знать, что в первую очередь, наверно, вы должны сходить к стоматологу. Не то что мы перекладываем ответственность на стоматолога, но что касается состояния нижних отделов репродуктивного тракта и успеха этой беременности, здесь до сих пор очень много версий, контрверсий, то есть окончательная позиция не сформирована. Тот же бактериальный вагиноз (это дисбаланс микрофлоры). Никто до конца не может сказать: повышает он или не влияет он на преждевременные роды или на какие-то еще осложнения. Послеродовые инфекционные осложнения. Например, в США вообще не обследуют бессимптомных женщин с неотягощенным анамнезом.
Тамара Барковская:
Ни в клинике, ничего, да?
Карина Бондаренко:
Да. Там единственное обследование – генетический стрептококк группы В (в 35-37 недель). А мы как-то более прицельно стараемся оценить и микрофлору нижних отделов.
Тамара Барковская:
В какой-то степени это же тоже оправданно.
Карина Бондаренко:
Конечно. Я вообще за это. Потому что и диссертация, и вся моя жизнь, в общем-то, как раз посвящена взаимосвязи инфекции нижнего отдела репродуктивного тракта и акушерским осложнениям. Но поскольку мы говорим сегодня в русле доказательной медицины, и мы говорим откровенно и честно, что не все вещи, которые нам, казалось бы, например…
Тамара Барковская:
Четко взаимосвязаны вроде бы.
Карина Бондаренко:
Да, не все являются доказанными. Поэтому с инфекциями. Самое главное, чтобы в момент зачатия минимизировать воздействие и неблагоприятных внешних факторов, и компенсировать все-все-все хронические заболевания, которые только могут быть, если мы говорим о планировании. Если это спонтанно, значит, все будет хорошо, как правило. Не знаю, я почти всегда, когда это происходит каким-то экспромтом, так сказать, без претензий на доказательность, но это бывает чаще даже благополучный исход, нежели когда очень скрупулезное, тщательное планирование. Это неправильный совет. Нужно планировать. Но, видимо, какие-то другие моменты подключаются. То есть очень плохо, когда женщина уже уходит головой в свое планирование. Понимаете? Центральная нервная система и кора. Это страшное дело – когда она боится каждого дуновения ветра.
Тамара Барковская:
Конечно, да.
Карина Бондаренко:
И переходит в такой режим: а-ля…
Тамара Барковская:
Формируется излишний пафос напряжения, психологический в том числе, и это никому не нужно.
Карина Бондаренко:
Да.
Тамара Барковская:
Но из всего этого можно сделать вывод по медицинским аспектам, что несмотря на то, что мы обращаем пристальное внимание на ротовую полость как на входные ворота с широким диапазоном бактериальной нагрузки, но тем не менее репродуктивному тракту тоже должное внимание уделяем необходимое. И все вместе уже либо при планировании беременности санируем, либо непосредственно при необходимости во время беременности тоже наблюдаем, смотрим со смежными специалистами, если это нужно, и ведем в дальнейшем женщину.
Карина Бондаренко:
Да. Мы решаем проблемы по мере их поступления. То есть если мы имеем человека, двух человек уже, которые уже в процессе, так сказать, и видим какие-то проблемы, то опять же первый триместр мы очень ограничены в выборе лекарственных препаратов. Это очень важный триместр. Я всегда говорю своим пациентам, что если бы я давала отпуск по беременности и родам, то я бы, например, стремилась дать первые 12 недель беременности, потому что это тот фундамент, на котором потом зиждется вся беременность и даже жизнь нового человека. И важно защитить женщину в этот период. Не зря же в первом триместре очень часто такая сонливость, все прогестероновые эффекты основного гормона беременности – прогестерона. Гормон для беременности. И сонливость, усталость, утомляемость. Когда природа сама загоняет женщину в какой-то домик, в уголок, в норку: свернись там, и отдыхай, и спи. И вообще, кстати, очень важно, когда мы говорим, это странно, когда мы озвучиваем. С позиции доказательной медицины моя фраза будет звучать очень странно, но в первом триместре и вообще во время беременности я призываю доверять своему организму. То есть интуиция беременной: им, наверно, всем можно участвовать в битвах экстрасенсов.
Первые 12 недель беременности самые важные, в этот период нужно воздержаться от приема лекарственных средств и много отдыхать.
Тамара Барковская:
На животном уровне проявлена, да?
Карина Бондаренко:
Да, то есть все инстинкты, которые есть у женщины или возникают, к ним нужно прислушиваться. И нам не стоит агрессивно вмешиваться в этот естественный процесс. Я посетила, не знаю, Вам говорила или не говорила. Где-то год назад как раз: три дня мы с моими коллегами посетили замечательный семинар французского акушер-гинеколога Мишеля Одена, который вызывает тоже неоднозначное, так скажем, отношение со стороны акушерского сообщества, медицинского, поскольку он пропагандирует некоторые вещи, которые идут вразрез с нашими устоявшимися принципами. Но, на самом деле, увидев его и услышав его выступления, его тезисы, что называется очно, глядя, слушая внимательно, ты понимаешь, что он тоже основывается на доказательных данных. Его позиция невмешательства в этот процесс – не просто он говорит: идите рожайте где-нибудь в стоге сена или в лесу. Ну, это я утрирую, что это не призыв. Он говорит: вы должны рожать в стоге сена, потому что такой метаанализ, систематический обзор. Причем у него есть какой-то сайт замечательный, где он собирает под каждым своим постулатом, и тезисом, и аргументом очень большую доказательную базу. И как бы к нему ни относились, но вот эта политика и позиция минимальной медицинской агрессии, которую он пропагандирует – это самое основное, самая изюминка, которую я вынесла из этого трехдневного семинара. Поэтому доверять своему организму интуитивно: хочется спать – спи, хочется есть – ешь.
Тамара Барковская:
Интересно. Надо будет изучить его работы.
Карина Бондаренко:
Да. Но очень многие пациенты. И вообще даже женщины, не будучи пациентами, интересуются. И он достаточно популярный в некоторых кругах. И сейчас, мне кажется, его позиция как-то даже обрастает сторонниками больше, нежели чем противниками. И причем, что удивительно, медицинское сообщество тоже поворачивается к нему лицом. Потому что раньше, когда он заявлял некоторые вещи, это звучало очень странно. Когда у нас была советская медицина, когда мы готовы были с любыми отклонениями от среднестатистических отправить пациентку для круглосуточного наблюдения в стационаре, то есть уравниловка такая, принцип уравниловки. Сейчас у нас, в общем-то, мы позволяем. У нас понятие нормы очень-очень широкое. И худая ты, не худая и т.д. – это мы все рассматриваем уже с прицелом на конкретную пациентку.
Тамара Барковская:
Индивидуально.
Карина Бондаренко:
Очень персонифицированная.
Тамара Барковская:
Спасибо, Карина. Сейчас мы перейдем на короткую рекламу и далее продолжим.
Тамара Барковская:
Итак, мы продолжаем. Солидарна с Вами по поводу того, что декрет лучше бы был в первом триместре, поскольку наиважнейшие происходят. Органогенез и все признаки сонливости и прочих моментов. Действительно, женщине, наверно, полезно в этот период быть предоставленной себе самой, прислушиваться к своим ощущениям, к тому, что ее окружает. Наиважнейший, на самом деле, период.
И перейдем плавно к вопросам, дополняющим нашу основную тему. Очень много интересующихся питанием. К примеру, был вопрос по питанию. Что категорически есть нельзя? На что обращать внимание при покупке продуктов? Это касается Е-добавок. Можно ли их употреблять или нет? Какие напитки можно пить? Фиточаи полезны или нет? И сборы, кофе, чай. Что лучше беременной женщине употреблять в этот период?
Карина Бондаренко:
Смотрите, опять же, мы договорились, что беременность не является болезнью. И каких-то специальных режимов питания, например, для беременных не разрабатывают. Опять же сейчас вспомню Мишеля Одена, этот курс замечательный. То есть не нужно учиться быть беременной. Не нужно ходить на курсы и получать какие-то там сертификаты. Мы же не учились когда-то дышать, справлять свои физиологические нужды, посещая какие-то специальные курсы. То есть то, что ты, в общем-то, делал до этого, предыдущие двадцать-тридцать лет, ты плавно и продолжаешь всем этим заниматься. Если ты дожил до возраста репродуктивного и еще при этом здоров, что должно произойти такого, что во время беременности ты вдруг сейчас резко?
Тамара Барковская:
Многим помогает, кстати. И дыхательные практики, которым они обучаются. Потому что у некоторых как раз эти страхи утилизируются в момент обучения.
Карина Бондаренко:
Вот как раз те, кто ходит обучаться, это мое мнение.
Тамара Барковская:
Из практики.
Карина Бондаренко:
Есть ли смысл обучаться? Я своим пациенткам беременным стараюсь, наоборот, запретить читать.
Тамара Барковская:
Да вы что?
Карина Бондаренко:
Запретить обучаться тому, как быть беременной. То есть очевидное зло – это понятно: это наркотики, это алкоголь, это курение. Здесь однозначно и категорически, без всяких плавных переходов мы отказываемся от всех этих трех позиций. Речь идет сегодня о здоровых беременных – о тех, которые не страдают какими-то серьезными заболеваниями. Сопутствующими заболеваниями, потому что беременность у нас не болезнь. То есть чем больше ты начинаешь думать над тем: а правильно ли я дышу, а правильно ли я хожу, а правильно ли я рожаю. Это, кстати, позиция Мишеля Одена и всей его школы. Чем меньше. Это настолько естественно для нашего организма, и если у женщины это естественные роды, то нет никакого смысла зацикливаться на этом. И чем больше начнешь про это думать, тем больше у тебя будет паники. Правильно ли я дышу во время?
Тамара Барковская:
Чувствую, снова будет много резонансных мнений по этому выпуску тоже.
Карина Бондаренко:
Я не знаю, слышали? Такая тема сейчас с доулами. Это духовные акушерки.
Тамара Барковская:
Да, слышала.
Карина Бондаренко:
Как раз на этом семинаре одна девушка задала вопрос Мишелю Одену и его помощнице, его соратнице. Доула с ним была одна такая очень известная. «Есть ли необходимость в прохождении курсов? На чем должны базироваться? Какие знания получать?». Они с удивлением, вообще, шокировав всю аудиторию, сказали: «А как вы учились когда-то ходить? Как вы учились дышать?» Это естественный процесс. И чем больше ты включаешь так называемый неокортекс (свою кору), тем хуже, на самом деле. То есть здесь. А чему надо обучаться? Наверное, есть смысл обучаться навыкам лактации. Почему? Потому что это школа, которая у нас с молоком матери.
Тамара Барковская:
Впитана.
Карина Бондаренко:
Впитали, да. О том, что кормить по часам. Сейчас же от этого уже отошли.
Тамара Барковская:
Да.
Карина Бондаренко:
И те принципы грудного вскармливания, которые на сегодняшний день актуальны и, наверно, правильны. Я говорю всегда «наверно», потому что все меняется.
Тамара Барковская:
Это тоже правда, да.
Карина Бондаренко:
Мы сегодня говорим так, завтра мы говорим иначе, и это жизнь. Все изменяется, как живой организм, все развивается. И поэтому мы всегда говорим: «на сегодняшний день это так». Кормление по требованию и длительное вскармливание (до 1,5-2 лет) – то что, рекомендует Всемирная организация здравоохранения.
Тамара Барковская:
Мы немножко от питания отклонились. Вернемся. Про фиточаи?
Карина Бондаренко:
Что касается вашего вопроса по питанию. Женщина живет практически ровно в том режиме, в котором она жила. Во-первых, все ее ферментативные системы, весь ее состав кишечной микробиоты. Потому что у нас что отвечает за переваривание? Конечно же, это кишечник с его бактериями, с их ферментативными системами. Потому что мы понимаем, что мы часть продуктов вообще не усваиваем, не перевариваем без помощи нашей так называемой «живой оболочки» или микробиомы. Наши. Сколько? 14 триллионов бактерий, да?
Тамара Барковская:
Да.
Карина Бондаренко:
Вобщем-то, очень-очень много микроорганизмов, которые нам помогают выживать. Или мы им помогаем. В общем, в таком симбиозе. И если мы сейчас кардинально. Допустим, девушка была вегетарианкой. Не важно, какой степени вегетарианства она придерживается. Там же тоже есть градации определенные.
Тамара Барковская:
Да.
Карина Бондаренко:
И сейчас она начнет употреблять. Узнала, что беременность, и тут же в связи стейк поджарит, вкусный, сочный (medium), то мы что ожидаем? Мы ожидаем очень серьезную реакцию со стороны организма.
Тамара Барковская:
Реакцию со стороны желудочно-кишечного тракта.
Карина Бондаренко:
Потому что он просто не готов, действительно, сейчас в силу того что все, это правильные такие устои общества, все настроены на здоровый образ жизни, на правильное питание, на какие-то адекватные физические нагрузки. То есть люди стараются сохранить свое здоровье, для того чтобы быть молодыми, красивыми. Такой тренд, в общем-то, замечен всеми нами. И это хорошие тенденции общества, хорошая мода, которая родилась.
Но одно из… Боюсь сейчас навлечь на себя, конечно, гнев части аудитории. Я поговорю сейчас о вегетарианстве, вегетарианстве как таковом, потому что очень часто сейчас видишь на приеме вегетарианцев, у меня в семье есть вегетарианцы. И сейчас уже знаешь это не понаслышке, а имеешь какой-то свой опыт в ведении, допустим, беременных при таком образе жизни беременной, при таких предпочтениях, при таких, как мы говорим, пищевых паттернах.
Тамара Барковская:
Это часть нашей реальности сегодня, медицинской в том числе.
Карина Бондаренко:
Да. Что касается вегетарианства, самое важное. На сегодняшний день споры идут: мясоеды.
Тамара Барковская:
Да. Против.
Карина Бондаренко:
Такие батлы кругом и везде. И в сетях, и при живом общении. То есть на сегодняшний день нет ни одного приличного или даже несколько рандомизированного клинического исследования, которое бы сказало, что вегетарианство – это плохо или хорошо. Однозначного вопроса на этот вопрос нет для беременности.
Тамара Барковская:
То есть с позиции доказательной медицины однозначного ответа нет?
Карина Бондаренко:
Нет. Поэтому есть особенности, которые ассоциированы с таким образом жизни. Понятно, что часть питательных веществ, часть нутриентов мы получаем исключительно из животной пищи, из морепродуктов, из молочной пищи. Соответственно, для вегетарианцев остаются некоторые пробелы, некоторые упущения, которые грамотные вегетарианцы с хорошим стажем умеют, конечно, компенсировать.
Тамара Барковская:
Элементарно восполняют, да?
Карина Бондаренко:
Да, введением тех или иных продуктов. То есть это витамин В12. И для гинекологов у нас, к сожалению, нет каких-то клинических протоколов или гайдлайнов. Вот в том, в чем нуждаюсь, например, я как практикующий врач, это какой-нибудь…
Тамара Барковская:
Алгоритм.
Карина Бондаренко:
Да, клинический. Потому что это достаточно, я не знаю, сколько в процентах у нас сейчас вегетарианцев, но я хочу сказать, что это растет, как снежный ком. Вот сейчас мы переживаем переход в вегетарианство, а то и веганство. У нас нет каких-то гайдлайнов, каких-то клинических протоколов, которые бы мне, как врачу, определили, за какими позициями я должна следить, наблюдать и в случае чего я должна бить тревогу. Но одно могу сказать, что, благо, есть доступ во Всемирную сеть. Мы можем подсмотреть, что делают наши западные коллеги. И очень важные моменты, на которых нужно остановиться: это витамин В12, это витамин D. То, что мы получаем из животной пищи. Это Омега-3 кислоты. Потому что у вегетарианцев, как известно, в избытке Омега-6 кислоты содержатся, которые несколько подавляют эффекты Омега-3 кислот. Это, естественно, железо и белок. Но железо вегетарианцы научились получать.
Тамара Барковская:
Белок растительный.
Карина Бондаренко:
Да. И кальций, конечно. И незаменимые аминокислоты, но это и есть белок. Незаменимые аминокислоты и белок. Соответственно, на какие моменты нужно делать упоры? Это дополнительные обследования. Пока это не регламентировано ни одним приказом, то есть я не могу заставить мою пациентку это сдать, поскольку она скажет: «Почему Вы меня это заставляете?» Вот все, что заставляю, я должна сделать по ОМС, в рамках.
Тамара Барковская:
Но объяснить необходимость – все-таки это задача врача, чтобы происходил прием, в том числе и этих лекарственных средств под контролем, результативно, со всеми обследованиями, с анализами и т.д.
Карина Бондаренко:
Конечно, под лабораторным контролем. Бесконтрольно это не делается. Потому что, действительно, мы в этих ситуациях вынуждены прибегать к дополнительному приему каких-то нутриентов в виде добавок, в виде витаминов. Как правило, это происходит в виде капсул, таблеток. Крайне редко это происходит каким-то парентеральным путем. То есть чаще всего это происходит так. Но это все очень индивидуально. Могу сказать, что пока я лично испытываю, как специалист, некоторое напряжение, поскольку я задумываюсь не только о матери, о том, что она перенесет, я даже больше задумываюсь о малыше, который там: получит ли он вдоволь всего, что ему необходимо. Но медицинская позиция на сегодняшний день такова, что мы не можем сказать: плохо вегетарианство или хорошо.
Тамара Барковская:
С одной стороны, есть определенные риски для плода, а с другой стороны, у вегетарианцев рождаются вполне здоровые, совершенно здоровые дети.
Карина Бондаренко:
Да, совершенно здоровые. Да, есть единственное, могут быть какие-то совсем незначительные исследования, с невысоким, может быть, уровнем доказательности, где описывали, что у детей вегетарианцев чаще бывает такой порок развития – гипоспадия (порок развития наружных половых органов у мальчиков). Но опять же это все проходит вероятно: может быть, может и не быть. Но тем не менее такой пунктик как бы присутствует. То есть тоже нужно про это помнить. Как это происходит, почему, какие механизмы запускаются – никто не знает, но в одном когортном исследовании были получены такие результаты. Что касается не вегетарианцев, а основной пока еще массе наших пациентов, то очень остро всегда стоит вопрос: что же нам принимать? Потому что некоторые уже. У нас агрессивная довольно-таки реклама: фарминдустрия, фарм, не побоюсь этого слова, мафия, не стоит не месте. То есть сейчас зарабатывание на желании наших пациентов быть здоровыми, красивыми, еще желательно и умными и рожать здоровых, красивых, таких же умных детей, вот на этом получаются очень большие обороты, наверное, я так предполагаю. Но поэтому мы очень часто слышим по телевизору: реклама поливитаминов и молочницы. Это две вещи, которые, видимо, самые-самые такие наиболее часто встречающиеся.
Тамара Барковская:
Востребованные.
Карина Бондаренко:
Да. И что касается поливитаминов, здесь мы имеем доказательную базу. Кохрейн в этом плане нас немножко подстраховал. Кохрейновский обзор, в котором черным по белому написано, что поливитамины не улучшают никаким образом исходы беременности. Единственное, оговорка о том, что есть смысл из всех витаминов, которые присутствуют в этих поливитаминах, важнейшее значение имеет входящая в состав фолиевая кислота и железо. Причем эти препараты. Железо актуально, как правило, по мнению Кохрейна, по совокупности всех данных, для женщин из развивающихся или стран третьего мира. То есть для тех, у кого сбалансированное и нормальное питание (не вегетарианцев), дополнительные добавки в виде железа тоже не нужны.
Тамара Барковская:
То есть прицельная монотерапия, может присутствовать и должна. Особенно фолиевая кислота.
Карина Бондаренко:
Фолиевая – это обязательно. Мы даже еще раз не акцентируем на этом внимание, потому что это уже как бы: небо голубое, снег белый, а фолиевая кислота за три-шесть месяцев до зачатия и первые 12 недель беременности – это рекомендация ВОЗ. Не в сверхбольших дозировках, не новомодных препаратов, а просто обычная фолиевая кислота – 400-800 мкг в сутки. Если речь идет о здоровой беременной, то есть без каких-то там сопутствующих заболеваний.
Что еще важно для первого триместра? Сейчас не то что мода на витамин D, а сейчас потребность есть об этом говорить, поскольку это, на мой взгляд, действительно какое-то революционное открытие или даже направление. Когда мы изучаем все свойства и все эффекты витамина D, оказывается…
Тамара Барковская:
Причем в разных направлениях медицины.
Карина Бондаренко:
Абсолютно.
Тамара Барковская:
Не только в акушерстве и гинекологии.
Карина Бондаренко:
Но я могу сказать, что почти все наши конгрессы или конференции.
Тамара Барковская:
Посвящены этой теме.
Карина Бондаренко:
Отдельный блок – обязательно есть витамин D и инфекционные какие-то заболевания во время беременности или даже осложнения беременности. То есть на сегодняшний день прием витамина D по одному из последних Кохрейновских обзоров снижает риски преждевременных родов, рождения детей с малой массой тела и даже преэклампсии. Что касается всех остальных витаминов, которые употребляются, это витамин С, витамин Е. Про витамин А мы не говорим. Витамин А – это уже всем понятно.
Тамара Барковская:
Это уже понятно, да.
Карина Бондаренко:
Витамин А – это тератоген, сильнейший тератоген, который приводит к серьезным порокам развития. Они на сегодняшний день считаются бесполезными. Здесь Кохрейн и база его.
Тамара Барковская:
Имеется.
Карина Бондаренко:
Накопил достаточно данных, чтобы говорить, что нет необходимости в рутинном назначении витамина С или витамина Е в первом триместре и далее по мере прогрессирования беременности. А витамин D. Хотя тоже до конца еще не изучено. Очень интересно в отношении Омега-3. Мои попытки найти что-то более или менее доказательное пока еще не увенчались успехом. То есть я лично назначаю своим пациентам, так сказать, не настоятельно рекомендую Омега-3. Почему? Потому что как сказал мой коллега мне. Я надеюсь, вы его когда-нибудь пригласите. Поделился этой информацией Павел Андреевич Кузнецов. Это акушер, которого я очень уважаю. Мы с ним как раз вместе посещали вот этот курс Мишеля Одена. Он сказал, что самые лучшие исходы беременности зарегистрированы у женщин, которые живут, допустим, на морских побережьях, в отличие, например, от континентальной Европы, независимо от уровня развития медицины. Почему? Потому что все факторы окружающей среды.
Тамара Барковская:
Исключаются.
Карина Бондаренко:
Да, вредные исключаются, а вот что касается полезных.
Тамара Барковская:
Они присутствуют.
Карина Бондаренко:
Они в изобилии, да. Это йод, который необходим. Это, соответственно, витамин D (солнышко). Это Омега-3. То есть реже бывают преждевременные роды и другие осложнения беременности. То есть он поделился со мной такой информацией. И действительно так. И мы сейчас пытаемся создать такую иллюзию нахождения на берегу моря, когда назначаем пациенткам Йодомарин, назначаем пациенткам витамин D, назначаем Омега-3 кислоты.
Беременным женщинам необходимо обратить внимание на витамин D, фолиевую кислоту, йод, Омега-3.
Тамара Барковская:
А еще отправлять всех на побережье.
Карина Бондаренко:
Вообще, это был бы самый оптимальный вариант, если бы можно было всех отправить на море в первый триместр – подышать, покушать и отдохнуть. Поэтому что касается первого триместра, никаких агрессивных каких-то. Очень важно сказать, что если специалист, врач назначает вам более трех, четырех лекарственных препаратов, у нас должен сработать инстинкт самосохранения, неп у нас, а у наших пациенток, дабы задуматься. Потому что ни один клинический фармаколог не может предсказать, каким образом эти четыре и даже больше препаратов.
Тамара Барковская:
Провзаимодействуют.
Карина Бондаренко:
Какие метаболиты, насколько они токсичны для плода. Это же касается поливитаминных добавок или препаратов, потому что очень сложно прогнозировать: какая часть усваивается, как они взаимодействуют. Некоторые, как мы уже договорились, вообще антагонисты.
Тамара Барковская:
Да, даже в рамках одного препарата.
Карина Бондаренко:
Например, кальций с железом – мы в принципе разделяем во времени их использование. Не важно, беременная, не беременная. А тут получается, в общем-то. Но это что касается таких медикаментозных. Что касается, в принципе, питания, то, конечно, важно изначально не злоупотреблять вредностями. Не есть за двоих, за троих и за четверых.
Тамара Барковская:
Да. Вот это я и хотела сказать, кстати. Потому что это мнение (есть за двоих) уже давно-давно устарело и не имеет никакой основы под собой.
Карина Бондаренко:
Да, но уже, по-моему, мы просто подчеркиваем,э то уже ни у кого не вызывает сомнений, что там для роста. И если даже тебе не хочется есть в первом триместре, такое бывает, можно и не есть, в принципе, но пить ты обязана. То есть пить воду.
Тамара Барковская:
Вода – с ней все понятно: столовая, без газа желательно. А фиточаи? Это же не так безобидно, как кажется, для беременных женщин, да и не только для беременных.
Карина Бондаренко:
Вы знаете, очень много трав, которые обладают такими эффектами. Мы не будем говорить о них в эфире. Но что касается трав – это совершенно неизведанное, так скажем, направление. Натуропаты, фитотерапия. Мы не можем сказать, что вредно, что полезно. Только, наверное, в отношении имбиря. То, что имбирь купирует симптомы раннего токсикоза, как мы раньше говорили, сейчас мы говорим «рвота беременных», «тошнота». Это да, у него есть доказанные эффекты. И он действительно способен как-то нивелировать всю эту...
Тамара Барковская:
С остальными лучше не экспериментировать.
Карина Бондаренко:
Да, остальные травы, уровень их безопасности, эффективности пока остается под сомнением, потому что. Да, испокон веков назначаются. Та же клюква, казалось бы, безопасная, но сказать полезная она или вредная – мы не можем.
Тамара Барковская:
Нет достоверности.
Карина Бондаренко:
Например, по касторовому маслу я нашла такое исследование (я назначаю для того, чтобы подготовить родовые пути, с давних-давних времен), что использование касторового масла ассоциировано с увеличением риска кесарева сечения. То есть что-то такое происходит, что, видимо, может быть, стремительные роды или как-то идет не так. Масло вечерней примулы. По нему тоже очень спорные моменты, но тем не менее. Все, что касается фито- и гомеопатии, это сегодня пока очень за рамками доказательной медицины. Тут единственное, что могу сказать про имбирь, что имбирь, его безопасность, самое главное, мы же всегда думаем о безопасности – первое и второе – об эффективности.
Тамара Барковская:
Да.
Карина Бондаренко:
В общем-то, безопасность точно. Он безопасен. А относительно калоража и всего остального, я не знаю, насколько мы сегодня успеем эту тему затронуть.
Тамара Барковская:
У нас очень много вопросов впереди, но продолжение следует. Поэтому сегодня давайте резюмируем все то, что мы осветили в вопросах, для наших зрителей и слушателей. И, конечно, будем делать выпуски на эту тему уже с продолжением.
Карина Бондаренко:
Да, но самое важное. Беременность.Начало.Как говорится. Самое главное – это доверять себе, своей интуиции. Хочется спать – ты должен спать. Хочется есть – ты должен есть. Хочется чего-то еще – ты занимаешься тем, что тебе хочется не во вред себе.
Тамара Барковская:
Беременность – это не болезнь.
Карина Бондаренко:
Да. В плане медикаментозных каких-то интервенций, вмешательств мы можем в этом триместре говорить только о фолиевой кислоте и, возможно, Йодомарине, потому что в ряде случаев он тоже противопоказан, и, возможно, о витамине D. Все, больше на сегодняшний день мы ни о чем в первом триместре говорить не можем, если речь идет о здоровой пациентке. Но все остальное (в плане физических нагрузок), я, наверно, думаю, что мы оставим это на следующий эфир, потому что там.
Тамара Барковская:
Да, это очень широкий вопрос.
Карина Бондаренко:
Да, и очень неоднозначный. Очень много мифов вокруг этого.
Тамара Барковская:
И не только. И взаимодействие с животными, и гигиена беременных, и очень многие моменты, которые важны. И зачастую женщины не могут в Интернете и у подруг найти информацию достоверную, а порой даже на приеме у врача не так-то просто добыть эту достоверную информацию относительно всех вопросов. Поэтому, безусловно, мы продолжим. И хочу вам, уважаемые зрители и слушатели, пожелать ярких, хороших предстоящих выходных. И до встречи в эфире! Благодарю Вас, Карина Рустамовна.
Карина Бондаренко:
Я Вас тоже – за приглашение. И надеюсь на новые встречи. До свидания.
Тамара Барковская:
Всего доброго! До свидания.