Реабилитация больных раком молочных желез

Гюзяль Табеева:

Здравствуйте, дорогие слушатели и зрители программы «Женское здоровье», с вами ее ведущая, гинеколог-эндокринолог, Табеева Гюзяль. Сегодня темой нашего эфира является реабилитация раком молочной железы. Проблема рака молочной железы очень актуальна, потому что это одно из самых распространенных онкологических заболеваний среди женщин. В своих предыдущих программах мы обсуждали вопросы диагностики и лечения рака молочной железы как хирургического, так и реконструктивно-пластических операций. А сегодня мы затронем такие проблемы, как реабилитация больных раком молочной железы как до, так и во время лечения этого заболевания. И сегодня я рада приветствовать в нашей студии радиостанции «Медиаметрикс» заведующую отделением реабилитации Научного медицинского исследовательского центра онкологии имени Блохина, кандидата медицинских наук, Степанову Александру Михайловну. Здравствуйте.

Александра Степанова:

Здравствуйте.

Гюзяль Табеева:

И клинического психолога этого же отделения реабилитации Ткаченко Галину Андреевну, кандидата психологических наук.

Галина Ткаченко:

Здравствуйте.

Гюзяль Табеева:

Рада вас приветствовать. Мы сегодня, наверное, начнем разговор с Александры, я могу к Вам так обращаться как Александра, наверное?

Александра Степанова:

Конечно.

Гюзяль Табеева:

Для начала Вы расскажете нам, какие же основные показания являются для проведения реабилитационных мер онкологическим больным.

Александра Степанова:

Собственно говоря, основное показание – это любой объем операций на молочной железе, в том числе и с реконструкцией, и без реконструкции. Это, конечно, вариант отсроченных пластических операций, это различные послеоперационные осложнения, это проведение лучевой терапии, химиотерапии, на фоне которых тоже могут быть осложнения. Это, конечно, сопутствующие патологии, которые мешают проведению полноценного лечения. То есть, в принципе, показаний для реабилитации множество. Это любое состояние больной на фоне лечения.

Гюзяль Табеева:

У вас целое отделение, и какие же специалисты, как правило, затронуты в реабилитации? Это же не только врачи, это, как я понимаю, уже и психологи тоже?

Александра Степанова:

Вообще, реабилитация онкологического больного, все считают, что это только ЛФК – лечебная физкультура. Но в объем реабилитации всегда должна включаться и физиотерапия, и лечебная физкультура, и массаж, и, безусловно, консультация психолога по необходимости, и работа социального работника, если тоже необходимо. То есть это такой мультидисциплинарный подход.

Гюзяль Табеева:

Комплексный дисциплинарный подход?

Александра Степанова:

Да, безусловно.

Гюзяль Табеева:

И возникает, конечно, вопрос очень часто среди пациентов, когда же нужно начинать реабилитацию – сразу после лечения или намного раньше, чтобы это было наиболее эффективно?

Александра Степанова:

Согласно последним международным рекомендациям, реабилитация онкологического больного должна начинаться до начала того или иного метода лечения и продолжаться всю оставшуюся жизнь. Могу сказать, что есть понятие даже такое – пререабилитация – это начало реабилитации до начала любого лечения, потому что полноценная подготовка пациента позволяет научить пациента, как вести себя после операции, подготовиться психологически к процессу комбинированного лечения. Это очень важно, начать реабилитацию до начала лечения.

Гюзяль Табеева:

У вас есть такая связь с хирургами, которая позволяет вам вовремя внедриться в этот процесс?

Александра Степанова:

Скажем так, как правило, к нам хирурги направляют уже с момента диагностики, то есть ставится заболевание, как правило, сначала они попадают ко мне, мы направляем их к психологу к нашему лучшему. И так начинаем работать, конечно, безусловно, в связке с химиотерапевтом, лучевым терапевтом и с хирургом. То есть, конечно, мы работаем всегда все в связке.

Гюзяль Табеева:

Но всё-таки каждая женщина должна получать весь комплекс реабилитационных мер, либо всё равно бывают ситуации, когда можно отсрочить и сделать это потом?

Александра Степанова:

Каждая пациентка, у которой есть подобный диагноз, должна получить реабилитацию в том или ином объеме. Безусловно, у нас не 10 рук, то есть мы берем, конечно, по возможности, но отделение у нас загружено, потому что, конечно, поток больных такой большой, и опыт у нас очень большой в связи с этим.

Гюзяль Табеева:

Но поскольку наша программа сегодня посвящена пациентам с раком молочной железы, с какими же основными проблемами могут столкнуться пациенты данной категории?

Александра Степанова:

Как правило, пациентки данной категории сталкиваются с такими жалобами, как болевой синдром, ограничения движений в плечевом суставе, отек конечности грудной стенки на стороне операции, слабость, безусловно, тошнота, безусловно, это какие-то психологические нарушения. Но основное, конечно, нарушение – это отек, то есть это первое, что видит пациентка. Хотя болевой синдром встречается у 7 из 8 пациенток, по данным литературы.

Гюзяль Табеева:

А как часто, в принципе, возникают проблемы у больных с раком молочной железы, по Вашему опыту?

Галина Ткаченко:

Скажем так, лимфедема или отек встречается часто: по данным литературы, от 5 до 78%.

Гюзяль Табеева:

Это большой процент.

Александра Степанова:

Да, это большой процент, но скорее всего такой большой процент связан именно с тем, что пациентки – статистика – начали больше обращать на себя внимание, их больше начало тревожить качество жизни, и поэтому, конечно, обращаемость значительно больше. Поэтому, как правило, это основная жалоба, с чем обращаются, потому что болевой синдром, как правило, проходит со временем, если этому уделять внимание, рука разрабатывается, потому что женщина всё-таки функционирует этой рукой. Вот отек, конечно, сам по себе не проходит, если он появился.

Гюзяль Табеева:

Как правило, возраст всё-таки имеет отношение, влияет на развитие тех или иных функциональных осложнений? Или у молодых в таком же проценте случаев, как правило, встречается?

Александра Степанова:

Вы знаете, могу сказать, что возраст не влияет. Скорее влияет объем операции, потому что, например, если удаляется один лимфатический узел, мы говорим, конечно, о лимфостазе, о лимфедеме. Если удаляется один лимфатический узел, то возникает лимфедема в 5% случаев. Чем больше объем лимфодиссекции, тем больше процент отека. Если дополняется лечение лучевой терапией, то, конечно, здесь до 78% случаев частота отека возникающая. Плюс на возникновение отека, конечно, влияет ожирение. То есть ожирение сильно влияет на наличие отека. Туда же у нас относится гипертоническая болезнь, то есть при гипертонической болезни чаще встречается лимфедема, чем при отсутствии. И, конечно, у социально активных женщин, у которых часто перелеты на самолете случаются, и они не знают правила, как правильно делать…

Гюзяль Табеева:

Тоже чаще?

Александра Степанова:

Чаще, потому что доказано, что перелет на самолете может приводить к лимфедеме, если, соответственно, не выполнять определенные рекомендации врача. Ну, и, конечно, химиотерапия таксанами, знаете, такие препараты, они сейчас широко назначаются по показаниям. Доказан их побочный эффект, это лимфедема. Поэтому, в принципе, возраст не влияет, скорее статус.

Гюзяль Табеева:

Как у заведующей отделением реабилитации, наверное, у Вас есть какие-то основные направления в реабилитации данной категории пациенток, да? Что Вы можете назвать, отнести к ним? Наверное, как Вы уже сказали, уменьшение отека, да?

Александра Степанова:

Да, уменьшение отека, это, конечно, в основном мы направляем на обучение пациенток, как правильно себя вести после операции, то есть пациенткам сразу рассказывается, что можно делать, что нельзя. Например, у пациенток после таких операций в любом объеме, будь то частичное удаление молочной железы с лимфодиссекцией или мастэктомия, категорически нельзя, например, мерить давление на этой руке или спать на этой руке.

Гюзяль Табеева:

Это очень важно, такие мелкие нюансы, которые…

Александра Степанова:

Да, то есть, что можно делать, что нельзя – это очень важно знать, потому что выполнение определенных правил, которые рекомендовала Международная ассоциация лимфологов, достоверно помогает снизить процент развития лимфедемы. Также мы, безусловно, рассказываем, как правильно ручку разработать, потому что если рука не работает…

Гюзяль Табеева:

Есть комплекс упражнений специальных?

Александра Степанова:

Есть комплекс специальных упражнений, который направлен не только на то, чтобы разработать руку, но и для того, чтобы выполнять профилактику лимфедемы. Также мы рассказываем, как правильно ухаживать за кожей, потому что это в том числе входит в профилактику лимфедемы. Безусловно, мы рассказываем, как правильно питаться, как правильно строить свой день. И немаловажную роль, конечно, играет психолог, который помогает правильно женщине ориентироваться и полноценно чувствовать себя женщиной после такого комбинированного лечения.

Гюзяль Табеева:

Это очень важно. А что касается поездок? Ведь очень часто, тем более в Москву приезжают из разных регионов и в ваш центр, естественно, тоже. Можно ли или нужно ли рекомендовать избирать какой-то определенный вид транспорта обратно к себе домой или нет такого?

Александра Степанова:

Вы знаете, как я уже сказала, что, например, перелет на самолете, доказано, что неподготовленный перелет на самолете вызывает развитие лимфедемы. Это связано с тем, что у нас в самолете, собственно говоря, не выравнивается давление полноценно и давление в кабине ниже, чем обычно атмосферное давление, именно жидкость из области высокого давления выходит в область низкого давления. Поэтому руки, как правило, ноги отекают, все, наверное, замечали. Поэтому есть категорическая рекомендация лимфологов летать только в компрессионном рукаве, то есть он должен быть постоянно в сумке. Если ты выполняешь эти правила, если есть этот компрессионный рукав, если ты подготовлен, если ты всё это знаешь, пожалуйста, можно летать самолетом. То есть предпочтений в пребывании, в доставке себя к нам в центр никаких нет. И поэтому пациентка, извините, может лететь отдыхать, куда хочет. В принципе, противопоказаний для отдыха нет, нет противопоказаний для поездки к морям, к загоранию, то есть всё это, пожалуйста, можно. Только не надо жариться передом, задом по 2 часа. То есть рационально, с 12 до 4 часов мы скрываемся от солнышка, всё остальное время – пожалуйста, любые заграничные командировки, любые заграничные поездки, только в компрессионном рукаве.

Гюзяль Табеева:

Такие нюансы, которые очень важны для того, чтобы пациентка чувствовала себя комфортно. Мы начали говорить о лимфостазе, о лимфодиссекции. Что объем лимфодиссекции влияет, и чем больше лимфоузлов удаляется, тем, наверное, чаще бывают такие осложнения.

Александра Степанова:

Да.

Гюзяль Табеева:

С чем это связано, что нужно делать пациентке, как себя вести именно в этой ситуации, конкретно, допустим, если полный объем удаления лимфоузлов? Подготовиться к этому можно?

Александра Степанова:

Подготовиться? Главное, чтобы человек четко знал правила, что можно, что нельзя делать после подобных операций. В принципе, я даже не рекомендую не носить кольца на этой руке.

Гюзяль Табеева:

Не рекомендуете?

Александра Степанова:

Не рекомендую, потому что мы должны избегать всего того, что может локально сдавить конечность. Сдавление лимфатических узлов – это уже, собственно говоря, предрасположенность к развитию лимфедемы. Причем хотелось бы отметить, что, как правило, лимфедема бывает ранней, она возникает в первые 2 недели после операции.

Гюзяль Табеева:

А с чего начинается отек, как правило, когда пациентка должна уже, что должно ее напугать и привести к вам?

Александра Степанова:

Это чувство распирания, в принципе, это визуально видно.

Гюзяль Табеева:

Увеличение объема?

Александра Степанова:

Объема конечности. Но хочу обратить внимание наших слушателей, что, как правило, оно возникает поздно, то есть через 2-3 года после операции.

Гюзяль Табеева:

То есть такое тоже возможно?

Александра Степанова:

Это не возможно, как правило, так бывает. То есть пациентка только расслабится, только прошло уже, и тут раз – такой отек. Поэтому я всегда рекомендую, чтобы каждый раз, когда она проходит контрольное обследование, обязательно показываться реабилитологу, чтобы он контролировал объем руки, потому что лимфедема лечится, если ее начинать лечить вовремя. Если приходишь, думаешь, что рука отекла, через месяц пройдет – нет, чем раньше начнешь лечить, тем больше вероятность, что это излечимо.

Лимфедему необходимо начать лечить как можно раньше.

Гюзяль Табеева:

Самостоятельно в этих ситуациях, наверное, делать ничего не стоит?

Александра Степанова:

Самостоятельно лучше ничего не стоит, потому что, к сожалению, лимфедема – это заболевание хроническое, прогрессирующее, без полноценного лечения, к сожалению, ничем хорошим не заканчивается.

Гюзяль Табеева:

Всё-таки я не онколог, но тем не менее пациенты часто задают вопрос, радикальные операции либо реконструктивно-пластические операции, что из них лучше переносится? В каких случаях наиболее часто возникают различные осложнения функциональные? Либо здесь такой разницы нет?

Александра Степанова:

Знаете, проведение реконструктивно-пластических операций, в принципе, несколько оттягивает период реабилитации, потому что нам необходимо, допустим, если мышечная пластика, чтобы мышечные швы зажили. Поэтому если мы начинаем в случае обычных операций реабилитацию с первых суток после операции, ручка разрабатывается быстро достаточно. Если реконструктивно-пластические операции, то это откладывается как минимум на месяц, чтобы не было смещения ни лоскута, ни протеза, только тем и различается.

В принципе, объем осложнений не отличается от таковых в обычных операциях. Забыла сказать, что в объем реабилитации у такой категории больных должна быть обязательно включена и физиотерапия. Потому что, допустим, высокочастотная магнитотерапия достоверно помогает уменьшить и болевой синдром, и помогает и ручку разработать. То же самое касается лазеротерапии и электротерапии. Это всё позволяет вернуться к полноценной жизни значительно быстрее.

Гюзяль Табеева:

Если говорить о лимфостазе, как долго, к чему быть готовым женщинам, у которых лимфостаз, сколько времени может потребоваться на реабилитацию?

Александра Степанова:

Вообще, считается, что лимфостаз, лимфедема лечатся в течение года. То есть это курсовое лечение. При этом основой лечения всегда является по международным рекомендациям полная противозастойная терапия, куда включена у нас и компрессионная терапия. Это или бинтование, или ношение рукава, это, безусловно, ЛФК, которую пациентка должна выполнять пожизненно, потому что если мышцы не работают, у нас лимфа не оттекает. Мышцы играют роль насоса. Третье – это мануальный лимфодренаж или специальный массаж, которые должны делать специалисты, которые знают, что такое заболевание молочной железы и что такое удаление лимфатических узлов. И четвертое – это уход за кожей. То есть это то, что включено в золотой стандарт. Плюс к этому еще есть ряд процедур, которые, доказано, в сочетании с противозастойной терапией помогают излечивать лимфедемы. В такие процедуры включаются низкочастотная магнитотерапия, селективная вазоактивная электронейростимуляция, туда же включается аппаратный массаж или пневмокомпрессия, о которой все знают. Но без полной противозастойной терапии и без полного этого комплекса, к сожалению, ничего не получается.

 Лечение, как правило, курсовое, в течение года 3 раза надо пройти, то есть каждые 3 месяца повторять курс. Через год, как правило, это профилактические курсы: раз в полгода, и потом, возможно, раз в год. Но, как правило, за 3 курса происходит регрессия отека.

Гюзяль Табеева:

Как правило, всё-таки женщины дисциплинированно приходят или уже приходят с проблемами, которые нужно решать?

Александра Степанова:

Вы знаете, зачастую у нас совершенно разный контингент, потому что, как правило, и пациентки поздно обращаются, думают, что это само всё уйдет, отек спадет. И зачастую доктора говорят, что это нормально, отек вполне вероятен к развитию. Но мы должны помнить, что если разница в конечностях уже в 1 сантиметр, мы можем поставить субклиническую лимфедему. Если разница в объеме конечностей в здоровой и со стороны операции 2 сантиметра, это уже лимфедема, требующая лечения. То есть наличие любого отека в послеоперационном периоде, на фоне химиотерапии, на фоне лучевой терапии – это повод обратиться к реабилитологу.

Гюзяль Табеева:

Помимо лимфостаза, на что мы еще должны обратить внимание, помимо увеличения объема конечностей, стриктуры различные?

Александра Степанова:

Одно из самых частых осложнений – это сначала такая подвижность, которая потом постепенно переходит в контрактуру плечевого сустава. Как правило, это возникает после операции, потому что пациентке страшно двигать рукой, кажется, что швы разойдутся, дренаж выпадет. Но важно понимать, что операция сделана не на суставе и не на плече, то есть операция сделана на молочной железе и подмышечных лимфоузлах. Поэтому этот сустав должен работать больше, чем до операции, то есть этой рукой надо причесываться, умываться, чистить зубы, заправлять кровать. И если сустав не работает, он в течение 5 дней начинает потихонечку зарастать. Поэтому комплекс упражнений обязателен после операции. Я, как правило, рекомендую, чтобы пациентки посещали меня до операции, чтобы они уже к операции с первых суток были готовы к тому, что нужно будет делать, потому что организм должен адаптироваться к тем нагрузкам, которые будут.

Гюзяль Табеева:

А какие вопросы мы еще с Вами, помимо лимфедемы, лимфостаза, контрактуры, с чем мы еще можем..? Естественно, психологический аспект мы сейчас отдельно с Вами затронем. Либо давайте пока перейдем к тому, немножко дадим отдохнуть Александре: психологический портрет женщины. Вы уже знаете, да, Вам знакома ситуация именно с таким деликатным органом, как молочная железа? Наверное, к Вам обращаются пациентки еще до начала лечения, да? Наверное, это наиболее оптимально, когда к Вам отправляют хирурги? Есть ли какие-то приемы специальные, какую помощь следует оказывать таким пациенткам, потому что это действительно трагедия.

Галина Ткаченко:

Вообще, в идеале, конечно, чтобы консультация начиналась сразу после оглашения диагноза, потому что первоначальный шок при оглашении диагноза постепенно переходит в страх и тревогу. Страх связан, прежде всего, с одной стороны, с тем, что есть определенная опасность для жизни этим устоявшимся стереотипом, что это неизлечимая болезнь. А, с другой стороны, когда женщине говорят о том, что изменится ее внешний вид, соответственно, возникает чувство неполноценности, как она будет выглядеть, что будут говорить окружающие. И, соответственно, в результате этого изменится сама жизнь и качество этой жизни. Постепенно тревога, которую испытывают женщины, может перейти в депрессивное состояние, соответственно, в апатию, в подавленность. Это всё очень отрицательно влияет на лечение, существенно снижает надежду на выздоровление и, вообще, на эффективность самого лечения. Поэтому в идеале, конечно, нужно обращаться к психологу с самого момента оглашения диагноза.

На практике чаще всего всё-таки обращаются уже после операции, когда уже реально видят результаты вот этого лечения хирургического, и женщина уже понимает, что случилось. То есть осознание того, что произошло, оно уже, так скажем, визуализируется. И в этот момент уже развивается такое депрессивное состояние, подавленность, и возникает вопрос, а как дальше жить.

Вопрос о реабилитации должен ставиться еще до операции, женщина должна знать, как себя вести и что делать.

Гюзяль Табеева:

И тут на помощь приходит психолог.

Галина Ткаченко:

С этим вопросом, с этими проблемами и приходят к психологам; или приходят самостоятельно, но чаще направляют, конечно, врачи, которые видят, что пациентки как-то загрустили, что у них возникает состояние такой апатии, подавленности или возникает состояние, что они не верят в то, что выздоровеют, что у них всё будет хорошо. Либо уже возникают какие-то медицинские проблемы, те осложнения, о которых только что говорила Александра Михайловна. И такие пациентки тоже, когда приходят, говорят, что как с этим отеком жить. Вы вроде бы уже шок от диагноза пережили, и лечение уже прошло, а возникло осложнение, о котором очень часто врачи даже не предупреждают. И, соответственно, тоже, можно сказать, всё это, заново вся эта ситуация переживается, и возникает тоже потребность в психологе.

Александра Степанова:

Можно я добавлю? Вообще, в реабилитации есть такое понятие, как реабилитационный потенциал. То есть если человек настроен на лечение, если он настроен на реабилитацию, он знает, что у него всё будет хорошо, что лечение ему поможет, собственно говоря, лечение поможет. Если человек изначально говорит: «Не хочу, всё это без толку», то, честно говоря, и результаты будут соответствующие.

Гюзяль Табеева:

Наверное, это в любой специальности и при любом диагнозе, особенно таких…

Галина Ткаченко:

Зависит от настроя.

Александра Степанова:

Эффективность лечения во многом зависит от психологического настроя пациента.

Гюзяль Табеева:

Мы сейчас вынуждены прерваться на минуту перерыва, и дальше мы будем продолжать нашу тему с вами.

Гюзяль Табеева:

Мы продолжаем разговор о реабилитации больных раком молочной железы. Продолжаем разговаривать с Галиной, психологом, которая нам только что рассказала, какие проблемы могут быть. Давайте продолжим. Мы остановились на том, что желательно начать психологическую реабилитацию еще до того, как началось лечение, с того момента, когда пациентка узнает о диагнозе. С какими основными проблемами, давайте еще раз озвучим, сталкивается пациентка, и какая роль психолога в данной ситуации?

Галина Ткаченко:

Основные проблемы – это, конечно, страх перед диагнозом. Я уже сказала, что он комплексный, этот страх. С одной стороны, неизлечимость болезни, тяжелое заболевание, до сих пор многие считают, что оно заразное. Люди стараются ограничить контакты с близкими, с родственниками. С другой стороны, естественно, когда им хирурги говорят, возможна операция, это изменение образа жизни, потеря ее женственности, идентификации себя женщиной, потому что молочная железа – это, прежде всего, привлекательность, атрибут нашей женственности, красоты. И эти все проблемы, безусловно, сводятся к тому, что женщина впадает в депрессивное состояние, подавленность. Это подавленность, это психологическая такая травма приводит к тому, что, собственно, все результаты лечения снижаются.

И задача психолога, задача работы с пациенткой в данном случае – это осознание себя больным человеком и выработка такой модели поведения, которая бы стимулировала внутренние ресурсы и способствовала тому, чтобы эффективно лечиться. Тем самым повышается качество жизни, результаты лечения, комплаентность больных.

Гюзяль Табеева:

Результаты лечения, как Вы уже говорили, Александра, что настрой пациента очень влияют на исходы лечения.

Галина Ткаченко:

Да, совершенно верно, потому что от того, как настроен человек, верит, не верит, то и, соответственно, в результате получается. Если человек убежден, что ему всё лечение, которое оказывается, это поможет, человек выздоравливает. Если есть сомнения, что это не поможет, что это болезнь неизлечима, что бы ни делал врач, как бы ни колдовали, какие бы объемы операции ни проходили, всё равно женщина, к сожалению, психологически не выздоравливает. И тот страх снова заболеть завладевает женщиной, и, собственно, они с этим живут, и в результате очень часто возвращаются к нам снова в качестве пациентов.

Гюзяль Табеева:

Что тут приходит на помощь, какие Ваши методики? Как правило, это всё-таки психотерапия, какие-то, может быть, направления психотерапии есть, это больше разговорный жанр либо это какие-то групповые занятия? Что более эффективно, по Вашему опыту, индивидуальные занятия или групповые занятия?

Галина Ткаченко:

Психологическая реабилитация так же, как и медицинская, прежде всего, должна осуществляться непрерывно и поэтапно. На каждом этапе, то есть с момента оглашения, перед операцией, после операции, во время химиотерапии, на каждом этапе применяются определенные психологические методы, методики воздействия для того, чтобы вернуть женщину к полноценной нормальной жизни. Этих методов очень много, каждый из психологов использует свои методы. Но здесь рекомендуется использовать такой комплексный подход, который включает психологическую диагностику, прежде всего, на предмет выявления депрессии, каких-то психических других реакций, это психологическое консультирование, психологическая коррекция. Она может быть индивидуальной, могут быть групповые методы коррекции. Групповые методы очень эффективны как раз-таки для женщин, которые страдают раком молочной железы.

Также психологическая помощь семье, то есть семейное консультирование, поскольку очень часто члены семьи не знают, как себя вести, и у мужей или у детей взрослых возникают вопросы, как теперь относиться к больной маме, больной супруге и так далее. И здесь семейное консультирование тоже подчас играем важную роль.

Чем конкретно может помочь психолог, это, прежде всего, первичная консультация для осознания, то есть цель – осознать происходящее и проговорить все те чувства, все те переживания, которые испытывает женщина в тот момент, когда ей сказали о таком диагнозе. Знать свои чувства, осознавать их, говорить о них – это значит управлять своими чувствами. К сожалению, у нас обратная точка поведения, стараются эту тему избегать, женщине очень часто не с кем поговорить о своей проблеме, о своем диагнозе, дома замалчивают, врачи не могут потратить достаточное количество времени.

Гюзяль Табеева:

Как правило, какие-то форумы в интернете существуют?

Галина Ткаченко:

Да, начинают читать в интернете.

Гюзяль Табеева:

Там тоже разная информация.

Галина Ткаченко:

Очень часто информация совершенно неправильная.

Александра Степанова:

Категорически.

Галина Ткаченко:

Очень часто бывает, когда начинает женщина консультироваться с женщинами, которые уже лечились давно или какие-то у них были неудачные стечения обстоятельств в процессе лечения, и, соответственно, ассоциирует себя с этими неудачами, а это не так. Сейчас современная медицина, особенно в плане этого диагноза, очень далеко шагнула, и многие женщины выздоравливают и живут полноценно семейной жизнью и профессиональной жизнью, то есть качество жизни очень хорошее. Поэтому, конечно, лучше эти все проблемы решать со специалистом. А потом, с момента, когда, например, пациентка приходит к психологу, уже устанавливаются такие хорошие, доверительные отношения с психологом, и очень важно осознавать, что есть человек, который, если тебе станет плохо, придет к тебе на помощь. То есть психолог сопровождает пациентку в процессе лечения, и это уже является таким психотерапевтическим потенциалом. Когда мы знаем, что есть кто-то, кто тебя поддержит, нам всегда легче преодолеть любое какое-то препятствие, которое возникает в нашей жизни.

Гюзяль Табеева:

Что, как правило, всё-таки на первом месте, когда пациентка узнает о диагнозе, что ее больше страшит, неизвестность или, наоборот, какие-то вырванные аспекты, допустим, химиотерапия, волосы, выпадение волос, или, наоборот: «Что же я буду делать с одной молочной железой?»?

Галина Ткаченко:

Всё.

Гюзяль Табеева:

Всё беспокоит, да?

Галина Ткаченко:

Как правило, в основном у большинства женщин этот диагноз оглашается, то есть они сталкиваются с ним внезапно. То есть еще вчера она абсолютно здорова, никаких симптомов нет, она работает, воспитывает детей, заботится о своих родителях, и вдруг сегодня ей говорят о таком диагнозе. У нее по-прежнему ничего, как правило, не болит, ничего не меняется в ее самочувствии, но при этом ей говорят, что она болеет смертельным заболеванием. И шок, который испытывает женщина в этот момент, теряется вся опора в жизни, все те планы, которые были, рушатся, потому что, как Вы сказали совершенно верно – неизвестность – а что будет завтра. «Смогу я пойти на работу или не смогу?», «Через месяц смогу я поехать с детьми отдохнуть или не смогу, через год?», «Закончу я лечение или нет?», «Выживу ли я?» в конце концов. И масса вопросов: «Смогу ли я работать?», «Не уволят ли меня, пока я буду на больничном?», к сожалению, такие факты тоже встречаются.

Потом – калечащие операции. Несмотря на то что, как сказала совершенно правильно Александра Михайловна, очень много сейчас и органосохранных операций, и реконструктивно-пластических, тем не менее мастэктомия часто выполняется. Изменение внешнего образа, этой женственности и привлекательности очень часто приводит к внутреннему такому конфликту, как отнесется муж, не возникнут ли проблемы в семье. Безусловно, рушится вся жизнь в семейном, в профессиональном плане, в социальном, потому что женщина, как я уже говорила, старается избегать разговоров об этом заболевании, то есть меняется вся жизнь женщины. И, соответственно, эта неизвестность, что будет дальше – она тоже беспокоит женщину.

Гюзяль Табеева:

Как долго вы потом наблюдаете этих пациенток?

Галина Ткаченко:

У меня есть пациенты, которые с момента, как я начала работать психологом в онкоцентре, которые уже больше 20 лет, всё у них благополучно, уже многие хотели вырастить детей, сейчас вырастили внуков. У меня есть пациентки, которые стали моими близкими подругами, с которыми мы иногда встречаемся, куда-то вместе ходим. То есть я их не наблюдаю, они по мере необходимости обращаются, приезжают в онкоцентр, приходят в наше отделение реабилитации. Другие пациентки, просто видишь в поликлинике, когда они приезжают обследоваться, и видишь, что у них всё благополучно, это, конечно, меня радует.

Гюзяль Табеева:

А существуют ли какие-то сообщества, которые Вы знаете, грамотные, к которым можно обратиться, не просто в интернете форумы?

Галина Ткаченко:

Такие, своего рода круг по интересам вы имеете в виду?

Гюзяль Табеева:

Школа, наверное, более грамотно. Либо на базе вашего центра существуют школы, либо это в каком-то проекте у вас, как будущее, потому что это целый комплекс. Во-первых, это удобно, когда вами занимаются комплексно, и уже выстраивается программа.

Галина Ткаченко:

Александра Михайловна может ответить на этот вопрос.

Александра Степанова:

В настоящее время мы совместно с Национальным фондом развития реабилитации организуем школу для больных с подобным диагнозом. То есть мы стараемся заниматься просветительской работой, потому что если человек подготовлен, он, конечно, вооружен. Так что объявления мы об этой школе, безусловно, даем и всегда готовы принимать таких больных, потому что это интересно, это познавательно, это всеобъемлюще, и позволяет нам потом с пациентами работать проще.

Галина Ткаченко:

Вы знаете, я проводила такое исследование, в продолжение, и около 50% пациентов различного профиля, в том числе и с данным заболеванием, имеют потребность в дополнительной литературе, которая бы, с одной стороны, коротко, с другой – профессионально рассказала бы об этом заболевании. А самое главное – как подготовиться к химиотерапии, к хирургическому лечению, к лучевой терапии. К сожалению, этого очень мало. Есть научная литература, которую не каждый может освоить и есть такая, знаете, как я ее называю – ларьковая литература – которая написана не специалистами. И в таких школах мы планируем как раз такую информационную поддержку для больных, где бы коротко специалисты рассказывали обо всех методах лечения и о том, как подготовиться, как перенести это лечение, что называется, с минимальными потерями для организма.

Александра Степанова:

В дополнение к этому, сейчас под эгидой нашего онкологического центра мы планируем издавать пособие для пациентов, книгу непосредственно для пациенток, где мы будем рассказывать о данном заболевании, о видах лечения, о видах реабилитации простыми словами, доступными для пациентов, для восприятия.

Галина Ткаченко:

Да, для пациентов любого уровня образования.

Александра Степанова:

Потому что, очень хочу обратить внимание, читать в интернете, читать форумы, читать рекомендации не специалистов – это не только трата времени, это бывает опасно.

Галина Ткаченко:

Это очень бывает в ущерб своему здоровью, особенно когда женщина принимает какие-то советы, как рекомендации и начинает стараться выполнять эти рекомендации. Бывали случаи, когда они наносили себе реально ущерб для здоровья.

Александра Степанова:

И тратили время самое ценное…

Галина Ткаченко:

Не на то.

Александра Степанова:

Да, тратили время не на то.

Гюзяль Табеева:

В ненужном направлении.

Александра Степанова:

Да. Лучше, конечно, сразу обращаться к специалистам и не тратить время попусту, читая интернет.

Гюзяль Табеева:

Бывает ли такая ситуация, что не проводятся реабилитационные меры и не развивается депрессия? Как часто пациентки выходят из этого состояния самостоятельно, без нарушений эмоциональных?

Галина Ткаченко:

Да, не обязательно, что у всех женщин развивается депрессия, абсолютно нет. По нашим исследованиям, где-то через год около 30% женщин страдают таким тревожно-депрессивным состоянием, треть женщин. Есть женщины, которым вообще не нужен психолог.

Гюзяль Табеева:

Есть определенный психотип по Вашему опыту?

Галина Ткаченко:

Прежде всего, это зависит, вообще, от выраженности психологического стресса, индивидуальные различия в переносимости этого стресса. Он в основном связан с возрастом пациентки, чем моложе пациентки, тем тяжелее для них эта психологическая травма, с уровнем образования, с копинг-стратегиями преодоления психологической травмы, с социальным положением, поддержкой. Если, например, хорошая поддержка семьи, близких, друзей женщины, то такие женщины самостоятельно справляются с этим стрессом и, как правило, не нуждаются в поддержке психолога или в какой-то глубокой работе психолога. Но это, как правило, такие женщины, которые обладают очень высоким уровнем стрессоустойчивости, высоким уровнем интеллектуального развития и мотивацией жить. Не обязательно они могут быть успешные по жизни, это женщины целеустремленные. Целью может быть семья, дети, какие-то другие.

Но если всё-таки выраженное стрессовое состояние, отсутствие психологической помощи приводит к тому, что постепенно трансформируется личность и возникают, так скажем, различные психические нарушения, которые не только существенно ухудшают психическое здоровье таких женщин, но и ведут к глубокой деформации личности, накладывают отпечаток на всю жизнедеятельность женщины. Как правило, они замыкаются, уходят в болезнь, это может привести к распаду семьи и к социальной изоляции.

Гюзяль Табеева:

И всё-таки нужно говорить о проблеме, да, обсуждать, это залог успеха, и не замыкаться в себе?

Галина Ткаченко:

Обязательно.

Гюзяль Табеева:

Обсуждать различные варианты, что может ожидать, наверное, так надо? Вы пропагандируете такой образ?

Галина Ткаченко:

Чем больше женщина выговорится, выскажет все свои переживания и чувства… Очень часто бывает ситуация, когда женщина не может высказать свои чувства, то есть настолько эти переживания душат ее, что она не может.

Гюзяль Табеева:

Это помогает при этом?

Галина Ткаченко:

Я в таких случаях предлагаю рисовать. Арт-терапия, лечение искусством – это замечательный способ. Здесь не нужно какого-то высокого интеллекта, ораторских способностей, когда просто дается или иногда простой карандаш, у меня есть специальный набор цветных карандашей, и женщины просто рисуют, рисуют всё, что приходит в голову. Иногда я предлагаю нарисовать, как они представляют эту болезнь, и по мере рисования часто начинается проговаривание, женщина начинает говорить, плачет, высказывает свое. Ей становится легче после этого, и дальше у них появляется и желание это обсуждать, говорить. Таким образом, эти негативные чувства, эмоции, которые зажимают, которые душат женщину, которые, безусловно, наносят большой ущерб для ее здоровья, они, что называется, проговариваются.

Лечим музыкой. Когда я, например, узнаю, какую любят музыку, соответственно, женщина слушает музыку, расслабляется с помощью сеансов релаксации, это тоже очень широко используемо. У нас даже специально есть такой кабинет, где мы это проводим, после которых женщина успокаивается, расслабляется. У нее появляется желание и возможность эти все негативные чувства, поговорить об этом, о тех переживаниях, когда женщина расслабляется, раскрывается, и уже можно дальше с ней работать.

Очень важна психологическая реабилитация женщины после операции, психологу нужно найти правильный подход к ней и к ее семье.

Гюзяль Табеева:

Галина, а можно ли к Вам приходить просто мужьям для того, чтобы понять, как общаться с такой женщиной, как ей помочь либо как ей не мешать?

Галина Ткаченко:

Вообще, конечно, нужно даже.

Гюзяль Табеева:

Бывает, по Вашему опыту, в нашей стране это практикуется?

Галина Ткаченко:

К сожалению, очень редко, потому что мужчины еще более замкнуты. Очень часто они не знают, как себя вести. И порой многие мужчины испытывают даже больший стресс, чем женщина, потому что женщина окружена врачами, медицинским персоналом, что-то с ней делают, что-то происходит. А мужчина, который всегда защищал женщину, помогал ей, вдруг становится изолированным, и от него уже ничего не зависит, он уже ничем не может повлиять на ход лечения, на что-то еще. И в результате этот мужчина испытывает еще больший стресс. Но, к сожалению, они не часто обращаются. Хотя очень часто даже сами женщины говорят…

Гюзяль Табеева:

Возможно, в школах, которые будут у вас организованы, возможно…

Галина Ткаченко:

Мы с удовольствием ждем мужчин.

Гюзяль Табеева:

Потому что очень важно помощь женщине. И я думаю, что, действительно, нужна помощь самому мужчине, мужьям для того, чтобы как-то решить эту ситуацию, как правильно себя вести.

Галина Ткаченко:

Как себя правильно вести – это очень большая проблема, потому что мужчины действительно не знают, как теперь с женщиной себя вести. Вести можно, моделей очень много. Одну женщину нужно жалеть, оберегать, а другой, вообще, нужно дать понять, что будто ничего в жизни не поменялось. То есть тут всё очень индивидуально, это зависит от самой женщины. Но, к сожалению, может быть, мужчины не до конца осознают это либо стесняются.

Гюзяль Табеева:

Но Вы можете помочь определить какую-то модель поведения?

Галина Ткаченко:

Да, это обсуждается и с самой женщиной, я сначала просто женщину разговорю, она мне сама говорит о том, что она ожидает. Но они молча ожидают от мужчин, мужчины не понимают этого, и, знаете, получается такой замкнутый круг.

Гюзяль Табеева:

Возникает такой конфликт. Всё очень понятно, интересно. Саша, давайте суммируем как-то, возможно, направления в реабилитации, потому что мы поговорили и о различных путях воздействия, и о психологической поддержке. Всё-таки что делать, какие направления основные существуют в реабилитации, которые, я думаю, сейчас всё больше и больше получают развитие в нашей стране?

Александра Степанова:

Во-первых, подготовка пациентки – это тоже направление реабилитации. То есть если пациентка подготовлена, она идет осознанно уже на всё комбинированное лечение, она знает, чего ждать, она знает, как к этому готовиться и какие могут быть осложнения. Второе – это, конечно, основная наша работа, безусловно – после операции. То есть это помощь в ускорении заживления послеоперационной раны, это уменьшение отеков в области операции, это уменьшение болевого синдрома. Зачастую можно обезболить и без применения медикаментов. То есть, конечно, должна работать комбинация, но количество обезболивающих можно значительно снизить. Это, безусловно, оптимизация дренажа, в том числе и лимфо- из пораженной конечности на стороне операции. Это и профилактика, и устранение такой подвижности, то есть чтобы плечо нам разработать, потому что это, конечно, тоже большая проблема. Это снижение риска развития осложнений на фоне лучевой и химиотерапии и лечение осложнений, если они возникли. Это, конечно, улучшение общего самочувствия, улучшение настроения, безусловно, это восстановление и укрепление защитных свойств организма и восстановление повышения работоспособности.

То есть ни одно лечение комбинированное не является законченным без полноценной реабилитации. Благодаря современным комплексам реабилитации пациентка может вернуться к полноценной жизни, то есть, в принципе, исходя из того, что прогноз благоприятный у данной категории больных, пациентка может и забыть, что была такая операция, что было комбинированное лечение. Но для этого нужна полноценная комплексная реабилитация.

Гюзяль Табеева:

Спасибо вам большое. Наше время как-то быстро подошло к концу. Спасибо, Александра, спасибо, Галина, за то, что вы так просто рассказали о такой сложной проблеме. Проблема реабилитации есть, существует, и вы как-то нам немножко рассказали, что делать, куда бежать, какие направления существуют, как помочь. Это очень важно, спасибо вам большое за то, что вы пришли.

Галина Ткаченко:

Спасибо, что позвали.

Гюзяль Табеева:

Поэтому я думаю, что теперь пациентки будут более осведомлены и будут знать, куда обращаться. Спасибо, до свидания.

Александра Степанова:

Спасибо, до свидания.

Галина Ткаченко:

Спасибо, до свидания.