Комиссия медицинской организации: вопросы и ответы. Часть 2

Лена Каримова:

Добрый день, уважаемые друзья, уважаемые коллеги. В эфире передача Mediametrics, с вами я, ее ведущая, Каримова Лена. Сегодня со мной будет вести передачу Станислав Борисович Кузьмин — старший преподаватель кафедры медицинского права Сеченовского университета, заместитель исполнительного директора по коммуникационным вопросам Национального института медицинского права. Здравствуйте, Станислав Борисович.

Станислав Кузьмин:

Здравствуйте, Лена.

Лена Каримова:

И сегодня нашим гостем является Анжелика Павловна Ремез — медицинский судебный юрист, конфликтолог, управляющий партнер юридической группы «Ремез, Печерей и Партнеры». Здравствуйте, Анжелика Павловна.

Анжелика Ремез:

Здравствуйте, Лена.

Станислав Кузьмин:

Здравствуйте.

Анжелика Ремез:

Здравствуйте, Станислав Борисович.

Лена Каримова:

Мы сегодня продолжим тему прошлого эфира — мы поговорим о врачебной комиссии. И я напомню самые основные моменты, которые прозвучали в эфире прошлой передачи. Первое, мы говорили о том, какими документами регулируется деятельность врачебной комиссии (это 48 статья 323 Федерального закона об основах охраны здоровья граждан и приказ Министерства здравоохранения 502н). Также мы говорили о том, что в состав комиссии входят врачи, председатель, один или два заместителя и члена. Секретарь врачебной комиссии —  это тоже врач. Также мы определили, что рассмотрение жалоб и обращений граждан по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи, рассматриваются в соответствии с законом о защите прав потребителей. И лекарственные препараты, медицинские изделия и специализированные продукты питания, которые не входят в стандарты медицинской помощи, допускается их применение по решению врачебной комиссии при наличии медицинских показаний (жизненные показания и индивидуальная непереносимость).

Сегодня я хотела бы, чтобы мы поговорили об оценке качества обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий в медицинской организации. То есть то, о чем говорит часть 2 48-й статьи 323 Федерального закона, а именно пункт 22 —  «Организация проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» и пункт 24 «Рассмотрение обращений и жалоб граждан по вопросам оказания медицинской помощи в медицинской организации».  Постараемся сегодня сделать акцент именно на этих двух пунктах об обязанностях врачебной комиссии.

Анжелика Павловна, я хотела в связи с этим задать Вам первый вопрос. Как должен выглядеть протокол врачебной комиссии, если мы, например, возьмем рассмотрение жалоб и обращений граждан по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи в медицинской организации? Что должно включать в него? То есть пошагово.

Анжелика Ремез:

В первую очередь, если говорить о жалобах пациентов и о созыве внепланового заседания врачебной комиссии, то нужно говорить о том, что наличие жалобы пациента —  это потенциальное исковое заявление. То есть это потенциальная проблема, которая может быть либо окончена на стадии медицинской организации в претензионном порядке, либо она уйдет дальше.

Лена Каримова:

Можно я Вас перебью? Исковое заявление —  это значит гражданское дело?

Анжелика Ремез:

Конечно.

Лена Каримова:

Но ведь еще может быть уголовное дело? Пациент же может написать жалобу в медицинскую организацию и жалобу в прокуратуру, например.

Анжелика Ремез:

Безусловно.

Лена Каримова:

Веерная рассылка так называемая.

Анжелика Ремез:

Да, это у нас любят пациенты делать. Сейчас все у нас люди быстро обучаются: когда следственные органы отказывают в возбуждении уголовного дела, это все оспаривается через прокуратуру. Прокуратура возвращает это все на доследование, и снова это все на круги своя. Но опять же, если говорить об уголовном, здесь нужно понимать, что есть сроки давности. Если у нас 109 статья, то там срок давности 2 года.

Лена Каримова:

А если 238?

Анжелика Ремез:

Там уже по-другому, мы сейчас знаем дело Елены Мисюриной, которой инкриминировали другую статью именно из-за того, чтобы выйти за двухлетний период срока давности привлечения. Но мы сейчас говорим о гражданской ответственности, давайте на этом остановимся. Хотя протокол врачебной комиссии будет иметь очень хорошее значение и в том, и в другом случае.

Лена Каримова:

То есть при рассмотрении жалоб и обращений граждан по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи, врачебная комиссия должна быть готова, что это пойдет или в материалы гражданского, или материалы уголовного дела?

Анжелика Ремез:

Да, суть в том, что когда пациент не поленился сесть и написать жалобу, в особенности, если это жалоба, а нужно их разграничивать: есть жалобы, не имеющие в основании медицинские претензии, и есть имеющие медицинские, то есть в отношении качества оказания медицинской помощи. Есть просто, так скажем, истеричные жалобы, что просто не понравилось человеку...

Лена Каримова:

Да, свет плохой.

Анжелика Ремез:

Свет плохой, воды не было в кулере, что-то еще, это одни вопросы, а вторые вопросы, которые связаны с качеством. И по таким жалобам необходимо понимать, что у человека уже есть намерение двигаться в каком-то определенном оформительском настроении, бумага за бумагой. И, соответственно, протокол должен оформляться, и заседание с такой точки зрения, что эта бумага и этот результат, который будет оформлен в качестве протокола, пойдет дальше и, вполне возможно, будет обнародован в судебном заседании, то есть в материалах гражданского дела. Поэтому его структура, конечно, должна быть юридически составлена по-другому, по юридической технике в этом плане, что нужно сказать, потому что если этот протокол уйдет в зал судебного заседания, то там будут читать его в первую очередь кто —  юристы. В суде тот же самый юрист, и он воспринимает документы, как определенную структуру. И здесь необходимо, чтобы стояли вопросы. Во-первых, это озвучивание, кто...

Лена Каримова:

Основание проведения ВК.

Анжелика Ремез:

Безусловно. И здесь я рекомендую всегда написать, если это, например, 4.22 по...

Лена Каримова:

По внутреннему контролю.

Анжелика Ремез:

4.22 все-таки по жалобе, 4.21 это контроль, у меня почему-то такая редакция. Суть не в этом, если это по жалобе, то желательно сделать ссылку на норму из приказа 502, чтобы было четко понятно, какое основание сбора, а также это наличие жалобы.

Лена Каримова:

То есть документ называется «Врачебная комиссия...»

Анжелика Ремез:

Это называется  «Протокол внепланового…» 

Лена Каримова:

Да, внепланового, конечно.

Анжелика Ремез:

Потому что есть плановые, установленные приказом, а это внеплановые по жалобам заседания. «...внепланового собрания врачебной комиссии номер такой-то от такой-то даты…»

Лена Каримова:

«...по рассмотрению жалобы, обращения».

Анжелика Ремез:

Необязательно это писать в шапке. Дальше пишется (как я это оформляю) состав комиссии с должностями, с регалиями, которые имеются, чтобы показать экспертность состава. Затем повестка, то есть это тот вопрос, на основании которого собралась комиссия. Освещаются вопросы на комиссию, и затем начинается обсуждение. Перечисляются документы, какие предоставлены на изучение комиссии, то есть это жалоба, медицинская карта, кто-то берет объяснение, кто-то не берет объяснение врача. Я рекомендую брать объяснение врача.

Лена Каримова:

Может быть исковые требования, какие-то материалы дела, если они есть.

Анжелика Ремез:

Если это уже дело в суде, то да, конечно, потому что обязательный претензионный порядок далеко не всегда проходит.

Лена Каримова:

Можно ли включать в протокол врачебной комиссии так называемую исследовательскую часть – результаты других медицинских экспертиз?

Анжелика Ремез:

Да. По сути, на саму описательную часть нужно смотреть каким образом: что, например, мы втроем, грубо говоря, я, Елена и Станислав собрались для того, чтобы провести врачебную комиссию. У нас на столе лежат документы, мы их читаем, мы ознакамливаемся, секретарь это все фиксирует. То есть почему я в обязательной части рекомендую медкарту практически штудировать запись за записью.

Лена Каримова:

Цитировать.

Анжелика Ремез:

Цитировать, переносить практически, потому что, во-первых, это разбор почерка, во-вторых, это хронология событий, которые выявлены.

Лена Каримова:

И сразу все перед глазами в одном документе?

Анжелика Ремез:

Да.

Лена Каримова:

Это очень удобно, структурировать по выводам.

Анжелика Ремез:

Потому что есть такие случаи, когда листы назначений идут отдельно. А когда протокол ВК пишется в день, когда произошел, например, прием, делается из листа назначений. Например, стационар: что пациенту было прописано, что он принимал, что ему назначено, то есть дает очень объективную картину. И более того, это показывает картину равновесную —  видны определенные упущения как со стороны медорганизации, так и со стороны пациента. Они вскрываются, как нарыв, их видно очень ярко, когда мы читаем это все в хронологическом порядке.

Далее у нас идет обсуждение по существу всего того, что имеется  на комиссии. В данной ситуации я прошу обязательно указывать те нормативно-правовые акты, которые использует комиссия для обсуждения. Это в первую очередь, конечно, 323 Федеральный закон, это, если страховая компания, то страховые какие-то, 326, например. Это должны быть использованы Порядки и если есть специфический Федеральный закон (не Федеральный, просто закон), например, закон о защите прав потребителей. Хотя в комиссии, скорее всего, нет, а, например, закон о психиатрической помощи —  да. Специализированные какие-то нормативные акты перечислять, и затем уже следует раздел выводы комиссии. В этих выводах, попунктно разлагая претензию, раскладывая пациента, то есть те основные моменты, на что он опирается, комиссия, на основании уже
изученной выше документации, пишет свои выводы.

Мы сейчас с вами поговорим о вопросах качества. Дальше по структуре решения и самый главный вопрос —  это есть ли причинно-следственная связь между медицинской помощью и наступившими негативными последствиями, на которые пациент жалуется. И, собственно, подписи.

Лена Каримова:

Скажите пожалуйста, нам очень интересно, а нужно ли проводить объективный осмотр пациента, который подал жалобу? Требуется ли это во врачебной комиссии? Например, он говорит, что меня вчера лечили, сегодня у меня пол-лица опухло, я не могу, мне плохо. То есть врачебная комиссия же не будет готова сегодня-завтра, и, следовательно, мы не можем рекомендовать ему обратиться к врачу. А можем ли мы пригласить пациента на объективный осмотр, чтобы комиссионно его осмотреть и зафиксировать, в чем именно выражается сейчас его настоящее ухудшение состояния здоровья?

Анжелика Ремез:

Вылетело из головы. Есть врачебная комиссия, а есть консилиум. Я не рекомендую приглашать на объективный осмотр пациента на заседание врачебной комиссии, все-таки вопросы стоят другие. Если необходим объективный визуальный осмотр...

Есть врачебная комиссия, а есть консилиум. Я не рекомендую приглашать на объективный осмотр пациента на заседание врачебной комиссии, все-таки вопросы стоят другие.

Лена Каримова:

То есть получается, результаты консилиума включаем во врачебную комиссию?

Анжелика Ремез:

Да.

Лена Каримова:

Но это в любом случае необходимо?

Анжелика Ремез:

Если есть такая объективная необходимость для изучения вопроса, например, фиксации определенного состояния пациента, снятие объективного статуса, то почему бы нет. Но в рамках консилиума, не в рамках комиссии.

Лена Каримова:

Анжелика Павловна, получается, протокол врачебной комиссии состоит из шапки, из какой-то исследовательской части, из обсуждений, из выводов. И, наверное, еще нам необходимо оформить решение врачебной комиссии, которое считается принятым при голосовании не менее двух третей членов врачебной комиссии.

Анжелика Ремез:

Решение, но это финальная часть, это, собственно, ради чего собрались. Решение позволяет действовать дальше, потому что претензия, если корректно составлена, включает в себя определенные требования, которые либо удовлетворяются, либо идет отказ в удовлетворении. Решение этой комиссии основывает ответ пациенту.

Лена Каримова:

А что самое основное в себя включают выводы врачебной комиссии, помимо причинно-следственной связи между ухудшением состояния здоровья пациента и медицинской помощью?

Анжелика Ремез:

В первую очередь это вопрос о качественности оказания медицинской помощи, в полном ли объеме. Здесь, скорее, Елена, Вы можете больше пояснить вопросы, а Станислав Борисович может это пояснить по вопросу качества. Вообще, что такое качество оказания медицинской помощи? Потому что мы должны смотреть в основы этого понятия, чтобы включать ее в комиссию.

Лена Каримова:

И как медицинская организация должна обосновывать медицинскую помощь с позиции качественная она или некачественная? Ведь если медицинская помощь некачественная, медицинская организация должна это признать объективно. А что сделаешь, если медицинскую помощь оказали некачественно? Нужно это тоже признать обосновано. Как медицинской организации обосновать качество, обоснованность эффективности лечебно-диагностических мероприятий?

Станислав Кузьмин:

Прежде всего, хотел бы опять же сделать акцент на том, что врачебная комиссия должна свое решение выносить ни в коем случае не с каким-то формальным подходом. Здесь нужно как раз, как говорила Анжелика Павловна, очень четко, структурировано выявлять все возможные нарушения, если они есть. Выяснить, в чем была их причина, есть ли она, эта причина, причина в организационном плане либо это какие-то недостатки индивидуальные, то есть какого-то медицинского работника. И уже исходя из этого делать какой-то вывод. По большому счету, мы должны четко понимать: заключение врачебной комиссии —  это объективная оценка произошедшему, поэтому и вывод должен быть экспертный, на уровне лучших специалистов в данной организации. Кто-то может сказать, что по большому счету врачебная комиссия может подойти формально и, вроде защищая своего коллегу, может все преподнести в таком радужном цвете. Но мы прекрасно понимаем, мы уже об этом говорили, что данная претензия может уйти за пределы медицинской организации. И когда уже будет смотреть эксперт, он, естественно, первым делом оценит качество решения врачебной комиссии. И вот здесь, естественно, все огрехи будет видно, поэтому здесь нет смысла что-то скрывать. По большому счету, здесь нужно понять, в том числе и выявить какие-то дефекты и в поведении самого пациента: а выполнял ли он те самые назначения, вовремя ли он принимал лекарства, соблюдал ли режим, то есть насколько его претензии обоснованы. И теперь плавненько мы уже подходим к тому, что же такое качество медицинской помощи. Есть определение в 323 законе, в статье 2...

Лена Каримова:

Пункт 21.

Станислав Кузьмин:

...пункт 21. Хочу прямо даже зачитать, чтобы не упустить ни одного слова, потому что в юриспруденции категорически важно каждое слово. То есть здесь нет возможности для витиеватости, для улучшения какого-то слова...

Анжелика Ремез:

Да, у нас есть такие, любят выдергивать из контекста.

Станислав Кузьмин:

Нет, для юриспруденции все-таки очень важно, очень жестко, если это определение, оно должно иметь жесткие границы. Для чего? Для того, чтобы два оппонента говорили об одном и том же вопросе, понимая его однозначно.

Для юриспруденции все-таки очень важно, если это определение, оно должно иметь жесткие границы для того, чтобы два оппонента говорили об одном и том же вопросе, понимая его однозначно.

Лена Каримова:

На одном языке.

Станислав Кузьмин:

Да, только так можно прийти к какому-то выводу объективно. Итак, что же такое качество медицинской помощи. «Это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, и степень достижения запланированного результата». Казалось бы, все лаконично. Здесь, естественно, за каждой запятой очень много вопросов, это понятно. Так вот, врачебная комиссия и должна оценить, насколько полон объем диагностических мероприятий, правильно ли выбрана тактика лечения, насколько лечение соответствует действующим стандартам и протоколам, клиническим рекомендациям и оценить результат, который получился. И в данном случае объективность заключения врачебной комиссии имеет категорически важное значение, в том числе и при решении в досудебном порядке, и уж тем более в суде. Потому что на заключениях врачебной комиссии судья будет иметь возможность задать правильные вопросы для судебной экспертизы, если она понадобится.

Лена Каримова:

Станислав Борисович, скажите, пожалуйста, я Вас правильно поняла, что в Российской Федерации медицинская помощь должна быть только качественная? Некачественную медицинскую помощь не разрешено оказывать.

Станислав Кузьмин:

Да, законом не предусмотрено оказание некачественной медицинской помощи.

Лена Каримова:

Качество медицинской помощи обеспечивается соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, протоколов лечения и критериев оценки качества медицинской помощи. И также хотела бы еще добавить от себя: Анжелика Павловна, смотрите, у нас есть такой пункт 4.23, когда врачебная комиссия организует свою работу по взаимодействию с Росздравнадзором, с ФФОМСом. То есть когда мы говорим Росздравнадзор и ФФОМС, мне лично сразу представляется экспертиза качества медицинской помощи.

Экспертиза качества Росздравнадзора —  это 226н приказ Министерства здравоохранения от 2017 года, экспертиза качества ФФОМС по ОМС —  это 230 приказ ФФОМСа от 2010 года. И, соответственно, при наличии экспертиз качества и взаимодействия с этими органами по поводу результатов этих экспертиз мы должны понимать, что медицинская помощь еще также по экспертизе качества по ФФОМС 230 —  это сложившаяся клиническая практика. В 230 приказе есть такая фраза «сложившаяся клиническая практика». А если мы говорим о судебных каких-то делах, и когда у нас есть уже результаты судебно-медицинской экспертизы, то в методических рекомендациях от 2017 года по порядку проведения судебно-медицинских экспертиз, установления причинно-следственных связей есть такая фраза, что проводится соответствие (может быть не дословно, я сейчас не цитатой) общепринятых понятий в медицине по этиологии, этиопатогенезу, в общем, какие-то общепринятые. Здесь сложившаяся клиническая практика, там общепринятые понятия. То есть получается, у нас еще качество медицинской помощи обеспечивается также соответствием и сложившейся клинической практикой, и общепринятым понятием в медицине. Вот как медицинской организации оказывать медицинскую помощь качественно именно в соответствии со сложившейся клинической практикой и общепринятым понятием в медицине, коли уж будет проводиться анализ на соответствие этим двум понятиям? Какие механизмы соответствия предусмотрены?

Анжелика Ремез:

Для того, чтобы оказывать качественную услугу в соответствии с этими критериями?

Лена Каримова:

Да, соответствие стандартам и порядкам у нас есть написанные...

Анжелика Ремез:

Это понятно.

Лена Каримова:

А где брать у нас сложившуюся клиническую практику?

Анжелика Ремез:

Как где? Собственно говоря, это все то же самое непрерывное медицинское образование, это общение с коллегами. Есть же у нас понятие сложившийся деловой оборот. Здесь то же самое, это аналогия права. И мы говорим о том, что врачи общаются между собой, участвуют в конференциях, постоянное образование, оттуда берется все это. Плюс можно независимого эксперта приглашать для оценки случаев.

Лена Каримова:

Да, но смотрите, у нас же как бывает: допустим, воронежская школа хирургов и питерская школа хирургов, у них разная сложившаяся практика. И получается, медицинскую помощь у нас в Воронеже оказывали по сложившейся практике воронежской школы хирургов, а эксперт у нас из питерской школы хирургов, и у него другая сложившаяся клиническая практика. Как быть в такой ситуации медицинской организации?

Анжелика Ремез:

Это очень тонкий момент. На самом деле, насколько мне известно, само медицинское сообщество знает, где какая практика сложилась, где какая разница в обучении. В тех школах, которые есть у меня, например, в той же Томской области есть совершенно две разные школы по акушерству и гинекологии.

Лена Каримова:

Разделяют ли они взгляды друг друга? Вопрос в этом ведь.

Анжелика Ремез:

Я сужу только по своему опыту, а мой опыт показывает, что скорее наоборот, они конкурируют между собой. И в этом случае, если мы работаем уже в части претензии и судебного разбирательства, необходимо это учитывать.

Лена Каримова:

А можно ли унифицировать? Мы же стремимся к какой-то стандартизации, потому что там, где нет стандарта, нет качества. И, собственно говоря, и стандарты медицинской помощи, и порядки оказания медицинской помощи —  это такой своеобразный эталон качества оказания медицинской помощи. Можно ли и сложившуюся клиническую практику, и общепринятые понятия в медицине тоже стандартизировать, может быть, через механизмы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности?

Анжелика Ремез:

Если мы говорим о стандартизации контроля, там возможна стандартизация, конечно. Например, отразить максимальное количество, или мы обсуждали оптимальное количество тех критериев, которые необходимо учитывать, унифицировать форму контроля.  Какие-то такие моменты с учетом разницы тех же школ обучения.

Лена Каримова:

Да, как нам рекомендует Росздравнадзор в Предложениях по внутреннему контролю, это какие-то алгоритмы, стандартные операционные процедуры, утвержденные локальными нормативно-правовыми актами. И я  еще хотела, Станислав Борисович, Вам задать вопрос о качестве медицинской помощи. Все-таки информированность пациента у нас входит в понятие качества медицинской помощи или это совершенно другое блюдо, его нужно есть по-особому?

Станислав Кузьмин:

Однозначно входит, и потом, надо понимать, что это и входит в пакет прав пациента, информированность пациента.

Лена Каримова:

И прав потребителя.

Станислав Кузьмин:

И прав потребителя, естественно. И в обязанности любого медицинского работника входит информировать пациента о его правах и создавать все условия для их реализации. Информированность стоит практически на первом плане, потому что учитывая изменившиеся взаимоотношения между системой пациент и здравоохранение, партнерские отношения, то есть любое медицинское вмешательство медицинский работник может проводить только после информированного добровольного согласия. Таковы требования на сегодняшний день.

Любое медицинское вмешательство день медицинский работник может проводить только после информированного добровольного согласия. Таковы требования на сегодняшний день.

Лена Каримова:

Кроме того, законом 323 предусмотрен объем информации, который должен быть предоставлен пациенту. Четко есть разграничения: цели, методы, осложнения. Анжелика Павловна, тогда у меня к Вам вопрос: получается, у нас информированное добровольное согласие тоже ведь должно отдельно рассматриваться, потому что есть даже гражданские дела, основанием которых служит недостаточное информирование пациента в части предоставления ему медицинских вмешательств. Ведь помощь может быть оказана качественно, своевременно и в полном объеме, согласно пункту 21 части 2 323 закона, но может быть так, что пациент скажет: «Я не хотел получать эти медицинские услуги, мне их просто…»

Станислав Кузьмин:

Навязали.

Лена Каримова:

Условно говоря, навязали. Получается, тогда медицинская врачебная комиссия должна рассмотреть информированное добровольное согласие отдельно.

Анжелика Ремез:

Если это присутствует как один из критериев претензии или иска, и вообще конфликтной ситуации, то, конечно, это прямо отдельным пунктом и выводом необходимо вынести, комиссии пообщаться на эту тему. Но суть в том, что есть все-таки доказательная сила, есть доказательная база, и все-таки у нас письменные доказательства, вещественные и документальные имеют большую юридическую силу, чем устные. Потому что сегодня я говорю, что я к Вам приеду, а завтра я говорю, что я не хотела приезжать, к примеру. А в другом случае, например, если я это письменно написала, тут уже это доказательство. Если есть информированное добровольное согласие, то оно будет иметь большую силу.

Лена Каримова:

Очень часто пациенты предъявляют претензии на возникновение у них каких-то осложнений, ухудшения состояния здоровья, и говорят, что причиной этих осложнений явились именно дефекты оказания медицинской помощи. Медицинская организация, получая такую претензию, говорит: «Он же подписал информированное добровольное согласие, и, следовательно, все, что он подписал, он на это согласился». То есть и на отек, и на боли, и на какие-то другие вещи. Мне кажется, это немножечко неправильно. Ведь мы в информированном добровольном согласии пациента предупреждаем о том, что мы ему помощь оказываем качественно, и мы имеем в виду те закономерные осложнения, которые возникают при качественно оказанной медицинской помощи
в результате его индивидуальных особенностей. Но мы не имеем в виду, что мы медицинскую помощь оказали некачественно, и что дефекты оказания медицинской помощи повлекут за собой какое-то ухудшение состояния здоровья. Правильно ли поступает медицинская организация, когда она без какого-то анализа, без каких-то исследований медицинских документов просто решает вопрос ребром, что пациент предупреждался об этих осложнениях, об этом ухудшении состояния здоровья, мы перед ним совершенно правы? Может ли иметь право такое мнение? Должна ли медицинская организация выявлять именно дефекты оказания медицинской помощи, устанавливать причинно-следственную связь, а не спускать все это на тормозах, на том, что пациент предупреждался об этих осложнениях?

Анжелика Ремез:

Безусловно, да, по той причине, что все-таки документ – это одно, а претензия – это другое. Вернее, это два разных документа, и они могут иметь совершенно разные претензии и основания. Вот я хочу Вас, Елена, спросить, потому что Вы в этом немножко побольше меня разбираетесь, давайте немножко углубимся в тот момент —  а что такое дефекты оказания медицинской помощи? Потому что у нас существует несколько понятий: это нарушение, это дефекты и есть недостатки.

Лена Каримова:

Я врач, судебно-медицинский эксперт и у меня еще есть вторая специальность — это организация здравоохранения и общественное здоровье. Я раньше проводила врачебные комиссии, работая в медицинских организациях, и, конечно, здесь нам четко необходимо определиться, что мы будем устанавливать. Какой-то факт ненадлежащего оказания медицинской помощи или неоказания медицинской помощи, или это ненадлежащее оказание медицинской помощи, или неоказание медицинской помощи, в чем будет выражаться суть юридически.

Если мы скажем о том, что это экспертиза качества медицинской помощи по ОМС, тут у нас что выявляют —  это нарушения при оказании медицинской помощи и дефекты медицинской помощи. Если у нас экспертиза качества медицинской помощи за исключением ОМС, здесь у нас выявляются нарушения при оказании медицинской помощи. Мне, как врачу судебно-медицинскому эксперту, конечно, ближе понятие дефект оказания медицинской помощи. И мы, врачи, члены врачебно-экспертной комиссии, и медицинские работники медицинской организации должны понимать, что не должна идти речь ни о какой врачебной ошибке. У нас, кстати, будет передача по поводу врачебных ошибок, и мы эти все понятия тоже разберем.

Анжелика Ремез:

При том, что определения врачебной ошибки так и не дано нигде по сегодняшний день.

Определения врачебной ошибки так и не дано нигде по сегодняшний день.

Станислав Кузьмин:

Оно нигде не определено, но им так широко пользуются, оно так широко в быту, и опять же, каждый понимает по-своему. То есть получается, что такой универсальный подход, как тебе удобно, так ты его используешь. Мы с Леной Мансуровной считаем, что это совсем неправильно. И нужно из обихода, уж во всяком случае среди юристов, вот это определение изымать, во всяком случае, так широко его не использовать.

Анжелика Ремез:

Я категорически против, пока нет определения, я не использую его вообще.

Станислав Кузьмин:

Да, потому что получается, что вроде как опускаемся на какой-то обывательский уровень, хотя для юристов это абсолютно неприемлемо. Ты должен оперировать теми понятиями, которые ты четко понимаешь и которые четко ограничены. Мы говорим о понятийном аппарате.

Анжелика Ремез:

Да, и вот опять про понятие дефекта и нарушения.

Лена Каримова:

На самом деле, врачебная ошибка настолько неправильное понятие, что оно формирует неправильное отношение к ненадлежащему оказанию медицинской помощи. И тут я хотела сказать в большой плюс вот этим методическим рекомендациям по проведению судебно-медицинских экспертиз. Они хоть и не дали определение, что такое недостаток медицинской помощи, но они четко сказали, что они выявляют недостатки медицинской услуги.

Если мы возьмем что такое недостаток услуги из закона о защите прав потребителей, то там, конечно, есть четкое определение, которое мне нравится. Это несоответствие услуги или обязательным требованиям, или требованиям договора, или целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или целям, о которых исполнитель был предупрежден при заключении договора. Но все-таки недостаток услуги нигде не фигурирует, ни в одном Порядке проведения ни одной медицинской экспертизы (я имею в виду экспертизу качества и судебно-медицинскую), поэтому мне, как врачу судебно-медицинскому эксперту все-таки ближе понятие дефекты оказания медицинской помощи. И мы должны понимать, что дефект оказания медицинской помощи — это несоответствие каким-то эталонам медицинской помощи, стандартам, порядкам, клиническим рекомендациям, критериям оценки качества медицинской помощи в первую очередь.

И, конечно, мы должны понимать, чтобы мы определяли наличие или отсутствие причинно-следственной связи, выявляли эту связь, у нас должна быть вторая сторона — это ухудшение состояния здоровья. И ухудшение состояния здоровья — это понятие тоже называется везде по-разному. Если мы говорим о 226н приказе — это экспертиза качества медицинской помощи за исключением ОМС, там говорится, что это «негативные последствия нарушений при оказании медицинской помощи». Если мы говорим о 230, там, по-моему, говорится «и причинно-следственные связи». Но, опять же, мне, как судебно-медицинскому эксперту ближе понятие ухудшения состояния здоровья, которое возникло в результате дефекта оказания медицинской помощи. То есть пункт 24-25 194н приказа, который нам четко говорит: или ухудшение состояния здоровья возникло в результате индивидуальных особенностей (пола, возраста, поздних сроков лечения), либо ухудшение состояния здоровья возникло в результате дефекта оказания медицинской помощи.

В таком случае здесь получается, что мы причинно-следственную связь в любом случае должны определять, либо это между индивидуальными особенностями и так далее (там есть перечисления), либо это между дефектом оказания медицинской помощи. То есть связь либо есть между индивидуальными особенностями ухудшения состояния здоровья, либо ухудшение состояния здоровья состоит в причинно-следственной связи с дефектами оказания медицинской помощи. И поэтому мы четко должны понимать, как определяется причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и...

Анжелика Ремез:

Лена, можно еще уточню такой вопрос: есть такие понятия, как прямая и косвенная причинно-следственная связи. Вот Вы, как эксперт, можете разницу...

Лена Каримова:

Вообще, связь либо есть, либо ее нет. Что такое прямая и косвенная, честно, я не знаю. Может вы, как юристы, больше поясните.

Анжелика Ремез:

Я пытаюсь до сих пор, признаться честно, в этом разобраться. Когда я читаю результаты судмедэкспертизы, к ответственности привлекают, но если устанавливается прямая причинно-следственная связь, тогда, конечно, вопросов нет.

Станислав Кузьмин:

Везде звучит прямая, а косвенная я тоже не слышал.

Анжелика Ремез:

У меня неоднократно в экспертизах есть установление косвенной, при этом, кстати, суд на это обращает внимание как на отсутствие.

Лена Каримова:

На самом деле, если мы перейдем к тому, что мы определили, что мы должны установить причинно-следственную связь либо между индивидуальными особенностями, либо между дефектом оказания медицинской помощи, то мы должны понимать, что установление этой связи в любом случае идет ретроспективно, уже по имеющимся данным. И когда у нас есть такое ятрогенное повреждение, ранение сосуда, удаление здорового органа, здесь связь вроде бы очевидна, и мы говорим, что действительно есть связь.

Но у нас также есть обзор Красноярского краевого суда, обзор судебной практики от 24 апреля, по-моему, 2006 года, в котором говорится о том, что связь есть между действиями или бездействием и наступившим неблагоприятным исходом, если у субъекта была обязанность действий, совершение действий могло привести и к положительному, и к отрицательному исходу, и положительный исход был возможен. То есть, грубо говоря, если больному пневмонией не назначили антибиотики, и мы можем говорить исходя из сложившейся клинической практики общепринятых понятий в медицине (стандартов, клинических рекомендаций, порядков), которые нам говорят, что при назначении антибиотиков больной мог выжить (не все же у нас больные пневмонией умирают), и врачи не назначили антибиотикотерапию, то здесь есть дефекты оказания медицинской помощи в виде отсутствия антибиотикотерапии и, допустим, смерть пациента, есть причинно-следственная связь. То есть у пациента возникают особые права при обращении за медицинской помощью, которые должны быть реализованы. Вот примерно так определяется причинно-следственная связь. И во врачебной комиссии, мне кажется, в протоколе должен быть сделан именно упор на эти три постулата из Красноярска, из обзора.

Анжелика Ремез:

У нас Красноярская область, в принципе, такая, там и арбитражная система выдает очень серьезные, интересные решения, впереди планеты всей, и в общей юрисдикции тоже молодцы. Слушайте, по структуре-то получается, что самая главная задача —  это оценить объем оказанной помощи, выявить наличие дефектов...

Лена Каримова:

Наличие или отсутствие.

Анжелика Ремез:

... или отсутствие этих дефектов. Помимо прочего, это если мы говорим непосредственно о медицинской помощи. Есть же еще нарушение качественности: невзятие согласия или отказа — это тоже вопрос некачественности (оформление документации, полнота оформления медицинской документации). И задача комиссии выявить, сделать эти все выжимки, прямо какой-то концентрат, все это выявить, разложить по полочкам и потом установить, действительно, есть или нет по критериям...

Есть нарушение качественности: невзятие согласия или отказа — это тоже вопрос некачественности. И задача комиссии сделать эти все выжимки, прямо какой-то концентрат, все это выявить, разложить по полочкам.

Станислав Кузьмин:

Насколько это повлияло на возникновение негативных последствий. Зачастую это бывает сложно. Мне сдается, что вот эта косвенная причинно-следственная связь возникает тогда, когда сам патологический процесс у пациента настолько бурно развивается, что даже, допустим, оказанная помощь имеет какие-то дефекты, но здесь очень сложно сделать вывод, повлияли ли они на негативный исход. Да, есть какие-то дефекты, но заболевание было такое, что оно развивалось бурно и, собственно говоря, привело к какому-то...

Анжелика Ремез:

Или, знаете, сейчас в процессе разговора есть прямая связь, когда действительно прямое наличие дефектов привело к негативным последствиям, это один момент.

Станислав Кузьмин:

Это просто.

Анжелика Ремез:

Это понятно. А косвенный, скорее всего, как раз к индивидуальным особенностям, что помощь оказана корректно, верно...

Станислав Кузьмин:

Но в юриспруденции все-таки нет такого понятия, как косвенная, поэтому это звучит вроде бы как...

Анжелика Ремез:

Но звучит периодически.

Лена Каримова:

Но вопрос качества экспертизы, когда говорят: «Вы помощь оказали некачественно», вопрос у меня следующий: а Вы экспертизу качественно проводите, чтобы говорить помощь оказана качественно или нет? Но, на самом деле, связь либо есть, либо ее нет, либо она есть между индивидуальными особенностями и ухудшением состояния здоровья, либо она есть между ухудшением состояния здоровья пациента и дефектами оказания медицинской помощи.

Анжелика Ремез:

Но это же абсолютно явно, что если поступили определенные индивидуальные особенности, организм среагировал на медицинское вмешательство, понятно, что связь все равно есть между вот этими последствиями и медицинским вмешательством, но не прямая негативных последствий.

Лена Каримова:

Мы говорим именно о юридическом механизме установления причинно-следственной связи. Это у субъекта была обязанность совершить какое-то лечебно-диагностическое действие, мероприятие. Это действие могло привести и к положительному, и отрицательному исходу, и совершение действия могло привести к положительному исходу. Если у нас все эти три пункта соблюдаются, мы говорим о том, что связь есть.

Станислав Кузьмин:

Здесь как раз сложность медицины, где индивидуальные особенности пациента, исходное состояние, с каким он поступил в медицинское учреждение, вообще индивидуальность развития данного патологического процесса. Зачастую как раз перед экспертом стоит, может быть, даже нерешаемая задача, когда нужно сказать: «А вот правильные действия могли привести к положительному результату». Извините.

Анжелика Ремез:

Эксперты пишут тогда: «Данный вопрос носит гипотетический характер, эксперт не может дать ответ».

Лена Каримова:

Смотрите, если у нас есть среднестатистический пациент (среднестатистический, условно говоря, по тому диагнозу, который у него имеется). И если пациент с аппендицитом, у него воспаление аппендикса, такому пациенту требуется хирургическая операция, это очевидно, но операция не была проведена. Мы же можем говорить о том, что между отсутствием проведения операции и наступлением перитонита здесь...

Станислав Кузьмин:

Здесь-то как раз очевидно.

Лена Каримова:

Здесь да.

Анжелика Ремез:

Это и есть бездействие.

Лена Каримова:

Но в любом случае надо максимально четко и точно приближаться к стандартам медицинской помощи, какой-то статистике. То есть опираться именно на нормативно-правовую базу, на данные специальной литературы. Не может врач судебно-медицинский эксперт необоснованно, безапелляционно заявить: «Я считаю, что скорее здесь связи нет, чем она есть».

Анжелика Ремез:

Согласна.

Лена Каримова:

В любом случае можно сказать, что не представляется возможным установить связь.

Анжелика Ремез:

Да.

Станислав Кузьмин:

Хотелось бы исключить авторитарность вывода, понимаете, даже звучит-то как: «Я считаю».  

Лена Каримова:

Нет, авторитарность выводов исключается тем, что мы подкрепляем свое мнение данными литературы, я думаю, в этом авторитарность выводов должна быть исключена.

Анжелика Ремез:

Это обоснованность тогда.

Станислав Кузьмин:

Естественно, обосновывает, причем объективно.

Анжелика Ремез:

Если мы уходим в финал всей этой истории, допустим, претензия, протокол ВК и потом судебный финал всей этой истории, решение, вступившее в законную силу, если уж мы туда ушли, то, безусловно, суд, когда выносит обоснование, должен в описательной части о своем решении дать полное обоснование, почему он принял именно такое решение, ссылаясь на нормативно-правовые акты, которые приняты в нашем законодательстве. И протокол врачебной комиссии, я почему говорю, в нем тоже должны обязательно фигурировать нормативно-правовые акты.

Лена Каримова:

Да.

Анжелика Ремез:

Какие-то локальные нормативные акты, если они приняты в организации.

Станислав Кузьмин:

Конечно, то есть показать, как урегулированы все процессы, и тогда понятно, что в данной организации как раз достаточно серьезно уделяется внимание, в том числе качеству.

Анжелика Ремез:

Та же самая стандартизация есть определенная.

Лена Каримова:

Мне очень приятно было сегодня с вами разобрать эту тему, именно то, что мне очень близко и очень для меня является родным. Именно протокол врачебной комиссии по обращениям и жалобам граждан и по вопросам оказания медицинской помощи. На самом деле, это очень важно, это очень весомо, и к протоколу, и к решению врачебной комиссии прислушиваются и суд, и следственные органы. Об этом никогда не нужно забывать, и врачи должны устанавливать причинно-следственные связи, они должны знать, какие эталоны оказания медицинской помощи у нас существуют, они должны знать особенности проведения различных медицинских экспертиз, которые урегулированы каким-то порядком. И, конечно же, врачи должны строить свою деятельность на каких-то нормативно-правовых актах, законодательно это все обосновывать.

Анжелика Ремез:

Да, кстати, очень хотелось бы отметить, я несколько раз слышала другие мнения, что вот мы хороший протокол ВК составили, а суд вообще не обратил на него внимания. Есть определенное правило, что все материалы, все доказательства оцениваются в совокупности. Никакое из них не должно судом выделяться. Мы, конечно, на практике понимаем, что у судмедэкспертизы результаты все равно оцениваются более высоко. Тем не менее, все зависит от того, насколько качественно представителем данный протокол подан. Это раз. Насколько сам суд компетентен и понимает важность этого  документа. Эту информацию нужно донести, поэтому здесь, конечно, у меня ни разу не было такого, чтобы суд как-то проигнорировал выводы врачебной комиссии.

Станислав Кузьмин:

Поэтому решение должно быть структурировано и пошагово объяснять саму суть произошедшего.

Анжелика Ремез:

Понятное юристу в суде.

Лена Каримова:

У меня от врачебной комиссии только положительные эмоции. Конечно, их рассматривают и принимают, даже основывают решения. Коллеги, я с сожалением прощаюсь и заканчиваю сегодня эфир, спасибо большое, Станислав Борисович, Анжелика Павловна.

Станислав Кузьмин:

Спасибо Вам.

Лена Каримова:

Надеюсь, мы еще увидимся в этом же составе или в расширенном, и обсудим другие, не менее важные и наболевшие вопросы.

Анжелика Ремез:

Спасибо большое.

Лена Каримова:

Спасибо Вам огромнейшее.

Станислав Кузьмин:

Спасибо, до свидания.

Лена Каримова:

Спасибо, что были с нами, до свидания, всего хорошего.