Меланома, трудности диагностики
Онкология
Евгений Ликунов:
В эфире «Семейная медицина с доктором Ликуновым». Сегодня у нас в очередной раз в гостях Светлана Шестопалова, врач хирург-онколог, дерматоонколог. Мы сегодня разберём очень сложную, я считаю, тему, поговорим о новообразованиях на коже. Обсудим общую тематику и поговорим прицельно о меланоме.
Светлана, мы с Вами в предыдущей передаче говорили о маститах, лактостазах и так далее, сегодня мы разберём глобальную тему в дерматологии и в дерматоонкологии. Скажите, Светлана, Вы дерматоонколог, как Вы работаете в практике, когда видите какое-то непонятное образование на коже у пациента?
Светлана Шестопалова:
Как правило, к дерматоонкологу приходят пациенты по направлению от других врачей. Соответственно, кто-то до меня заподозрил, что это образование немножко не такое, как должно быть, ненормальное, появились какие-то признаки, которые врач заподозрил в качестве онкологического новообразования. Ко мне приходят люди на дополнительную диагностику. Как правило, я использую метод дерматоскопии. Это увеличение новообразования, где можно увидеть детально клеточное строение очага.
Евгений Ликунов:
Немножко поподробнее. Получается, что под микроскопом смотрится образование?
Светлана Шестопалова:
Да, так и есть.
Евгений Ликунов:
А степень диагностической ценности этого аппарата высокая? Без гистологии мы можем предположить или можем поставить?
Светлана Шестопалова:
Точность диагностики до 80 %. Но при этом намётанный глаз врача без дополнительных дерматоскопов, увеличительных стёкол имеет точность до 60 %. Разбег небольшой, но, тем не менее, он представляет научную ценность.
Евгений Ликунов:
То есть с опытный врач с точностью до 80 % может поставить диагноз без гистологической верификации.
Светлана Шестопалова:
Да. Итак, пришёл человек, у него появились определённые жалобы. То есть выросла, увеличилась, изменилась по цвету родинка где-нибудь, или её никогда не было, и вдруг она ни с того, ни с сего появилась. Соответственно, это показание к тому, чтобы провести дерматоскопию. При дерматоскопии выявляются признаки структуры этого новообразования. Оценивается симметричность, размер, клеточная составляющая, на каком уровне находятся меланоциты: поверхностно, в середине дермы, глубоко. Существует такое понятие, как пигментная сетка, пигментное образование. Оно окрашено сетчато, если оно внутридермально. Эта сетка оценивается по равномерности распределения ячеек, по толщине. В общем, это всё имеет диагностическую значимость. Если это доброкачественное образование, но имеет инфекционную природу, типа папиллом, его предлагается удалить. Но это не смертельное заболевание, поэтому человек сам решает, хочет он избавиться в косметических целях от этих новообразований или нет. Если подозревается злокачественное новообразование, то раньше брали биопсию из подозрительного места, участка, сейчас мировая практика изменилась в этом плане, новообразование нужно удалять в пределах здоровых тканей оперативным способом и только так. Потому что, если меланома на ранней стадии, то есть in situ или первая стадия, то биопсия может усугубить качество жизни и играть метастатическую роль. Если поверхностную меланому удалить оперативно, то это стопроцентное излечение, чаще всего.
Евгений Ликунов:
Давайте, мы с Вами всё-таки разграничим. Есть доброкачественные новообразования на коже, к которым относятся всевозможные пигментные пятна, разные бородавки, всевозможные папилломы, родинки, как в простонародье, родимые пятна. И есть заболевания, которые являются чисто онкологическим диагнозом, который лечится у специализированных онкологов с помощью своих средств химиотерапии и так далее. Скажите, пожалуйста, кто должен ставить диагноз меланомы, участковый терапевт или должен ставить онколог? Кто должен заподозрить этот диагноз?
Светлана Шестопалова:
Заподозрить должен семейный врач, участковый терапевт или педиатр. Во-первых, потому что, как правило, эти специалисты наблюдают своих пациентов длительное время. Так или иначе, они осматривают кожные покровы на предмет сыпи, осматривают лимфоузлы, они видят новообразования и пигментацию в течение некоторого времени и могут увидеть тенденцию к увеличению, к росту, к изменению в тех местах, которые пациент, например, на спине может и не заметить, какое-то своё новообразование. Терапевт, участковый врач, естественно, должен быть осведомлён о признаках меланомы и должен заподозрить первым это новообразование, а затем уже направить к узкому специалисту, чтобы подтвердить или опровергнуть свою догадку и специализированное лечение.
Евгений Ликунов:
Клинический пример, родился ребёнок с непонятным пигментным пятном. Я за этим пятном наблюдаю с рождения. Это пятно никак себя не ведёт, оно растёт вместе с ребёнком, не темнеет, не краснеет, не инфицируется. Ребёнку исполнилось 14 лет, что мне делать с этим пятном – удалять его, отправлять к онкологу, к дерматологу?
Светлана Шестопалова:
Невусы бывают разные, волосатые невусы, невусы Шпица, они отличаются по цвету, по размерам. В 10 % случаев меланома образуется именно на врожденных новообразованиях. Такие невусы с течением времени, при травматизации, при облучении ультрафиолетом, то есть при избыточном загаре могут переродиться в злокачественную меланому. Поэтому, естественно, за этим невусом нужно пристально наблюдать.
Врожденные невусы с течением времени, при травматизации, при избыточном загаре могут переродиться в злокачественную меланому.
Евгений Ликунов:
А не проще его удалить, и всё, нет проблем? Нет невуса – нет проблем.
Светлана Шестопалова:
Не проще, потому что рубцы – это тоже несостоятельная ткань, которая предрасполагает к различным патологиям в ней. Это может составлять, допустим, 15 % площади тела, такие большие невусы бывают, их никак невозможно удалить. Это очень сложные пластические операции. Есть ли в них смысл, если человек всю жизнь проживёт и ничего не случится? Конечно, лучше наблюдать. Поэтому врач, как минимум, может обучить своих пациентов с такими новообразованиями, как наблюдать, как измерять, на какие признаки обращать внимание, чтобы, в случае чего, сразу же бежать к своему врачу и получать направление к узкому специалисту.
Евгений Ликунов:
Это что касается невусов. А что делать с бородавками, с папилломами, подошвенные бородавки часто у людей, папилломы, не обязательно на половых органах, на коже.
Светлана Шестопалова:
Папилломы, бородавки – это инфекционные заболевания, они распространяются с помощью вируса папилломы человека, различных его типов. Это не смертельно, но бывают такие бородавки, которые причиняют очень большой дискомфорт и боль. Например, на стопе, ходить невозможно, если она слегка кровит, растёт. Конечно же, её нужно удалять. Если бородавки, допустим, в области кистей рук, они могут причинять значительный косметический дефект. Так как это инфекционное заболевание, то может передаваться при контакте. Их нужно лечить системно. Они проявляются, прежде всего, у людей с иммунодефицитными состояниями после тяжёлой болезни, в период стресса. У здоровых людей с хорошим иммунитетом таких заболеваний нет. Соответственно, мы поднимаем иммунитет человека, назначаем ему общеукрепляющую терапию, и можно посоветовать хирургическим способом, либо лазером, либо тем же самым чистотелом удалить новообразования.
У здоровых людей с хорошим иммунитетом новообразований нет.
Евгений Ликунов:
То есть, если новообразование вызывает косметический дефект или травмируется, его нужно удалять, правильно понимаю?
Светлана Шестопалова:
Да.
Евгений Ликунов:
А папилломы и бородавки никогда в злокачественные заболевания не переходят.
Светлана Шестопалова:
99 %, что не переходят. Но если случилось так, что папиллома выросла на участке, предрасполагающем ранее трансформацию в злокачественное образование, то может быть наслоение. Но это бывает очень-очень редко, об этом беспокоиться не стоит.
Евгений Ликунов:
Клинический случай. Приходит пациентка, красивая женщина, а у неё образование, пигментное пятно на волосистой части головы. К кому ей необходимо обратиться, чтобы косметически красиво и с точки зрения медицины правильно удалить это образование? Оно возвышается над поверхностью кожи, имеет тёмный оттенок, как быть ей, куда бежать?
Светлана Шестопалова:
Скорее всего, это фиброма или фибропапиллома. Чаще всего такие новообразования мягкоструктурные, то есть симптом щипка, и они слипаются, уменьшаются в объёме. Их, конечно же, нужно удалять, если это пигментированное образование с гистологическим исследованием в пределах здоровых тканей. На волосистой части головы с этим может справиться и общий хирург, не так уж сложно. Если это область лица и шеи, то здесь нужен хирург-косметолог, пластический хирург, потому что есть свои нюансы, и нужны косметические швы.
Евгений Ликунов:
В любом случае, нужно обращаться к специалисту, а не идти в косметический салон.
Светлана Шестопалова:
Нет, в особенности, удаление пигментированных образований должно выполняться только с гистологическим исследованием и врачом, который имеет доступ к полноценному лечению и обследованию.
Евгений Ликунов:
Хорошо, с пятнами более-менее разобрались. Если человек ходил, пятно его не беспокоило, вдруг оно начало расти, оно потемнело и начало расти, что делать?
Светлана Шестопалова:
Рост бывает, например, у подростков, умеренный рост невусов, это нормально. Изменение цвета, это тоже не прогностические, не диагностический признак. Здесь мы должны оценить размер. Если образование более 7 мм, если оно растёт неравномерно, появилась лучистость, размазанные края новообразования, если окраска этого новообразования стала неравномерная, то следует обратиться к врачу.
Евгений Ликунов:
Сразу к онкологу?
Светлана Шестопалова:
Можно показаться и своему лечащему врачу, который наблюдал это новообразование на протяжении какого-то времени и может точно сказать, что изменилось, и страшно это или нет.
Евгений Ликунов:
Что Вы скажете про такой способ диагностики, как панч-биопсия? Есть очень простой прибор, он есть в арсенале семейных врачей, педиатров и терапевтов. Можно ли делать такую биопсию касательно любых новообразований на коже, или не нужно, вначале нужно сделать дерматоскопию?
Светлана Шестопалова:
Нужно сделать сначала дерматоскопию, а затем допустимы биопсии, если исключена меланома. Биопсия меланомы не делается. Вы не можете быть уверены, что это не меланома, пока не проведена дерматоскопия.
Евгений Ликунов:
То есть дерматоскопия в любом случае, с любым образованием. Человек приходит не в косметологический салон, скажем, в косметологическую клинику, там есть дерматологи и есть дерматоонкологи. Они проводят пациенту исследование, дерматоскопию, и только потом они удаляют это образование, отправив удалённый хирургический материал, операционный, на гистологическое исследование.
Светлана Шестопалова:
Да, именно так.
Евгений Ликунов:
Если, допустим, человек пошёл в косметологическую клинику, ему сказали: биопсию не делаем. Мы не делаем биопсию, мы косметически очень красиво, хорошо уберём это образование, комар носа не подточит, но гистологии у нас нет. Как быть пациенту?
Светлана Шестопалова:
Это недопустимая тактика. Конечно, зависит от образования. Мелкие папилломы на шее в области декольте – ладно. Если пигментированное новообразование – ни в коем случае нельзя на такое соглашаться. Иначе при возникновении в будущем проблем, возьмём самый крайний вариант, метастазы из невыявленного источника. Первичный очаг удалён, и было там что-то или не было – ничего невозможно сказать, откуда метастазы пошли. Это уже крайняя степень запущенности рака, и сам человек, сам пациент виноват в том, что диагноз не установлен вовремя. Согласился на неправильную тактику лечения.
Евгений Ликунов:
То есть необходимо донести до всех пациентов, что удалять любые образования на коже, и не только на коже, нужно только в специализированных медицинских учреждениях, с дальнейшим гистологическим исследованием материала.
Светлана Шестопалова:
Да.
Удалять любые образования на коже нужно только в специализированных медицинских учреждениях, с дальнейшим гистологическим исследованием материала.
Евгений Ликунов:
Про доброкачественные образования нам более-менее ясно. Теперь мы поговорим про конкретно злокачественное заболевание кожи под названием меланома. Как часто встречается это заболевание в нашей популяции?
Светлана Шестопалова:
Сейчас оно стало встречаться очень часто, оно растёт и растёт. Раньше в Советском Союзе не было такой частоты меланомы, потому что были закрыты границы, доступ к тёплым краям был очень ограничен, и меланомы было крайне мало. Как только железный занавес пал, все рванули за границу загорать, загорают в неумеренных количествах, резко вырос уровень меланомы. С каждым годом он все увеличивается и увеличивается. Меланома, вообще, злокачественные образования кожи стоят на первом месте по заболеваемости. Это очень много. Причём, что удивительно, диагноз ставится визуально. Не надо заглядывать внутрь, не надо делать неприятные вмешательства, типа гастроскопии или колоноскопии, достаточно внимательно осмотреть кожные покровы. На фоне этого выросла и заболеваемость, и смертность от злокачественных новообразований кожи.
Что провоцирует заболевания? Как правило, избыточный загар. Достаточно три раза за всю жизнь обгореть очень сильно, чтобы повысить на 50 % вероятность заболевания меланомой. Имеет значение фототип кожи. Самая светлая кожа, первый-второй тип, то есть светловолосые люди, голубоглазые, зеленоглазые, рыжие люди наиболее подвержены заболеванию меланомой. У них очень мало пигментов кожи, кожа у них практически не защищена от ультрафиолета. Что делает солнышко? Оно повреждает не только кератиноциты и меланоциты, но и подавляет внутренний иммунитет кожи, естественные киллеры, которые убирают начавшие перерождаться клетки в коже. На фоне подавленного иммунитета в коже повреждённые меланоциты начинают множиться, делиться и образуется опухоль. Значимое значение имеет, когда опухоль выросла более миллиметра. Она уже приобретает способность к метастатичности, и её ещё очень трудно определить клинически, но как болезнь уже началась. Смертность от меланомы очень высокая, хотя в последнее время все больше развивается химиотерапия, иммунотерапия, у врачей есть всё больше возможностей помочь таким людям. Тем не менее, проблема очень актуальна, и врачи любого профиля должны быть онконасторожены.
Евгений Ликунов:
Получается, нельзя загорать?
Светлана Шестопалова:
Не то, чтобы нельзя загорать, нельзя обгорать. Есть строго установленное время, когда допустимо загорать. Наиболее безопасные ультрафиолетовые лучи проходят толщу атмосферы, когда идут по косой. Это до 11 утра и после 5 вечера. Когда у людей ограниченный срок отдыха, они пытаются из отдыха выжать всё, на пляже с утра и до позднего вечера, все чёрные, красные. Это очень вредно. Поэтому загорать нужно с умом, закрывать участки тела, когда интенсивное солнечное излучение. Это сохранит здоровье, и, кстати, не только меланома образуется таким способом. Ходжкинские лимфомы кожи также образуются из-за интенсивного солнечного излучения. В Европе, кстати, солярии по вредности признаны на одном уровне с курением.
Евгений Ликунов:
Подробнее про солярии. Сколько можно находиться в солярии?
Светлана Шестопалова:
Я рекомендую 4-10 минут, не более, если у человека выраженные проблемы с кожей, угревая сыпь, чтобы просанировать кожу. Ультрафиолет, как известно, обладает и дезинфицирующим действием. Кроме того, к сеансам солярия нужно привыкать. То есть 4 минуты первый сеанс, 6 минут через день второй сеанс, 10 минут третий сеанс и не более трёх сеансов. Некоторые дерматологи рекомендуют до 10 сеансов, но я с этим не согласна, как онколог.
Евгений Ликунов:
То есть 3-4 сеанса с постепенным увеличением дозы.
Светлана Шестопалова:
Да, не больше, не более 15 минут, ни в коем случае.
Евгений Ликунов:
Скажите, пожалуйста, какая должна быть реально онконастороженность у терапевтов и педиатров? Какие клинические признаки меланомы? Может быть, не 100 %, может быть, патогномоничные признаки, врач может заподозрить, сказать: да, очень похоже на меланому.
Светлана Шестопалова:
Как правило, это новообразования более 5-7 мм. При росте поверхностно распространяющаяся меланома растёт неравномерно. То есть, если через новообразование провести перпендикулярную линию, оно будет несимметрично. Это иногда касается и невусов Шпица, но лучше уйти в сторону гипердиагностики, нежели в гиподиагностику и не заподозрить то, что нужно. Неравномерная окраска, будет ярко выраженная пёстрость, пятно чёрное, пятно коричневое, пятно светлое розовое, полоски, гребешки на этом пятне. Отростки, типа ложноножек, распространение по естественным кожным складкам, то есть там, где идёт лимфоотток, распространяются меланомные клетки, они окрашены. В более поздних стадиях это мокнутие, изъязвление поверхности, возвышение над уровнем кожи. Если у доктора есть возможность сделать дерматоскопию, как правило, мы там увидим неравномерные глыбки, неодинаковые, изменённые сосуды, неровную пигментную сеть с пропусками ячеек, бело-голубую вуаль пятнистого характера на поверхности. Иссиня-чёрный цвет меланомы, то есть он будет периодично то пропадать на поверхности, то быть очень ярким. Для меланомы характерны признаки регрессии, то есть из очень яркого цвета она местами начинать пропадать. Это не есть хорошо, потому что означает, что злокачественные меланоциты ушли в глубину. Эти признаки – интенсивный рост, неравномерный контур, неравномерная окраска и неравномерная структура новообразования – должны натолкнуть врача на мысль, что он столкнулся со злокачественной опухолью.
Евгений Ликунов С какими заболеваниями кожи нужно дифференцировать меланому?
Светлана Шестопалова:
Как правило, люди приходят потому, что новообразование им больше всего мешает косметически или мешает в жизни. Чаще всего распространены такие новообразования, как себорейный кератоз или старческий кератоз у людей с возрастом. Эти новообразования очень некрасиво выглядят, как будто они налеплены, чужеродный эффект, бородавчатого строения, с шелушением на поверхности. Но это абсолютно доброкачественные новообразования, несмотря на их очень большие размеры, выпуклости, тёмный цвет, неравномерную окраску. В принципе, не трудно поставить дифференциальную диагностику, потому что контур, как всегда, не воспалён, здоровая кожа вокруг очага не имеет признаков воспаления, если она не инфицирована. Поверхность с микрокистами, шелушится. Если доктор видел один-два раза себорейный кератоз, то он этот диагноз не перепутает.
Что ещё может быть похожим на меланому? Это солнечное лентиго, пятна, которые появляются на фоне фотоожогов кожи. Но это ещё не меланома, это неравномерная окраска в связи с неровным накоплением меланина в коже, как невидимые веснушки проявились от загара. Эти пятна светло-коричневого цвета, они могут темнеть на солнце, могут светлеть в зависимости от загара. Но это не меланома, это доброкачественное заболевание. Дерматофибромы очень распространены. Они похожи на папилломы-переростки, то есть фиброматозные узлы на коже, которые чаще всего мягкие, можно щипком изменить их форму, диаметр; они могут быть окрашены в различные цвета, но не представляют никакой опасности для человека. Их чаще всего рекомендуют иссекать, удалять, это можно легко сделать электроножом, потому что они цепляются за одежду, могут травмироваться и в связи с этим инфицироваться.
Меланому нужно различать с пигментированными новообразованиями, невусами. Они могут быть внутридермальные, поверхностные, сложные, смешанные. Они могут быть атипичными, это невусы, которые начали перерождаться, у них единственный признак меланомы – это атипичная сеть, остальных признаков нет. Разница в том, что у атипичных невусов больше предрасположенность к развитию меланомы на их поверхности. С этими новообразованиями следует дифференцировать. Этот дифдиагноз может провести только дерматолог или онколог, для терапевтов и врачей общей практики эти образования примерно одинаковы.
Евгений Ликунов:
То есть, в любом случае дерматоскопия. А у нас, у терапевтов, у педиатров и врачей общей практики, семейных врачей данного прибора просто нет.
Светлана Шестопалова:
К сожалению, в регионах этого прибора нет и у онкологов.
Евгений Ликунов:
Как же тогда ставят диагноз?
Светлана Шестопалова:
На глазок.
Евгений Ликунов:
Настолько широкий и большой опыт, что уже без дерматоскопии могут ставить?
Светлана Шестопалова:
Я бы так не сказала. Скорее, это зависит от уровня осознания и уровня образованности врача, амбициозности врача, который повышает своё образование. Дерматоскопия, кстати, это отдельный курс. Это достаточно сложная наука, нужно знать очень много деталей, нужно хорошо представлять гистологическое строение кожи. При прохождении повышения квалификации по онкологии этот курс не проходят, к сожалению, хотя это очень важный вопрос в связи с высокой заболеваемостью меланомой и распространённостью этого заболевания. Конечно, дерматоскопию следовало бы ввести в обязательный курс для онкологов и снабдить приборами. Но, по государственному оснащению онкологического кабинета дерматоскоп в стандарт не входит. В общем, диагностика на глазок, за счёт опыта у коллег ставится диагнозы. Они подтверждаются чаще всего гистологически, после удаления. Самое главное в таком случае – выбрать верную тактику для лечения новообразований. Если тактика выбрана с недостаточным отступом, или удаление лазером, без гистологического исследования, то, к сожалению, может быть поставлен неверный диагноз, что будет влиять на продолжительность жизни пациента.
Евгений Ликунов:
Клинический пример. Удалили образование, предположительно невус, оказалось, что это не невус, а была меланома. Остался участок кожи с образованием, то есть с опухолевым процессом. Вроде казалось, что всё удалили, но удалили не всё. Что произойдёт с этим участкам кожи, с этим образованием, с пациентом?
Светлана Шестопалова:
По старинке хирурги всё ещё думают, что, чем больше отсёк, тем больше выживаемость. На самом деле, с меланомой это не так. Существует очень маленький процент меланом, которые поддаются хирургическому лечению. Степень прорастания там до 4 миллиметров. Но иногда уже с 1-2 миллиметров начинается процесс метастазирования. Как правило, невус иссекается в пределах здоровых тканей, то есть отступ делается 1-2 мм. При начальной стадии меланомы, при первой стадии меланомы этого отступа вполне достаточно для того, чтобы иссечь образование полностью. То есть, если хирург на глаз проводит скальпелем по здоровой коже, и эта меланома осталась поверхностная, то будет стопроцентное излечение данного образования. Поэтому, при удалении пигментных новообразований, если диагноз не уточнен дерматоскопически, делают тактику с отступом 1-2 мм, это очень мало, потому что кожа сокращается на препарате. Я делаю, в основном, 4-5 мм отступ. Этого вполне достаточно для того, чтобы излечить опухоль, если она поверхностная. Если была проведена подобная операция, и уровень прорастания более 4 мм, то вне зависимости от того, прошёлся скальпель по опухоли или нет, на прогноз жизни это никак не повлияет. Потому что в любом случае этому человеку показано специальное лечение, химиотерапия, иммунотерапия, лучевая терапия. Операция никак не влияет на продолжительность жизни, если часть клеток осталась в глубине.
Евгений Ликунов:
То есть, после удаления образования далее проводится ещё комплекс специального лечения.
Давайте, немного поговорим с Вами о стадиях меланомы, чем отличается первая стадия от второй, третьей и так далее.
Светлана Шестопалова:
Первая стадия, это 1-2 мм прорастания, вторая стадия 3-4 мм, третья-четвёртая стадия, это более 4 мм, это малоперспективные меланомы, которые однозначно требуют специального лечения. Но углубляться на А, Б я не буду, потому что сейчас все начнут у себя смотреть свои новообразования и предполагать, насколько они проросли. Пусть это решит лечащий врач, к которому пришёл человек на диагностику. На продолжительность жизни и на лечение оказывает влияние исключительно стадирование меланомы. При диагностике самое главное – определиться, это меланома или нет. Если уже установлен диагноз меланома, то включается хирург, химиотерапевт, лучевой диагност, проводится консилиум, какое именно лечение подходит этому человеку. Определяется уровень хирургического пособия и дальнейшее лечение.
Евгений Ликунов:
Скажите, пожалуйста, какая выживаемость пациентов с первой стадией меланомы, и какая выживаемость в запущенных случаях?
Светлана Шестопалова:
Трудно сказать, потому что, опять же повторюсь, в последнее время появились современные препараты, которые существенно увеличивают продолжительность жизни даже у людей с четвёртой стадией меланомы.
Евгений Ликунов:
Но, продолжительность жизни, это 5 лет, 10? Или полгода?
Светлана Шестопалова:
При первой степени меланомы выживаемость 95 % в течение пяти лет. То есть даже при первой стадии меланомы по каким-то причинам бывают отдалённые метастазирования. Если человек склонен к появлению меланомы, то есть фототип, наследственность, солнечное облучение, то бывают случаи, что после удаления первичного очага, в течение первого года после удаления первичной меланомы, даже если она полностью удалена, появляется вторая первичная опухоль, меланома. Этот человек, если в его жизни уже прозвучал диагноз меланома, должен пожизненно находиться на наблюдении у онколога. Каждые три месяца, полгода приходить на осмотр кожных покровов от макушки до пяток.
Евгений Ликунов:
Куда метастазирют чаще всего меланомы?
Светлана Шестопалова:
Куда угодно. Был клинический случай, молодой мужчина, 30 лет, у него было новообразование на подошве. Полечили косметологически, он попал в больницу с желудочным кровотечением. Сделали эндоскопический гемостаз, заподозрили прободную язву желудка. Когда сделали биопсию, оказалось, что это метастаз из новообразования на подошве в желудок. Вообще, у меланомы границы нет, это очень интересное заболевание для врачей, я имею в виду. Оно всегда по-разному у всех протекает. Это может быть длительная меланома, поверхностная меланома, растёт 5-10 лет и никак себя не проявляет. Только потом начинается её интенсивный рост в связи с травмой, например, и человек находится уже на лечении, либо погибает. Бывает меланома, которая возникла и тут же начинает интенсивно расти. На лечение все меланомы откликаются очень по-разному. Она вариативна, подстраивается под химиопрепараты, в общем, очень хитрое скопление клеток. Тут очень индивидуальный подход к каждому человеку.
Евгений Ликунов:
То есть, нужно выявлять меланому на ранних стадиях, тогда шансы на выздоровление резко возрастают, пока ещё нет метастазов, пока поверхностно расположено. Если оно попало, проросло в кожу, то соответственно, сразу начинает метастазировать, и очень сложно будет его потом лечить.
Скажите, пожалуйста, Вы говорите про загар и пигментацию кожи. Афроамериканцы, люди, которые живут в Африке, так же болеют, такая же статистика?
Светлана Шестопалова:
Нет, у них 5-6 тип кожи, их кожа защищена этим пигментом, у них практически нет меланомы, очень редко. Чем светлее кожа, тем больше шансов заболеть.
Евгений Ликунов:
Есть ли сравнительная статистика, например, в отношении европейцев и американцев, жителей Северной Америки, кто больше болеет?
Светлана Шестопалова:
Американцы – это те же самые, можно сказать, мигрировавшие европейцы. Я не могу сравнить, дать сравнительную характеристику. Больше всего север болеет, потому что генетика не предрасположена к солнечному облучению. То есть это шведы, венгры.
Евгений Ликунов:
То есть шведам, венграм и скандинавам не нужно ездить на курорты в Дубай загорать.
Светлана Шестопалова:
Да. Они очень любят в Австралию, а там самый тонкий озоновый слой, и после Австралии у них очень большая выявляемость меланомы.
Евгений Ликунов:
Высокая инсоляция.
Светлана Шестопалова:
Да, не всегда хорошо отдыхать не в своей зоне. Поэтому россиянам лучше отдыхать в своей климатической зоне.
Евгений Ликунов:
В Анапе и в Сочи, а не ездить в Африку и не летать на Бали. Кроме химиотерапии и хирургического лечения Вы говорите про современную иммунотерапию. Два слова расскажите для наших слушателей, что это такое?
Светлана Шестопалова:
Иммунотерапия – это качественно другое лечение. Оно очень интенсивно стимулирует иммунитет, я конкретные препараты не буду называть. За счёт подъёма иммунного статуса человека опухоль резко регрессирует. Она имеет хороший эффект даже при метастазах в головной мозг. Единственное, что если её прекратить, то опухоль начинает снова расти. Это на данный момент имеет не стопроцентный эффект. Но есть случаи, когда люди получали иммунотерапию 4-5 лет, потом по понятным причинам у них закончились деньги, терапия прекратилась, и роста заболевания не было.
Евгений Ликунов:
Иммунотерапия входит в стандарты лечения, жизненно необходимое лекарственное обеспечение, или иммунные препараты можно получить только за свои средства?
Светлана Шестопалова:
Тут вопрос финансирования. Эти препараты только лет 10, как вышли на рынок, совсем недавно появились в России. Широкого обеспечения иммунопрепаратами нет. Но, так как у нас законодательство позволяет получать индивидуальные препараты по жизненным показаниям, собирается большой-большой консилиум в федеральном центре, обсуждают, показана или не показана, перспективна или не перспективна иммунотерапия. Тогда уже человек может получить этот препарат. К сожалению, по российским стандартам лечение иммунотерапией могут получить только люди с 3-4 стадией меланомы. Чаще всего они не доживают до момента, когда им этот препарат государство готово предоставить. По израильским стандартам иммунотерапия начинает проводиться уже на 1-2 стадии, как профилактика рецидива. То есть было проведено хирургическое лечение, химиотерапия, иммунотерапия закрепляет иммунный статус человека, чтобы эта болезнь далее не распространилась. Конечно же, такой подход в корне меняет ситуацию, и выживаемость увеличивается, и можно сказать, что эта болезнь побеждена. Когда 3-4 стадия и не сразу начинается лечение, путь от заявки на препарат до пациента слишком длинный, пока это так.
Евгений Ликунов:
У нас эфир заканчивается. Несколько самых важных, тезисных моментов в диагностике кожных заболеваний, диагностике невусов. На что нужно обратить внимание семейным врачам, педиатрам и терапевтам, когда они видят непонятное образование на коже, что нужно делать, к кому направлять?
Светлана Шестопалова:
Оценить интенсивность роста: образование более 7 мм и растёт, асимметричность новообразования, неравномерное окрашивание и размытые острые края. Вот на эти моменты нужно обращать внимание. Если по всем пунктикам «да», то необходимо направлять к онкологу или онкодерматологу.
Евгений Ликунов:
Самим надо что-то удалять, отщипывать терапевтам, педиатрам, или нельзя?
Светлана Шестопалова:
Не нужно.
Евгений Ликунов:
Нужно обязательно направлять к профильному специалисту.
Светлана Шестопалова:
Да, самое главное – это заподозрить и вовремя направить. Это очень большой плюс, огромная заслуга будет семейным врачам и терапевтам, если они просто вовремя направят к нужному специалисту.
Самое главное для терапевта в диагностике меланомы – вовремя её заподозрить и направить пациента к специалисту.
Евгений Ликунов:
Ещё пример, тоже из моей клинической практики. Подросток оторвал пигментное пятно, образование, оно начало кровить. Что делать, куда бежать? Буквально, несколько дней назад мне задали такой вопрос, даже картинку отправляли.
Светлана Шестопалова:
Там что-то пигментное осталась, на месте ранки?
Евгений Ликунов:
Да, что-то там осталось. По картинке я понял, что это было родимое пятно, возвышающееся над поверхностью кожи, и ребёнок его сам оторвал.
Светлана Шестопалова:
Раз там есть кровотечение, конечно, нужно отправить к хирургу, который удалит остатки новообразования, ушьёт эту ранку и отправит вот эти кусочки на гистологическое исследование.
Евгений Ликунов:
Можно родителей успокоить в этом плане, или нельзя, то есть после этого риск меланомы увеличивается?
Светлана Шестопалова:
В таких случаях я обычно воздерживаюсь от комментариев до получения гистологического заключения.
Евгений Ликунов:
Если будет гистологическое заключение, что это просто невус, то родителей можно успокоить.
Светлана Шестопалова:
Следует обращать внимание на людей, у которых на всей поверхности тела более 50 невусов более 2 мм. Либо на лицо и шею, если на лице и шее более 10 пигментных новообразований более 2 мм. Эти люди с очень высоким риском возникновения злокачественных новообразований, их нужно особо тщательно наблюдать.
Евгений Ликунов:
Если 2-3 невуса очень тёмных и больших?
Светлана Шестопалова:
Их проще отследить. Можно измерить, можно наблюдать за их формой, если они приличного размера. Это проще, чем что-то мелкое, которое начало расти, но из-за многих новообразований человек не обращает на них внимания.
Евгений Ликунов:
Большой невус не может прорасти в толщу и начать метастазировать?
Светлана Шестопалова:
Он может регрессировать, то есть из поверхностного стать внутридермальным. Это нормальный процесс. Нет полной гарантии то, что он не переродится. До 10 % меланом начинают расти в абсолютно нормальных невусах.
Евгений Ликунов:
Спасибо большое Вам, Светлана, за эфир! Жду Вас в следующий раз, обсудим ещё интересную медицинскую тему.
Светлана Шестопалова:
Спасибо за приглашение, очень рада поучаствовать!