Ошибки в работе врача и пациента

Екатерина Крюкова:

Здравствуйте, дорогие друзья! В студии Екатерина Крюкова и Евгений Ликунов – семейный врач. Здравствуйте, Евгений!

Евгений Ликунов:

Здравствуйте!

Екатерина Крюкова:

Мы поговорим сегодня об ошибках пациента и врача, которые допускаются в лечении.

Евгений Ликунов:

В лечении и клинических каких-то моментах.

Екатерина Крюкова:

Евгений, кого мы прессовать начнем в первую очередь – пациентов или врачей?

Евгений Ликунов:

Давайте мы параллельно будем обсуждать некоторые очень важные моменты. Мы сегодня говорим не о врачебных ошибках, какой-то медицинской халатности и юридических моментах. Мы говорим о конкретных клинических примерах, когда пациент ошибается, или когда врач пропускает какие-то диагнозы и по вине пациента, и по своей собственной ненастороженности и так далее. Поэтому сегодня больше клиническая тема, не имеющая отношения к юриспруденции.

Екатерина Крюкова:

То есть речь о недосмотрах или неинформированности?

Евгений Ликунов:

Речь о двух основных проблемах, двух китах: первое – пациент по каким-то причинам не доверяет врачу при постановке диагноза, и почему-то врач в динамике не смотрит пациента. И из-за этого возникают такие медицинские ошибки, когда пациент думает, что ему стало легче, он в дальнейшем не приходит к врачу; врач думает, что пациенту действительно легче, но нет связи между врачом и пациентом.

Я хотел бы рассказать тезисно основные несколько моментов, с которыми я в своей клинической практике, работая около 13 лет, сталкиваюсь ежедневно. Во-первых, первая и самая главная проблема среди пациентов, особенно в период эпидемии острых респираторных вирусных инфекций, то есть это у нас ранняя весна и поздняя зима, когда люди сидят дома и лечатся по телевизору или по интернету. То есть это, на самом деле, большая проблема, когда идет шквал рекламы по телевизору и в средствах массовой информации, шквал каких-то противовирусных препаратов, безумных жаропонижающих препаратов, антигистаминных препаратов. И если пациенту стало плохо, он заболел, где-то от кого-то заразился, у него повысилась температура, он сидит дома или ходит даже еще и на работу, принимает жаропонижающие препараты, которые он где-то прочитал или ему соседи порекомендовали. И сидит он спокойно у себя дома, а в этот момент у него на фоне вирусной инфекции очень часто возникают бактериальные осложнения. Ни участковый врач, ни семейный врач не знает, что у данного пациента развивается какое-то заболевание.

Пациент может сидеть 3 дня дома, 7 дней, потому что в некоторых инструкциях и справочниках по заболеваниям написано, что при ОРВИ температура может быть 5-7 дней высокой – сидите дома, снижайте температуру, пейте аскорбиновую кислоту в таблетках, и все будет хорошо. А в этот момент у пациента возникают какие-то бактериальные осложнения: и пневмония, и инфекции мочевых путей, часто тонзиллиты, обструктивные бронхиты и так далее. И пациент в силу своей медицинской безграмотности или самоуверенности занимается самолечением.

Это, на самом деле, большая проблема. В педиатрии эта проблема в меньшей степени, потому что все-таки в педиатрии родители очень переживают за свое чадо, они идут к врачу или вызывают врача на дом. А вот во взрослой практике, если уж пациент не будет падать, то он ни за какой медицинской помощью не обращается. Хотя у многих есть и медицинские страховки, у нас есть у всех и ДМС-страховки, но вот почему-то сидим дома или ходим в офис и всех там заражаем. То есть вот это, на самом деле, первая большая и глобальная проблема, когда пациент занимается самолечением.

Екатерина Крюкова:

Справедливости ради, когда мы приходим к участковому терапевту, подобному врачу общего профиля, жалуемся на грипп, нас никто не начнет мониторить со всех сторон, именно на предмет бактериальной инфекции, как Вы сказали. Ты кашляешь, чихаешь – вот тебе лекарство и проваливай…

Евгений Ликунов:

Давайте с Вами разберем по пунктам алгоритм действий. Во-первых, пациент уже пришел к врачу или вызвал его на дом, уже есть информация в медицинском документе, что у данного пациента есть диагноз ОРВИ, предположим, – первое. Второе – врач, видя пациента, собирая анамнез, собирая жалобы, проводя осмотр, уже может определить этого пациента в группу риска. У нас группа риска – это дети до года, маленькие дети и пожилые. То есть определить его в группу риска, если он ставит диагноз ОРВИ или грипп. И он уже может предположить, у какого пациента возможно будут бактериальные осложнения. И, естественно, он стоит на связи с этим пациентом или с родителями детей, и он может сказать, что вот 3 дня, 4 дня температура может быть высокой и можно ничего не предпринимать. Но если температура сохраняется, она высокая, она плохо сбивается, это показание к тому, чтобы сдать C-реактивный белок, который является острофазовым показателем для того, что определить начало бактериального воспаления, сдать общий клинический анализ крови, сдать анализ мочи.

Если температура сохраняется, она высокая, она плохо сбивается, это показание к тому, чтобы сдать C-реактивный белок, который является острофазовым показателем для того, что определить начало бактериального воспаления.

Но об этом должен врач сказать пациенту, естественно, а не просто пациент должен ждать 7 дней и думать: «Это же сопли, ОРВИ, все будет хорошо». Это может быть как мобильная связь между врачом и пациентом в рамках семейной медицины, когда врач знает пациента, пациент знает врача, то есть некое доверие. Это может быть и в рамках того, что 3 дня пациент болел, скажем, взрослый, ему лучше не становится, у него продолжается температура, слабость и вялость, и он может повторно прийти к терапевту или вызвать терапевта на дом. И уже, соответственно, через 3 дня будет какая-то динамика. Но в любом случае пациент знает о существовании этого, пациент знает, что ему делать, а врач знает о существовании этого пациента и может его отслеживать и монтировать.

Многие врачи при колоссальной нагрузке в участковой сети просто-напросто назначают антибиотики на второй-третий день, чтобы перестраховаться. Но, на самом деле, очень много грамотных врачей, которые следят за своими пациентами, динамически за ними наблюдают, не боятся назначать анализ крови и мочи, C-реактивный белок (сейчас это широко уже в практике, это не проблема, это не дорогостоящие исследования), и тогда амбулаторному педиатру или терапевту понятно, что происходит с конкретным пациентом.

Екатерина Крюкова:

Давайте все-таки понимать, что люди не хотят уходить в крайности и при любом легком недомогании бежать к врачу, сдавать анализы, выжидать результаты этих анализов, заключения врача и так далее. Вот я сейчас покашляю, например, мне нужно обращаться к врачу или нет?

Евгений Ликунов:

Давайте разграничим показания к вызову врача и показания к госпитализации. Это очень важный момент, потому что когда речь о банальном насморке или о банальной простуде, когда нет температуры, в горле запершило, сопли потекли, то здесь можно лечиться симптоматически дома. Все знают препараты для носа, для горла, они всем известны и в рекламе не нуждаются. Но когда у Вас 39,9, и Вы лежите в постели, у Вас плохо сбивается температура – это первый признак начала либо гриппа, либо тяжелой бактериальной инфекции. То есть надо всегда разграничивать: есть больной вирусный, есть больной бактериальный.

Вирусный больной – это тот больной, который хорошо отвечает на стандартные дозы жаропонижающего препарата. То есть дали жаропонижающий препарат – температура снизилась, ребенок начал играть, стал активным; пожилой человек встал с кровати, пошел до туалета и ему стало легче. А бактериальный больной – это тогда, когда температура 40, Вы дали жаропонижающий препарат, а через 30 минут снова 40; снова дали жаропонижающий препарат – нет эффекта. Вот такой пациент, кроме того, что он должен быть осмотрен врачом (педиатром или терапевтом), врач должен заподозрить у него начало бактериальной инфекции и предложить либо родителям, либо этому пациенту сдать вышеперечисленные анализы. Конкретно триада или алгоритм действий при лихорадящем больном, когда непонятно ничего, когда нет таких признаков клинических ангины, пневмонии, обязательно нужно сдать кровь, мочу и C-реактивный белок.

Вирусный больной – это больной, который хорошо отвечает на стандартные дозы жаропонижающего препарата. А бактериальный больной – это тогда, когда температура 40, Вы дали жаропонижающий препарат, а через 30 минут снова 40.

Екатерина Крюкова:

А бактериальные инфекции – ТОП-3, с какими Вы сталкиваетесь, Ваши коллеги?

Евгений Ликунов:

Сейчас мы поговорим о педиатрии и поговорим о терапии. Вот в педиатрии лихорадящие пациенты бактериальной природы – это, в основном, несколько диагнозов. Первый диагноз, самый частый, который я вижу, – это ангина, острый тонзиллит, когда бактериальная инфекция вплоть до 39-40, тяжелый бактериальный процесс в зеве, и там нужно назначать антибактериальный препарат – это первое. Второе – это инфекции мочевых путей, у девочек чаще, у мальчиков бывает тоже на фоне нарушенной уродинамики, мы тоже назначаем антибиотики. Это пиелонефриты, тяжелые пиелонефриты, и таких пациентов мы не лечим на дому, мы их госпитализируем и лечим стационарно. И третий диагноз, все-таки это уже в меньшей степени – это пневмонии тяжелой или средней степени тяжести, очаговые или долевые пневмонии. Эти 3 диагноза требуют назначения широкого спектра антибиотиков и ведения пациента – либо в стационаре, если он тяжелый, если он средней степени, а если он легкой степени тяжести, то его можно лечить и амбулаторно современными антибиотиками.

Бывают еще отиты, гаймориты, но по статистике это все-таки реже. У взрослых несколько другая эпидемиология. Вот там на первом месте стоят пневмонии, особенно если говорить о застойных пневмониях у пожилых людей – там на первом месте стоят пневмонии. На втором месте стоят инфекции мочевых путей. И на третьем месте стоят вот все эти патологии верхних дыхательных путей, то есть это тонзиллиты, гаймориты и отиты. Там несколько другая частота встречаемости бактериальных инфекций. Ну, конечно же, всевозможные другие бактериальные инфекции могут быть, но там превалируют нереспираторные факторы, то есть не ОРВИ и не грипп, потому что очень часто на фоне ОРВИ подсоединяются инфекции мочевых путей, и бывает, что начинается все с ОРВИ, а заканчивается ангиной. И очень часто при гриппе возникают пневмонии, особенно у маленьких детей до года и у пожилых людей.

Екатерина Крюкова:

А что касается вызова скорой помощи, кроме несбиваемой температуры, какие еще железные основания для того, чтобы позвонить?

Евгений Ликунов:

Во-первых, надо распределить: у нас есть скорая помощь, есть неотложная. Если мы говорим о скорой медицинской помощи, которая оснащена не очень большим количеством арсенала медицинских манипуляций, то это, в основном, эпизоды высокой несбиваемой температуры и фебрильные судороги.

Екатерина Крюкова:

Это какие судороги?

Евгений Ликунов:

Это судороги, которые возникают на фоне повышенной температуры, причем не всегда высокой, то есть бывает, что на высоте 37,8-38,3 бывают эти фебрильные судороги. Но это показание для того, чтобы этого пациента госпитализировали в стационар, если в анамнезе ранее они уже были. Далее – это признаки менингита. Если даже сами родители видят, что их ребенок вялый, у ребенка рвота, он покрылся какой-то непонятной сыпью, он загружен – это показатель того, чтобы вызвать скорую. И скорая уже решит, менингит это или не менингит, и нуждается ли данный ребенок в госпитализации, и все сделают на догоспитальном этапе (сделают антибиотик, гормон и так далее).

Третье – это признаки ложного крупа или стеноза гортани, когда основным и важным признаком у ребенка является одышка. Ребенок не может выдохнуть и вдохнуть, то есть у него одышка, отек голосовых связок, очень грубый хрип, хрипловатый кашель – это признак того, чтобы родители быстро вызвали скорую помощь. И здесь уже нужно решить, колоть гормон и госпитализировать, или колоть гормон, делать ингаляцию с гормоном и не госпитализировать, и оставлять такого пациента дома под наблюдением участкового педиатра или семейного врача.

Ребенок не может выдохнуть и вдохнуть, то есть у него одышка, отек голосовых связок, очень грубый хрип, хрипловатый кашель – это признак того, чтобы родители быстро вызвали скорую помощь.

Следующее – это острая аллергическая реакция. Огромное количество у нас бывает острых аллергических реакций, я сейчас говорю конкретно об отеке Квинке, немедленного типа аллергическая реакция, об острой крапивнице. И часто бывают такие реакции, например, от укуса насекомого – укусили ребенка в руку, руку разнесло, или в губу укусили. Опять же, признаки какие? Одышка, беспокойство ребенка. Тоже необходимо вызвать скорую, чтобы они разобрались, везти такого пациента в стационар, или его можно лечить дома антигистаминными препаратами.

Следующее заболевание – острая кишечная инфекция. В основном, конечно, это характерно для детей до года с обезвоживанием, то есть там тоже нужно обязательно, чтобы посмотрели быстро. Не надо ждать участкового педиатра, когда он через 6-8 часов дойдет до этого маленького грудничка, нужно вызвать скорую, оценить состояние ребенка, степень обезвоживания, степень картинной рвоты и диареи и, возможно, госпитализировать ребенка для того, чтобы проводить инфузионную терапию в стационаре. Очень важно для родителей, чтобы они дома не упражнялись с грудничковым ребенком в плане выпаивания, потому что он совершенно не пьет никакую жидкость, потому что он в интоксикации на высокой температуре, и он обезвожен, потому что он слабый – такого ребенка нужно капать в стационаре. Это тоже показание для того, чтобы вызвать скорую помощь, и для того, чтобы решить вопрос о госпитализации или негоспитализации.

Ну, и множество, конечно, других ситуаций – это могут быть и травмы всевозможного рода, и растяжения, и ушибы. Потому что я в своей практике сталкивался с такими моментами, когда ребенок упал, получил незначительный ушиб головы, но при этом у него произошел подвывих конечности. И вроде все ничего, не кричит, не плачет, а там, на самом деле, уже у ребенка вывих. То есть чтобы осмотрел квалифицированный врач ребенка и исключил другие вывихи, подвывихи, переломы, растяжения и так далее. Вот, наверное, по педиатрии эти основные этапы или основные моменты, когда родители должны вызывать врача скорой, для того чтобы провести осмотр.

Во взрослой практике – это очень часто желчнокаменная колика за счет того, что камни в желчном пузыре начали свое движение. Эта патология характерна для людей взрослых, у детей этого не бывает. Это называется желчекаменная болезнь и приступ желчной колики, когда камни плохо себя ведут в желчном пузыре (куда-то они идут, они могут вызвать обтурационную желтуху, закупорить желчевыводящие протоки и так далее).

Второе – это острый панкреатит. Он может быть алкогольной природы, он может быть лекарственной природы, он может быть на фоне тяжелой вирусной инфекции. Это стопроцентное, когда сильно болит живот у пациента, особенно опоясывающая боль в эпигастрии и ближе с левой стороны, когда пациент тяжелый, его нужно обязательно показать в стационаре и дообследовать. Ну, острый аппендицит и острая хирургическая патология – это характерно и для детей, и для взрослых. Но в детской практике это сложно, то есть все любые непонятные боли – это обязательно в педиатрии осмотр врача. Это может быть осмотр врача скорой медицинской помощи и это может быть осмотр участкового врача или семейного врача. Но вот опыт показывает, что врачи скорой, когда ты их вызываешь на приступы боли в животе, как правило, говорят: «Давайте мы Вас отвезем в больницу до выяснения обстоятельств, потому что мы сами неправомочны исключить острые случаи, потому что у нас нет хирургической практики, нет хирургического опыта, поэтому мы Вас отвезем в стационар».

То же самое могу сказать и о педиатрах, которые тоже не умеют смотреть животы, но и не имеют права исключить на сто процентов острую хирургическую патологию. Поэтому будем считать, что острый панкреатит, острый холецистит, острый аппендицит, гинекологические проблемы – это все обязательно вызов бригады скорой медицинской помощи с возможной госпитализацией в стационар для постановки диагноза или исключения. Наверное, это основные моменты.

Острый панкреатит, острый холецистит, острый аппендицит, гинекологические проблемы – это все обязательно вызов бригады скорой медицинской помощи с возможной госпитализацией в стационар для постановки диагноза или исключения.

Остальное – это уже специализированные бригады, в зависимости от проблем. Есть специализированная кардиологическая бригада, то есть подозрения на инфаркт миокарда (мы говорим о пожилых), подозрение на тяжелый приступ стенокардии, когда нужно быстро купировать – специализированные бригады осуществляют эту помощь. Острое аффективное расстройство, острый приступ шизофрении, психоз – это психиатрическая бригада. Она вызывается, делается специальная медикаментозная помощь, чтобы вывести этого пациента, и при необходимости госпитализация. Про травматологические бригады, соответственно, тоже говорить не будем, все понятно. А вот если мы говорим больше о терапии, то вот то, что я сказал, это основное.

Екатерина Крюкова:

Евгений, я поделюсь соображениями. Мне кажется, с некоторыми перечисленными показаниями для госпитализации…

Евгений Ликунов:

Не для госпитализации, а для вызова бригады скорой медицинской помощи. Не каждая ситуация закончится госпитализацией.

Екатерина Крюкова:

В общем, во-первых, скорая не хочет ехать, говорит, у Вас проблема второй-третьей-четвертой срочности, едет очень долго. Когда приезжает, часто человека поднимают на смех: зачем Вы нас вызвали, это такая ерунда. Мне кажется, очень многие в нашей стране с этим сталкивались. И, как мы в начале программы говорили о недоверии к врачам, в отношении скорой, мне кажется, это довольно сильно выражено.

Евгений Ликунов:

Вы знаете, сейчас скорая очень сильно подготовлена, просто многие тревожные пациенты, особенно молодые мамы очень часто вызывают к своим детям несколько без медицинских показаний. Может быть, с этим связаны вот эти насмешки и упреки бригад скорой медицинской помощи: зачем Вы вызвали, когда и так все понятно. Но это их работа, во-первых, а во-вторых, люди не имеют медицинского образования и не могут четко квалифицировать: да или нет. Они вызывают в качестве перестраховки. Ну, от этого никуда не деться, это издержки нашей профессии.

Вот мы сегодня с Вами ведем эту передачу. Возможно, пациенты послушают, и у них уже отложится что-то в голове: когда надо вызывать скорую, а когда не надо. Но все-таки сейчас скорая медицинская помощь доступна, и поэтому все ее могут вызывать, когда захотят. Не тогда, когда надо, а когда захотели. Вот что-то не понравилось пациенту, вялый какой-то, давление у него упало – вызвали скорую. Ну, мы с этим не сможем побороться, это точно.

Екатерина Крюкова:

Я Вас хочу еще немножко помучить на тему скорой. Мы говорили об острых состояниях, при которых ее нужно вызывать. У нас люди говорят часто: «Утро вечера мудренее». И предлагают откладывать такие дела: «Посмотрим, может быть улучшится, может быть станет легче». Вот в перечисленных состояниях это допустимо? Подождать до утра или нет?

Евгений Ликунов:

В тех состояниях, которые мы обсудили выше, они считаются острыми. Недопустимо переносить осмотр врача или осмотр бригады скорой медицинской помощи порой даже на вечер. Когда дело касается острого панкреатита, острого живота, аллергической острой реакции, острого приступа крупа, кишечной колики, желчнокаменной болезни, почечной колики – это все нужно делать быстро. То есть нет такого права ни у пациента, ни у врача отложить эту проблему на завтра. Поэтому это нужно делать здесь и сейчас. И сейчас я Вам скажу (не буду говорить про регионы – про Москву), скорая приезжает быстро к пациенту, быстро готова оказать первую доврачебную и первую врачебную помощь. Поэтому такие вещи не откладываются. Нужно донести до пациентов обязательно то, мы с Вами перечислили и обсудили: с диагнозом надо разобраться в первые несколько часов.

Екатерина Крюкова:

Когда бригада скорой предлагает лечь в больницу, лучше соглашаться или еще прояснить обстоятельства, сходить к другим специалистам?

Евгений Ликунов:

У нас есть этап лечения амбулаторный, есть этап стационарный.

Екатерина Крюкова:

Да, но иногда говорят: выбирай – поедешь сейчас или подождем?

Евгений Ликунов:

Я считаю, что это некомпетентность врачей скорой помощи, потому что именно врач скорой помощи должен взять на себя такую ответственность и принять такое решение о госпитализации пациента, то есть давайте на всякий случай под наблюдение в стационар... Не бывает такого понятия «всякий случай». Есть достаточно четкие критерии, когда нужно госпитализировать пациента в стационар. Мы вот эти критерии с Вами обсудили. Но не все мы обсудили, только основные. И если врачу скорой медицинской помощи не нравится этот пациент, он должен убедить его (или родителей ребенка, или взрослого) лечь в больницу. А если этот пациент отказывается, взять с него информированное согласие о том, что он предупрежден о возможных последствиях и проблемах, с которыми ему придется столкнуться даже в ближайшую ночь. Поэтому, я считаю, что нужно обладать большим умением и высокой квалификацией.

Именно врач скорой помощи должен взять на себя ответственность и принять решение о госпитализации пациента.

А я считаю, что врачи скорой – это высококвалифицированные специалисты, потому что именно они видят впервые пациента и решают, нужно его госпитализировать или нет. Именно врач скорой несет ответственность, пока он везет этого пациента до стационара. Бывает, что какое-то время на это нужно, и нужно провести методы лечения, чтобы купировать острое состояние. И врач должен госпитализировать там, где нужно, и даже не должен запугивать родителей, потому что это очень важно. От этого зависит и рейтинг врача, и рейтинг скорой, и мнение о врачах в целом. Потому что если на каждый вызов «у нас температура у ребенка 39» будут говорить: «Ну, давайте на всякий случай ляжем в больницу», то родители, естественно, говорят: «Мы в больницу не поедем, потому что в больнице есть другая инфекция». То есть нужно прийти к знаменателю: если температура снижается, и ребенок стабилен, его можно лечить дома. Если ребенок никакой, он лежит вялый, у него есть признаки бактериальной инфекции, его надо госпитализировать в больницу и там дообследовать (сделать ему УЗИ, быстро экспресс-анализы, сдать быстро мочу и осмотреть его неврологом, окулистом и так далее). Если у ребенка есть жизнеугрожающие какие-то ситуации, когда нестандарто, необычно, врач скорой должен убедить родителей или пожилого человека госпитализироваться, это очень важно.

Екатерина Крюкова:

Я бы хотела поговорить о другой пациентской ошибке. Мне кажется, многие, когда слегка заболевают, стремясь сохранить зарплату, деловую репутацию, назначенные встречи, продолжают выходить на работу, думают, что переболеют быстро этот момент. Это насколько неправильно?

Евгений Ликунов:

Очень многое зависит от диагноза. Я считаю, что такой пациент, когда он с температурой, все равно должен быть осмотрен врачом, в первую очередь, потому что врач должен сказать: «Вы знаете, вот у Вас не так все плохо, и Вы можете идти на работу», или: «Вы знаете, у Вас сейчас грипп, и грипп у нас часто дает осложнения на легкие, на сердце, давайте, Вы полечитесь 3-4 дня, даже если потеряете в зарплате, и даже если у Вас очень важные переговоры, пожалуйста, перенесите. 3-4 дня Вы должны лечиться дома, у Вас должен быть постельный режим». Понимаете, сам пациента до этого никогда не додумается, и он не может знать: я сейчас пойду на работу, мне хорошо, потом на работе он упадет где-нибудь. Пациент не может это охарактеризовать, у него для этого нет квалификации. А вот врач может, и он может уже сказать: «Все не так плохо, вот лекарство, вот это лечение будете соблюдать, можно ходить на работу», или сказать: «Нет, у Вас высокая температура, большая слабость, Вы будете лечиться только на дому и придете ко мне через 5 дней, выпишем больничный лист».

Понятно, что многие работодатели не компенсируют вот эти листки нетрудоспособности в полном объеме, как за рабочий день. Многие боятся потерять работу, потому что часто болеют. Факторов очень много. Но если все правильно оформить врачу, то, как правило, вопросов не возникает. И нужно всегда дифференцировать пациента, который может ходить на работу и лечиться постилками, пшиканием, полосканием горла, закапыванием в нос, или где-то он должен лечиться только на дому, а, возможно, где-то в стационаре. И это надо объяснять.

Екатерина Крюкова:

Вы, наверное, знаете, что у нас рабочий человек часто не защищен и не обладает полными правами, какими следовало бы, поэтому стараются разбираться, как могут.

Евгений Ликунов:

К сожалению, да, такое тоже есть.

Екатерина Крюкова:

Мы с Вами немножко подняли сегодня проблему рекламы противовирусных средств, которые рекламируют наперебой. Мне хочется спросить у Вас, почему никак не регламентируется реклама фармсредств? Почему везде приписывается, что рецепт врача не требуется? И, собственно, реклама таблеток перемежается с рекламой мармеладок, и что еще можно думать пациенту: ну, это не страшно, это меня не убьет, только поможет. Громкая речевка: «Все здорово!»

Евгений Ликунов:

Понимаете, это большой коммерческий вопрос…

Екатерина Крюкова:

Может, у Вас инсайд какой-то есть?

Евгений Ликунов:

Во-первых, мы все это знаем, мы с Вами это часто обсуждали в наших передачах о том, что у нас есть препараты, которые безрецептурного отпуска (так называемые OTC-препараты), есть препараты, которые выписываются только по рецепту, то есть Вам их никто просто так не продаст. У нас пока противовирусные препараты и даже пока антибиотики – это все безрецептурные средства. И всевозможные от кашля, и пастилки, и гомеопатия туда же – это препараты, которые Вы можете пойти за деньги купить в любой аптеке.

Другой вопрос в том, что сейчас уже даже приходят к тому, что вот эти же самые OTC-препараты можно будет покупать в супермаркетах, то есть к этому мы придем. Это, кроме как к зарабатыванию денег, никакого отношения не имеет. К медицине точно никакого отношения не имеет. Проблема в том, что у нас идет некая война между фармацевтами и клиническими врачами. И это не говорит о том, что это какой-то сговор и так далее. Просто кто-то работает четко по медицинским показаниям, и он очень сильно за свой авторитет, за свою репутацию, за свое имя, а кто-то не прочь на этом фоне еще и заработать. Потому что не секрет, что есть препараты без доказанной эффективности, у которых не проводились никакие исследования, и какой-то уважающий профессор это рекламирует и говорит, что этот препарат действительно эффективно работает, и он классный. С коммерческой точки зрения он его рекламирует, хотя он прекрасно понимает, что он неэффективен.

То же самое могу сказать про все противовирусные препараты, которых сейчас огромное количество. Если лекарство безопасно, оно прошло необходимые испытания, если проверено то, что туда положили, и если действительно положили в эту капсулу что-то и оно безопасно, дальше проходят у нас какие-то исследования. Но эти исследования такие узкие, они проходят в рамках, например, только нашей страны, касательно некоторых антивирусных препаратов. То есть взяли выборку тысячу человек, доказали, что на этой тысяче человек препарат помогает бороться с вирусом ОРВИ – все! Считается, что это препарат. Ввели его в клинические рекомендации, ввели его в список, и все уже наши педиатры назначают. Хотя это ошибка, на самом деле, очень большая.

Во-первых, выборка очень маленькая. Во-вторых, почему-то в других странах про эти лекарства вообще никто не знает. Значит, здесь какой-то коммерческий интерес, фармацевтический интерес, к клинике никакого отношения не имеет. Поэтому я призываю большинство родителей и людей читать и смотреть. Огромное количество информации в Интернете есть, даже такой список лекарств без доказанной клинической эффективности. Посмотреть, какой препарат помогает, а какой препарат – это эффект плацебо и выброшенные деньги. Поэтому я не на стороне фармацевтов, я ни на чьей стороне, я на стороне клинической практики и медицинских показаний. Если у Вашего ребенка течет ОРВИ, если она не осложнена ничем, не надо ему назначать никакие противовирусные препараты, просто не нужно!

Если у Вашего ребенка течет ОРВИ, если она не осложнена ничем, не надо ему назначать никакие противовирусные препараты, просто не нужно!

Екатерина Крюкова:

Мне бы хотелось поддержать пациентов, потому что если в рекламе говорится о том, что это препарат новейшего поколения, без побочных эффектов, с вишневым вкусом – невозможно его не купить, ну согласитесь!

Евгений Ликунов:

Это, на самом деле, колоссальная проблема, потому что у нас можно написать все что угодно, можно выступить с экранов и отрекламировать за деньги все что угодно. Это большая проблема проверки эффективности, качества, клинической пользы. И я это говорю не только про медицину. У нас так же моющие средства рекламируют, шампуни, еще что-то. Ну кто спрашивает, что это безопасно и эффективно? Реклама!

Екатерина Крюкова:

Вы говорите, что врачебное сообщество не может оказать влияния на фарминдустрию.

Евгений Ликунов:

Не может.

Екатерина Крюкова:

Но клинические рекомендации создаются вместе с врачами?

Евгений Ликунов:

Они сдаются с чиновниками, у которых есть свои собственные интересы в продвижении данных лекарственных препаратов. Я не буду называть эти лекарственные препараты, это не мое личное дело. Но я, проработав 13 лет, не увидел эффективности наших российских противовирусных препаратов, поэтому я их лично назначать не буду. Я их не рекламирую. Просто если они не помогают, зачем я их буду назначать? И я думаю, что большинство врачей, работающих в рамках доказательной медицины, со мной согласятся.

Екатерина Крюкова:

Неужели ни в одной стране мира нет вот таких противовирусных препаратов?

Евгений Ликунов:

Скажу про США (без рекламы), там есть просто ведомства, которые четко следят за рынком лекарственных препаратов и продуктов питания. У нас такого ведомства нет.

Екатерина Крюкова:

Мне просто интересно, почему взялись за противовирусные? Может быть, это советские какие-то разработки в архивах?

Евгений Ликунов:

Я объясню очень просто. Вот возьмем мой рабочий день. Я где-то в день смотрю от 10 до 15 пациентов как на приеме, так и на выезде, из них 80% – это острые респираторные инфекции. Чем у нас страдает в основном пациент? Острыми респираторными вирусными инфекциями и гриппом. Вот поэтому нужно разработать такие лекарства, которые бы стоили не очень дорого, но они якобы будут эффективны в отношении вот этих диагнозов. Вот и все! Все-таки у нас нет такого количества, в сравнении с другими клиническими диагнозами, заболеваний, у нас в основном болеют респираторными вирусными инфекциями. Соответственно, к этому диагнозу и нужно синтезировать…

Екатерина Крюкова:

Особенности климата у нас такие.

Евгений Ликунов:

Ну, и особенности климата, и вирус себя немного по-другому ведет в отношении других диагнозов. Поэтому ОРВИ болеют все. Но не всех надо лечить противовирусными препаратами. Есть противовирусные препараты с доказанной эффективностью, но они лечат не ОРВИ. Они лечат гепатит, они лечат ВИЧ-инфекцию, они лечат другие диагнозы, но никак не ОРВИ. Я не против противовирусных препаратов на основании интерферона, но там другие диагнозы и это другие препараты. Эти препараты уже госпитальные, стационарные, они продаются только по рецепту, и они к лечению ОРВИ вообще никакого отношения не имеют. Вот это очень важно.

Есть противовирусные препараты с доказанной эффективностью, но они лечат не ОРВИ. Они лечат гепатит, они лечат ВИЧ-инфекцию, они лечат другие диагнозы, но никак не ОРВИ.

Екатерина Крюкова:

Такая проблема, когда пациенты приносят свои анализы врачу, говорят: «Расшифруйте мне, что это такое?»

Евгений Ликунов:

Наверное, уже лет 10 в крупных городах появилась такая услуга, когда человек может пойти в удобную ему рядом с домом лабораторию и сдать какие-то анализы, так называемые диспансерные чекапы, просто по заболеванию и так далее. То есть человек, не имея осмотра врача, приходит и сдает кучу анализов (где-то в Интернете прочитал, написано, что нужно делать так) или сдает анализы первой необходимости, которые он знает (кровь и мочу, мазки, онкомаркеры сейчас модно сдавать). И вот с этими анализами он обращается к какому-то врачу, он может пойти в частную клинику, в городскую поликлинику, он может сказать: «Вы знаете, я вот тут сдал анализы». И врач в недоумении – а почему он должен это сдать? То есть здесь вопрос тоже коммерческий, но уже по отношению к лабораториям, которые готовы зарабатывать на том, чтобы делать эти анализы.

Очень редко, когда лаборатория имеет в штате своего квалифицированного врача, который бы интерпретировал вот эти анализы, такое очень редко бывает, в основном, чем больше сдадим, тем больше денег заработаем. Естественно, пациент пришел, анализ сдал, но он не понимает, что дальше делать. И вот ко мне придут – я тоже не понимаю, потому что этого пациента не веду. Я же не знаю, что с ним произошло, для чего он сдавал, почему он именно эти анализы сдавал. Это большая проблема. Поэтому я призываю всегда пациентов, прежде чем что-то сдавать, обратиться к врачу за помощью. Хотя бы даже просто онлайн-помощь, врач скажет, какие анализы можно сдать, какие нет, потому что его клиническое мышление позволяет это сделать. Но не идти и не сдавать огромный спектр анализов, потому что в большинстве своем они не нужны. Это заработок уже лабораторной диагностики.

Екатерина Крюкова:

Все-таки хочу сказать в защиту пациентов и лабораторий. Сейчас у крупных игроков рынка обязательно прикладывается врач, который комментирует и предложит какое-то лечение. И подразделяются скрининги по возрастам, по проблемам, которые ты уже имеешь и хочешь промониторить свое состояние. И, в общем, по наполнению перечень того, что можно, нужно сдать, очень даже соответствует рекомендациям и, в общем, общепризнанным протоколам. Это раз. Два – что касается онкоскринингов, часто онкология выявляется при случайном скрининге, не когда ты пришел к онкологу, поделился своими опасениями, а Вы знаете, что боли начинаются уже при терминальных стадиях. И вот когда ты случайно прошел диспансеризацию или скрининг, есть вероятность найти на первой-второй стадии опухоли, опухолевый процесс и так далее. Мне кажется, полностью отсекать эту тему нельзя. Пусть она попахивает ипохондрией, коммерцией и чем-то еще, но это лучше, чем ничего, это лучше, чем не сдавать. Как Вы считаете?

Евгений Ликунов:

Во-первых, есть программы диспансеризации. Они есть и у больших игроков (у лабораторий), они есть у стационаров, медицинских клиник и городских поликлиник. В моем понимании все должно быть в рамках медицинских показаний, вот я лично, может быть, достаточно узко на эту проблему смотрю. Если пациент болен, значит ему, возможно, нужно сдать какие-то анализы для постановки диагноза, для динамики. Если пациент не болен, не надо ему ходить и сдавать анализы каждые 3 месяца, как некоторые делают. У него есть понятие диспансеризации (check-up по-английски), он должен в рамках этой диспансеризации ходить, сдавать, не только делать анализы (вот эту большую портянку онкомаркеров и так далее), он должен делать еще и ультразвуковые исследования и проходить осмотр у узких специалистов. Вот если это будет в одном объеме, тогда от этого будет эффект. А когда человек пошел, сдал какие-то анализы, опять же, он приходит потом к кому? Он приходит к врачу, а врач ему говорит: «Вот гормоны щитовидной железы сдали, а где УЗИ щитовидной железы?» А УЗИ мы не сделали.

Екатерина Крюкова:

Но и тут нам бы семейный врач мог помочь…

Евгений Ликунов:

Не только семейный врач, абсолютно любой педиатр может сказать, когда надо делать диспансеризацию здоровому (подчеркиваю, здоровому) ребенку без каких-то хронических заболеваний и без периода острого заболевания, и любой терапевт может сказать, когда кому что надо делать. Это нормально! И другой разговор, что часто пациенты это просто игнорируют и говорят: «Вы знаете, я как бык здоров, я никогда никуда не пойду», пока, как Вы говорите, в терминальной стадии его не привезут (4-я стадия онкологического заболевания). И другой вариант: есть такие люди, которые делают ПЭТ всего организма (позитронно-эмиссионную томографию) каждые 3 месяца для того, чтобы исключить онкологические заболевания.

Екатерина Крюкова:

Ну, это безграмотность.

Евгений Ликунов:

Это ошибка! И знаете, в чем большая проблема? Это как раз повод для зарабатывания денег вот этих диагностических лабораторий: «А давайте еще раз сделаем». Это же все деньги. А мы должны работать – врачи, фармацевты, крупные игроки клинико-диагностических лабораторий и центров, мы должны все в команде работать. И для нас должен быть важен диагноз, результат, а не только зарабатывание денег. А пока фармацевт продает свою пустышку, которая из себя ничего не представляет, для того чтобы зарабатывать деньги, врач-педиатр или терапевт в сговоре с этим фармацевтом имеет процент от рекомендации этого пустышечного препарата или получает процент от назначения вот этих анализов у крупного игрока-лаборатории, естественно, никакой нормальной профессиональной работы не получится.

Это я еще не говорю про какие-то страховые моменты, про выплаты и так далее. Но это отдельная история, я этого не касаюсь, потому что это вообще отдельная история. Когда нужно пациенту сделать рентген 2 раза, а у него по ОМСной страховке всего лишь 1 раз, и, в общем, нужно обосновывать. То есть не нужно мешать друг другу. Мы должны другу помогать. Фармацевты должны синтезировать те лекарства, которые действительно эффективны в лечении. Диагностические лаборатории должны помогать нам помочь поставить диагноз на основании лабораторных исследований. А все собрать воедино должен врач – или педиатр, или терапевт, или семейный врач.

Екатерина Крюкова:

Евгений, спасибо! У нас время подошло к концу. Евгений Ликунов – семейный врач. Я – Екатерина Крюкова – вела эту программу. До свидания! Будьте здоровы!

Евгений Ликунов:

Спасибо!