Лечение Гамма-ножом. Кому, когда и для чего?
Нейрохирургия
Сергей Ильялов:
Добрый вечер, уважаемые слушатели и зрители! В эфире программа «Нейрохирургия с доктором Ильяловым». В студии я, Сергей Ильялов. Сегодняшнюю передачу я решил посвятить теме, которая мне наиболее близка, которой я занимаюсь уже много лет, а именно использованию гамма-ножа в лечении разных видов нейрохирургической патологии. В этой связи я выступлю сегодня в роли рассказчика и гостя этой студии, а провести эфир я попросил своего друга и коллегу, знакомого вам уже по некоторым эфирам, Андрея Александровича Реутова. Добрый день, Андрей Александрович!
Андрей Реутов:
Добрый вечер!
Сергей Ильялов:
Я Вам слово предоставляю, как ведущему.
Андрей Реутов:
Спасибо большое! Очень рад Вас видеть в очередной раз в этой студии. Как Вы уже сказали, сегодня мы решили поменяться местами, дабы из первых уст, скажем так, из первоисточника узнать о реальных возможностях так называемой стереотаксической радиохирургии, в частности, с применением всем известного аппарата гамма-нож. Во время эфира постараемся наиболее открыто и доступно рассказать о его возможностях. Наверное, стоит начать все-таки с исторической справки, некий короткий экскурс, кому вообще в голову пришла вот эта идея, как произошла эта трансформация стандартной общепринятой лучевой терапии, которая, как мы знаем, занимает довольно продолжительное время, в сеанс радиохирургии, который чаще всего занимает одну или две процедуры?
Сергей Ильялов:
Начать, наверное, стоит с того, что сам термин стереотаксическая радиохирургия был внедрен в нейрохирургический обиход известным шведским нейрохирургом Ларсом Лекселлом в середине 60-х годов XX столетия. Он длительное время экспериментировал с разного рода источниками ионизирующего излучения с целью неинвазивного, то есть без разрезов, воздействия на патологические очаги, расположенные в полости черепа, в глубинных отделах головного мозга.
Основной его задумкой было использование этого излучения с целью деструкции, то есть разрушения патологических очагов, в первую очередь, функциональной нейрохирургии. Он перепробовал и протонное излучение, и рентгеновскую трубку, но в итоге, по сумме всех факторов, в частности, по доступности, по конструктивным особенностям и так далее он остановился на источнике естественного фотонного излучения на радиоактивном кобальте. Основная идея, которую он заложил в гамма-нож, заключалась в том, что множественные источники вот этих радиоактивных лучей перекрещиваются в одной-единственной точке, в так называемом изоцентре, координаты которой неизменны, они заданы исходно. И основным перемещаемым относительно этого изоцентра предметом становится сам пациент, а именно его голова с расположенной внутри вот этой самой патологической мишенью.
Какое преимущество это дает, предположим, в сравнении с линейными ускорителями? Ну, если мы говорим про линейный ускоритель, то, как правило, это сложные, очень тяжелые механизмы весом в несколько тонн. И те механические погрешности, которые возникают при перемещении этих частей, в итоге вываливаются в погрешность облучения (у современных аппаратов порядка 1-2 миллиметра). А неподвижный изоцентр гамма-ножа, та идея, которая была заложена исходно, несмотря на внешние изменения, которые с гамма-ножом произошли, сама по себе идея неподвижного изоцентра осталась, это позволяет погрешность облучения свести к десятым долям миллиметра. И в этой связи гамма-нож как был, так и остается тем стандартом, на который ориентируются все прочие радиохирургические установки в настоящее время.
Андрей Реутов:
Мы говорим про сам термин гамма-нож. Понятно, что это перевод с английского gamma knife – гамма-нож. И зачастую ко мне пациенты обращаются с вопросом: «Доктор, скажите, пожалуйста, можно ли с помощью аппарата гамма-нож вырезать, отрезать, иссечь некое образование (опухоль головного мозга, мальформацию или еще что-то)?» То есть вопрос звучит так: можно ли бескровно иссечь и удалить? Скажем так, механизм мы уже с Вами обсудили. Но если говорить общими словами, что делает гамма-нож, то есть как он воздействует на клеточки? На самом ли деле он отрезает что-либо, если верить названию, либо идет какое-то другое воздействие, которое в последующем приводит к определенным изменениям в структуре опухоли, которые позволяют опухоли уменьшиться в размерах либо исчезнуть?
Сергей Ильялов:
Нужно понимать, что нож в данном случае – это метафоричное название. Просто та точность, та мизерная погрешность, которая происходит во время облучения патологических объектов, она сходна со скальпелем хирурга, то есть это очень тонкое воздействие. Сам же механизм действия гамма-ножа не имеет ничего общего с удалением, с выпариванием, с выжиганием. То излучение, которое мы направляем в патологическую область, обладает целым рядом радиобиологических эффектов, и основная часть этих эффектов реализуется через повреждение структуры ДНК патологических, в первую очередь опухолевых клеток.
Механизм действия гамма-ножа не имеет ничего общего с удалением, с выпариванием, с выжиганием. То излучение, которое мы направляем в патологическую область, обладает целым рядом радиобиологических эффектов, и основная часть этих эффектов реализуется через повреждение структуры ДНК патологических, в первую очередь опухолевых клеток.
Андрей Реутов:
Воздействие на уровне клетки, правильно я понимаю?
Сергей Ильялов:
Да. Учитывая, что мы имеем возможность за раз к патологической ткани подвести очень большую дозу, которая измеряется десятками грэй (это доза колоссальная), мы получаем в подавляющем большинстве случаев эффект в виде деструкции части ДНК и гибели части клеток – тех, которые расположены в зоне максимальной дозы. А те клетки, которые расположены по периферии опухоли, они получают сублетальную дозу облучения, действие которой реализуется постепенно со временем. То есть эти клетки одномоментно не погибают, но нарушение структуры ДНК приводит к тому, что эти клетки просто перестают делиться. У них сохраняются какие-то обменные процессы и жизнедеятельности, но увеличение опухолевой массы за счет деления этих клеток уже не происходит. И, соответственно, когда эти опухолевые клетки заканчивают свой естественный жизненный цикл, они отмирают, и за счет этого постепенно происходит уменьшение размеров опухоли.
Злокачественные опухоли реагирует быстрее, доброкачественные медленнее. Дозу облучения варьируют, безусловно. Если мы говорим о сосудистых мальформациях, то там реализуется еще один эффект – радиации. Он заключается в том, что стенки сосудов, реагируя на облучение, утолщаются, за счет чего сужается и закрывается просвет сосудов, и закрывается патологический кровоток. Вот все эти эффекты, так или иначе, реализуются после радиохирургического воздействия.
Андрей Реутов:
Мы сейчас плавно подошли к тем патологиям, которые могут быть излечены с помощью аппарата гамма-нож. В практике нейрохирурга (во всяком случае, ко мне) чаще всего обращаются пациенты с объемными образованиями головного мозга. К сожалению, чаще всего это злокачественные образования. Скажите, пожалуйста, какие пациенты могут быть направлены к Вам, кто является претендентом на радиохирургические методы воздействия, а кому Вы по тем или иным причинам вынуждены отказать? Сейчас мы говорим именно о злокачественных образованиях. Если можно, чтобы наши пациенты понимали, в каких случаях они могут обратиться к радиологу на консультацию за помощь?
Сергей Ильялов:
Дело в том, что радиохирургия реализуется через тот эффект, когда в патологическом очаге доза большая, на границе между патологической и здоровый мозговой тканью эта доза резко падает. Через это мы реализуем эффект защиты здоровой ткани. Так вот, если мы говорим о воздействии, в принципе, на любые внутричерепные объекты, в частности, сейчас говорим о злокачественных опухолях, то это, в первую очередь, хорошо отграниченные от мозговой ткани опухоли, а это метастазы рака.
В принципе, метастазы любого рака, начиная с метастазов рака молочной железы, рака легкого и заканчивая метастазами радиорезистентными, то есть устойчивыми к обычной лучевой терапии, такими как меланома, почечно-клеточный рак, редкие, но бывают случаи разных саркоматозных опухолей, вот они хорошо поддаются радиохирургическому лечению.
Андрей Реутов:
Раз уж заговорили о метастазах, чаще всего метастатическое поражение носит множественный характер, и прямая нейрохирургическая операция никоим образом не может помочь пациенту ввиду локализации и большого количества патологического очага. Скажите, пожалуйста, вот каков предел, какое количество одномоментно опухолевых узлов (в данном случае метастазов) могут быть подвергнуты радиохирургическим методам воздействия? Необходимо ли это делать за одну фракцию, либо Вы как-то разбиваете? Допустим, пришел человек, у которого 8 или 10 и большее количество метастазов, мы в этом случае бессильны, в плане прямой хирургии, можете ли Вы что-то предложить в данном случае?
Сергей Ильялов:
На самом деле, нюансов проведения радиохирургии в подобных ситуациях на сегодняшний день достаточно много. Чисто технически облучить на гамма-ноже 10-20-30 метастазов вполне возможно. Другой вопрос заключается в том, что не всегда целесообразно гоняться за каждым из метастазов по отдельности. В тех случаях, когда мы видим по данным магнитной томографии широкую диссеминацию с распространением метастатического процесса, все-таки более адекватным методом воздействия может являться тотальное облучение.
В тех случаях, когда мы видим по данным магнитной томографии широкую диссеминацию с распространением метастатического процесса, все-таки более адекватным методом воздействия может являться тотальное облучение.
Андрей Реутов:
То есть классическая лучевая терапия.
Сергей Ильялов:
Тем не менее, есть ситуации, когда мы имеем дело с радиорезистентными опухолями, про которые я уже сказал, в этой ситуации мы можем облучать раз за разом и по 10, и по 20 метастазов. Да, это трудоемко, по времени в первую очередь, и для пациента это непросто. Но чисто технически это возможно, и опыт такой есть. С другой стороны, предположим, пациенты, которые ранее получили уже облучение всего головного мозга, а после этого у них в какой-то момент времени наблюдается снова прогрессия процесса, и повторное тотальное облучение уже невозможно в этих ситуациях (даже при раке молочной железы), тоже возможно проведение радиохирургического лечения. В некоторых ситуациях мы сознательно сочетаем радиохирургическое воздействие и облучение всей головы.
Андрей Реутов:
Одной из самых злокачественных и, к сожалению, часто встречающихся опухолей является глиобластома. Еще некоторое время назад мы всегда объясняли пациентам, что стандартное лечение глиобластомы заключается в максимально возможном удалении опухоли с последующими многократными курсами химиотерапии и лучевой терапии. Насколько я знаю, сейчас появились работы, посвященные тому, что в качестве определенного этапа лечения глиобластом могут рассматриваться и радиохирургические методы воздействия. Так ли это на самом деле? Какова роль гамма-ножа в лечении первичных злокачественных опухолей головного мозга, скажем так, диффузнорастущих, в данном случае глиобластом?
Сергей Ильялов:
Ключевое в Вашем вопросе слово диффузнорастущие, а именно опухоли, которые инфильтрируют здоровое мозговое вещество, и границы которых мы четко не можем определить ни по данным МРТ, ни по данным ПЭТ, ни в сочетании – никак. В этой связи тот самый эффект радиохирургический – точность, погрешность облучения, собственно, к которой мы стремимся, она как раз играет в этой ситуации не самую хорошую службу. Поэтому в лечении глиобластом, и не только их, а вообще инфильтративных первичных опухолей головного мозга, все-таки на первом месте была и остается стандартной комбинация методов лечения, а именно хирургическое лечение и химиолучевая терапия.
Но на некоторых этапах лечения, когда стандартная терапия уже проведена, и мы видим прогрессию болезни в виде появления небольших зон продолженного роста, в этой ситуации как дополнительную опцию (не как стандарт, а как опциональное лечение) мы можем предложить радиохирургическое лечение. Но это ни в коем случае не заменяет возможности системной терапии и, в первую очередь, химиотерапии.
Андрей Реутов:
То есть как некая опция для пациента с глиобластомой?
Сергей Ильялов:
Да, такие работы есть, и на Западе достаточно широко применяется радиохирургия, но, еще раз подчеркиваю, как вспомогательный метод лечения.
Андрей Реутов:
Обсудили злокачественную опухоль. Берем пример. Пришел пациент к нейрохирургу на консультацию с рентгенологическими признаками доброкачественной опухоли головного мозга. Ввиду определенных обстоятельств – тяжелый соматический статус, сопутствующая патология, либо возраст пациента, либо категорический отказ, нежелание пациента оперироваться – какие варианты Вы предлагаете в таких случаях? Мы говорим о доброкачественных опухолях. Есть какие-то лимиты по размерам, по локализации, и через какое время пациенту вообще ожидать эффекта? То есть хирург увидел, удалил, сделал контроль. Мы видим, что опухоль была, опухоли нет. Что Вы говорите своим пациентам, которые приходят к Вам на консультацию с рентгенологическими признаками доброкачественной опухоли (менингиома небольших размеров, невринома труднодоступной локализации, либо пожилым пациентам с отягощенным анамнезом), чего им ожидать от радиохирургии?
Сергей Ильялов:
В этой связи я хочу начать с того, что, во-первых, нет никаких возрастных противопоказаний к проведению стереотаксической радиохирургии.
Нет никаких возрастных противопоказаний к проведению стереотаксической радиохирургии.
Андрей Реутов:
Я говорил, что в плане открытой хирургии, что я не могу в силу возраста…
Сергей Ильялов:
Начиная с молодых и, в общем, в некоторых случаях даже с детского возраста, хотя дети не самые частые кандидаты на радиохирургию, и заканчивая уже пожилым и старческим возрастом, это первое. Второе, что касается доброкачественных опухолей. Доброкачественные опухоли головного мозга отличаются четкими границами, и в большинстве случаев это внемозговые опухоли, расположенные в свободных пространствах. Соответственно, с точки зрения радиохирургии доброкачественная опухоль представляет из себя роскошную мишень для воздействия.
Как мы отбираем пациентов? Безусловно, как и в хирурги, есть масса нюансов. Одним из основных критериев с точки зрения возможности радиохирургического лечения являются размеры опухоли. Для радиохирургии, в классическом ее представлении, в однофрикционную, то есть за один раз, за один сеанс, как обычно на гамма-ноже делается, лучше всего облучать опухоли размером до 3-х сантиметров. Из этого правила есть исключения, я не думаю, что мы будем их сейчас обсуждать.
Андрей Реутов:
Ну, берем 3 сантиметра.
Сергей Ильялов:
Это как раз для беседы, уже непосредственно для конкретного разбора конкретных ситуаций. Ну, до 3-х сантиметров примерно. Соответственно, практически все доброкачественные опухоли (менингиомы, невриномы любых черепных нервов, начиная со слухового нерва и всеми прочими, гемангиобластомы, гломусные опухоли и так далее) хорошо подлежат, мы можем получить прекрасный результат радиохирургического воздействия.
Но Вы говорите, что хирург отрезал, и все. За этим «отрезал» зачастую стоит целый спектр серьезных проблем, связанных с удалением этих опухолей, а именно функциональные нарушения. И с этой точки зрения парадигма радиохирургии и хирургии отличается. По крайней мере, раньше отличалась, сейчас позиции сближаются, хирурги все больше уделяют внимания функциональной сохранности тех или иных, в первую очередь, невральных структур, черепных нервов и так далее. Радиохирургия позволяет свести риски функциональных нарушений к минимально возможному уровню, что далеко не всегда возможно при традиционном хирургическом вмешательстве. И в этом преимущество радиохирургии. Но в тех ситуациях, когда опухоль в силу, предположим, своей локализации вызывает какие-то грубые неврологические нарушения, в том числе могущие угрожать и жизни больного (небольших размеров опухоль, но которая вызывает нарушение оттока ликвора – окклюзионную гидроцефалию), в этой ситуации, конечно, правильнее удалить причину этой гидроцефалии, удалить хирургическим путем. Удалить опухоль, а не облучать ее и не усугублять тем самым ситуацию. Нюансов много.
Но если мы говорим глобально о стереотаксической радиохирургии, то эффективность ее в воздействии на доброкачественную опухоль значительно превышает 90%. Для вестибулярных шванном она достигает 95-98%. Это только контроль опухолевого роста, при минимальных рисках, с точки зрения дисфункции и лицевого нерва, и слухового нерва, и тройничного.
Андрей Реутов:
Мы как раз сейчас подошли к вопросу об осложнениях. Во время хирургии была повреждена та или иная структура. Был поврежден один из нервов, и, соответственно, мы сразу после операции видим определенный неврологический дефицит. Как это происходит у пациентов после сеанса радиохирургии? Бывает ли такое, что по непонятным причинам, либо за счет того, что близко, несмотря на то, что там безумная точность у аппарата, через какое-то время у пациента нарастает неврологическая симптоматика? Есть ли такие риски? И если да, то в течение какого времени пациенту бояться того, что с ним что-то может произойти после сеанса лечения на аппарате гамма-нож?
Сергей Ильялов:
Здесь нужно понимать, что опухоль опухоли рознь, и от локализации много чего зависит. Но общая тенденция функциональных исходов заключается в том, что анатомически все эти структуры (невральные структуры, именно черепно-мозговые нервы, если мы говорим о них) при радиохирургическом лечении остаются интактными. То есть анатомическая их целостность полностью сохраняется, что не всегда наблюдается при хирургическом лечении. Более того, если мы будем рассматривать ультраструктурные изменения в черепных нервах при радиохирургии и при хирургии, при хирургическом лечении зачастую хирург, удаляя опухоль, видит, что он сохранил, предположим, целостность лицевого нерва, но когда пациент выходит из наркоза, определяется грубый парез лицевого нерва. За счет чего? Внешне вроде бы он сохранен…
Андрей Реутов:
Анатомическая сохранность есть, функциональной нет.
Сергей Ильялов:
…но за счет тех фракций, тех растяжений и тех мелких, может быть, кровоизлияний в ствол нерва, ишемических нарушений в нем, за счет растяжений, которые происходили во время операции, функция его грубо нарушается. Насколько он восстановится после этого, сказать сложно. При радиохирургическом лечении возможна дисфункция, но она, как правило, в подавляющем большинстве случаев в разы легче и практически всегда обратима.
При радиохирургическом лечении возможна дисфункция, но она, как правило, в подавляющем большинстве случаев в разы легче и практически всегда обратима.
Андрей Реутов:
Мы обсудили, что процент положительных исходов максимально высок, но берем неблагоприятную ситуацию. Пациент с доброкачественной опухолью мостомозжечкового угла, к примеру невринома, менингиома, прошел лечение на аппарате гамма-нож. К сожалению, опухоль продолжила свой рост. Вот в данном случае могут ли они в дальнейшем обратиться к нейрохирургу? Если да, то в течение какого времени, скажем так, вот тот оптимальный промежуток после облучения для последующего рассмотрения вопроса именно о прямом хирургическом вмешательстве? То есть когда наступают вот те самые изменения, которые в последующем мне, как нейрохирургу, который занимается прямой хирургией, могут неким образом помешать за счет формирования спаечного процесса, после того как гамма-нож уже оказал свое воздействие? Какие эти сроки, то есть когда пациенту следует обратиться?
Сергей Ильялов:
Я бы здесь выделил 2 момента. Момент первый заключается в том, что в литературе описано наличие спаечного процесса в области облучения опухоли, и некоторые нейрохирурги акцентируют на это внимание, утверждая, что это оказывает определенные дополнительные сложности. Но я обычно в этой ситуации пациентам объясняю, что точно такая же ситуация возникает и при ранее перенесенных хирургических вмешательствах. То есть вне зависимости от того, каким образом мы воздействовали на опухоль (хирургией или радиохирургией), в последующем спаечный процесс будет. И если есть необходимость оперировать, то в последующем эти спайки нам будут, так или иначе, мешать.
Второй момент, про который я хотел сказать, заключается в том, что, предположим, невриномы любых нервов (начиная со слухового, тройничного, лицевого и так далее) в ответ на облучение склонны в первые несколько месяцев в размерах увеличиваться. Не за счет продолженного роста, а за счет постлучевых изменений в ткани опухоли. За счет отека этой ткани опухоль может увеличиться в размерах, и мы можем видеть это на контрольных снимках. Но это не есть повод для немедленного нейрохирургического вмешательства. Это не говорит о том, что наше лечение не помогло. Это абсолютно ожидаемый феномен, который следует знать, следует учитывать, и о котором мы всегда предупреждаем пациентов, но, к сожалению, об этом не всегда знают наши оперирующие коллеги. Поэтому, опять же, нюансов много, ситуации могут развиваться по-разному. Но глобально тот опыт, который накоплен за полсотни лет уже применения гамма-ножа в радиохирургической практике, показывает, что это лечение по отношению к доброкачественным опухолям обладает очень высокой эффективностью.
Андрей Реутов:
Помимо этого, я уверен, что к Вам, так же, как и к нам, обращаются пациенты с сосудистой патологией. Я думаю, что чаще всего это артериовенозные мальформации. Другими словами, чтобы было понятно, это патологический клубок сосудов внутри головного мозга, который определенно вызывает неврологическую симптоматику, может провоцировать эпиприступы, либо проявлять себя остро в виде разрыва с кровоизлиянием. Мы, нейрохирурги, естественно, предлагаем пациентам прямую хирургию, когда это возможно. Но, к сожалению, зачастую анатомические особенности мальформации, путей кровоснабжения данной мальформации не позволяют нам иссечь ее и не привести к какой-то грубой и, зачастую, необратимой неврологической симптоматике. Но вот мы уже услышали с нашими слушателями о том, как гамма-нож воздействует на опухолевые клетки. Вы просто вкратце рассказали о механизме воздействия гамма-ножа на мальформацию, то есть на сосудистый пучок. Что должно произойти в этой мальформации для того, чтобы она уменьшилась в размерах, склеилась?
Сергей Ильялов:
Здесь специфика заключается в чем? Во-первых, те мальформации, которыми мы занимаемся в своей практике, это либо артериовенозные мальформации, суть которых заключается в том, что есть патологический клубок сосудов с высоким давлением, потому что там происходит сброс из артериального русла напрямую в венозное русло, а сами стенки этих сосудов неполноценны. Соответственно, эти мальформации склонны к разрывам, кровоизлияниям, и эти кровоизлияния могут зачастую носить очень тяжелый характер, с инвалидизацией, а иногда даже с фатальным исходом для пациента.
Второй вид мальформации, с которой мы сталкиваемся в практике, это так называемая кавернозная ангиома. Принципиальным образом они отличаются тем, что кровоток в каверномах и давление, соответственно, в их полости значительно ниже, и фатального течения для больного они практически никогда не имеют, за исключением редких ситуаций, когда они разложены в продолговатом мозге. Так вот, и в том, и в другом случае эффект от радиохирургии заключается в том, что в результате постлучевого воспаления в сосудистой стенке этих образований происходит так называемый гиалиноз. Если грубо, некое рубцевание сосудистой стенки, она становится более плотной, утолщается, а за счет утолщения стенки происходит уменьшение просвета сосудистой сети и даже ее закрытие. Соответственно, после радиохирургического воздействия постепенно, этот процесс занимает примерно 2-3 года с вероятностью порядка 80% для небольшого размера мальформации, для крупных меньше, потому что там дозы облучения мы вынуждены меньшие применять, происходит постепенное закрытие (редукция) кровотока и полное его исчезновение. В этом заключается лечебный эффект.
Почему этот метод не всегда применяется как метод первого выбора? Именно за счет того, что эффект развивается постепенно. И если у нас есть возможность хирургическим путем (прямым вмешательством, либо эндоваскулярным, когда хирурги подходят с помощью специального инструментария через сосудистое русло и заклеивают изнутри просвет этих мальформаций), если такая возможность есть, то лучше сделать это одномоментно и избавить тем самым пациента от риска тяжелого кровоизлияния. К сожалению, далеко не всегда это возможно, и в первую очередь потому, что не всегда диаметр питающих сосудов позволяет подойти, либо функциональная важность этих сосудов не позволяет манипулировать в них, чтобы не получить тяжелых осложнений прямо на операционном столе. Соответственно, в этой ситуации радиохирургия приходит нам на помощь.
Более того, на сегодняшний день мы можем заниматься не только мелкими мальформациями до 3-х сантиметров. Но в западной литературе и в нашей практике широко применяется метод так называемой стажированной радиохирургии, то есть по стадиям, когда мы облучаем эту мальформацию частями, подводя каждый раз к части мальформации одномоментно большую дозу облучения. Облучаем одну часть, даем пациенту срок примерно полгода для восстановления, затем занимаемся второй, третьей частью этой мальформации, и так постепенно ее можно облучить.
В нашей практике широко применяется метод так называемой стажированной радиохирургии, то есть по стадиям, когда мы облучаем эту мальформацию частями, подводя каждый раз к части мальформации одномоментно большую дозу облучения.
В чем здесь смысл? Он заключается в том, что лечебный эффект от облучения мальформации напрямую связан с той дозой, которую мы подводим. Если раньше крупные мальформации облучали мелкими фракциями, то есть как стандартную, небольшими дозами, постепенно, но и эффект от этого воздействия не превышал 20-30% всего. А вот облучение небольших мальформаций, когда мы используем большие дозы, либо стажированная радиохирургия повышает эффективность воздействия до 75-80%. Для сравнения скажу, что эффективность хирургического лечения (эндоваскулярного, предположим) примерно 50 на 50.
Андрей Реутов:
Давайте вернемся сейчас к кавернозным ангиомам, кавернозным мальформациям. То есть там совсем другой принцип кровотока. Бытует мнение о том, что процедура гамма-ножа может в дальнейшем спровоцировать пусть не фатальное, тем не менее кровоизлияние из кавернозной ангиомы. Так ли это на самом деле? И есть ли какой-то лимит возможности радиохирургии при мелких, но при этом глубинно расположенных кавернозных мальформациях? Опять-таки, пусть это будет в области ствола головного мозга, либо еще в недоступных для прямой хирургии локализациях.
Сергей Ильялов:
В этой связи я хотел бы в первую очередь начать с того, что далеко не все каверномы следует облучать. Зачастую пациенты обращаются к нам с вопросом о радиохирургии по поводу случайно выявленных каверном, которые никоим образом себя ни разу в жизни не проявили. Вот здесь сейчас могу сказать, что в этом нет никакого смысла. Кавернозная ангиома может всю жизнь протекать скрыто, без каких-либо симптомов.
Андрей Реутов:
В качестве случайной находки…
Сергей Ильялов:
И только в качестве случайной находки пациенты про них узнают. В тех же ситуациях, когда кавернома проявила себя кровоизлиянием (еще раз подчеркиваю, фатальными они бывают крайне редко, либо в случае, когда кавернозная ангиома является причиной стойкого эписиндрома, возможно, и применяется стереотаксическая радиохирургия. Провоцирует ли радиохирургия кровоизлияния? Нет.
Андрей Реутов:
Это миф?
Сергей Ильялов:
Это абсолютный миф. Я могу это утверждать, что естественное течение каверном и проявляется кровоизлиянием. То есть без всякого нашего воздействия кавернома может кровить. Точно так же, как артериовенозная мальформация. Более того, возвращаясь к вопросу опухоли, некоторые виды злокачественных опухолей отличаются способностью к кровоизлиянию за счет обильной васкуляризации метастазы меланомы, предположим, почечно-клеточного рака и так далее. И зачастую мы видим наличие признаков кровоизлияния вокруг этих опухолей. И говорить о том, что это кровоизлияние, предположим, позже возникло, именно после радиохирургии, а именно вследствие радиохирургии, конечно, нельзя. То есть это естественное течение процесса.
Андрей Реутов:
Обсудили объемные образования, обсудили мальформации. Какие еще варианты могут быть рассмотрены для пациентов с теми же болевыми синдромами? Чаще всего пациент приходит сначала к неврологу, потом идет к нейрохирургу, ему ставится диагноз невралгия тройничного нерва. Пациенту предлагается классическая васкулярная декомпрессия, направленная на устранение конфликта. Но опять-таки, при определенных условиях либо врач не может предложить хирургическое вмешательство, либо пациент категорически отказывается. Какова роль гамма-ножа в лечении болевых синдромов, в том числе невралгии тройничного нерва? На чем основан механизм воздействия гамма-ножа при болевых синдромах?
Сергей Ильялов:
На сегодняшний день стереотаксическая радиохирургия (gamma knife радиохирургия) в невралгии тройничного нерва является одним из ведущих методов лечения. Тем не менее, по аналогии с сосудистыми мальформациями, если мы имеем возможность устранить исходно причину невралгии, а именно нейроваскулярный конфликт, когда сосуд давит на корешок тройничного нерва и вызывает болевые приступы, то, конечно же, хирургическое лечение считается более предпочтительным.
На сегодняшний день стереотаксическая радиохирургия (gamma knife радиохирургия) в невралгии тройничного нерва является одним из ведущих методов лечения.
Но есть ряд ситуаций, например, у пациентов пожилого и старческого возраста, отягощенных разного рода соматической патологией, которым хирургическое лечение противопоказано, в ситуациях, когда хирургическое лечение проведено, но произошел рецидив боли, такая ситуация встречается в 15-20% случаев. И в ситуациях, когда пациент сам не настроен на проведение хирургического вмешательства, то есть делает свой выбор в пользу неинвазивного воздействия.
В чем заключается смысл радиохирургии в данной ситуации? Мы воздействуем на корешок тройничного нерва. Очень точечно, буквально одним выстрелом, но длительность этого выстрела (выстрел – это наш такой сленг) может достигать примерно часа и даже больше. Мы облучаем определенную точку, определенную зону корешка тройничного нерва примерно в 7-10 миллиметрах от его входа в ствол головного мозга. Вот такое воздействие приводит к тому, что болевой синдром (приступ тригеминальной невралгии) проходит примерно у 80-85% пациентов полностью или частично.
Но, во-первых, не всегда этот эффект наступает сразу. Как правило, на развитие этого эффекта уходит несколько месяцев. Во-вторых, у части пациентов (примерно 10-15% больных) происходит рецидив болевого синдрома. Что делать в этой ситуации? В этой ситуации мы имеем полную возможность повторного радиохирургического воздействия на корешок тройничного нерва. Говоря о нюансах отбора пациентов, здесь очень важно понимать, что лицевые боли имеют разный характер, и не всегда боли в лице – это тригеминальный нерв. И в этой ситуации очень важно учитывать именно характер болей.
Радиохирургическому лечению хорошо поддается классическая тригеминальная невралгия с короткими пароксизмами (приступами болей) в виде удара током, провоцируемым прикосновением на триггерные зоны с определенным рефрактерным периодом и так далее, то есть классика. Если речь идет о лицевых болях смешанного характера, либо это нейропатические боли в чистом виде (жгучие, длительные), которые длятся часами, иногда и постоянно, так или иначе, то есть уже другого характера боли, в этой ситуации радиохирургическое воздействие ни в коем случае не поможет, оно даже усугубит эту ситуацию, эти боли. И в этой ситуации следует либо рассматривать нейроваскулярную декомпрессию (при наличии признаков нейроваскулярного конфликта), либо подбирать схему медикаментозного лечения.
Андрей Реутов:
Вы сказали, что эффект наступает не сразу. Чтобы наши зрители и пациенты ориентировались, через какое время после сеанса радиохирургии они могут рассчитывать на то, что болевой синдром уменьшится либо полностью исчезнет? Что мы говорим пациентам?
Сергей Ильялов:
Надо сказать, что те пациенты, которые приходят на радиохирургию, после радиохирургии продолжают свою привычную им лекарственную терапию, ведут дневник приступов. По мере того, как приступы урезаются либо исчезают, можно говорить о постепенной отмене лекарственной терапии. Нужно понимать, что для пациента, многие годы принимающего противосудорожные препараты (в данном случае противоэпилептические препараты, которые принимают чуть ли не горстями), даже уменьшение дозы этих препаратов, то есть частичный эффект отключения – это тоже положительный эффект, пусть он частичный эффект, но, тем не менее, уходит несколько месяцев.
Андрей Реутов:
Наш эфир, к сожалению, плавно подходит к завершению. Если можно, коротко о перспективах развития. Недавно вышла статья о возможности лечения медиальной височной эпилепсии с помощью аппарата гамма-нож. Есть ли такие пациенты у Вас? И Ваше видение развития и перспектив данной методики?
Сергей Ильялов:
Я вижу перспективы стереотаксической радиохирургии в том, чтобы применять ее шире, но проводя при этом грамотную профессиональную селекцию пациентов. Нужно понимать, что мы находимся в некотором профессиональном противостоянии с традиционными нашими оперирующими коллегами. И в данной ситуации нужно понимать, что для нейрохирургов и для радиохирургов гамма-нож – это инструмент воздействия на одну и ту же мишень. Если этот инструмент больше, лучше соответствует ситуации, то он должен применяться.
Что касается, в двух словах, височной эпилепсии, то радиохирургическое лечение имеет место быть в лечении данного вида патологии. Есть свои особенности, которые связаны с проведением радиохирургии. На сегодняшний день те данные, которые получены (в первую очередь, за рубежом, где достаточно широко применяется этот метод), показывают хорошие результаты, но в группе пациентов, которые должны быть тщательно отобраны. Как правило, это пациенты, у которых есть противопоказания к проведению прямого хирургического вмешательства, либо пациент сам делает выбор в пользу радиохирургии. Да, этот метод используется. Да, по своей эффективности он сопоставим с хирургическим лечением, но есть особенности, связанные с постлучевым периодом, который не всегда проходит, скажем так, легко для пациента.
Андрей Реутов:
То есть это одно из перспективных, на мой взгляд, новых направлений.
Сергей Ильялов:
Это одно из направлений вообще, на самом деле, функциональной нейрохирургии. Гамма-нож за рубежом используется достаточно широко, и не только для эпилепсии. И для паркинсонизма дрожательной формы, и даже для некоторых психиатрических состояний.
Андрей Реутов:
Сергей Рустамович, осталась у нас одна минута для завершения эфира. Спасибо Вам огромное! На самом деле, очень интересно и познавательно. Самое главное, откровенный такой эфир, который позволил нашим пациентам максимально возможно вникнуть в суть радиохирургии и возможности современной методики стереотаксической радиохирургии с применением гамма-ножа. Спасибо Вам огромное за эфир!
Сергей Ильялов:
Спасибо! И прощаясь с нашими сегодняшними слушателями, я бы хотел сказать, что, к сожалению, в силу моего рабочего графика, который в настоящее время складывается, я не имею возможности продолжить дальше ведение этих передач. Но они, тем не менее, продолжатся, они продолжатся с нашим новым ведущим. Андрей Александрович любезно согласился подхватить и вести дальше цикл нейрохирургии. Поэтому до следующих встреч уже с новым ведущим! Всего Вам доброго!
Андрей Реутов:
Спасибо Вам большое!