Ринопластика сегодня: тренды, методики, ключевые моменты
Пластическая хирургия
Олеся Голубцова:
Добрый вечер, дорогие друзья. В эфире канала Mediametrics программа «Здоровая красота» и я, ее ведущая, Олеся Голубцова. Сегодня мы говорим про красоту наших носов. Мы обсудим современные методики ринопластики, тренды и, конечно, ключевые моменты, которые волнуют всех, кто задумывается о таком вмешательстве в свою внешность. И чтобы это все обсудить, я сегодня пригласила человека, который вам должен быть уже хорошо знаком, это Александр Малахов — действительный член РОПРЭХ (Российское общество пластических хирургов), также Европейского общества пластических хирургов…
Александр Малахов:
Ринопластики.
Олеся Голубцова:
Да, и пластический хирург клиники «BellaGente, или Красивые люди». Привет.
Александр Малахов:
Привет, Леся.
Олеся Голубцова:
Я думаю, с чего бы начать. И, наверное, хотелось бы с самого важного. Мне кажется, логически правильным представить себя на месте человека, который собирается на операцию и задумывается о том, как это все может происходить. На слуху закрытый метод и открытый метод как два основных. Действительно есть такие методы?
Александр Малахов:
Безусловно. Есть так называемая открытая ринопластика и закрытая ринопластика. Единственное отличие для наших пациентов (внешнее) — это дополнительный разрез в области колумеллы. Дополнительные 3 мм, которые позволяют хирургу, используя открытую методику, полностью отсепаровать кожу, открыть, видеть все подлежащие структуры. При этом доктор имеет возможность осуществить доступ к самым глубоким структурам — перегородке носа, задним отделам перегородки носа. С большей удобностью он может выполнять различные манипуляции на этих структурах, а также имеет возможность реконструировать все структуры носа. Я имею в виду как глубокие (перегородка носа), так и наружные (крыльные хрящи, внутренний носовой клапан и кости) под прицелом видения.
Олеся Голубцова:
То есть открытый метод позволяет выполнять наиболее глубокие вмешательства.
Александр Малахов:
Верно. И позволяет выполнять их в большей степени комфортности, и возможностей больше от этого метода. Что касается закрытой ринопластики, тут есть часть ограничений, которые просто доктор не сможет выполнить. Поэтому здесь нужно строго придерживаться определенных показаний. Если ты полностью настроен сделать только наружный нос или поработать на кончике носа, то, возможно, ты можешь выбрать путь закрытой ринопластики. Но мне хочется упомянуть опыт моих коллег, которые намного старше меня, и которые высказываются по этим всем делам. И как сказал один замечательный хирург Вольфганг Губиш — он оперирует уже больше 40 лет, и первые 10 лет, он говорит, я оперировал закрытым методом, последние 30 оперирую открытым.
Олеся Голубцова:
Всегда.
Александр Малахов:
Всегда. Оперирую открытой методикой, неважно, какой это случай. И он сказал: «Зачем мне возвращаться в те средневековые времена, когда у меня сейчас есть больше возможностей». И он оперирует только открытой методикой. Вот хочется апеллировать к таким людям. Я оперирую тоже только открытой методикой. Данная методика имеет больше возможностей, она направлена на большую предсказуемость результатов операции, поэтому открытый метод.
Олеся Голубцова:
Я думаю, и следы — то, что волнует большинство девушек.
Александр Малахов:
Да, это волнует всех пациентов. И множество пациентов спрашивают: «А вот у меня здесь разрезик будет?» Да, безусловно, он будет, это будет небольшой рубчик, больше 3 мм обычно не бывает. Заживает он практически невидно, так же, как заживают рубцы в складках век. Он спрячется в той части, на которую никто не смотрит, и заживает практически абсолютно невидно. Это стоит как раз того, что результаты более предсказуемые, и множество пациентов, может быть, даже не понимает, что у них нет иной возможности сделать, как с открытым доступом. Потому что есть моменты, которые требуют решения, имея в виду дыхательные различные факторы; использование различных методик реконструкции внутренних структур, которые зачастую требуются множеству пациентов даже при первичной ринопластике. Это позволяет сделать только открытый метод.
Олеся Голубцова:
Я просто слышала мнение, что при первичной можно закрытый метод, но при вторичной всегда будет открытый метод.
Александр Малахов:
При вторичной это безоговорочно, просто при вторичной операции 100% требуется реконструкция различных анатомических структур. При первичной ринопластике предпочтительно использовать открытую. Почему: простой пример — есть горбинка носа у человека. Она состоит из хрящевой части и из костной части. И когда используют закрытую методику, берут эту горбинку, удаляют одним блоком. Была горбинка, ее взяли, спилили, удалили. Дальше что сделали: сблизили костные отломки, хрящевые части и дали им зажить. Наложили шину, костные отломки зажили, а вот хрящевые отломки могут зажить непредсказуемо, так как образуется просто рубец. Но если мы возьмем открытую методику, поочередно удаляем хрящевой отдел, костный отдел, потом хрящевой отдел реконструируем — накладываем швы, по возможности кладем различные хрящевые графты (расширяющие этот отдел как в угоду функциональных, так и эстетических моментов). Мы выполняем реконструкцию и с точностью предсказываем, как этот отдел заживет.
При закрытой ринопластике мы что-то оставляем на самотек. И, конечно же, у большинства пациентов все будет в порядке, но тот небольшой процент, у которых будут некоторые нарушения, в этом виновата методика и ее минусы. Вот и все.
И это лишь один из моментов. Я уже не говорю, что множеству пациентов требуется работа как в функциональном плане, так и в эстетическом плане. Опять же, немногие пациенты это понимают, может быть немногие специалисты обращают на это внимание. И как я объясняю всем своим пациентам, все хотят сделать носик поменьше, покомпактнее. При этом не все понимают, что маленький нос — меньше возможностей для дыхания. Мы просто уменьшаем объем внутреннего носа.
Все хотят сделать носик поменьше, покомпактнее. При этом не все понимают, что маленький нос — меньше возможностей для дыхания. Мы просто уменьшаем объем внутреннего носа.
Олеся Голубцова:
Соответственно, воздуха…
Александр Малахов:
Да, если пациент говорит: «Я дышу хорошо, мне просто наружный нос сделать» — мы ему делаем наружный нос. Часть пациентов будет хорошо дышать, но часть пациентов придет и скажет: «Я стала хуже дышать». Этому есть свои причины. Для этого мы выполняем компьютерную диагностику, смотрим, какие есть искривления в области перегородки, какие носовые раковины. И если у нас есть предпосылки для нарушения дыхания, а они в 90% случаев есть, нет прямых абсолютно перегородок — есть и костные шипы, и хрящевые шипы, и раковины большие, увеличенные. Мы все это должны исправить на операции — той самой эстетической части, то есть выполнить функциональную часть, септопластику, например. Тогда этот пациент с большей вероятностью будет хорошо дышать. Поэтому любая эстетическая операция сводится к риносептопластике.
Олеся Голубцова:
По методике открытой, закрытой понятно. Если взять последние 10 лет, что-то изменилось в методиках самой операции?
Александр Малахов:
Доступ, безусловно, всегда будет делиться кто «за», а кто «против», здесь выбор абсолютно индивидуальный. В новых методиках появились некоторые новшества. Конечно же, каждый год присутствуют какие-то тренды. Что-то мы отметаем и говорим: эта методика может иметь какие-то минусы за собой. Каждая методика имеет минусы, но мы же выбираем те методики, у которых больше плюсов, чем минусов. Соответственно, что-то новое к нам приходит в голову.
Из трендов последние несколько лет — это использование графтов с перегородки носа. Ни для кого не секрет, что для того, чтобы создать красивый нос, нужно создать красивый костно-хрящевой каркас, из которого состоит нос. На него ложится кожа, которая была у пациента, и мы получаем форму носа. Для того чтобы изменить этот каркас, зачастую нужен дополнительный материал. Дополнительным материалом служит собственная перегородка носа в подавляющем большинстве.
Олеся Голубцова:
То есть Вы там переставляете хрящи?
Александр Малахов:
Да, грубо говоря, ремоделируем, то есть изменяем форму хрящей. Либо шовными методиками. Кто-то использует более деструктивные методики, что-то отрезает и просто выкидывает, но иногда это нехорошо сказывается.
Олеся Голубцова:
Я могу тоже вспомнить, что лет 10 назад, когда начался этот бум на ринопластику, видимо, так и поступали хирурги, потому что появилось большое количество носов с низкой спинкой. Скажи, ты работал с такими носами? Ведь эти хрящи, получается, выкинули?
Александр Малахов:
Безусловно, я работаю с такими носами, потому что достаточное количество вторичных пациентов приходит, которым требуется изменить и форму носа, и улучшить дыхание. И, как ты сказала, вот эти прогнутые спинки или так называемые overscoop dorsad, когда забирают излишнее количество, как костной ткани, так и хрящевой.
Олеся Голубцова:
Может быть, это мода тогда была.
Александр Малахов:
Может быть. Она проходящая, на самом деле, была когда-то, появилась опять. Забирают много материала, остается тот самый прогиб. Люди не сразу понимают, что это некрасиво, они к этому приходят сквозь года и — да, нужно переделывать. Для этого нам нужен будет дополнительный материал. Перегородка носа зачастую может быть недостаточной, поэтому вторичные операции всегда требуют привнесения дополнительного материала извне носа. Я имею в виду сейчас реберный хрящ.
Олеся Голубцова:
Но это собственные материалы?
Александр Малахов:
Это всегда собственный материалы (по крайней мере, в наших операциях), есть же всегда альтернативы. Есть, например, импланты носа…
Олеся Голубцова:
Силиконовые?
Александр Малахов:
Я сейчас имею в виду силиконовые, Porex, которые используются в азиатских странах в большей степени.
Олеся Голубцова:
Почему? Объяснения какие?
Александр Малахов:
В наших странах тоже. Есть определенные особенности, и запросы, конечно же, которые доктора пытаются удовлетворить. Если мы говорим сейчас об азиатских странах, то это пациенты, у которых изначально достаточно низкая проекция спинки носа. Иногда ее перебирают у наших европейцев…
Олеся Голубцова:
То есть им особо нечего.
Александр Малахов:
А у азиатов ее изначально нет. Не очень оформленный кончик носа, что тоже очень сказывается. И для того чтобы решить эти проблемы, используют импланты носа. У азиатских пациентов есть особенность — зачастую достаточно толстая кожа, которая может принять этот имплант, которая не так пострадает от этого и с большей долей вероятности не отторгнет этот имплант.
Олеся Голубцова:
Хорошо, а силиконовую грудь организм не отторгает. Почему отторгает этот...
Александр Малахов:
Понимаешь, незадача: нос — зона со своими особенностями, и ее никак нельзя воспринимать, как, например, зону скул, подбородка, груди или остальные зоны. Абсолютно особенная зона. И я, например, на своих мастер-классах по филлерам в область носа объясняю эти особенности. Особенности кровоснабжения, особенности кожного чехла, особенности дыхания. И импланты зачастую, даже у азиатов, могут выглядеть неестественно, они могут нарушать дыхание, потому что это избыточное давление на функционально значимые зоны.
Импланты зачастую, даже у азиатов, могут выглядеть неестественно, они могут нарушать дыхание, потому что это избыточное давление на функционально значимые зоны.
Олеся Голубцова:
А рубцевание?
Александр Малахов:
Рубцевание избыточное, потому что это не собственная ткань. Грудь может простить, и то, мы знаем, что есть контрактура — это реакция организма на чужеродное тело, то бишь образование рубца с избыточным натяжением. Все то же самое характерно для носа. Поэтому, даже работая в Казахстане, ко мне приходят пациенты, которым требуется удалить имплант и реконструировать нос собственными тканями.
Олеся Голубцова:
То есть они где-то сделали…
Александр Малахов:
Они уже где-то сделали: это либо Китай, либо Южная Корея, либо местные доктора.
Олеся Голубцова:
Если ты вживую видел таких пациентов, как это выглядит и на что жалуются?
Александр Малахов:
Есть часть пациентов, которые жалуются на неудовлетворительный эстетический результат. О чем мы сейчас говорим: есть такое осложнение, как pencil nose (нос, как карандаш), соответственно, имплант все равно оказывает достаточно агрессивное воздействие, и какая бы у тебя кожа – толстая или тонкая – не была, она истончается в месте импланта. И это выглядит неестественно, как будто тебе карандаш в нос воткнулся. Или как будто он стоит, как кран.
Олеся Голубцова:
То есть выглядит искусственно.
Александр Малахов:
Да, выглядит искусственно. Это одна часть пациентов, которые хотят разобраться с эстетикой. У части пациентов есть осложнения, которые неминуемо бывают, если вы используете искусственные импланты. Это отторжение импланта, это его прорезывание сквозь ткани и отторжение.
Олеся Голубцова:
Это очень страшно звучит.
Александр Малахов:
Да. И третья группа пациентов, у которых ввиду того, что имплант кладется на все структуры носа, как на костные, так и на хрящевые, он банально сдавливает хрящи, и это ухудшает носовое дыхание.
Олеся Голубцова:
Хорошо, если говорить о наших хрящах, то откуда их, как правило, берут?
Александр Малахов:
Если мы говорим о вторичных операциях, то в большинстве случаев требуется упругая, надежная структура. Такие характеристики могут быть только у реберного хряща. Реберный хрящ упругий, спокойно может выдерживать более агрессивную нагрузку. А она от операции к операции увеличивается за счет рубцевания, которое более агрессивно проходит, за счет просто тканей, которые ему нужно выдержать. И поэтому реберный хрящ позволяет предсказать результаты операции и, конечно же, избежать различного рода эстетических осложнений. Реберный хрящ — это золотой стандарт для вторичных операций.
Реберный хрящ позволяет предсказать результаты операции и избежать различного рода эстетических осложнений. Реберный хрящ — это золотой стандарт для вторичных операций.
Олеся Голубцова:
Скажи, для тех, кто боится, что ребра сломаются, все ли нормально будет?
Александр Малахов:
Ребра не сломаются — этот вопрос часто задают.
Олеся Голубцова:
Какое количество хрящей требуется?
Александр Малахов:
Берется обычно 3 см. Это достаточно для того, чтобы восстановить перегородку носа. Мы должны использовать ресурс максимально. Если мы возьмем какое-то более маленькое количество, мы не можем точно предсказать, а хватит ли нам его. И потом нам опять нужно возвращаться. Та же самая ситуация с ушами, например. Можно взять ухо, но, во-первых, ухо очень податливый материал, он не может выдерживать такие нагрузки, а во-вторых, его мало. Тогда нам нужно лезть на второе ухо. Это того не стоит. Достаточно сделать разрез 3 см. Для девушек это обычно разрезик либо в складке груди, который не виден, как мы вставляем импланты под грудью, либо это разрез на реберной дуге, и тогда мы забираем наш реберный хрящ. Грудная клетка форму никак не меняет, функционально ваша грудная полость защищена так же, как и была, но у нас есть материал для работы.
Олеся Голубцова:
Как впоследствии вы работаете с этим хрящом? Я слышала, что его, якобы, дробят и чем-то склеивают, придают ему нужную форму, затем вставляют. Либо же второй вариант, что из него вырезают то, что нужно, и вставляют.
Александр Малахов:
Ты отчасти все правильно сказала, ребро мы специально нарезаем на определенные формы, которые нам требуются для того, чтобы реконструировать ту или иную структуру. Это может быть форма крыла носа, это может быть форма перегородки, это могут быть различные естественные формы, которые встречаются в носе. Мы создаем факсимиль, то бишь их отражение, и заменяем.
Олеся Голубцова:
А на счет этой маленькой крошки?
Александр Малахов:
Крошка, как ты сказала, «дробят» — нет, мы его только можем нарезать. Почему именно нарезать – для того чтобы хрящ выживал, это основной момент. Если мы его сдавливаем, если мы агрессивно к нему относимся, то хондроциты погибают, и этот хрящ может банально рассосаться. Мы используем мелкую нарезку, сохраняются все мелкие клеточки хряща, и он выживает. Мы используем его в качестве пасты, так называемого хрящевого филлера, хрящевая аутотрансплантация. Хрящевая паста абсолютно не рассасывается. Конечно, нельзя исключать индивидуальные какие-то вещи, но если все правильно, соблюдены параметры, то такие случаи минимальны.
Олеся Голубцова:
В пасте кроме своего хряща что-то есть?
Александр Малахов:
Нет. Свой хрящ. Есть, конечно же, методики, когда добавляют и фракции крови, и фибриновый клей используют, но, честно говоря, это больше наука. Ничего к практике особенного она не имеет.
Олеся Голубцова:
Теперь, я думаю, стоит поговорить о трендах. Я знаю, что ты часто путешествуешь, бываешь в Европе. Наверняка там общаешься с другими пластическими хирургами.
Александр Малахов:
Естественно.
Олеся Голубцова:
Ты сказал, что 10 лет назад были в моде курносые носы. А что в моде сейчас?
Александр Малахов:
Тренды, конечно же, постоянно меняются. Неизменными остаются какие-то основополагающие моменты, основы красоты. Например, мы с тобой говорили о спинках с прогибом — давай немножко остановимся на них и посмотрим, когда же встречаются такие спинки в обычной жизни. Много людей ты видела, у которых от природы спинка с прогибом?
Олеся Голубцова:
Есть, конечно, разные типы внешности, и их немного, наверное.
Александр Малахов:
Но таких в жизни встречается немного. И чаще всего, например, у азиатов, у которых спинка достаточно низкая, проекция спинки носа. И если мы применяем эти взгляды азиатской красоты на европейцев, ты сама понимаешь, что здесь есть несуразица. А если мы пойдем дальше и будем говорить о восточной красоте…
Олеся Голубцова:
То есть ты хочешь сказать, что европейские девушки брали пример с азиатских?
Александр Малахов:
Они не брали, конечно же, пример, но этот тренд появился по занижению спинки. Знаешь, на куклах иногда это можно видеть.
Олеся Голубцова:
Кстати, да. Барби.
Александр Малахов:
Да, такие странные носы. Это что-то ненатуральное. Если мы возьмем Барби и спроецируем ее пропорции на человека, то это получится какой-нибудь уродец. Вот все то же самое. Если мы берем и заимствуем из другой народности, это очень странно. Например, приехал я в Тбилиси. Смотрю — девушки-грузинки, у них же есть небольшая горбинка, небольшие неровности спинки носа всегда присутствуют. И за километр видно ту девочку, у которой нос с прогибом.
Если мы возьмем Барби и спроецируем ее пропорции на человека, то это получится какой-нибудь уродец.
Олеся Голубцова:
Конечно.
Александр Малахов:
Это сразу же бросается в глаза. Зачем так явно?
Олеся Голубцова:
Грузинки очень часто имеют эту горбинку и хотят ее исправить, но логично в прямой нос исправить.
Александр Малахов:
Вот! Правильно, в натуральный, который не будет притягивать к себе избыточного внимания, который будет гармонично смотреться с лицом и не говорить, что я прооперировалась. Можно сделать огромную грудь, и, конечно, понятно будет, что она сделана. А можно сделать натуральную, и все будет классно. Это должен быть тренд сегодняшнего дня.
Олеся Голубцова:
Сейчас очень в тренде, и ты сказал, что тоже отчасти этим занимаешься — вводить филлеры, чтобы эту горбинку нивелировать. Я так понимаю, что превращается переход ото лба к носу…
Александр Малахов:
Он сглаженный получается в каких-то случаях.
Олеся Голубцова:
Но он не только сглажен.
Александр Малахов:
Да, это получается ближе к греческому профилю, который на статуях, может быть, и ничего смотрится. В жизни это смотрится странно и непривычно.
Олеся Голубцова:
Но ты так делаешь?
Александр Малахов:
Нет, здесь очень важно понимать возможности операции и возможности филлеров. Я тебе в самом начале сказал: все наши пациенты хотят сделать нос меньше и покомпактнее. Соответственно, логика, когда мы вводим филлер, мы его сделаем только больше. Тогда здесь нужно понимать, когда мы можем этим «больше» сделать красиво. Когда, например, есть какие-то неровности, есть асимметрии, которые бросаются в глаза. И если мы сделаем нос даже немножко больше, но он будет более симметричный, более плавный, это будет уже лучше. Тогда мы поможем нашему пациенту, но здесь мы можем и переборщить. К нам придет пациент, у него большой нос, горбинка, и он говорит: «Сделайте мне филлером». Вы идете у него на поводу, делаете здесь больше, больше, больше.
Олеся Голубцова:
Получается как хобот.
Александр Малахов:
Да, вроде нос-то стал поровнее, но это уже смотрится совершенно не натурально. Поэтому у каждой методики есть свои плюсы, минусы и свои показания. И их нужно использовать по показаниям, основная моя задача — донести это до докторов и научить их правильно это делать, максимально безопасно. Ведь еще один большой миф и заблуждение, что филлеры в нос — это безопасно.
Олеся Голубцова:
А это что, не безопасно?
Александр Малахов:
Это отнюдь не так, это небезопасно, и возвращаясь к нашей с тобой истории про импланты, учитывая особенности данной зоны — она не терпит ничего лишнего.
Олеся Голубцова:
А чем это может грозить? Я так предполагаю, отеками.
Александр Малахов:
Чаще всего.
Олеся Голубцова:
В филлерах же гиалуроновая кислота, они притягивают воду.
Александр Малахов:
Не все. Но если вводить в неправильный слой, то это будет постоянный отек. Например, в мышечный слой — мышца обездвиживается, мышца в постоянном отеке, пока не прогонится этот филлер. Соответственно, нужно понимать, в какой слой ты вводишь. Это самое меньшее из зол. Самое страшное — это когда нарушается кровообращение в носе. А там есть свои особенности — просто кусок кожи может помереть, и будет на месте кожи рубец. Это самое страшное, поэтому нужно подходить к этому с умом, понимать, что у всех методик есть свои опасные стороны.
Олеся Голубцова:
Тогда расскажи, пожалуйста, к тебе лично с какими запросами приходят? И остались ли такие люди, которые хотят быть похожими на Николь Кидман или еще на кого-нибудь?
Александр Малахов:
Николь Кидман, кстати, очень интересный персонаж. Действительно, ее носик, небольшой и аккуратный, привлекает внимание многих женщин.
Олеся Голубцова:
И сделанный при этом.
Александр Малахов:
Не узнавал, а просто факт и данность. Моника Белуччи, опять же, для многих пример — не знаю, натуральные, ненатуральные, но очень хорошие у нее пропорции, по-моему, подходят к ее лицу. Что важно понимать: важно не иметь нос, как у кого-то, и что-то, как у кого-то — вы индивидуальность, у вас свои черты лица. Наша задача, как профессионалов — сохранить эту индивидуальность. Сейчас много мемов — 20 девчонок на одной фотографии, найди свою. Они все похожи. Нужно быть индивидуальностью, сохранить ее. И второй момент: конечно же, нос должен дышать. Третий фактор, который здесь влияет, это у каждого человека есть свои изначальные параметры. Даже если ты скажешь, что я хочу нос, как у кого-то, твои индивидуальные параметры не смогут это воплотить, при всех золотых руках.
У каждого человека есть свои изначальные параметры. Даже если ты скажешь, что я хочу нос, как у кого-то, твои индивидуальные параметры не смогут это воплотить, при всех золотых руках.
Олеся Голубцова:
К тебе приходят, и что ты говоришь?
Александр Малахов:
Просто невозможно, мы не на 3D-принтере его рисуем. Есть хрящи, есть костные структуры, есть кожа, есть то, как он расположен на лице, как ноздри расположены, как колумеллы расположены. Все это имеет значение. И мы должны сопоставить желание нашего пациента с его возможностями, и рассказать, что в итоге возможно получится.
Олеся Голубцова:
Ты для этого используешь какие-либо средства, например, 3D-визуализацию? Либо карандашом рисуешь на листочке и объясняешь?
Александр Малахов:
Знаешь, моя задача, как доктора, все-таки найти общий язык с пациентом. Это первично, и все методы, конечно, хороши. Но, в первую очередь, это вербальное общение для меня. Каждый пациент, когда приходит к какому-то доктору, без доверия ничего не построится, никакая работа. Доверие и взаимоуважение. Никакие визуализационные методы не помогут найти общий язык в таком случае. Это все-таки, на мой взгляд, как последняя помощь или SOS, если ты не можешь объяснить человеку, что при его случае возможно, а он тебя еще и не понимает, то последняя возможность — это использовать методы визуализации. Какие минусы в этом кроются: все-таки визуализация никогда не даст тебе понимания конечного результата. Ты можешь сказать — да, такое будет в конце, но со 100% вероятностью я скажу — так в конце не будет.
Олеся Голубцова:
Но если требуют и допекают, ты делаешь?
Александр Малахов:
Безусловно, будут отличия. А если требуют — даже если ты скажешь: «Это не является окончательным результатом, Вы должны понимать, это примерное моделирование», даже если пациент напишет, что я согласен, я понимаю это все, он все равно к тебе придет, если ты ему сделал это моделирование, и скажет: «Доктор, вот здесь так, а вот у меня немного не так». Это натура человека, это психология человека. И как бы он ни божился, что так не будет — так будет. Это просто на опыте и моем личном, и других специалистов.
Третий момент, который меня здесь смущает: я же все-таки тоже человек, и мне хочется, конечно же, выставить себя в лучшем свете, то есть хочется как-то продать себя. И, возможно, я внутри желаю сделать лучше, чем смогу сделать на операционном столе. Не будем исключать этот фактор, мы все люди. И четвертый фактор: я могу все что угодно нарисовать, но это не будет совпадать с последующим результатом. И нужно учитывать возможности тканей самого пациента. Могу из огромного сделать маленький, и сказать: «Все так и будет». Но просто банально совру.
Олеся Голубцова:
Была такая модная тема с золотым сечением. Какой-то даже европейский хирург, стандарт у него такой, что он накладывает фотографию пациента, высчитывает и делает по этому стандарту. Слышал такую тему?
Александр Малахов:
Я слышал, я знаю даже очень много докторов, в том числе доктор, который мне очень импонирует, и мне нравятся его работы — это Рик Дэвис, американец. Он использует даже специальную измерительную систему, которую он сам придумал. Сначала он моделирует на фотографии, потом на операционном столе вымеряет все до миллиметров и делает. И у него получается.
Олеся Голубцова:
Вымеряет как — на операционном столе линейкой?
Александр Малахов:
Да. У него специальная железная маска с линейками, ходящими в различных направлениях…
Олеся Голубцова:
То есть расстояние между бровей, соотношение...
Александр Малахов:
Да, он все то, что намоделировал на фотографии, потом переводит в шаблоны и старается следовать этому. У него получаются очень хорошие работы. Но я тебе так скажу: невозможно при помощи математики сделать красиво. Невозможно в основе всего положить какое-то золотое сечение. Конечно же, есть основы, которые говорят, что если это равносторонний треугольник при виде снизу, то красивый кончик носа. Если это плавные линии спинки носа, аккуратно переходящие в кончик носа, это красиво. Если у нас есть соотношение 3:2 спинки и кончика носа, это красиво. Но, к сожалению, это не всегда воплотимо в жизни.
У нас кроме этих золотых сечений есть еще как выглядят остальные части лица. И есть еще возможности самого каркаса, мы не на 3D-принтере рисуем. Если все было бы так просто, я бы ввел значение и все бы сделали сразу. Но мы работаем с множеством ткани — это накладывает свой отпечаток. Плюс в послеоперационном периоде есть часть вещей, которые вообще нам неизвестны: как отреагирует организм на операцию, как будет проходить процесс рубцевания, отечности. Это все влияет не в нашу пользу. Мы можем получить хороший результат на столе, потом он может немножко испортиться. Как с этим быть и как обещать какие-то золотые сечения? Нельзя делать шаблонные носы каждому.
В послеоперационном периоде есть часть вещей, которые вообще нам неизвестны: как отреагирует организм на операцию, как будет проходить процесс рубцевания, отечности.
Олеся Голубцова:
Конечно.
Александр Малахов:
Каждый индивидуум индивидуален. И опять же скажу: математику невозможно подвести под человека. Если было бы возможно, то медицина была бы точной наукой, а она такой не является.
Олеся Голубцова:
Скажи, пожалуйста, в рекламе очень часто можно увидеть, прочитать, услышать, что есть некая авторская методика. Вот в ринопластике есть ли авторские методики?
Александр Малахов:
Все давно уже до нас придумано. Все, что базисное было придумано до нас, есть люди, и можно сказать, что это придумал такой-то человек. Все, что сейчас пишут про авторские методики, включая нос, это все больше пропаганда и продажа самого себя, больше маркетинг. Я, как доктор, знаю, что ничего авторского не бывает, иначе бы я начал говорить, что это от Малахова, но, честно говоря, мне просто совесть не позволяет. Поэтому авторского ничего нет, это больше манипуляция мнением людей и купи-продай.
Олеся Голубцова:
Бытует такое мнение почему-то, что с первого раза невозможно сделать тот нос, который ты хочешь, не говорю идеальный. Просто нужно готовиться сразу к двум операциям. В этом есть доля правды?
Александр Малахов:
Хорошо, сразу на слово «идеальный» отвечу: не бывает никогда идеально симметричного носа, как и идеально симметричного лица и всего остального. Это не сделала природа, это мы не можем сделать руками.
Не бывает никогда идеально симметричного носа, как и идеально симметричного лица и всего остального. Это не сделала природа, это мы не можем сделать руками.
Олеся Голубцова:
Почему так много вторичных операций?
Александр Малахов:
Я всегда стремлюсь делать все с первого раза. Либо это странный какой-то доктор, который говорит: «Знаете, Вам 2 операции только помогут». Все нужно делать с первого раза, все максимально досконально просчитывать, объяснять, что из этого получится, рассказать пациенту. Никогда мы не делаем что-то за 2 раза. Но бывают такие случаи, когда пациенту требуется коррекция. Такие случаи бывают. Это те пациенты, у которых что-то пошло не совсем гладко. Может быть избыток рубцевания, может быть где-то повело, что-то пошло не так. Соответственно, доктор производит коррекцию носа. Но это не вторичная ринопластика. Вторичная ринопластика — это когда полностью неудовлетворительные результаты операции, нарушение дыхания как один из факторов. Неудовлетворенность пациента значительными изменениями или искривления в области носа, тогда это уже вторичная операция считается. Но это не должно быть правилом, это, скорее всего, исключение, но процент этих исключений достаточно высокий по всему миру. В частности, по статистике это около 10-12% среди всех первичных случаев.
Олеся Голубцова:
Это не так уж и мало.
Александр Малахов:
Это не так уж и мало.
Олеся Голубцова:
Но и не 50%, и не 100%. Вот ты сказал, и я не только от тебя это слышала, и от других хирургов, и от людей — «толстая кожа», «если у вас толстая кожа». Что такое толстая кожа? Как пациент может определить, у него толстая кожа или не толстая кожа?
Александр Малахов:
Толстая или тонкая кожа — это просто данности, которые даны. Это то, что я говорил — изначальные параметры. Что мы называем толстой кожей: не сказал бы с избыточной подкожно-жировой клетчаткой, но все структуры утолщены. Ты же можешь сказать, что у мужчин более плотная кожа, чем у женщин. Пористая кожа, проблемная кожа, кожа не с избыточным, а с достаточным слоем подкожно-жировой клетчатки, что ты можешь даже на ощупь прощупать и видишь внешне. Соответственно, у таких пациентов есть ряд моментов, которые их будут преследовать после операции. Например, избыточная отечность практически всегда будет. Может быть более агрессивное рубцевание. Таким пациентам сложно, например, сделать точеный кончик носа, прямо такой структурный, потому что кожа будет это все скрывать. Наша задача — сделать максимально ровный и максимально красивый каркас, который мы хотим. На него ляжет та самая кожа, кожу мы не меняем, мы ее не истончаем, не можем, потому что нарушится кровоснабжение. Соответственно, кожа — это данность.
Олеся Голубцова:
Но ты видишь, что у пациента толстая кожа?
Александр Малахов:
Конечно.
Олеся Голубцова:
Ты говоришь это?
Александр Малахов:
Конечно, и мы заранее это обсуждаем. Есть пациенты, у которых достаточно много кожи в области носа, и здесь мы уже говорим, насколько можно уменьшить этот нос. А сократится ли кожа под тот самый каркас, который мы создадим? И здесь уже хирург должен выверять, насколько он может меньше сделать нос и дать пациенту понять, какие его возможности. Ведь каждый пациент хочет максимально-максимально-максимально все сделать, но порой это невозможно.
Олеся Голубцова:
И теперь моя любимая рубрика самых частых вопросов пластическому хирургу.
Александр Малахов:
Поехали.
Олеся Голубцова:
Насколько болезненна ринопластика, и в какой период вообще эта болезненность возникает?
Александр Малахов:
Безболезненна.
Олеся Голубцова:
Вообще?
Александр Малахов:
Сама операция проходит безболезненно, так как она проходит под наркозом. После того, как пациент проснулся, конечно же, вы должны понимать, это большая операция, будет неприятно. Знаете, когда вы упадете, на коленках у вас ссадина, будет же побаливать? Будет, но после самой операции нос не болит. Опять же, я не могу говорить, потому что сам себе не делал, но всем пациентам, которые говорят: «Больно?», я говорю: «Нет». И они потом подтверждают этот факт. Единственные болезненные моменты могут быть, если вы будете нос как-то трогать, если вы будете ударять его, а он находится под гипсовой лангетой. Только тогда будет больно. После операции нос не должен болеть. Либо что-то не так.
После самой операции нос не болит. Единственные болезненные моменты могут быть, если вы будете нос как-то трогать, если вы будете ударять его, а он находится под гипсовой лангетой.
Олеся Голубцова:
Сколько носить эту гипсовую лангету?
Александр Малахов:
Обычно требуется от недели до двух. Почему я говорю от недели до двух, потому что для каких-то пациентов неделя — это достаточно. Это те пациенты, с которыми мы не работали на костной пирамиде. Косточки срастаются за 7-10 дней. Соответственно, сама понимаешь, если над косточками работали, лучше поносить дольше, 14 дней.
Олеся Голубцова:
То есть целых две недели в гипсе?
Александр Малахов:
Смотри, у нас какой алгоритм: пациент приходит на осмотр через 7 дней после операции, мы снимаем гипсовую лангетку, потому что она уже не имеет актуальную форму, ведь отечность потихонечку спадает. Мы смотрим, как заживают структуры — тем, у кого работали с костями, зачастую накладываем заново, для того чтобы удержать кости в правильном положении. Ведь говорят обычно, что вода камень точит — если что-то постоянно воздействует на любую структуру, даже на камень, она, безусловно, будет менять форму. Мы уже не говорим о костных структурах, которые только что срослись. Если вы начнете носить очки или постоянно поддавливать, она изменится не в лучшую сторону. Поэтому здесь лучше перестраховаться.
Олеся Голубцова:
Кстати, к вопросу об очках: я слышала, что первый год не рекомендуют носить очки.
Александр Малахов:
3 месяца у нас строго ограничено ношение очков. Дальше уже эта рекомендация не имеет под собой такой силы, но я своим пациентам рекомендую: носите либо полегче какую-нибудь оправу, либо постарайтесь все-таки как можно дольше ограничивать. Мы провели такое наблюдение, что люди, которые занимаются бегом, какими-то суперактивными нагрузками, тоже могут внести некий диссонанс.
Олеся Голубцова:
Когда или на сколько человек выпадает из нормальной жизни? И через сколько может вернуться?
Александр Малахов:
Социальная активность может быть возобновлена через 2 недели после операции, когда мы сняли гипсовую лангетку. Здесь уже форма носа, безусловно, другая, отечность максимальная спала, синяки возможные после операции уже ушли, поэтому возвращайтесь спокойно к работе. Дальше у нас идет второй период — месяц после операции ограничены физические нагрузки. Причина здесь такова, что форсированные вдохи и выдохи травмируют и так травмированную слизистую. Поэтому дайте носу просто банально зажить, не напрягайтесь много с физкультурой. Дальше, 3 месяца — это такой начальный послеоперационный период, когда вы уже можете начать носить очки, выполнять какие-то косметологические процедуры с физическим воздействием. И в дальнейшем чем дальше, тем, конечно, уже можно не думать, что у вас была ринопластика.
Олеся Голубцова:
Я читаю иногда специализированные форумы, и люди говорят, что очень тяжелый период, и самый тяжелый период, это когда в носу стоят турунды. Скажи, из чего эти турунды, и как долго они должны стоять?
Александр Малахов:
У всех своих пациентов я вытаскиваю турунды на следующий день. Операция, переночевал пациент в палате, на следующий день перевязка, вытаскиваем турунды, даем рекомендации, рассказываем, как ухаживать за носом, и выписываем из стационара. Больше необходимости в турундах нет. Абсолютно.
Олеся Голубцова:
А нос дышит или нет?
Александр Малахов:
После того, как вытащили турунды, он может дышать, у каких-то пациентов он дышит, но так или иначе все приравниваются, у всех в течение 7-10 дней такое состояние, как насморк. Он заложен, и из него что-то течет, корочки образуются, слизь. То есть это самый-самый неприятный период. И уже после недели, 10 дней наступает достаточно быстро облегчение.
Олеся Голубцова:
В этот период можно как-то себе помогать, сосудосуживающие капли...
Александр Малахов:
Не можно, а нужно, мы объясняем каждому пациенту, что можно делать, что конкретно нельзя, как ухаживать за носом, чем промывать, что закапывать, что запрыскивать, какие таблетки пить. Это очень важные моменты и это специфика нашей работы, и это не секрет, мы надолго тогда застрянем. Сосудосуживающие капли мы не рекомендуем, потому что слизистая все-таки еще травмированная, и здесь больше минусов, чем плюсов. Но опять же, каждый случай индивидуальный.
Олеся Голубцова:
Какой крайний срок, когда нос задышит уже окончательно?
Александр Малахов:
Обычно через неделю. Почему это так характерно: обычно после операции (риносептопластику мы обычно выполняем) мы ставим вдоль перегородки такие силиконовые тоненькие пластиночки, 1 мм толщиной. С каждой стороны вдоль перегородки, для того чтобы удерживать ее в нужном положении, предотвратить слипание слизистых, образование рубцовых процессов, гематомы. И когда мы вытаскиваем через неделю эти сплинты, то большинство пациентов уже дышит хорошо. Но опять же, это не гарант, мы вытащим сплинты — начнет нарастать отечность, может немножко еще позакладывать.
Олеся Голубцова:
И последний, очень важный вопрос: я знаю, что особо впечатлительные люди, когда им снимают гипс, сразу начинают сидеть на форумах, выкладывать свои фотографии в анфас и в профиль и спрашивать: «Когда мне уже вторичную операцию, когда ждать окончательный результат и когда можно делать так называемую коррекцию?»
Александр Малахов:
Всем пациентам говорю: первичным пациентам — год-полтора, будет образовываться рубцовая ткань, будет спадать отечность; кончик носа — в последнюю очередь отечность будет спадать. Поэтапно это 3-6-9-12 месяцев примерно. Для вторичных пациентов это увеличивается от полутора до двух лет. И думать о каких-то коррекциях и вторичных операциях не раньше, чем через 6 месяцев. Это тот срок, о котором мы говорим: да, уже здесь произошли изменения, большая часть отечности спала, и тогда мы можем видеть примерно результат, который есть.
Олеся Голубцова:
То есть до 6 месяцев надо настроиться терпеть.
Александр Малахов:
До 6 месяцев ни-ни. И обязательно быть со своим хирургом, не ходить по другим докторам и не говорить: «Мне нужна переделка». Часто люди просто забывают о своем докторе, который может сказать больше информации, что было с пациентом, какая сейчас стадия и нужна ли какая-либо коррекция.
Олеся Голубцова:
Что ж, спасибо тебе большое, мне кажется, это было очень исчерпывающе, очень доступно. Я надеюсь, что вы узнали для себя много нового за сегодняшний эфир. Смотрите нас каждую пятницу, всего вам хорошего, до свидания.
Александр Малахов:
Пока.