Особенности помповой терапии при беременности

Анастасия Плещева:

Здравствуйте, дорогие друзья, и с вами снова программа «Гормоны под прицелом» и ее ведущая я, Плещева Анастасия – врач эндокринолог-диетолог. И сегодня мы продолжаем тему сахарного диабета первого типа. Мы будем разбирать именно особенности инсулиновой терапии во время беременности. Очень актуальная тема, слава Богу, благодаря нашему государству сейчас все беременные однозначно имеют помпу у себя на руках в Москве и не только, поэтому этот эфир очень актуален для женщин, которые беременны сейчас и которые готовятся к беременности. И как всегда сахарный диабет первого типа и беременность мы обсуждаем с моей замечательной коллегой и подругой Людмилой Ибрагимовой, уже всем вам известной. И сегодня у нас в гостях не только доктор, но и также пациент этого доктора, которая уже успешно имеет завершенную беременность и прекрасную дочурку рядом – Ольга Щукина, которая является химиком-аналитиком и как никто знает все биохимические вопросы нашего организма. Здравствуйте, дорогие мои гости.

Людмила Ибрагимова:

 Здравствуйте.

Ольга Щукина:

Добрый день.

Анастасия Плещева:

Давайте начнем с мифов о сахарном диабете. Первый миф, который очень волнует многих из наших пациентов, это миф о том, что сахарный диабет 1-го типа однозначно передастся Вашему ребенку, и вообще все плохо мамой. Вот хочется именно с этого начать и задать в начале эфира вопрос Вам, Людмила. Насколько вообще вероятно, что ребенок заболеет 1-ым типом сахарного диабета, и насколько эта вероятность может быть у пациентов, у нас с Вами, у которых нет диабета 1-го типа, может быть есть какие-то другие заболевания, какие-то другие болячки и так далее?

Людмила Ибрагимова:

 На самом деле процент наследования сахарного диабета очень небольшой – сахарный диабет 1-го типа. Если мы говорим о наличии сахарного диабета 1-го типа у будущей мамы, то процент составляет примерно 3-5%, это немного. Если мы говорим про папу, то процент повыше, примерно 6%, но это тоже немного. Но вот если диабет и у мамы, и у папы, то логично, что процент будет выше, примерно 25-30%, но опять-таки, это не 100%. Как бытует такое мнение, что 100% это будет передано ребенку, нет. Нет даже у меня гарантии, что у моих будущих детей не будет диабета. Я генетику не проводила, вообще не смотрела, есть ли оно. Я думаю, если провести, возможно, найдется, что в моем генетическом коде есть такое, что, возможно у кого-то в будущем будет диабет.

Анастасия Плещева:

А возможно сдать какие-то генетические анализы и на 100% знать?

Людмила Ибрагимова:

 На 100% мы не будем знать, опять-таки, это вероятность. Ну, хорошо, скажут Вам 10% вероятность.

Анастасия Плещева:

Будет еще больше бояться.

Людмила Ибрагимова:

 Конечно. Кто сказал, что действительно мы войдем в эти 10%, что дети наши войдут в эти 10%? Поэтому я, честно говоря, даже не вижу смысла в этом генетическом исследовании, но если кому интересно, оно есть, оно существует, можно прийти, сдать этот генетический анализ на возможность наследования.

Анастасия Плещева:

Мне, если честно, не очень понятен этот страх. Просто говорить, что у меня нет сахарного диабета 1-го типа, наверное, и так многие говорят: «Собственно, Анастасия, о чем Вы можете судить». Поэтому мне хочется переадресовать вопрос Ольге. Как было вообще, были ли эти страхи, и если они были, то как же все-таки побороли? Слава Богу, что на сегодняшний день обнимаете замечательную дочурку.

Ольга Щукина:

У меня лично таких страхов не было, несмотря на то, что я знала, что есть такая вероятность, даже небольшая. И в любом случае мне кажется, даже если произойдет такое, что у ребенка проявляется это заболевание, во-первых, диабетику проще своего ребенка обучить правильному отношению к заболеванию, и во-вторых, рожая ребенка, даешь ему возможность жить, видеть много прекрасного в этом мире, путешествовать, себя реализовывать. Даже если есть какие-то сложности, все равно, мне кажется, плюсы перевешивают. Поэтому я руководствовалась вот таким подходом.

Анастасия Плещева:

Спасибо большое, Ольга. Я тоже очень часто пациентам, которые болеют сахарным диабетом 1-го типа, именно так говорю: «На самом деле, у Вас, как и у болеющего сахарным диабетом доктора, и мы с Вами знаем, что таких у нас докторов очень много, есть даже преимущество». Вот как бы это жестко не звучало, действительно, у болеющих людей есть преимущество, и должное отношение к своему заболеванию позволяет деткам расти здоровыми и очень успешными. Собственно, тогда следующий вопрос. Какие же существуют задачи для пациента перед планированием беременности, имея данное заболевание? И изначально хочется поговорить о сахарках, о целевых показателях при планировании беременности. Ну, и дальше обсудить более подробно, что же еще кроме этих сахарочков нам нужно.

Людмила Ибрагимова:

 Безусловно, первым пунктом у нас является компенсация сахарного диабета. Обязательно привести в порядок свои сахара, как мы говорим, привести в норму гликированный гемоглобин, наша цель – меньше 6,5% на этапе планирования беременности и меньше 6% уже на момент наступления беременности и всю беременность. Чтобы достичь такого, нужно проводить достаточно часто самоконтроль – 7-8 раз измерения в день, иногда даже и этого бывает недостаточно. Показатели должны быть натощак перед едой до 6,5 – пока мы планируем. Но когда уже непосредственно перед (за месяц до планируемого зачатия) – до 6,1 натощак и через 2 часа после еды до 7,8. Вот это такие, казалось бы, жесткие, но вполне реальные цели, которые можно достичь.

Анастасия Плещева:

Но это по рекомендациям нашего любимого эндокринологического научного центра, именно Российская ассоциация эндокринологов. А что говорят наши зарубежные коллеги, они тоже придерживаются данных цифр или все-таки они несколько другие?

Людмила Ибрагимова:

 При планировании беременности – да. Гликированный такой же, до 6,5% на этапе планирования беременности, до 6% на протяжении всей беременности. В этом плане мы сходимся. На протяжении беременности немножечко расходятся наши цели с иностранными коллегами, они чуть лояльнее, чуть мягче в этом отношении. Если мы говорим, какие цели во время беременности, раз заговорили об этом, то до 5,1 натощак, до 7 через один час. Во время беременности мы смотрит через 1 час, а не через 2.

Анастасия Плещева:

Почему, кстати? Давайте раскроем это.

Людмила Ибрагимова:

 Потому что во время беременности пик всасывания углеводов у нас приходится на 70 минут, плюс–минус 13 минут, в среднем получается 60 минут, через час мы смотрим, это связанно с особенностями работы желудочно-кишечного тракта во время беременности, поэтому мы и получаем пик всасывания уже через 60 минут после начала еды. Меня еще спрашивают: «Когда смотреть – когда ввел инсулин через час или через час как начал кушать?» Как начали кушать, положили в рот первый кусочек, отсчитываем и смотрим это время.

Анастасия Плещева:

Собственно, на этом хочется тоже акцентировать внимание и сказать, что именно по этой причине мы глюкозотолерантный тест женщинам, не имеющим нарушения углеводного обмена, проводим с 24 по 26 неделю всем обязательно. Потому что начало сахарного диабета 1-го типа в том числе может иногда приходиться и на момент беременности. То есть с одной стороны, даже может быть и лучше, если оно до, на мой взгляд. Потому что если во время, то тут уже приходится врачу и пациенту привыкать к этому состоянию за более короткие сроки, это тяжеловато.

Людмила Ибрагимова:

 Посложнее.

Анастасия Плещева:

Вы все-таки больше, чем я занимаетесь беременностью и сахарным диабетом во время нее, как часто в Вашей практике манифестация приходится на беременность?

Людмила Ибрагимова:

 Не так часто на самом деле. Все-таки больше это прегестационный диабет, который был до беременности. Небольшой процент, на самом деле, когда во время беременности манифестирует, но такое может быть.

Анастасия Плещева:

Но такое может быть. И мы должны быть к этому готовы.

Людмила Ибрагимова:

 Конечно.

Анастасия Плещева:

И не путать вещи, которые могут уйти, и те, которые останутся, потому что гестационный диабет достаточно часто у нас на сегодняшний день имеет место быть. Но гестационный диабет от диабета 1-го типа несколько отличается, и ведение его тоже отличается достаточно серьезно. Поэтому однозначно, если сахарочки стали высоковаты, мы идем к эндокринологу, и никаких диет без назначения эндокринолога, прицельного осмотра мы сами себе не назначаем, а однозначно показываем даже небольшое повышение сахара своему курирующему гинекологу и доходим до эндокринолога.

Итак, что же еще нужно спланировать и каких врачей нужно посетить, и какие анализы нужно сдать, если ты знаешь, что у тебя есть сахарный диабет 1-го типа, и ты все-таки готов и хочешь быть здоровым родителем?

Людмила Ибрагимова:

 Оценить, конечно же, наличие и выраженность осложнений. Люди с сахарным диабетом прекрасно знают тот список, как коротко говорим: глаза, почки, ноги – если более доступно объяснить. Пройти офтальмолога, осмотреть глазное дно, если есть необходимость провести лазерную коагуляцию сетчатки. И сразу оговорюсь, что если такая необходимость есть, беременность не является противопоказанием, делаем лазерную коагуляцию сетчатки во время беременности. Ждем заключения офтальмолога, что нет противопоказаний к беременности, если есть какие-то выраженные изменения на глазном дне. Сдаем анализы, все мы их прекрасно знаем: биохимический анализ крови, общий анализ крови. В биохимии мы обязательно смотрим креатинин для того, чтобы рассчитать скорость клубочковой фильтрации. Обязательно смотрим и липидный спектр для того, чтобы скорректировать, если у нас есть время, может быть какое-то время принимать препараты, но вообще на этапе планирования беременности препараты для снижения уровня холестерина запрещены, если кто-то их принимал, то их нужно будет вовремя отменить.

На этапе планирования беременности препараты для снижения уровня холестерина запрещены, если кто-то их принимал, то их нужно будет вовремя отменить.

Сходить к подиатору – специалисту кабинета диабетической стопы, оценить выраженность полинейропатии, если она есть. Кардиолог, если стаж диабета больше 10 лет, это ЭКГ и консультация кардиолога для того, чтобы исключить скрытые ишемии. Гинеколог, конечно же, как мы забыли про гинеколога.

Анастасия Плещева:

Но с него, наверное, как и с эндокринолога, нужно начать.

Людмила Ибрагимова:

 Да.

Анастасия Плещева:

Дорогие друзья, по иронии судьбы сегодня в студии курирующий врач – Людмила Ибрагимова и та самая пациентка, которая родила успешно ребеночка, – Ольга Щукина. Я знаю Людмилу уже давным-давно, с Ольгой Щукиной я познакомилась недавно, и она мне рассказала, что успешное завершение ее беременности было благодаря в том числе ведению этим замечательным доктором. Поэтому сегодня в студии именно они. Мне хочется сначала задать вопрос учителю. Людмила, скажите, хорошей ли ученицей была Ольга, и как она подошла к вопросу своей беременности? Насколько она была подготовленной, и вот те анализы, про которые Вы сейчас сказали, и те сахарочки, которые мы сейчас обсудили, как было у нее с ними?

Людмила Ибрагимова:

 Оля у меня отличница. Это пример того, как нужно готовиться, как планировать беременность, как на протяжении всей беременности вести скрупулезно дневничок. Оля всегда приходила на прием, и у нее уже все было выделено, она всегда говорила: «У меня вот тут проблема, вот тут проблема, и я думаю, что вот так». Она всегда анализировала свой дневник…

Анастасия Плещева:

Она химик-аналитик, о чем тут говорить.

Людмила Ибрагимова:

 Вот так и должно быть, на самом деле, ничего сложного, у диабетика-то все логично, если не логично, прийти к эндокринологу и спросить: «Я тут не понимаю, но должно быть объяснение». И оно всегда находится.

Анастасия Плещева:

Оно всегда находится?

Людмила Ибрагимова:

 Если покопаться, я думаю, что да. Иногда на тот момент, когда мы сидим, разбираем, нам не понятно. Но постфактум, когда что-то читаешь новое, узнаешь что-то: ах да, наверное, там была такая проблема. Те же неучтенные белки, неучтенные жиры, это дало через 2,5 часа вот это повышение, а мы на это не обратили внимания, и надо было это обсудить. Оля абсолютно правильно готовилась к беременности, заранее перешла на помповую инсулинотерапию. Это тоже важный момент, что все изменения в терапии тоже нужно проводить заранее, за 3-6 месяцев до планирования беременности. Оля прошла школу диабета, освежила все свои знания, что-то, может быть, узнала новое. Мы планировали, мы пришли к целевому гликированному, какой он у нас, Оля, был?

Ольга Щукина:

5,6%.

Людмила Ибрагимова:

 5,6%, то есть меньше 6%.

Анастасия Плещева:

Прямо отличница. Тогда вопрос к Оле. Как проходила беременность, были ли какие-то вещи, к которым не была готова? Насколько в данной ситуации помогла та самая подготовка, про которую мы сейчас говорили, и что Вы можете пожелать женщинам, которые нас сейчас смотрят?

Ольга Щукина:

Касательно планирования, я все делала по учебнику, как положено. Я знала, например, что будут происходить изменения чувствительности к инсулину. Но единственное, к чему я, наверное, не была готова до конца, это к тому, насколько себя будет по-другому вести инсулин в 3-м триместре. У меня даже иногда наступала такая паника, что Господи, Боже мой, я столько вколола инсулина, и он не действует, или я никак не могу сбить, сахар – 8,0 ммоль, и он не должен быть 8,0 ммоль, а я ничего не могу сделать, инсулин не работает, уже вколота суточная доза, и ничего не получается. То есть несмотря на то, что я знала теорию хорошо, были моменты, в которые нужно было просто обратиться к врачу и сказать: «Ну что же мне делать?» Чтобы врач сказал: «Ничего страшного, такое бывает». Это очень важно.

Анастасия Плещева:

И Вы обращались?

Ольга Щукина:

Конечно.

Анастасия Плещева:

И врач так говорил?

Ольга Щукина:

По-разному. Иногда врач меня поддерживал, иногда он говорил: «Не надо есть блинчик». Врач был и хорошим, и плохим полицейским. Сложность еще заключается в том, что хочется нарушить диету, очень хочется иногда. Этого делать нельзя, и пытаешься как-то обойти запреты при этом, чтобы не было заметно на сахарах. К этому тоже, мне кажется, надо подготовиться, к тому, что у тебя такой марафон (беременность – это марафон), и нужно себя держать в этот момент. Это не только для тебя, это ради ребенка, это нужно осознать, и тогда будет проще.

А пожелать, конечно, я могу терпения. Найти своего врача, которому доверяешь, которому можешь пожаловаться, которому можешь сказать, что я сорвался. И он не осудит, поддержит. Врач тоже должен понимать, что человек живой, могут быть и сложности какие-то. Продержаться до конца, понимать зачем. Как говорится, если ты знаешь зачем, ты выдержишь любое.

Анастасия Плещева:

Зачем? Затем, чтобы быть здоровой мамой, я проходила эту историю, пусть не с диабетом, но проходила. Вообще история, я Вам скажу, так себе. Есть моменты приятные, но действительно есть хочется безумно, и особенно на 2-3 триместре, а я еще жутко голодала в первом с учетом токсикоза, у меня он был всю беременность, но вопрос не в этом. Я представляю, что и так с физиологической инсулинорезистентностью, а тут еще помповая терапия, либо другая. То есть извне берется инсулин, периодически на какие-то погрешности мы накалываем еще больше этого инсулина, и, конечно, история так себе. Людмила все-таки больше общается с пациентами именно во время беременности при 1-ом типе диабета. Насколько у них вот этот жор по отношению к женщине без диабета, примерно такой же?

Людмила Ибрагимова:

 Одинаково.

Анастасия Плещева:

Я вот тоже так думаю, примерно такой же. И дело вообще не в диабете, есть хочется всем. Этот марафон проходят как с сахарами высокими, так и сахарами нормальными, и все равно у всех есть риски, и нужно просто действительно к этому готовиться. Но есть абсолютное противопоказание для того, чтобы не начинать эту историю, а все-таки подготовиться и найти того самого врача, который будет эту беременность готовить и далее вести. Вы видите их на экране, давайте быстренько их проговорим, несильно останавливаясь.

Людмила Ибрагимова:

 Обследование, которое проводится на этапе планирования беременности, в том числе проводится для того, чтобы выяснить, а нет ли этих абсолютных противопоказаний к беременности. Их немного, но они есть. Это состояние почек, если снижена фильтрационная функция почек, и креатинин больше 120 мкмоль/л, если скорость клубочковой фильтрации меньше 60, если потеря белка с мочой составляет более 2 гр в сутки. Абсолютное противопоказание – ишемическая болезнь сердца. И, в принципе все, все остальное – это временное. Даже если есть противопоказания со стороны глаз, мы это можем преодолеть, и гликированный гемоглобин высокий мы можем снизить. Диабетическая гастропатия – это замедленная эвакуация пищи желудка, это раньше было абсолютное противопоказание, но теперь есть инсулиновая помпа, и мы можем преодолеть это.

Диабетическая гастропатия – это замедленная эвакуация пищи желудка, это раньше было абсолютное противопоказание, но теперь есть инсулиновая помпа, и мы можем преодолеть это.

Анастасия Плещева:

У нас есть относительные, к которым относится декомпенсация, избыточный вес, на этом хочется прицельно остановиться, потому что все-таки избыточной массой тела, даже и без сахарного диабета, нужно заниматься до беременности, а если все-таки есть ожирение и сахарный диабет 1-го типа, тут надо прицельнее заниматься, более серьезно. Плюс все инфекции урогенитального тракта, надо все эти вещи скомпенсировать. Спасибо большое. Тогда передам слово Ольге, потому что я очень рада, что Вы сегодня в этой студии, и хочется, чтобы Ольга задала те вопросы, которые ее волнуют на сегодняшний день, Людмиле. Вот уже все состоялось, родилась прекрасная дочь как, кстати, дочку зовут?

Ольга Щукина:

Дочку зовут Алеся.

Анастасия Плещева:

Какие сейчас проблемы? Мы встретились с Ольгой на проекте, есть определенные задачи, которые мы перед собой поставили, и, наверное, самое важное и вопрос по поводу нее Людмиле.

Ольга Щукина:

В первую очередь, есть такой распространенный миф, что женщина с диабетом не может кормить грудью, потому что состав грудного молока очень зависит от сахара крови, а сахар крови у диабетиков, как известно, величина быстро изменяющаяся. Каково Ваше мнение по поводу этого?

Людмила Ибрагимова:

 Сахарный диабет не противопоказание для грудного вскармливания. Безусловно, мы продолжаем следить за своими сахарами, чтобы была компенсация для того, чтобы успешно проходило грудное вскармливание, процесс образования-появления этого молока. Особенно в первые сутки после родов нужно постараться привести свои показатели в норму, избегать гипогликемии, за которой следует, как правило, гипергликемия. Вот это может отразиться на приход этого самого молока, но грудное вскармливание не противопоказано абсолютно точно. Да, есть свои особенности.

Ольга Щукина:

Падение сахаров происходит сильное.

Людмила Ибрагимова:

 Да, гипогликемия. Об этом нужно помнить обязательно, но если это все учесть, то все будет безопасно.

Анастасия Плещева:

С нами программа «Гормоны под прицелом» и наши дорогие друзья в студии, которые являются замечательными экспертами и суперотличниками в плане именно пациентов. Поэтому хочется дальше продолжить о том, как же следить за гликированным гемоглобином, за глюкозой во время беременности и еще раз остановиться на этих цифрах, потому что они очень важные, многие путаются.

Людмила Ибрагимова:

 Целевой уровень гликированного гемоглобина, еще раз повторюсь, меньше 6%, его мы смотрим каждые 2 месяца во время беременности. Чтобы достичь этого уровня гликированного гемоглобина, нам нужно придерживаться целевых показателей: глюкоза натощак до 5,1 и через 1 час до 7 ммоль/л. Но это совсем строго-строго. Опять-таки, нужно обсуждать со своим эндокринологом, прийти на прием, с каким гликированным гемоглобином вступили в беременность. Эти целевые показатели должны быть определены все-таки индивидуально, насколько выражено осложнение. Не должно быть резкого снижения показателей до таких вот очень строгих цифр. Смотреть, естественно, показатели, измерять сахар крови нужно минимум 8 раз в день. Оля, у нас, наверное, получалось и 10, и 12, если не больше?

Ольга Щукина:

На самом деле, в 3-м триместре больше 20 было. Самый удобный, по моему опыту, способ – это дополнить измерение мониторингом.

Людмила Ибрагимова:

 Согласна.

Анастасия Плещева:

А был?

Ольга Щукина:

Да. Но не на протяжении всей беременности. Я считаю, что можно было и на протяжении всей беременности его оставить, потому что есть такие вехи в беременности по 28 неделю, когда происходит резкое изменение на 21, по-моему, да? То есть сначала сахара резко падают, потом они повышаются, потом они снова падают, и мониторинг в этом случае был бы очень полезен. Я рекомендовала бы по своему опыту.

Анастасия Плещева:

Следующий слайд, пожалуйста. Это слайд об основных показателях самоконтроля, еще раз какие циферки должны быть целевые по капиллярной крови. И самое главное, о чем хочется сказать, что не должно быть кетонов. Когда появляются кетоны в моче?

Людмила Ибрагимова:

 Нам хорошо известно, что кетоновые тела появляются при длительной декомпенсации во время беременности совсем не большого времени, за сутки уже могут появиться кетоны, и если в течение суток будет высокий показатель, выше 11,1, могут появиться кетоновые тела в моче. Это мы говорим о ситуации, когда это декомпенсировано по какой-то причине – болезни или проблема с помпой, у нас появились бы высокие показатели. Но чаще всего кетоны во время беременности появляются из-за недостатка употребления углеводов, из-за большого безуглеводного промежутка. Это ночной период, больше 10 часов без углеводов, является причиной появления кетоновых тел. Почему? Потому что глюкоза – это главный источник энергии, она активно расходуется во время беременности для формирования плода и плаценты. Если глюкоза не поступала длительное время, организм начинает искать другой альтернативный путь получения энергии, а это наши жиры, продукт распада жиров – кетоновые тела. Кетоновые тела токсичны для организма, они проникают через плаценту, поэтому мы должны избегать появления кетоновых тел, но и вывести их тоже можно очень быстро.

Чаще всего кетоны во время беременности появляются из-за недостатка употребления углеводов, из-за большого безуглеводного промежутка.

Анастасия Плещева:

И не соблюдать белковую диету.

Людмила Ибрагимова:

 Безусловно.

Анастасия Плещева:

Сумасшедших женщин, по-другому я никак не могу сказать, которые очень боятся набрать лишний вес во время беременности, очень много. И это не только те, которые подготовлены, знают, что такое кетоны, имеющие сахарный диабет 1-го типа либо гестационный сахарный диабет. Мы сейчас говорим вообще обо всех, ацетон – это та история, которая опасна. И я сейчас хочу обратиться к женщинам, у которых нет сахарного диабета. Красота красотой, но Вы должны серьезно подойти к вопросу материнства, и все у Вас будет хорошо, как только Вы начнете кормить, сбалансированное питание поможет избавиться от тех лишних килограмм, которые были набраны. И хочется вернуться к вопросу помповой терапии, насколько помповая история благоприятна для того, чтобы меньше набрать тех самих килограмм. Это как? Есть взаимосвязь?

Людмила Ибрагимова:

 Взаимосвязь есть, но это все в комплексе, не то, что поставили помпу, и вес будет…

Анастасия Плещева:

Многие думают так, я специально задала этот вопрос…

Людмила Ибрагимова:

 Нет, к сожалению, если бы помпа решала этот вопрос, мы всем бы однозначно ставили. Просто подача инсулина идет маленькими дозами, и нет избытка инсулина, и нет причин гипогликемии, которую приходится купировать избыточным количеством простых углеводов, которые дают избыток веса в целом. И это все в комплексе. Помповая инсулинотерапия позволяет заниматься спортом, потому что у нее есть дополнительные функции, которые позволяют снизить подачу инсулина, тем самым избежать гипогликемии во время физ. нагрузки. То есть это все в комплексе, если подходить к этому с умом, грамотно, но сама по себе, к сожалению, она не избавит от избыточного веса.

Помповая инсулинотерапия позволяет заниматься спортом, потому что у нее есть дополнительные функции, которые позволяют снизить подачу инсулина, тем самым избежать гипогликемии во время физ. нагрузки. Но сама по себе она не избавит от избыточного веса.

Анастасия Плещева:

К сожалению, да. Поэтому вопрос сразу к Оле. Ольга, Вы на протяжении своего заболевания были и на другой истории по инсулину и знаете, что такое помповая инсулинотерапия не понаслышке. Как Вам кажется, если бы беременность протекала не на помповой инсулинотерапии, а на другой, было бы легче или тяжелее?

Ольга Щукина:

Во-первых, я думаю, у меня была бы еще больше резистентность, потому что количество инсулина было бы, наверное, в разы больше, которые мне приходилось бы вкалывать. Соответственно, набор веса был бы больше, хотя мне сейчас кажется, куда уж больше. Ну и, конечно, было бы сложнее управлять диабетом, это требовало бы еще больше дисциплины и больше нервов. Так как я всю беременность провела на помпе, я прекрасно понимаю преимущества. Можно пойти гулять, не боясь гипогликемии, если предварительно снизить количество базального инсулина. Можно съесть сложное блюдо, если подумать, как его скомпенсировать и не получить подъема, не получить нервного припадка потом от того, что никак не сбить сахара. Я бы однозначно рекомендовала, советовала всем проводить беременность именно на помпе.

Анастасия Плещева:

Вы были на одной помпе в течение беременности?

Ольга Щукина:

В течение беременности да.

Анастасия Плещева:

Мы не используем наш эфир в рекламных целях. Но все-таки мы покажем еще раз, что такое помпа, это вот такая штучка с мониторчиком, которая подает инсулин маленькими дозами. У Вас нет бешеного количества базового инсулина, который есть на ручках. И, конечно же, резистентность у беременных женщин все-таки больше. Вот эти завязки на углеводы, на гипогликемию, которая постоянно купируется, а беременная женщина – это беременная женщина, неважно, либо с сахарным, либо не с сахарным, сахарный человечек она или нет, это все равно постоянная история про себя. Мы себя, любимую, жалеем. Я прекрасно помню, как я просила тортик, хотя я ненавижу тортики, как я просила очень многие какие-то вещи у своего мужа, у своих родителей, и это ситуация, которую проходит каждая из женщин, поэтому, друзья, нужно готовиться. И сразу хочется перейти к тем самым лишним килограммчикам, про которые уже проговорила Ольга. Оля, если не секрет, сколько?

Ольга Щукина:

Сколько я набрала?

Анастасия Плещева:

Да.

Ольга Щукина:

Очень много, почти 20 килограмм.

Анастасия Плещева:

Доктор, почему набрала больше 15, мы все-таки говорим о том, что во время беременности мы можем набрать до 15, это считается оптимальным. Я набрала 10, но у меня был токсикоз всю беременность, даже не 10, а килограмм 8. Какая была история у Ольги, что все-таки набор произошел больше 15 килограмм, на Ваш взгляд?

Людмила Ибрагимова:

 Я думаю, что питание и инсулинорезистентность, все вместе.

Ольга Щукина:

Да, в совокупности, хотя я, конечно, старалась.

Анастасия Плещева:

Сколько был вес до?

Людмила Ибрагимова:

 До был вес 78. Был лишний вес.

Анастасия Плещева:

То есть если бы Ольга была отличницей, но еще с плюсами, то она бы чуть-чуть сбросила и меньше бы набрала во время беременности, согласитесь. За сколько готовиться начали?

Ольга Щукина:

Наверное, как помпу установила, за год.

Анастасия Плещева:

За год к беременности начали готовиться?

Ольга Щукина:

Да.

Анастасия Плещева:

Хорошо, тогда другой вопрос. Когда познакомились с Людмилой Ибрагимовой?

Ольга Щукина:

И с Людмилой, наверное, за полтора года, за 2 познакомились.

Анастасия Плещева:

Почему не снизили?

Ольга Щукина:

У меня была такая иллюзия, что самое главное – это хорошие цифры на глюкометре, наверное, у многих такая есть иллюзия, кто переходит на помпу. То есть если я вижу на глюкометре цифру 5-6, то я молодец, а какое количество калорий поступило, даже скомпенсировано инсулином, я не учитывала. То есть я вела контроль только одной стороны диабета и питания. И хочется предупредить людей, которые переходят на помпу: нужно вести контроль и того, сколько калорий ты съедаешь, и того, как ты этот сахар компенсируешь, углеводы, белки и жиры тоже. Осознанности не хватало.

Анастасия Плещева:

Ольга, перед беременностью чем Вы у нас занимались кроме аналитики и химии?

Ольга Щукина:

Я еще успела поработать фитнес-тренером.

Анастасия Плещева:

А если бы этой работы не было, что бы с Вами было вообще?

Ольга Щукина:

Сложно представить, не знаю.

Анастасия Плещева:

То есть это еще раз подчеркивает, что к беременности нужно готовиться. Это действительно так, кому-то даже может быть и набрать надо. Такие тоже есть, я набирала, между прочим, пару килограммчиков.

Людмила Ибрагимова:

 Прогестерончик.

Анастасия Плещева:

Прогестероном я запасалась. А кому-то действительно нужно снизить вес, поэтому подходить к вопросу нужно прицельно.

Людмила Ибрагимова:

 На самом деле, помпа дает свободу.

Ольга Щукина:

Да. Это другая сторона.

Анастасия Плещева:

Да, это другая сторона той самой медали. Но все-таки больше за, чем против, это на миллион процентов. Поэтому сейчас в Москве, по-моему, проблем вообще нет, если 1-й тип сахарного диабета, поставить помпу, а если ты еще и беременная, то вообще это сразу. Как, кстати, это происходит?

Людмила Ибрагимова:

 Что касается беременности, конечно, мы всех просим планировать беременность и переходить на помпу заранее. Почему? Потому что процесс подбора настроек инсулиновой помпы занимает от 2-х недель до месяца, это точно, особенно у девушек с учетом менструального цикла и так далее. И опять-таки, когда мы во время беременности переходим, для нас важен каждый день компенсации, а мы будем подбирать настройки помпы, мы будет что-то там проверять, корректировать, это драгоценное время, которое мы теряем и проводим с неидеальными показателями. Поэтому если даже есть такая история с переходом на помпу во время беременности, то желательно на ранних сроках беременности, как только-только. Когда ко мне приходят девочки на 20-ой неделе и вспоминают про помпу, то уж лучше доходить на шприц-ручке, тем более, если идеально все получается удерживать на шприц-ручках, так зачем же все портить. Да, это менее комфортно, но зато получается, а так мы собьем все, и еще неизвестно какой получим результат.

Если даже есть такая история с переходом на помпу во время беременности, то желательно на ранних сроках беременности.

Анастасия Плещева:

Значит, набрали мы 20, родили, кормим, все у нас хорошо, снижаем. Как все-таки грамотно подойти к этому вопросу? Давай в общих словах для женщин, которые смотрят, кормят, имеют сахарный диабет, смотрят на свои весы и совсем не рады, уже огорчились и все-таки снижают вес, но еще не нашли своего доктора. Чем отличается снижение веса на помповой терапии и при сахарном диабете 1-го типа, на Ваш взгляд? Я свое мнение тоже скажу.

Людмила Ибрагимова:

 На самом деле, все упирается в питание, и начинаем мы с пересмотра своего рациона питания. И, конечно же, нужно подкорректировать свои настройки помпы, чтобы не оказалось так, что у нас инсулина больше подается, чем это нужно, и не наедать на тот избыток инсулина. Потому что каждый раз через 2 часа у меня падает сахар, и мне приходится еще дополнительно съест хлебное, хотя я их не хочу. Значит, надо подкорректировать настройки, прийти к своему эндокринологу, на самом деле, ничего сложного.

Анастасия Плещева:

Через сколько после родов начинают снижаться сахара?

Людмила Ибрагимова:

 После родов в первые сутки уже, там практически нулевая база стоит.

Анастасия Плещева:

Пугаться вот этих гликемий не нужно.

Людмила Ибрагимова:

 Наоборот, быть готовыми к ним и не пропустить.

Анастасия Плещева:

Главное не пропустить, потому что во время прекрасным моментов первых дней с ребенком можно потерять вообще все. Поэтому нужно подготавливаться. Как готовите их?

Людмила Ибрагимова:

 Мы перед родами это обсуждаем, мы на школе это обсуждали.

Анастасия Плещева:

На сколько примерно процентов снижается база?

Людмила Ибрагимова:

 База снижается примерно на 85%, то есть может остаться 10-15%. Да, Оля, так было?

Ольга Щукина:

Да, так и было.

Людмила Ибрагимова:

 Первые сутки-двое может оставаться только 15% от той базы, которая была до родов, а потом потихонечку, но не вернется никогда, точнее, в первое время она не вернется сразу к тем дозам, которые были до беременности. Безусловно, это будет ниже, чем в той жизни до материнства.

Анастасия Плещева:

Однозначно. Еще бывают такие истории, когда роды состоялись, и пациенты приходят и говорят: «Что-то у меня какой-то медовый месяц начался, может быть, я вообще излечилась?» Были такие у Вас истории?

Людмила Ибрагимова:

 Нет, у меня все такие уже подготовленные?

Анастасия Плещева:

У меня была такая пациентка, я помню, она приходит и говорит: «Слушайте, я родила, и у меня вообще дозы падают. Может быть, я излечилась? Может быть, это вообще не диабет был?» Там и так были маленькие дозы, и никто ничего не понял и не сориентировал, не подготовил, и вот она в надежде пришла ко мне, чтобы я ей сняла диагноз. Ольга, какие еще вопросы хочется задать Людмиле?

Ольга Щукина:

Меня очень сильно в ходе беременности беспокоил вопрос – какие же осложнения могут быть у ребенка из-за того, что у меня есть сахарный диабет? И какие сложности могут быть у мамы, то есть у мамы же тоже, наверное, могут быть какие-то сложности? Меня это очень интересовало, но процесс родов меня отвлек, вот хотелось бы сейчас это еще раз уточнить, может быть для зрителей.

Людмила Ибрагимова:

 В первую очередь, мы всегда думаем о том человечке, который развивается, и все страхи, все вот эти страшилки, которые говорят доктора, обычно на это и направлены, что будут осложнения у ребеночка. Это могут быть различные пороки развития, и связаны они с декомпенсацией в первые 8 недель беременности, поэтому мы делаем такой акцент на планирование. Потому что женщина может узнать о том, что она беременна, на 5-6-7-й и 8-й даже неделе, в это время как раз завершается закладка жизненно важных органов плода. Именно вот эта декомпенсация, первые 8 недель она вносит свой вклад в возможность развитие пороков, опять-таки, это тоже не 100%, бывает, девочки приходят и говорят, что беременность наступила незапланированно, гликированный не идеальный, вот что, у меня действительно точно-точно будет? Нет, чем выше гликированный, тем выше процент. Но если максимум говорить, то при гликированном выше 11% риск того, что у ребеночка, возможно, какие-то пороки развития, составляет примерно 20%, это не 100%.

Я, конечно же, не призываю ни в коем случае, чтобы беременность наступала на таких показателях. Но я хочу сказать о том, что если где-то проскочила высокая цифра, или наступила беременность незапланированная, это не повод отчаиваться, расстраиваться, опускать руки и вообще говорить: «Ну, все равно же все будет плохо, и не надо». То есть бывает и такое. Нет, надо брать себя в руки, надо мобилизоваться и сразу приводить сахара в порядок.

Самое частое – диабетическая фетопатия, такой вот комплекс осложнений, это какие-то осложнения органов плода, это могут быть метаболические нарушения, гипокальциемия, гипербилирубинемия. И самое часто осложнение – это гипогликемия новорожденного, то, что знакомо большинству на слух, по крайней мере. Связана гипогликемия, то есть низкий уровень глюкозы у новорожденного, с тем, что у мамы был высокий уровень глюкозы либо во время беременности, даже в последние дни беременности перед родами. Почему? Потому что мамина глюкоза перетекает через плаценту плоду, в ответ на это у плода начинает секретироваться много инсулина, и как только он родится, поджелудочная железа резко не перестроится, она будет по инерции вырабатывать так же много инсулина, и это чревато гипогликемией новорожденных. И инсулина много вырабатывает плод не для мамы, как один миф существует, что помогает маме, нет, он помогает себе, инсулин не проходит через плаценту не в ту сторону, не в обратную.

Мамина глюкоза перетекает через плаценту плоду, в ответ на это у плода начинает секретироваться много инсулина, и как только он родится, поджелудочная железа резко не перестроится, она будет по инерции вырабатывать так же много инсулина, и это чревато гипогликемией новорожденных.

И в комплекс диабетической фетопатии входит еще макросомия плода – крупный плод, больше 4 килограмм, опять-таки, это связано с тем, что в ответ на мамину притекающую глюкозу выделяется много инсулина, который способствует увеличению и органов плода, и сам плод становится крупненький, избыток подкожно-жировой клетчатки. Это вот такие самые громкие осложнения со стороны плода. У мамы может быть гестоз, который включает в себя повышение давления, отеки, повышение белка в моче, опять-таки, компенсация. Следим за давлением, если вдруг увидели, что даже незначительно повышается, иногда кажется чуть-чуть, 135-140, сразу идем к своему акушеру-гинекологу, чтобы направили либо к кардиологу, либо чтобы самостоятельно назначили терапию. И кесарево сечение тоже считается как осложнение беременности.

Анастасия Плещева:

Спасибо большое, Людмила. У нас, к сожалению, закончилось эфирное время, у нас здесь все проходит быстро, и очень грустно, а мне хочется о хорошем. Сколько же у нас Алеся родилась?

Ольга Щукина:

Алеся как раз родилась 4 килограмма 170 грамм.

Анастасия Плещева:

То есть даже при условии того, что Ольга была отличницей, но все-таки не 5 с плюсом она имела, не 5 с двумя плюсами, а все-таки есть моменты, о которых можно задумываться. Это к вопросу о том, что Ольга нашла своего доктора, у нее были хорошие сахара во время беременности, и все равно пошло не совсем идеально. И хочется на этом остановиться, пожелать всем здоровых детишек, наша история закончилась очень хорошо. И хочется пожелания от Ольги для будущих мам – болеющих сахарных человечков, и также пожелания от доктора Людмилы Ибрагимовой.

Людмила Ибрагимова:

 Всем девушкам, планирующим беременность с сахарным диабетом, я желаю планировать эту беременность, готовиться, переходить заранее на инсулиновую помпу, если есть такая возможность, компенсировать свой диабет и найти своего доктора, у которого будете наблюдаться всю беременность. Обращаться с любыми вопросами и не стесняться, да, у нас работы много, но мы всегда найдем время для беременных, не стесняйтесь ни в коем случаев. И в следующую беременность учесть все ошибки, допущенные в первую, и чтобы вторая беременность уже прошла с учетом всех ошибок.

Анастасия Плещева:

То есть мы за мальчиком придем к Вам.

Людмила Ибрагимова:

 Обязательно.

Анастасия Плещева:

Ольга, от Вас пожелание для будущих мам.

Ольга Щукина:

Я бы хотела пожелать, в первую очередь, все-таки себя любить. Не загоняться в вину, не загоняться в страхи, а относиться к себе с любовью, мне кажется, это очень важно, потому что психозы и срывы нервные не меньше, чем плохие сахара влияют на ребенка. Ну и, конечно, следить и очень осознанно подходить к этому вопросу.

Анастасия Плещева:

Спасибо большое, дорогие мои. Я очень рада, что сегодня именно вы были в этой студии. У нас сегодня прекрасная погода, я думаю, что мы в ближайшее время отпустим Ольгу гулять с малышкой. А вам замечательных сахаров, планирования и ваших докторов. У каждого история сахаров во время беременности проходит совсем по-разному. И какая бы подружка рядом не были, и как долго бы она не болела сахарным диабетом, все равно есть врачи и есть иные истории. Поэтому готовимся заранее, планируем эту беременность, и все будет замечательно, ведь правда, Оль?

Ольга Щукина:

Да.

Анастасия Плещева:

Всего вам хорошего. С вами была программа «Гормоны под прицелом», и мы встретимся еще и еще, и наши дальнейшие эфиры также будут, хотя бы через один, касаться сахарного диабета 1-го типа, и мы будем, наверное, весь летний сезон говорить об этом. Поэтому я надеюсь, что с вами встретимся еще и обсудим то, что мы сегодня не успели обсудить. Спасибо большое.