Психосоматика в гастроэнтерологии
Гастроэнтерология
Виктория Читлова:
Снова здравствуйте, дорогие друзья! С вами передача «Пси-Лекторий» и я, ее ведущая – Виктория Читлова, врач-психиатр, психотерапевт. Сегодня наша тема коснется психосоматики в гастроэнтерологии. И у меня в гостях уже второй раз прекрасный врач, гастроэнтеролог и гепатолог, кандидат медицинских наук – Сергей Вялов. Сергей, здравствуйте!
Сергей Вялов:
Здравствуйте!
Виктория Читлова:
Мы с Сергеем виделись в эфире менее месяца назад и говорили о модной и нашумевшей теме – о выведении токсинов и всего хайпа, который по этой теме касается. Вы можете ознакомиться с этим эфиром. Мы там развенчиваем, грубо говоря, все мифы и даем практические советы что делать. Более того, в том эфире вы можете узнать, какие психические отклонения у людей бывают и вообще, как справляться с тревогой, если вас озаботили токсины, например. Сегодня же уйдем немножко больше и глубже в психосоматику. И я думаю, сегодняшний эфир будет прекрасной иллюстрацией вообще того, как психика взаимодействует с организмом в целом, и как организм может влиять на психику, и на примере гастроэнтерологических проблем мы об этом поговорим.
Я бы хотела немножко рассказать вам еще для начала про нашего спикера и моего соведущего, потому что сегодня у нас будет перекрестное интервью: я буду задавать вопросы Сергею, а он мне. Мы будем дополнять знания друг друга в этом вопросе. Рассказать вам о том, что он помимо практической деятельности преподает гастроэнтерологию врачам- гастроэнтерологам, у него большая, широкая практическая деятельность. Написал книжку «Здоровый кишечник», которая тоже очень доступно написана и интересно.
Сергей Вялов:
Вы успели ее прочитать?
Виктория Читлова:
Почти, Сергей.
Сергей Вялов:
Не дочитали?
Виктория Читлова:
Еще не успела.
Сергей Вялов:
Мелким шрифтом, без картинок?
Виктория Читлова:
Ничего страшного. Дорогие друзья, итак, начнем. У меня первый вопрос к Сергею. И мы таким образом начнем погружаться в эту тему. Вообще, как гастроэнтерологи относятся к понятию «психосоматика»? Вы можете про всех в общем рассказать и про себя в частности.
Сергей Вялов:
Конечно, хороший вопрос. Чисто психиатрический. Как гастроэнтерологи к этому относятся? Наверное, мы должны относиться к этому как к работе, правда? Потому что это такая же часть нашей повседневной рутинной клинической работы, как и другие заболевания, которые связаны с разрушениями органов, инфекциями, опухолями, образованиями и т.д.
Виктория Читлова:
То есть Вы признаете психосоматику как часть вообще клинической патологии?
Сергей Вялов:
Если поставить вопрос ребром, то, конечно, да. И, в принципе, гастроэнтерология является одной из тех не то чтобы передовых отраслей медицины, а, наверное, значимой частью медицины, той самой общетерапевтической практики, в которой именно термины психосоматики и эти все состояния и механизмы их развития начали приживаться. И началось это еще в далеком 1991 году, на современном этапе. Тогда появились первые римские критерии, которые были инициированы американцами – Дугласом Гроссманом. По первой специальности он как раз был психиатром, а по второй – терапевтом, и, собственно, обозначил тот огромный пласт заболеваний и состояний, связанных с нарушением функции целого, неповрежденного, прекрасно выглядящего органа.
Виктория Читлова:
То есть функциональные нарушения?
Сергей Вялов:
Да, которые касаются всех этажей желудочно-кишечного тракта, начиная от полости рта и заканчивая самыми нижними отделами, откуда мы ходим в туалет.
Виктория Читлова:
Прекрасно. И какие формы психосоматических отклонений чаще Вы сами в своей практике наблюдаете?
Сергей Вялов:
Давайте тогда справедливости ради, чтобы нашим слушателям тоже было понятно, о чем мы говорим, изложим правильную и корректную с точки зрения психиатрии трактовку термина «психосоматика». Что же такое «психосоматика»?
Виктория Читлова:
Вопросом на вопрос, Сергей. Я думала, мы сначала обозначим, организуем интерес. Ну хорошо, я расскажу. Психосоматика – вообще широкое понятие.
Сергей Вялов:
Давайте тогда просто общий принцип выделим.
Виктория Читлова:
Общее, широкое понятие, которое разные врачи и разные школы по-своему применяют. Но если говорить о чисто психосоматических состояниях – это смесь психической патологии и связанных с ними соматических проявлений. Выделяют функциональные нарушения, собственно, психосоматические нарушения и психические расстройства в рамках соматических заболеваний, то есть функциональные нарушения, психосоматические и соматопсихические.
Сергей Вялов:
Отлично! Спасибо Вам за такой развернутый комментарий. Поэтому давайте определимся. Значит, у нас есть заболевания, например, в гастроэнтерологии, которые связаны чисто с повреждением органов. Конечно, смотря насколько глубоко рассматривать причинный психологический фактор.
Виктория Читлова:
Но мы сегодня этим и занимаемся.
Сергей Вялов:
Да. Например, панкреатит. Острый панкреатит – это в чистом виде соматическое заболевание, когда часть поджелудочной железы разрушается, расплавляется. И здесь уже нет такого, по крайней мере, прямого влияния психики, или если оно есть, то настолько далеко и, может быть, связано со злоупотреблением алкоголем. А есть в чистом виде функциональное нарушение, когда орган целый, ничего там не повредилось, все клетки у него здоровы и никаких видоизменений нет, но по какой-то непонятной и загадочной нам, с точки зрения материалистической, причине он почему-то начинает неправильно работать: либо неправильно выделяет ферменты, либо неправильно сокращается, либо у него повышается чувствительность, либо вообще пропадает. И наверняка многим из вас, наши дорогие слушатели, знакома такая ситуация, когда у человека есть язва, которая вообще не болит. Логично было бы предположить, что если есть большой дефект, то должны быть и какие-то болевые ощущения, но почему-то они пропали. Почему?
Виктория Читлова:
Вы хотите сразу про язву поговорить? Потому что нарушается рецепция болевых ощущений и происходит некоторая сублимация психосоматических вот этих всех проявлений. Может быть, мы чуть попозже об этом поговорим?
Сергей Вялов:
Конечно. Ну мы так, пока в общих чертах.
Виктория Читлова:
Да.
Сергей Вялов:
А есть, например, другие ситуации.
Виктория Читлова:
Какие?
Сергей Вялов:
Когда вроде бы желудок целый, язвы и дырки в нем никакой нет, но почему-то он не может нормально сокращаться, перемещать внутри себя пищу, и это сопровождается очень сильными болями, которые вроде бы откуда появились? Нет какого-то материального субстрата, для того чтобы ощущения появились, но, тем не менее, они есть. Но это, наверное, больше касается чувствительности.
Виктория Читлова:
Да.
Сергей Вялов:
Можно ли отнести к соматике или к психике – сказать сложно.
Виктория Читлова:
Но есть такие догадки, я помечу немножко, что разные люди по-разному воспринимают боль: у кого-то высокий болевой порог, значит, они ее меньше будут чувствовать, у кого-то он низкий. И все это в том числе связано с особенностями биохимических процессов в нейровегетативных процессах, которые либо усиливают, либо замедляют.
Сергей Вялов:
А-а-а, Вы так вот, да?
Виктория Читлова:
Да.
Сергей Вялов:
Хорошо.
Виктория Читлова:
А еще эмоциональный фон сюда относится очень серьезно. И еще есть такая концепция, что когда человек, допустим, испытывает выраженный стресс, то болевые ощущения, неважно, в какой области организма этого пациента, притупляются, а чем дольше стрессовый фактор, и чем больше невротизирован и в дистрессе находится человек, тем больше у него акцепция, рецепция, и эмоциональное ощущение болевых симптомов усиливается.
Сергей Вялов:
Мы поспорим или подеремся?
Виктория Читлова:
Ну почему? Давайте подискутируем.
Сергей Вялов:
Потому что, действительно, это такая спорная тема.
Виктория Читлова:
Да.
Сергей Вялов:
Потому что существует много точек зрения. Наверное, мы просто до конца что-то не знаем, поэтому точек зрения много. Как, например, раньше мы думали, что язва возникает от стресса, от питания и от наследственности, а теперь понимаем, что от Хеликобактера.
Виктория Читлова:
Нет, тоже не соглашусь. Не только от Хеликобактера.
Сергей Вялов:
Так вот, если мы говорим, например, про стрессовую ситуацию и депривацию сначала, то зачастую у людей пропадает чувствительность. Тоже другой вариант стресса. Может быть, характер стресса на это влияет.
Виктория Читлова:
И характер стресса на это влияет.
Сергей Вялов:
А с третьей стороны, мы возьмем с Вами самый простой, приземленный пример человека, у которого ампутировали ногу. Ноги нет, а ощущения есть.
Виктория Читлова:
Фантомные боли или ощущения.
Сергей Вялов:
Фантомные боли. И теперь травматологи знают, что не надо использовать наркотики, а надо взять и достать зеркало.
Виктория Читлова:
Да.
Сергей Вялов:
И буквально за несколько дней все эти ощущения пропадают полностью.
Виктория Читлова:
Пропадают, конечно. А если у человека производится резекция желудка либо полное его удаление?
Сергей Вялов:
Зеркало здесь не поможет.
Виктория Читлова:
Это очевидно. Боли у него тоже будут сохраняться, как до операции?
Сергей Вялов:
Нет, здесь все-таки мы имеем дело с другим характером чувствительности. Потому что когда мы говорим про крупные мышцы и кости – это один вид чувствительности, а когда мы говорим про внутренние органы – это висцеральная чувствительность. Для не совсем понимающих, что такое «висцеральная» – от внутренних органов, давайте просто это упростим, которая связана с другими отделами нервной системы, поэтому механизм возникновения и ощущения абсолютно иные.
Человек, например, у которого возникло какое-то нарушение, неважно, какая была причина. И это нарушение приводит к тому, что он вынужден пять раз в день экстренно бежать в туалет. Как с этим жить вообще? Конечно, это будет провоцировать некоторую тревожность, и он будет думать, искать глазами куда же ему сходить в туалет и будет прислушиваться к своему организму. А вот прислушиваться к организму – повышает чувствительность или снижает?
Когда мы говорим про крупные мышцы и кости – это один вид чувствительности, а когда мы говорим про внутренние органы – это висцеральная чувствительность.
Виктория Читлова:
И то и другое. И повышает, и может снижать. У всех людей по-разному. Мы уже забегаем вперед, но наклевывается интрига. Я так понимаю, Сергей не очень относится к психосоматической концепции и к концепции стресса в тех состояниях, с которыми ему приходится работать в своей практике.
Сергей Вялов:
Я хорошо к этому отношусь.
Виктория Читлова:
Хорошо. Давайте я Вам расскажу, как смотрят психиатры, работающие в области психосоматики, на диапазон состояний, которые касаются желудочно-кишечного тракта.
Сергей Вялов:
Вы прям предвосхитили мой вопрос.
Виктория Читлова:
Прекрасно. Значит, мы в унисон с Вами думаем.
Сергей Вялов:
Да.
Виктория Читлова:
Эмпатия. Смотрите, вообще все, что касается тематики ЖКТ, может укладываться во весь учебник психиатрии. Это могут быть и в рамках личностных расстройств. Представьте себе градиент: от самых легких состояний к самым тяжелым. И в рамках личностных расстройств, и в рамках тревожно-невротических, более-менее легких, можно так сказать, и более глубоких тревожно-депрессивных. Дальше идут обсессивно-компульсивные расстройства, которые могут проявляться с участием желудочно-кишечного тракта, либо его тематики, либо реальных психосоматических проявлений. И в самом последнем этапе и регистре, тяжелом, – это бредовые состояния. Мне хотелось бы про каждый из этих этапов и рассказать Вам, Сергей.
Сергей Вялов:
Интересно как. Но, мне кажется, мы не успеем. Нам надо эфиров 10 делать для этого.
Виктория Читлова:
Ничего страшного. Попробуем смодерировать. Если говорить про функциональные расстройства, то есть когда у органа желудочно-кишечного тракта врачи не видят какой-то заметной органической (соматической) патологии, но пациент жалуется, мы можем говорить о личностных декомпенсациях, то есть когда человек немножко растревожился, либо уже о реально тревожных состояниях.
Сергей Вялов:
Давайте маленькую ремарку, да?
Виктория Читлова:
Давайте.
Сергей Вялов:
У нас есть два процесса. Первое – это соматизация психологических нарушений, когда что-то из головы переходит куда-то в тело, а есть психотизация соматических, когда что-то из тела создает проблему в голове. Вы сейчас затрагиваете вопрос соматизации.
Виктория Читлова:
Соматизации, верно.
Сергей Вялов:
А я перед этим затрагивал вопрос психотизации. Вот, собственно, и те две половинки, которые...
Виктория Читлова:
Они вместе соединяются. И мы с Вами это сейчас обсудим. Давайте про соматизацию.
Сергей Вялов:
Давайте.
Виктория Читлова:
Что такое соматизация на языке психиатров? Это когда психическое состояние, здесь чаще всего это тревога либо депрессивные состояния, конвертируется, то есть переходят на язык телесных симптомов.
Сергей Вялов:
И очень много симптомов связанно с языком. Мы знаем, что язык потенциально может воспринимать некоторые ощущения, в первую очередь, вкусовые. И мы знаем, что есть четыре принципиальных рецепторных зоны языка, которые чувствуют горькое, сладкое, соленое и кислое. Но многие испытывают какие-то фантастические вкусы.
Виктория Читлова:
Бывает. Но это регистр немножко другой.
Сергей Вялов:
Да. А кто-то испытывает вкусовые ощущения не на языке, а в горле.
Виктория Читлова:
Интересно.
Сергей Вялов:
А у кого-то в горле появляется комок.
Виктория Читлова:
Это, кстати, классическое проявление конверсионной симптоматики, которая встречается у впечатлительных людей, которые переживают стресс, обиду, какую-то горечь, я имею в виду душевную горечь.
Сергей Вялов:
Которая зачастую реализуется горечью на языке.
Виктория Читлова:
Горечью на языке или комом в горле. У старых психиатров существовало такое понятие «глобус истерикус» – истерический ком в горле. Это не ругательство, дорогие друзья. Сейчас это одно из классических проявлений тревожных состояний у людей с повышенным уровнем нейротизма и которые все конвертируют.
Сергей Вялов:
С этими же ощущениями, в принципе, связаны и нарушения желчевыделения. И зачастую замедление, сокращение и моторика желчного пузыря, приводящая к повышению внутри него давления, приводит к тому, что больше желчных кислот попадают в кровь, и они ощущаются на языке. Поэтому два механизма развития этих ощущений: либо непосредственно связанные с нервными окончаниями верхних отделов, либо нарушение функции желчного пузыря, приводящее к схожим симптомам. А когда мы говорим про то, что нас все достало и уже стоит поперек горла, у нас появляется тошнота.
Зачастую замедление, сокращение и моторика желчного пузыря, приводящая к повышению внутри него давления, приводит к тому, что больше желчных кислот попадают в кровь, и они ощущаются на языке.
Виктория Читлова:
Да, бывает психогенная тошнота, которая, языком психологов, относится к тому, что человек не воспринимает что-то, и на психологическом уровне происходит изменение вегетатики в организме человека, и он исторгает из себя, грубо говоря, факты из реальности. Такое отторжение.
Сергей Вялов:
Пытается.
Виктория Читлова:
Пытается.
Сергей Вялов:
Тогда появляется тошнота. А если он уже это делает, то чаще всего это реализуется через изжогу.
Виктория Читлова:
Но мы немножко глубже пошли. Вы уже затронули.
Сергей Вялов:
Как Вы просили.
Виктория Читлова:
Смесь и вот этих функциональных, еще и конверсионных симптомов, и уже и связь их вместе с изменениями в организме.
Сергей Вялов:
Но здесь есть большая проблема. Реальная практическая проблема. Потому что когда у человека возникает изжога – первое, о чем он думает, это о том, что эту изжогу надо убрать и погасить. Он идет в аптеку и начинает лечиться. И иногда вот эта попытка самолечения приносит некоторое психологическое облегчение. И тогда психологическая изжога или функциональная изжога действительно пропадает.
Виктория Читлова:
Действительно так.
Сергей Вялов:
А другие люди почему-то мучаются от нее бесконечно долго. И здесь нужно отличать вот эти два состояния нам, как врачам, от реально существующей, повреждающей пищевод изжоги при рефлюксной болезни, которая действительно опасна и которая может приводить к сильному воспалению, развитию эрозии и даже язв в пищеводе, и также деформации различного рода, и, в конце концов, если это происходит длительно, то даже и к онкологическим заболеваниям пищевода.
Виктория Читлова:
Согласна. То есть врач-гастроэнтеролог должен уметь дифференцировать, то есть отличать психогенную изжогу.
Сергей Вялов:
Да.
Виктория Читлова:
Как в рамках вот этих дисфункциональных, диспептических состояний функционального уровня от реальных соматических состояний, связанных с поражением пищевода или кардии желудка. Верно?
Сергей Вялов:
Да. То есть он так же, как и все ощущения со стороны языка и горла, и со стороны желчного пузыря.
Виктория Читлова:
Хотела бы Вам знаете о чем рассказать? Что в психосоматической гастроэнтерологии у врачей-психиатров есть такое негласное соглашение и представление, что чем выше, грубо говоря, по уровню желудочно-кишечного тракта симптомы у пациента, тем меньше регистр. Регистр – это от невроза к психозу и бреду.
Сергей Вялов:
Мы, условно говоря, можем для наших зрителей сказать, что это степень тяжести.
В психосоматической гастроэнтерологии у врачей-психиатров есть такое негласное соглашение и представление, что чем выше по уровню желудочно-кишечного тракта симптомы у пациента, тем меньше регистр. Регистр – это от невроза к психозу и бреду.
Виктория Читлова:
Не совсем.
Сергей Вялов:
Нечто похожее.
Виктория Читлова:
То есть я имею в виду именно нозологические формы, в которые психиатрически вовлечены…
Сергей Вялов:
Более тяжелые заболевания.
Виктория Читлова:
Верно. Вот наверху Вы говорили: комок в горле, на языке какие-то ощущения. Это, как правило, неврозы. Когда мы спускаемся ниже, мы смотрим, видим язву и вот эти гастриты, которые имеют еще и физиологические изменения, которые наблюдают гастроэнтерологи, мы здесь чаще говорим о тревожно-депрессивных состояниях, которые сцеплены с этим процессом все вместе. А если ниже, то бывают такие состояния, уже в толстом кишечнике, бредовые. Про СРТК, про СРК (синдром раздраженного кишечника) мы поговорим чуть позже. Бывают бредовые состояния. Они, как правило, именно гнездятся, тематика их гнездится в нижних этажах малого таза, в том числе и в толстой кишке. Например, расскажу Вам такой клинический случай.
Сергей Вялов:
Есть целая группа заболеваний, связанных с дисфункцией тазового дна.
Виктория Читлова:
Да. Я хотела бы дополнить, что бывают бредовые состояния, связанные с этим. Например, пациент приходит и говорит, что у него болит в области прямой кишки. Врачи его крутят-вертят и никак не могут ничего что-либо серьезного со своей стороны, соответствующей интенсивности болей, найти.
Сергей Вялов:
И эмоционально замечают: «Вот геморрой!» В переносном смысле слова, конечно.
Виктория Читлова:
Но геморрой, он такой.
Сергей Вялов:
Потому что действительно сложно отличить эти состояния.
Виктория Читлова:
У таких пациентов есть бредовая фиксация, даже очень паранойяльная, на вот этих ощущениях. И еще дополнительно в голове формируется специальная паранойяльная концепция: как, откуда это взялось. Пациент очень упертый в своих представлениях и буквально доходит до того, что он инвазивные методы лечения хочет применить. Он настаивает, чтобы врачи сделали чуть ли не калечащие его операции. Встречались с такими случаями?
Сергей Вялов:
Конечно. И вот здесь, наверное, достаточно важный момент, что существует фиксация. Как человек может заподозрить или хотя бы предположить, что у него есть фиксация?
Виктория Читлова:
Вы знаете, есть такое понятие «эго-синтонный», то есть человек для себя не чувствует, что с ним что-то не так в этом плане.
Сергей Вялов:
Вот в этом-то, собственно, и парадокс, что всем, кроме него очевидно, что проблема находится не там, где он ее ждет. Но донести до него, до его сознания, это крайне проблематично. Поэтому такие люди превращаются в бегунков, перемещающихся от одного доктора к другому, к третьему и к четвертому, пока не случится какой-то переворотный момент, и он дойдет до нужного и правильного специалиста, который действительно этим занимается.
Виктория Читлова:
Позвольте, я дополню Ваше высказывание? Если человека вообще невозможно переубедить, и если то, что он транслирует вовне, категорически отличается от реальности, то мы здесь должны с Вами, коллега, заподозрить бредовые состояния. И если такой пациент все-таки дойдет до психиатра, то знаете, что уменьшает эту боль и что ее лечит, собственно? Это нейролептики, психотропные препараты, и вообще не нужны никакие гастроэнтерологические препараты вот в этой конкретной ситуации.
Сергей Вялов:
Но, к сожалению, многие из этих людей читают Интернет, разные книжки, статьи, пытаются вылечить свою проблему, на самом деле не существующую, и как результат: эффекта-то от лечения не возникает, и они думают, что, наверное, наша медицина находится на таком доисторическом уровне, что ничего не может сделать, и транслирует это сообщение своим друзьям, коллегам. А если это скрепляется и подтверждается сообщениями из телевизора о том, что где-то что-то произошло не так, то, к сожалению, имидж медицинской профессии и вообще представление о том, что может на сегодняшний день медицина, в глазах у людей рушится. Хотя, в принципе, на сегодняшний день у нас достаточно хорошая медицина, которая прекрасно справляется с большинством заболеваний, если это, конечно, не бред.
Виктория Читлова:
Действительно, дорогие друзья, вообще все, что касается медицины, – это тонкая материя, и здесь от знаний специалиста очень много зависит. Конечно, есть белые пятна, но, тем не менее, эти пятна становятся все меньше и меньше. И вообще тренд будущего – когда специалисты разных дисциплин, в том числе гастроэнтерологи и психиатры будут работать вместе, сообща, чтобы тонко отделять, где чья вотчина и как лечить таких пациентов.
Ожесточенные разговоры и дебаты про психосоматику в области гастроэнтерологии. Сергей, Вы хотели меня что-то спросить.
Сергей Вялов:
Это, конечно, большая подстава с Вашей стороны.
Виктория Читлова:
Вы меня, помню, хотели спросить: как психика выбирает каким органом реагировать?
Сергей Вялов:
Да. Это было бы логичным вопросом, если бы мы не продолжали сверху вниз, в сторону кишки. Поэтому давайте все-таки попытаемся понять, почему у одних людей вдруг организм выбирает, что должно болеть или жечь где-то сверху, а у других где-то снизу, а у третьих вообще в животе, а у четвертых мигрирующие ощущения.
Виктория Читлова:
Прекрасный вопрос. Давайте.
Сергей Вялов:
Есть предположение, что это может зависеть от характера психологической проблемы. Например, у человека с депрессией будут одни ощущения, у человека с истерией другие, а у человека с посттравматическим стрессовым расстройством третьи. Так ли это?
Виктория Читлова:
Вообще, в целом, если говорить о том, как психика выбирает орган, то здесь нужно обязательно учитывать генетические факторы, которые мы не можем конкретно разглядеть, средовые (то, в чем человек рос), и вообще мы будем говорить о том, как у него организм в целом работает. То есть психика сама орган не выбирает – реагирует все вместе.
Сергей Вялов:
То есть орган выбирает сам человек?
Виктория Читлова:
Сам человек сознательно этого ничего не делает. Если мы говорим про психосоматические расстройства легкого невротического функционального уровня, то здесь мнение и знания в этой области у человека могут поспособствовать формированию странных ощущений в эпигастрии, в горле, на языке, во рту и т.д.
Сергей Вялов:
Например, миллион человек, и вспоминайте себя, уважаемые слушатели, говорят о том, что «у меня слабое место – желудок», или «у меня слабый желудок», или «слабый кишечник».
Виктория Читлова:
Да, то есть какие-то предубеждения. А есть психосоматические состояния, которые вообще никак не диктуются мнением и желанием пациента. Например, если взять тоже из функциональных, но более серьезных и более дезадаптирующих – это синдром раздраженного кишечника. Крайне неприятное состояние для пациента. Как Вы считаете, это психосоматическое состояние, Сергей?
Сергей Вялов:
Наверное, какой-то вклад есть.
Виктория Читлова:
Расскажите, какие симптомы, а я расскажу, какие психические проявления.
Сергей Вялов:
Давайте так. У нас, к сожалению, не всегда корректно устанавливается диагноз «синдром раздраженного кишечника», потому что чтобы об этом говорить, мы должны соответствовать определенным критериям. Первое – мы должны получить четкое подтверждение того, что действительно нет заболевания. Конечно, мы не можем исключить все огромное количество заболеваний, но хотя бы основные, такие как воспалительные заболевания кишечника, инфекционные, опухоли и нарушения переваривания пищи должны быть исключены прежде, чем мы говорим о функциональном нарушении.
Виктория Читлова:
Согласна.
Сергей Вялов:
Раз. Два – когда мы говорим про синдром раздраженного кишечника, то кроме беспокоящих людей больше всего диареи, частого стула, жидкого стула, запоров, задержки стула одного или двух раз в неделю должны быть еще и боли. К сожалению, наша практика показывает, что не всегда у людей есть боли, но, тем не менее, они или сами, или по подсказке врачей устанавливают себе диагноз «синдром раздраженного кишечника». Поэтому если у человека боли отсутствуют – о синдроме раздраженного кишечника говорить не совсем корректно.
Виктория Читлова:
Понятно. Но если говорить логикой психиатров, работающих в области психосоматики, синдром раздраженного кишечника под собой имеет, как правило, стресс, некую тревогу, неразрешенную внутри человека. Выделяется даже особый тип характера у такого человека. Для многих пациентов с психосоматикой связан ЖКТ. Это люди с повышенной тревожностью, это люди, вытесняющие эмоциональные проявления, то есть они вовне не проявляют эмоции. Есть такой термин – алекситимия, когда человек не умеет, не научился с детства выражать то, что у него на душе, и, грубо говоря, у него соматизируется его психоэмоциональный фон.
Сергей Вялов:
Вот скажите, тогда доминирующим симптомом логично было бы предположить, исходя из этой импульсивности, должна быть диарея. Но это только один из множества вариантов синдрома раздраженного кишечника – вариант с диареей. Существует также и другой вариант – например, сопровождающийся запором. Наверное, под запором как основа лежат другие психологические нарушения.
Виктория Читлова:
Я не думаю так, и достаточно сведений на этот счет нет. Мне кажется, здесь могут в основе лежать именно вегетативные, заложенные генетически способы реагирования, которые напрямую с психической реакцией не связаны, то есть что-то в этом роде.
Сергей Вялов:
Маленьким темным пятнышком остается до сих пор непонятный нам вариант смешанного синдрома раздраженного кишечника, когда почему-то чередуется диарея и запоры. Например, у человека две недели диареи, две недели запоры, потом недели диареи, недели запора. И, в общем-то, это такая хаотичная, не поддающаяся какой-то закономерности, но жутко беспокоящая симптоматика.
Виктория Читлова:
Я хотела бы немножко рассказать, как выглядит поведение и мышление таких пациентов с синдромом раздраженного кишечника, потому что их приходится все-таки лечить, и я лично в своей практике это достаточно часто вижу. Представьте себе человека, который боится выйти на улицу, потому что у него приступы диареи, то есть ему иногда приходится прокладывать целые маршруты в городе на пути к своей работе, на этот путь затрачивать большое количество времени и, по дополнительному обратному механизму, еще больше тревожиться. Тревожные состояния, острые или хронические, связаны с тем, что у нас активируется симпатическая система, вегетативная система, которая, насколько мне известно, обездвиживает верхние этажи кишечника и провоцирует быстрое сокращение толстого кишечника, приводящее к диарее (вода не успевает абсорбироваться и поэтому стул жидкий). Если говорить дальше про поведение таких пациентов, то они могут вообще сформировать такое состояние, как агорафобия. Агорафобия – это избегание общественных мест, и когда человек полностью себя, допустим, может изолировать, оставаться дома. То есть что основное? Это полная дезадаптация. Человек нетрудоспособен.
Сергей Вялов:
То есть первично возникшая стрессовая ситуация, нам, в принципе, даже с практической точки зрения уже неважно, какая, приводит к тому, что нарушается функционирование органа. Он целый, но почему-то дергается, кишка начинает дергаться.
Виктория Читлова:
Да.
Сергей Вялов:
И это, как следствие, приводит к формированию другого, нового психологического нарушения. Скорее всего, это будет тревожность, которая, в свою очередь, обратно стимулирует раздражение кишечника. И вот он, тот самый порочный круг, из которого человек никак не может выйти. И поэтому сложно поддаются лечению подобные нарушения. Они взаимосвязаны – голова и тело. И мы знаем, что этот механизм на сегодняшний день примерно изучен.
К сожалению, в реальной клинической практике мы так детально не имеем возможности обследовать людей, но в целом мы знаем, что у всех пациентов с синдромом раздраженного кишечника те самые вегетативные нервные узлы, расположенные вблизи кишечника или прямо рядом с кишечником, увеличены. И в них возникают незначительные, минимальные воспалительные реакции, а именно они, эти нервные узлы, регулируют моторику кишечника, которая в одних отделах должна быть расслаблена, а в других, наоборот, сокращаться. И это определенным образом закономерно чередуется и обеспечивает ту самую волну сокращений, перемещающую содержимое по кишечнику.
У пациентов с синдромом раздраженного кишечника вегетативные нервные узлы, расположенные вблизи кишечника или прямо рядом с кишечником, увеличены. И в них возникают незначительные воспалительные реакции, а именно эти нервные узлы регулируют моторику кишечника, которая в одних отделах должна быть расслаблена, а в других, наоборот, сокращаться.
И у нас какие возможны варианты? Либо это ускорение транзита, тогда возникает как раз та история, о которой Вы сейчас рассказали. Либо это резкое замедление транзита, тогда человек имеет синдром раздраженного кишечника с запорами. Но хуже всего, конечно, это нерегулярные и хаотические сокращения.
Виктория Читлова:
У меня бы пациент, давным-давно, который был кардиохирургом, с СРК. Представьте себе, человек, который стоит у операционного стола, и перед ним большая ответственность за жизнь человека – сердце. Представляете, насколько это состояние нарушало его жизнедеятельность? Вместе с гастроэнтерологами мы нашли оптимальную формулу лечения. Он получал психотропные препараты и полностью вылечился. Более того, работа с ним была дополнена психотерапевтической деятельностью, для того чтобы человек внутри себя смог снизить тревожность с помощью формирования новых шаблонов мышления – антитревожных, грубо говоря.
Сергей Вялов:
Антитревожных. Прекрасно. То есть в целом мы разобрались, что бывают разные нарушения на разных этажах пищеварительной системы. Но бывает и перекрест этих нарушений, когда одновременно у одного и того же человека возникают нарушения и на верхнем этаже (например, в пищеводе или в желудке), и в нижнем этаже (в толстой кишке), и к этому подключается еще и желчный пузырь, и иногда это сочетается в один и тот же момент времени. Тогда мы называем это overlap-синдромом (или «синдромом перекреста функциональных нарушений»). А иногда эти нарушения по какой-то непонятной причине чередуется: сначала возникают нарушения функции пищевода, потом проходят, но появляются где-то в кишке. Есть ли какое-то объяснение вот этой транслокации и перемещению нарушенных сокращений, нарушенной чувствительности, нарушенной моторике?
Виктория Читлова:
Затрудняюсь ответить, Сергей. Мне легче было бы ответить, если бы мы говорили о функциональных ощущениях конверсионного регистра, то есть когда патологии реально нет и даже, может быть, и сокращений нет, но есть ощущения, субъективно воспринимаемые как неприятные, то есть, грубо говоря, мозг сам импульсацию придумывает и себе ощущения придумывает, что они могут локализоваться в разных местах, мигрировать, то это да.
Сергей Вялов:
Наверное, нам сразу надо сказать нашим слушателям о том, что в целом эти нарушения достаточно решаемые. Нельзя сказать, что это приговор.
Виктория Читлова:
Вы какие имеете в виду? Все вообще?
Сергей Вялов:
Ну да, все. Ну а что не так? Они, в принципе, все решаемые?
Виктория Читлова:
Конечно.
Сергей Вялов:
То есть не то чтобы это неизлечимые состояния. Надо просто найти специалиста, который будет работать на результат. И тогда этот результат совместными усилиями врача и пациента, в принципе, достижим. Да, у кого-то, может быть, чуть быстрее, у кого-то чуть медленнее. Когда мы имеем одно заболевание или одно нарушение, скорее всего, это будет быстрее. Если это перекрест нарушений, то, может быть, это чуть дольше, но все равно этот процесс является конечным. И, в принципе, мы можем с этими состояниями справляться.
Виктория Читлова:
Согласна.
Сергей Вялов:
Непонятно только...
Виктория Читлова:
Что именно?
Сергей Вялов:
Если мы примерно разобрались, что выбор органа как мишени процесса болезни – это достаточно закономерный процесс, и есть какие-то факторы, которые его предопределяют.
Виктория Читлова:
И внутренние, и внешние, да.
Сергей Вялов:
То как же таблетка-антидепрессант определяет, какой орган ей нужно лечить, скажите?
Виктория Читлова:
Подождите, Сергей, до ответа на этот вопрос я хотела Вам задать такой провокационный вопрос. Думаете ли Вы, что я считаю язвенную болезнь психосоматическим заболеванием? Как Вы думаете, я так думаю?
Сергей Вялов:
Это, по-моему, дело неблагодарное – думать за других людей. Проще спросить. Но последние исследования, которые были по язвенной болезни, например, по взаимосвязи язвенной болезни со стажем депрессии показывают, что однозначно: чем больше стаж депрессии, тем больше вероятность и более тяжелая язва возникает.
Чем больше стаж депрессии, тем больше вероятность и более тяжелая язва возникает.
Виктория Читлова:
А если у человека нет депрессии?
Сергей Вялов:
Тогда никто не запрещает, чтобы в желудке было одновременно две или три причины, которые вызывают в нем воспаление. Поэтому в желудке, действительно, может быть хеликобактерная инфекция, вызывающая язву, и при этом у человека может быть депрессия.
Виктория Читлова:
Стрессовые факторы и тревожное состояние, совершенно верно. Именно так современная психосоматика на этот вопрос и смотрит. То есть, грубо говоря, мы считаем, что стресс не является основополагающим фактором для развития язвенной болезни, а лишь одним из дополнительных провоцирующих и поддерживающих течение этого заболевания в негативном виде. Итак, перейдем к вопросам лечения. Верно?
Сергей Вялов:
Да.
Виктория Читлова:
Вы мне задали вопрос: как антидепрессант выбирает что ему лечить? Вы знаете, здесь не антидепрессант выбирает, а психиатр выбирает, что конкретно он лечит. Если он вместе с гастроэнтерологом или сам по себе разобрался в деталях психоэмоционального состояния своего пациента, то, безусловно, то, за что отвечает психология, в реализации патологии желудочно-кишечного тракта, он может это убрать, и тогда исключится психологический, психогенный вот этот фактор. А дальше Вы будете заниматься своей гастроэнтерологией.
Сергей Вялов:
Я думаю, Вы простили мне этот дилетантский вопрос, который я задал специально. Поэтому, конечно, для понимания наших слушателей мы скажем о том, что врач любой специальности должен хорошо разбираться в фармакологии. Таким образом у него появляется некоторый арсенал из инструментов, и он может выбрать подходящий препарат конкретно для этой ситуации. Но перед этим он должен конкретику ситуации, собственно, определить.
Виктория Читлова:
Верно.
Сергей Вялов:
И тогда выбранный правильно препарат попадает в выбранную правильно цель, куда он должен дойти, и тогда мы получаем эффект. А если мы промахнулись с выбором препарата или с целью, тогда, конечно, эффекта ждать, наверное, бессмысленно.
Виктория Читлова:
Да. И если врачи настаивают, что Вам нужно лечить вот это именно так, эффекта нет, продолжается все, с одной стороны, однобоко, то, видимо, причина лежит не там. И, кстати, это очень важно заметить, что пациенты, долго циркулирующие у гастроэнтерологов и других врачей, обрастают ипохондрией. Это одна из форм тревожных проявлений, когда человек становится еще более мнительным по поводу своего желудочно-кишечного тракта в частности, поддерживая стресс внутри организма и ухудшая физиологические нарушения ЖКТ.
Сергей Вялов:
И тогда появляются новые вопросы: «А вдруг что-то произойдет», «А вдруг там что-то нашли», «А вдруг не нашли».
Виктория Читлова:
Верно. «А вдруг не нашли?» и т.д. Если говорить о том, какие препараты используют психиатры, то это не только антидепрессанты. Это могут быть кратковременно действующие успокаивающие препараты, для того чтобы снять острый стресс.
Сергей Вялов:
Многие просто боятся их принимать.
Виктория Читлова:
Мы для этого здесь и сидим, чтобы мы стигму снижали у пациентов, и они не боялись этого делать.
Сергей Вялов:
Давайте мы просто вместе финализируем по поводу лекарственной терапии.
Виктория Читлова:
Давайте.
Сергей Вялов:
Дорогие наши друзья, врачи все-таки стараются каким-то образом вам помочь. И нет ни одного врача, который специально назначает вам ядовитую таблетку, чтобы вы, блин, умерли. Поэтому, конечно, мы рассчитываем получить от этой таблетки какой-то лечебный эффект. Да, иногда встречаются побочные действия, но обычно они настолько минимальны, и мы стараемся за этим следить, чтобы они не возникли. А если уж и возникают, то обычно мы прерываем лечение, если такая необходимость существует.
Виктория Читлова:
Согласна с Вами, коллега. Я дополню, что если Вам назначены психотропные препараты, успокоительные, антидепрессанты или даже нейролептики, которые нередко назначаются, мягкие нейролептики, атипичные нейролептики, при функциональных и психосоматических заболеваниях желудочно-кишечного тракта очень часто назначаются. Если это произошло, то грамотно подобранная схема или лечение выглядит так, что Вы не чувствуете препарат, он Вас не давит, не пришибает, Вы не становитесь прибитым пыльным мешком, как говорят мои пациенты. Такого быть не должно. Грамотно подобранный препарат снижает тревогу, улучшает Ваше настроение, снижает неприятные ощущения в теле и в целом помогает еще и тем препаратам, которые назначает Сергей Вялов.
Сергей Вялов:
Вы знаете, я иногда думаю: хорошо, что все эти препараты продаются только по рецепту, потому что, к сожалению, значимая часть именно гастроэнтерологических препаратов отпускается в аптеках без рецепта. Хотя иногда и положено – по рецепту, но все равно какая-то практика реально есть, что они отпускаются без рецепта. И, к сожалению, многих это подталкивает к совершению абсолютно необдуманных экспериментов, которые зачастую ухудшают состояние здоровья. И мы иногда недооцениваем, что вроде бы безопасный препарат – не знаю, пробиотик, какие-то бактерии – может взять и ухудшить состояние, вызвать даже воспаление в кишечнике, хотя изначально там его и не было. А симптомы, к сожалению, одни и те же: что у органических заболеваний, когда разрушается орган, что у функциональных, что у вообще не заболеваний, а в чистом виде ощущений. Поэтому разобраться самостоятельно в этом бывает очень сложно. И здесь без тех пресловутых шести лет образования и нескольких лет практики самостоятельно никуда не сдвинетесь. Поэтому если что-то не поддается лечению, обязательно обращайтесь к врачу.
Виктория Читлова:
Спасибо. Вы предупредили мой вопрос что Вы пожелаете зрителям. Благодарю Вас за то, что Вы сегодня со мной. Надеюсь, еще увидимся. Дорогие друзья, не бойтесь нас. Мы вас любим. Всего доброго! До следующей недели.
Сергей Вялов:
До свидания.
Виктория Читлова:
До свидания.