Диспансеризация в гинекологии или гинекологический check-up. Обоснованные обследования, сроки, интерпретация
Гинекология
Тамара Барковская:
В эфире программа «Консилиум» и я, ее ведущая, Тамара Барковская. Сегодня гостьей студии является ведущий акушер-гинеколог клиники «Рассвет» и сети клиник «Доктор Озон», доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Пирогова Бондаренко Карина Рустамовна. Сегодня мы говорим о диспансеризации в гинекологии, о так называемом check-up в гинекологии в зависимости от возрастных периодов и многих других критериев.
Итак, для чего же нужно профилактическое исследование женщинам и от чего оно зависит? Какие его объемы на разных возрастных этапах?
Карина Бондаренко:
Тамара, на самом деле, тема стара, как мир и вообще, как вся акушерско-гинекологическая служба. Тем не менее, новые веяния несколько меняют взгляды даже на эту достаточно зрелую проблему – проблему check-up, говоря современным языком, либо диспансеризации, говоря привычным, советским, милым нашему сердцу понятием, – диспансеризация по гинекологии. Что же она включает и для чего она нужна? Целью диспансеризации, то бишь регулярных гинекологических осмотров является своевременное выявление онкопатологии, инфекционно-воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы и консультирование по гинекологическим вопросам, то бишь это контрацепция, сексуальные отношения и планирование беременности. Именно вокруг этих пяти обозначенных направлений и укладывается вся-вся-вся диспансеризация по гинекологии.
Но, какая периодичность? Она, безусловно, зависит от возраста, от наличия или отсутствия тех или иных сопутствующих гинекологических заболеваний, хронических гинекологических заболеваний, а также планов женщины. Пациентки, женщины, которые не страдают абсолютно никакими заболеваниями, у них нет никаких особых жалоб, связанных с репродуктивной системой, и это женщины активного репродуктивного возраста, то частота гинекологических осмотров составляет один раз в год. Считается, что однократно в год нужно набраться сил, смелости, загореться желанием и посетить акушера-гинеколога.
Сейчас несколько меняется взгляд на эту частоту, на регулярность. Во-первых, мы начнем с того, что изменилось в последние годы и почему сегодня пересматривается частота, целесообразность ежегодного осмотра врачом акушером-гинекологом здоровых женщин репродуктивного возраста, не имеющих никаких жалоб, то есть бессимптомных. Поскольку наиболее значимой частью нашего гинекологического осмотра является скрининг на онкопатологию шейки матки, то бишь на рак шейки матки, и все предраковые заболевания, то с того самого революционного открытия, которое произошло совсем недавно, в 2008 году, все международные консенсусы, в том числе Всемирная организация здравоохранения, объявили и установили несколько иную частоту цервикального скрининга, массового обследования населения для своевременного выявления предраковых заболеваний шейки матки и рака. Раньше мы говорили о ежегодной необходимости сдачи так называемого ПАП-теста. Мы сейчас остановимся на всех этапах гинекологического осмотра отдельно.
Я рассказываю о том, какие, собственно, тренды современности заставляют нас несколько пересматривать целесообразность ежегодного небольшого, но стресса. Если женщина не предъявляет жалоб, и это я несколько раз даже буду повторять на протяжении всей нашей беседы, потому что это важно. Мы не говорим о пациентках, которые стараются не замечать у себя проблем. Это действительно, когда ты не замечаешь существования своей репродуктивной системы, ты молода, у тебя нет никаких вопросов, и год или полтора назад ты прошла цервикальный скрининг.
Как только установили роль вируса папилломы человека в генезе и в этиологии рака шейки матки, случилось следующее. Рекомендуемая частота цервикального скрининга составила один раз в три-пять лет в случае отрицательных результатов у женщин репродуктивного возраста. Старше 65 лет цервикальный скрининг в принципе не предусматривается в ряде случаев – в тех случаях, когда у пациентки старше 65 лет на протяжении предыдущих трех осмотров ПАП-тесты были отрицательные, то есть у них не было выявлено аномальных цитологических картин, вся цитология шейки матки была абсолютно здоровой, абсолютно хорошей, нормальной, что не указывало, и отсутствовал вирус папилломы человека. После 65 лет, в соответствии с рекомендациями различных международных организаций, онкологических обществ, цитологический скрининг не рекомендуется. Исходя из этого наши коллеги, американцы, канадцы, начали рассчитывать: а так ли обязательно, с учетом этих данных, ежегодно женщине здоровой, молодой, репродуктивного возраста, посещать акушера-гинеколога?
Поскольку этапами скрининга, помимо гинекологического осмотра, помимо скрининга на рак шейки матки, является скрининг также и других органов и систем, имеющих отношение к репродуктивной системе, начали считать. Одной и задач гинекологического осмотра является скрининг на рак яичников. Это самая неблагоприятная локализация, самые прогностически неблагоприятные прогнозы, потому что эта локализация практически недоступна для визуальной оценки. До сих пор все бьются над тем, какие же скрининговые тесты возможны, для того чтобы использовать в нашей рутинной практике, для того чтобы с большей или меньшей долей чувствительности и специфичности определить симптомы на ранних этапах. К сожалению, именно рак яичников – это та локализация, которая практически всегда выявляется на поздних стадиях, когда уже сложнее и сложнее оказать помощь этим пациенткам. Пятилетняя выживаемость одна из наиболее низких. Так вот, оказалось, что наши рутинные гинекологические действия, которые мы проводим, это бимануальное влагалищное исследование, на самом деле обладает очень низкой положительной прогностической ценностью – не более 4 %. Говоря русским языком, что это означает? Что осмотр, который проводит гинеколог на кресле, для того чтобы обнаружить рак яичников, его чувствительность и прогностическая ценность не превышает 4 %. Вероятность только 4 %, когда наши подозрения совпадут с диагнозом. Это даже не гадание на картах, да/нет, это даже не 50/50.
Согласно последним исследованиям целесообразность ежегодного осмотра у гинеколога не обоснована. Тем не менее, стандарт регулярности ещё не отменён.
Тамара Барковская:
Да, действительно, очень низкие.
Карина Бондаренко:
Это очень низкие. Эти результаты были получены на основании пятилетнего обследования двух когорт женщин в США. Об этом впервые заявил Американский колледж врачей, после чего эту тенденцию подхватили канадцы. Они, естественно, адаптировали это к своей системе здравоохранения, проверили, действительно ли это так. Общество по профилактическому здравоохранению Канады, целевая группа, также приняло эту позицию, что целесообразность ежегодного осмотра на сегодняшний день не обоснована. Тем не менее, нигде в мире пока еще не отменили эту тенденцию и эту регулярность, поэтому сегодня мы говорим о том, что, вероятно, ждет нас в будущем. Дело в том, что сам по себе гинекологический осмотр – это, действительно, стресс, действительно некий дискомфорт согласно результатам проведённых опросов женщин. В общем-то, даже и не нужно их проводить – это и так очевидно, потому что всегда сопряжено с некими переживаниями, смущением, тревожностью, болевыми ощущениями. В какой-то степени, как показали исследования, это уменьшает вероятность последующего посещения женщины гинеколога.
Вот такие наши скрупулезные зарубежные коллеги, они изучают и исследуют все. Все аспекты нашей деятельности. Это организационные аспекты. У нас в стране таких исследований, естественно, нет. У нас гинекологический осмотр регламентирует наш всеми уважаемый приказ № 572н от 2012 года. Сейчас на дворе 2018 год, то есть многое, конечно, поменялось. Если честно, многое в этом федеральном приказе хотелось бы несколько модифицировать, потому что наука не стоит на месте, многое уже кардинально изменилось, мы с вами обсуждали неоднократно. Тем не менее, приказы мы не обсуждаем – приказы мы исполняем. Что нам регламентирует данный приказ? В чем состоит ежегодный гинекологический check-up? Поскольку у нас еще нет возможностей или советов, мы не имеем права говорить женщине, что «приходите через пару лет, когда у вас придет время цитологического скрининга», который проводится один раз в три-пять лет. Он подразумевает несколько аспектов. Первое – это осмотр на кресле, как мы его называем. Немножко медицинский жаргон. На самом деле, он состоит из двух этапов: это осмотр стенок влагалища, шейки в зеркалах, бимануальное обследование (двуручное обследование). Редко мы прибегаем к ректальному обследованию – в тех случаях, если женщина не живет половой жизнью или особенности анатомии тазовых органов заставляют нас прибегнуть именно к этому пути. Но это случается гораздо и гораздо реже. Гинекологическое обследование включает в себя обязательный цитологический скрининг, который по нашему приказу ограничен, к сожалению, только ПАП-тестом. ВПЧ-тестирование у нас еще не внедрено.
Тамара Барковская:
Врачи рекомендуют, как правило.
Карина Бондаренко:
Да. Но, разумно преподнося информацию пациенткам старше 25 лет (раньше особого смысла нет), в ходе доверительной беседы мы можем, конечно, рекомендовать женщине и настаивать на прохождении ВПЧ-ПАП-теста. Но его нет в системе ОМС, поэтому финансовая нагрузка ложится на саму пациентку в этом аспекте. Дальше. Мы должны, в соответствии с нашим приказом, оценить состояние микрофлоры, но совершенно не очень информативным, к сожалению, тестом. Это микроскопия вагинально выделяемого цервиковагинального секрета. Это также практически ни о чём, если говорить откровенно, очень много сводных таблиц, исследований по сопоставлению диагностических тестов. Так вот, микроскопия, в принципе, за имением более современных генераций диагностических систем, уже, практически, теряет свою значимость.
Гораздо важнее, чтобы у каждого врача на его предметном столике находился тест для рН-метрии. Это очень важный тест, который в России используют единицы. Но это настолько удобно! Я, наверное, года три, всего лишь года три из всей моей пятнадцатилетней практики использую этот тест. Это неправильно, хотя он должен был быть у меня сразу, но не было такой возможности. Сейчас рН-полоски, которые позволяют определить рН вагинальной среды и сразу же отсечь целый блок заболеваний этой локализации. На этом мы тоже сейчас с вами остановимся. Собственно, вот и все, что касается нижнего этажа. Сейчас, в соответствии с этим приказом, верхний этаж, то есть молочные железы, тоже находится в компетенции врача акушера-гинеколога. Врач, конечно же, порекомендует и попросит вас дать ему возможность пропальпировать и провести опрос уже по молочным железам, по этой части вашего организма.
Дополнительные методы обследования. Ультразвуковое. Формулировка такая: «Ультразвуковое исследование органов малого таза – однократно, далее – по показаниям». То же самое с молочными железами. УЗИ органов малого таза – это актуальный тест в качестве единственного скринингового теста для женщин до 40 лет, хотя, по нашему приказу, в 35-36 лет должна быть проведена уже первая маммография или рентгенологическое исследование молочных желез. Но, на самом деле, это все очень индивидуально: разные женщины, разные молочные железы, разный анамнез, разная наследственность. Поэтому, здесь, наверное, есть варианты для сдвига этого исследования в одну или в другую сторону. Если мы говорим о здоровых женщинах, которые не предъявляют жалоб и визуально мы видим совершенно и пальпируем здоровые молочные железы, то, наверное, есть смысл сместить проведение первой маммографии к 40 годам, как рекомендуется, к 40, даже 45, как рекомендуется в различных источниках. Рекомендуемый возраст разнится по нашим разным специальным документам. Самое молодое время, самый ранний возраст я увидела в приказе № 572н: 35-36 лет. Но зачастую в этом возрасте женщины еще достаточно репродуктивно активны и железистая ткань, все-таки, там преобладает над жировой, поэтому мы можем наткнуться на недостаточность, неинформативность и напрасно проведенное серьезное исследование. Все-таки, это рентген, и не хотелось бы делать для галочки, для того, чтобы лишь выполнить рекомендации. Здесь, в общем-то, в рамках беседы и обсуждения с доктором допустима целесообразность такого обследования.
Что еще включает осмотр и гинекологический check-up? Это обязательное обсуждение проблем пациентки. Обращаюсь к пациентам: многие признаки, которые кажутся вам привычными и нормальными, зачастую, действительно являются признаками серьезных заболеваний. Даже, может быть, не серьезных, но тех заболеваний, которые могут, в конце концов, привести к серьезным заболеваниям, будь то бактериальный вагиноз, например. Казалось бы, он не представляет собой угрозы и риска для жизни и здоровья пациенток, но связь его с целым рядом гинекологических заболеваний весьма и весьма близкая: воспаление верхних отделов репродуктивной системы и т.д., повышает восприимчивость к вирусу папилломы человека. Но есть очень много аспектов, которые при отсутствии даже очень яркой симптоматики периодически могут тревожить женщину. Как показывает опыт и отдельные опросы, некоторые женщины привыкают к тем проявлениям, которые свойственны тому же бактериальному вагинозу.
Женщина может не обращать внимания на ряд незначительных симптомов, привыкнуть к ним, хотя в будущем они могут привести к серьёзным заболеваниям.
Тамара Барковская:
Получается, закрывают на них глаза и не упоминают на консультации об этой симптоматике.
Карина Бондаренко:
Да. Наверное, очень правильный будет совет, как мне кажется, перед профилактическим приемом акушера-гинеколога целесообразно составить список вопросов. Пусть они вам покажутся глупыми, но, когда вы их зададите врачу, никто над вами не будет смеяться, тыкать в вас пальцем и говорить: «Какая вы!»
Тамара Барковская:
Некоторые, кстати, и скрывают, мы об этом тоже неоднократно говорили.
Карина Бондаренко:
Будем считать, что, все-таки, на профилактический осмотр осознанно ходят.
Тамара Барковская:
Наоборот, чтобы выявить что-либо.
Карина Бондаренко:
Люди с соответствующим уровнем образования, грамотные люди, грамотные женщины, девушки. Поэтому целесообразно, безусловно, составить список вопросов, который вам может казаться парадоксальным, глупым, не совсем уместным, но надо спросить все. Что находится в компетенции акушера-гинеколога? Безусловно, методы контрацепции. Какие бы они у вас ни были, что бы вы ни хотели, какие бы страхи у вас ни были в отношении того или иного метода, если вас что-то даже не устраивает и вы хотели бы уточнить, самая достоверная информация – это не Бэбиблог, не «Овуляшки», а, конечно же, акушер-гинеколог. Это носитель информации, который следит за всеми трендами, за всеми новшествами и объяснит вам все-все-все, и самое новое и последнее с научной точки зрения, обоснует тот или иной метод.
Кстати говоря, попутно, когда мы будем говорить о навязываемых обследованиях и ненужных обследованиях в рамках check-up, для назначения комбинированных гормональных контрацептивов здоровой молодой женщине совершенно нет необходимости обследования на какие-либо гормоны. Я очень часто слышу: «Вы представляете, мне назначили контрацептивы, а я не сдала на гормоны». Для того чтобы понять, что в эндокринном отношении у пациентки все в порядке, хотя, опять же, это никак не коррелирует с выбором метода контрацепции, за небольшим исключением, нам достаточно уточнить ее ритм, оценить ее менструальную функцию, оценить ее визуально, все антропометрические параметры, степень оволосения и многие, многие факторы, которые не нуждаются в дополнительном лабораторном подтверждении. То есть, мы можем сказать, что, если у женщины цикл как часы, плюс-минус пять дней, и длительность его не выше 35 дней и не короче 21 дня, мы можем быть уверены совершенно спокойно, что в эндокринном отношении эта пациентка здорова. Это первое. Второе. Для назначения контрацептивов ваши показатели гормонов не будут влиять совершенно ни на что. Если вы имеете определённые параметры цикла, укладывающиеся даже в крайние, но варианты нормы, нет необходимости обследования на оценку вашего эндокринного статуса.
Следующий момент, который важен при назначении контрацептивов, – это сбор анамнеза. Это самый важный момент. Врач задаст вам несколько вопросов, касающихся вашего анамнеза. Это ваша история жизни. Если вы рожали, врач спросит: не было ли у вас тромбозов во время беременности, не было ли у вас задержки роста плода, не было ли у вас преэклампсии или, например, преждевременных родов или кровотечений на каких-то сроках, что косвенно будет указывать, что данная пациентка предрасположена, например, к тромбозам. Это самые страшные последствия от назначения гормональных контрацептивов, чего мы боимся. Ни веса, чего боятся наши женщины в основном, ни каких-то еще. Самая серьезная проблема и самый серьезный риск, – это риск тромбозов. Для этого проводится достаточно тщательный сбор анамнеза. Мы уточняем анамнез ваших родственников, не было ли смерти среди ваших близких, кровных родственников до 50 лет, неожиданной, связанной с какими-то сердечно-сосудистыми катастрофами. Потому что косвенно это тоже может указывать на наследование этих генов. Генов, которые обеспечивают более неблагоприятную реакцию на гормоны. По всем рекомендациям ответов на эти вопросы врачу совершенно достаточно, для того чтобы назначить гормональные контрацептивы.
Когда вам назначают целую простыню обследований, то, наверное, есть смысл обсудить это с доктором: какая целесообразность и на что повлияет, например, низкий или высокий уровень эстрогенов, или показатель ФСГ, что от этого изменится. Вы обсуждаете все приемлемые методы контрацепции с учетом вашей личной жизни. Поверьте, врач задает вопросы, касающиеся вашей личной интимной жизни, не ради праздного любопытства. Это не разговор двух подруг, хотя очень часто с пациентами складываются доверительные отношения. Порой, действительно, ты начинаешь делиться с ними, когда уже есть и время, и возможности, или для антипримера, как делать нельзя или как делать можно, так сказать. Когда ты доверяешь – больше расположения, и, наверное, это нормальная практика. Но у каждого свое. В общем-то, не нужно смущаться вопросов интимного характера, которые задает вам врач, а лучше даже самостоятельно об этом начать говорить, инициировать беседу: что беспокоит, как беспокоит, какие аспекты сексуальной жизни. Но, опять же, есть грань. Гинекологи не являются сексопатологами. Мы не знаем, что делать тогда, когда происходят проблемы в этой сфере вашей жизни. Я это говорю за всех.
Тамара Барковская:
Но пациентки не всегда понимают именно эту грань.
Карина Бондаренко:
Тамара, вы психиатр. Скажите, кто занимается проблемами сексопатологии?
Тамара Барковская:
Конечно, сексопатолог. Но в действительности на приеме, как раз таки, приходится объяснять пациенткам границу, которая разделяет компетенцию врача акушера-гинеколога и компетенцию сексопатолога. Действительно, на приемах у гинеколога часто бывает, что женщины затрагивают эту же сферу, надеясь на получение развернутых ответов. Поэтому, девушки, с подобными вопросами – уже к другому специалисту.
Карина Бондаренко:
Да. Но это, на самом деле, проблема, потому что о сексуальных дисфункциях в нашей стране говорили очень мало, вы знаете, в СССР у нас «секса не было».
Тамара Барковская:
И не принято до сих пор говорить.
Карина Бондаренко:
Да, и до сих пор эта тема закрыта. Мы все смущаемся, краснеем, бледнеем, включая врача и всех, кто находится в радиусе пятидесяти метров, потому что эта тема, она, действительно, незаслуженно забыта и не развернута.
Тамара Барковская:
И в штатах поликлиник нет заверенной и утвержденной единицы – сексопатолога, поэтому приходится обращаться частным образом в частные заведения.
Карина Бондаренко:
К сожалению, да. Какая помощь в этом аспекте может быть получена от акушера-гинеколога? Это помощь, которая касается непосредственно гинекологических заболеваний. То есть это функциональные или анатомические проблемы репродуктивной системы, которые были бы препятствием на пути к правильной и нормальной, здоровой сексуальной жизни. Это проблемы, которые связаны, действительно, с болью во время половой жизни. Это называется диспареуния. Причем, мы стараемся выяснить как инфекционные причины этого синдрома или симптома, так и какие-либо органические причины, которые могут вызывать боль при половых контактах. Мы пытаемся выяснить, нет ли проблем со стороны смежных органов. Какие именно варианты сексуальных отношений приводят к проявлению боли, когда это происходит, на этапе начала или в процессе, появились они внезапно или данный симптом сопровождает женщину на протяжении всей ее жизни.
Второй момент, связанный с гормональным, так сказать, обеспечением процесса, поскольку почти все наши гормоны на разных этапах в разной степени участвуют в процессе от сексуального возбуждения до получения, собственно, оргазма. Все эти этапы подкрепляются, подпитываются, говоря очень простым языком, различными стероидными гормонами, и участвует тут все: от эстрогенов, тестостерон и даже прогестерон. Поэтому, в данной ситуации при наличии проблем в эндокринном отношении, либо анатомическом наличии заболеваний – эндометриоза или редких синдромов, которые, скорее, пограничные с психиатрией, которые очень сложно решать, но мы стараемся совместно решить, – в этом отношении можно ждать от нас помощи.
Далее, вопросы, которые мы обязательно затрагиваем, – это репродуктивный план. Вообще, наверное, их надо сместить на чуть пораньше, потому что от них будут зависеть все наши дальнейшие действия. Есть у нас в отдаленном будущем желание продолжить род своей семьи или совершенно этот вопрос не актуален в данный конкретный момент времени? С этого начинаются все наши действия и все наши сценарии гинекологического check-up.
Еще очень важный момент. Один из аспектов гинекологического check-up – это кольпоскопия. Мне тоже хотелось бы на этом остановиться. На сегодняшний день кольпоскопия – это метод, частота использования которого катастрофически падает. По данным литературы и по собственному опыту, я обнаружила, что кольпоскопию мы делаем гораздо реже и реже. Даже какие-то пять лет назад, например, я гораздо чаще делала кольпоскопию. Оказалось, что не одна я. Опять же, это все современные веяния, связанные с вирусом папилломы человека. Раньше кольпоскопия входила в ежегодный check-up, и, когда я работала в государственной женской консультации, в женских консультациях мы сдавали ежегодный отчет об охвате женского населения кольпоскопией. Сейчас принята система поэтапного скрининга и поэтапного выявления проблем шейки матки. Таким образом частота кольпоскопии сократилась на две трети во всех консультациях. Где-то на 50 %, где-то на 2/3 по данным литературы.
Когда на первом осмотре вам предлагают провести все в один день, тоже нужно остановиться и подумать: нужно ли вам одновременно взаимодополняющие методы исследования? Они должны появиться поэтапно, все в одну кучу мы не должны сваливать. О чем я говорю? О том, что кольпоскопию и цитологический скрининг нецелесообразно проводить в один заход, потому что одно исследование снижает информативность второго. Если ты производишь кольпоскопию, соответственно, окрашивание двухэтапное, ты нарушаешь окраску каких-то клеток, и после этого ты будешь проводить забор материала для цитологического исследования. Есть шанс потерять информативность. Наоборот, в другой последовательности – то же самое. После того, как ты произведешь соскоб эпителия, кольпоскопия в этот же прием также будет нецелесообразна, поскольку ты можешь повредить, нанести механическую, но травму, что исказит кольпоскопическую картину. Поэтому изначально, даже в советское время, всегда эти исследования были разведены во времени, в разные приемы. Сейчас тем более. Сейчас подход таков, что сначала проводят цитологический скрининг, цитологический ПАП-тест в сочетании с ВПЧ-тестом, и, если есть изменения в одном или в другом направлении, тогда проводится кольпоскопия. Это важно.
Тамара Барковская:
Даже существует классическая таблица, алгоритм. Когда мы получаем одни результаты – мы делаем кольпоскопию. Тем не менее, визуализация все равно многое дает, потому что все и по-разному делают соскобы. У врачей разный уровень владения методикой. Поэтому, от себя могу сказать, что кольпоскопия, все-таки, дает определенную визуализацию.
Карина Бондаренко:
Да, в любом случае, даже если мы не делаем кольпоскопию, у нас есть визуализация. У нас же есть глаза, в конце концов, зеркала. Мы видим, пусть не в микроварианте – в макроварианте, но шейку мы осматриваем.
Идеальный срок профилактического осмотра у гинеколога – с 5-го по 10-ый день менструального цикла.
Что еще очень важно? Мы должны сказать о том, что профилактический гинекологический check-up проводится в раннюю пролиферативную фазу. Это правильно. Закончилась менструация – в это время оптимальнее всего прийти к гинекологу. Почему? Очень просто. Потому что нет цервикальной слизи, объем которой увеличивается к моменту овуляции – к 14-ому дню. Если мы делаем ультразвуковое исследование – эндометрий достаточно тонкий, и мы можем увидеть образования, которые в этот момент не должны там присутствовать. Если смотреть в позднюю фазу, некоторые полипы могут быть спрятаны под толстым, пышным, хорошим эндометрием. В начале менструального цикла мы можем их обнаружить. Примерно, с 5-го, лучше, по 10-й день, если уж совсем быть точными. На 12-й день уже может быть доминантный фолликул, и совершенно по-разному может быть это интерпретировано, и по ощущениям тоже по-разному быть прочувствовано и пациенткой, и врачом. Для молочных желез тоже важно начало, потому что нет расширения протоков и вообще накопления жидкости, когда трудно оценивать полученную картину молочной железы. Вторая фаза менструального цикла тем более неблагоприятна для профилактического check-up, потому что появляется такая структура, временная эндокринная железа, как желтое тело, которое в ряде случаев может напоминать доброкачественное образование яичников, например, эндометриоидные кисты. Конечно, оптимальнее проводить check-up в первую фазу цикла. Опять же, повторяю, мы проводим это не для галочки, а для собственного здоровья.
Что еще важно сказать пациентке, которая планирует профилактические осмотры? Важно сказать следующее. В течение суток до приема крайне нежелательно практиковать незащищенные половые контакты, производить какие-либо спринцевания. Вообще, подчеркну: спринцевания – это от лукавого. Вообще, все очищения, какие бы не были каких-либо органов. Невозможно очистить организм от чего-то. Организм – это не помойка, его не надо очищать. Если организм здоровый, молодой – какие могут быть спринцевания? Понимаете, чем больше воздействие средств гигиены, тем больше происходит вымывание здоровых, защитных иммунных факторов, разрушение тех самых микробных биопленок, сформированных лактобактериями. Наоборот, пациентка становится уязвимой. Спринцевания – это один из факторов риска бактериального вагиноза, вы становитесь с этого локуса абсолютно незащищенным перед окружающим миром в случае, если произойдет нежелательное или желательное явление. Нельзя за сутки использовать антибактериальные препараты. Вообще, вы должны откровенно и честно сказать врачу акушеру-гинекологу, какие вы препараты принимаете. Бывает, в конце приема ты узнаешь, что женщина, например, принимает нейролептики, антидепрессанты, а очень многие из них влияют на многие параметры менструального цикла через дофаминовые рецепторы, через пролактин. Первопричина-то оказывается не в том, что яичники неправильно работают, а потому что человек принимает препараты. Это тоже очень важно, пациентка должна сказать.
Мы резюмируем, но еще раз подчеркну: вся информация, не только касающаяся гинекологии, а в целом всего организма, должна быть донесена до врача, потому что это нужно, в первую очередь, вам самим. Иначе получится, что у нас каждый специалист ограничен своей сферой, а в итоге, пройдя check-up по гинекологии, по урологии, по другим органам, вы получите мешочек лекарств или чего-нибудь еще. Вместо реальной профилактики это приведет к ухудшению вашего здоровья. Мы с вами неоднократно говорили, что полипрагмазия не есть хорошо, мягко говоря. При приёме больше трех-четырех медикаментов одновременно очень сложно прогнозировать их реальные эффекты и те метаболиты, которые у нас получаются. Это важно.
Далее, опять же, мелочи, которые тоже очень часто не учитываются. Пациентка записывается на прием, и приходит, например, ко мне уже с ультразвуковым исследованием. Когда вы делаете УЗИ трансвагинальным датчиком, используется геля. Гель, конечно, нейтральный, но, тем не менее, я уже не могу оценить часть тех параметров, которые я могла бы оценить без геля. Как померить pH? Нам не нужна нейтральная среда. Нейтральная – это что? Это почти 7 pH, а в вагинальной среде pH меньше 4,5. Вот почему мы не можем рекомендовать женщине, и настоятельно не рекомендуем перед посещением гинеколога незащищенный половой контакт, чтобы не было половых контактов. рH семенной жидкости щелочная, и мы можем ложно поставить диагноз, тот же бактериальный вагиноз или аэробный вагинит, в зависимости от того, как будет выглядеть вся остальная слизистая. То есть это факторы, которые влияют на эффективность, на диагностическую точность всех проводимых исследований. Очень важно. Вы сначала записываетесь к врачу-гинекологу, а потом уже идете на УЗИ. Мы можем рекомендовать УЗИ органов малого таза после проведения гинекологического осмотра.
Еще мы должны сказать про инфекционный скрининг. Я еще раз хочу напомнить. Когда вы приходите к врачу для гинекологического check-up совершенно здоровая, без единой жалобы, и вам предлагают обследоваться еще на целую простыню, каких-то микробов искать у вас, то в пору задуматься: какие это микробы и что вообще с ними делать? Что нужно, что не нужно? Если вы – молодая женщина, которая не состоит в браке и которая, действительно, ведет поиск партнера, вы знаете, что у вас были незащищенные контакты, тогда есть смысл обследования на инфекции, передаваемые половым путем. Непосредственно из цервиковагинального локуса мы можем взять четыре инфекции: это Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis. Это четыре инфекции. Все остальные уреаплазмы и иже с ними – пусть они находятся, пусть врачи акушеры-гинекологи сами себя, если хотят, обследуют. Вот так грубо я скажу. Потому что, когда приходит пациентка с длинным списком, и у нее что-то обнаружено или не обнаружено, причем, качественными методами – я не знаю, что с этим делать.
Тамара Барковская:
Те, кто смотрит нашу программу, уже, наверное, выучили это наизусть. Стальные пусть послушают и внемлют.
Карина Бондаренко:
Да. Если бы это влияло. К сожалению, ты видишь из ряда в ряд, изо дня в день, – ничего не изменяется. Но есть, конечно, положительные моменты. Уже приходят те, кто не прижигает эрозию, кто не лечит уреаплазмы, но, все равно, таких меньше, чем тех, кто прошёл эти круги ада. Современная женщина в XXI веке – это та, которой полечили эрозию, это та, у которой погонялись за уреаплазмой. И еще полечили ВПЧ. Это точно, три бича. Если каждая женщина прокрутит свою жизнь, она вспомнит, что было первое, второе или третье, в разных сочетаниях, либо вообще все. Это классика жанра.
Если вы – молодая женщина, вам предлагают эти четыре инфекции. Остальные – ВИЧ, гепатиты и сифилис – сдаются совершенно по-другому. Это венозная кровь натощак. Опять же, мы говорим о профилактическом обследовании. Всё делается планово, без экстрима. Ты запланировала, пришла, прошла все, сделала и принесла результаты врачу для интерпретации. Это мы говорим про потусторонние бактерии, которых не должно быть ни в коем разе в этом локусе, неродные вам, которые нуждаются в лечении, нуждаются в уточнении партнеров и лечении партнеров, если у них это есть, или партнеры еще имеют право существовать рядом с пациенткой. Что касается оценки состояния собственных микроорганизмов и исключения таких процессов как бактериальный вагиноз, аэробный вагинит и кандидозный вагинит, то здесь достаточно проведения pH-метрии и, возможно, микроскопии с бактериоскопией.
Если вы здоровы, вы пришли для check-up, вас ничего не беспокоит и pH у вас ниже 4,5, то совершенно спокойно можно эту тему даже не затрагивать. Ходить с кандидозом год и прийти через год, дожидаясь времени своего планового осмотра, – это нереально, ты все равно прибежишь с этой проблемой к гинекологу быстрее. Аэробный вагинит – то же самое, не бессимптомное заболевание. У бактериального вагиноза есть такое свойство: в половине процентов случаев он никак не проявляется, и женщина не знает о том, что она уязвима. Но тут достаточно pH-метрии. На этом этапе достаточно pH-метрии. Конечно, если вы идете, например, частным образом к гинекологу, это сэкономит ваши средства, ваши нервы, потому что нет хуже зла от ненужных диагностических тестов и ненужных лечебных мероприятий. Об этом говорят, кстати, и те исследования, с которых я начинала сегодняшний наш диалог – о том, почему сейчас присутствует некоторое урежение частоты осмотров здоровых, бессимптомных женщин, которые точно нигде не накуролесили. Потому что это приводит к ненужным диагнозам, к ненужным обследованиям и к ненужному потом лечению и, в общем-то, всевозможным стрессовым психоэмоциональным потрясениям. Взвешивая «за» и «против», иногда приходят к выводу, что лучше стресс как-то минимизировать или оптимизировать, не доводя его до ежегодного, сделав, может быть, чуть реже. Но пока мы говорим о ежегодном осмотре. Это то, что касается инфекционного скрининга, на этом тема закрывается.
Но бывает, врач-гинеколог хочет еще полечить мужа. Мы вообще не имеем никакого морального права, обнаружив у вас микробы, тут же назначать обследование и лечение. Особенно лечение. Обследование мы еще можем назначить в силу неких остаточных знаний, подглядывая за урологами, а лечение – конечно же, нет.
Тамара Барковская:
По крайней мере, имеем право направить и порекомендовать женщине обратиться к коллеге урологу-андрологу.
У нас, к сожалению, время программы очень быстро пролетает. В завершение хотелось бы услышать ваши рекомендации по очень важному скринингу для пациенток, для наших слушательниц, зрительниц – по онкоскринингу. Может быть, обзорно, и по самым важным локализациям, самым частым локализациям, прогностически неблагоприятным.
Карина Бондаренко:
Онкоскрининг как часть гинекологического check-up включает в себя: молочные железы, шейка матки, яичники и матка. Для того чтобы своевременно выявить все локализации и предраковые процессы, доброкачественные опухоли, чтобы они не перешли в злокачественные, необходимо ежегодно посещать врача в первую фазу менструального цикла с соответствующей подготовкой за сутки, о чем мы говорили, и быть максимально откровенным, изложив все свои симптомы. Объем будет включать цитологический и ПАП-тест вместе с ВПЧ, УЗИ или маммография молочных желез, ультразвуковое исследование органов малого таза. Проходя с ежегодной периодичностью часть этих исследований, вы можете быть уверены в том, что у вас, если что-то возникнет, то будет выявлено своевременно, и мы успеем полечить и помочь вам.
Тамара Барковская:
Благодарю вас, Карина Рустамовна, за сегодняшний эфир!