Протезирование носа, ушных раковин, костей и мягких тканей лица

Екатерина Осипенко:

Мы сейчас будем говорить об очень интересной теме в рамках передачи «Оториноларингология с доктором Осипенко». В гостях у меня сегодня врач необычной специальности кому-то может показаться на слух. Это анапластолог, челюстно-лицевой ортопед Харазян Артавазд Эдуардович, который является ведущим научным сотрудником отделения челюстно-лицевой хирургии университета им. Евдокимова, того, который, может быть, многие помнят как Московский государственный медицинский стоматологический институт.

Тема нашей сегодняшней беседы тоже редко встречается. Я, во всяком случае, как оториноларинголог, впервые узнала о возможности того метода, которым владеет Артавазд Эдуардович, только непосредственно от него. Я думаю, что всем нам будет интересно. Пожалуйста, расскажите нам, что представляет из себя ваша специальность?

Артавазд Харазян:

С удовольствием. Очень интересная специальность, один из спектров челюстно-лицевой реабилитации, очень важного реабилитационного сегмента. Процент людей, у которых ввиду некоторых причин – онкологических заболеваний, травм, огнестрельных ранений и так далее – отсутствует орган, либо часть органа лица. Лицо, вы знаете, важнейший сегмент нашего организма, нашего тела. Для людей лицо является символом того, с чем можно выйти в люди и представиться. Безусловно, для нас первый аспект реабилитации таких людей — это эстетика. Но ведь лицо не только эстетика, это нос, которым человек дышит.

Екатерина Осипенко:

Собственно говоря, по этой причине мы сегодня здесь. Оториноларингология когда-то считалась исключительно узкой специальностью, но на самом деле она не может не существовать на междисциплинарном стыке с врачами, с нашими коллегами, которые занимаются челюстно-лицевой ортопедией, как в вашей ситуации, нейрохирургами, окулистами и многое другое. Сегодня мы с вами взаимодействуем, оториноларингологи и вы, потому что вы, фактически, помогаете нашим пациентам, которых мы, оториноларингологи-онкологи, оперируем. Вы потом их реабилитируете. Это касается не только носа или ушной раковины. Кстати, это же не только последствия онкологических операций, сегодня мы будем говорить в том числе об этом, но это и врождённые дефекты?

Артавазд Харазян:

И врожденные дефекты, да. Много есть людей, на самом деле, и детей в том числе, с врождённым дефектом ушной раковины, с врождённым отсутствием функции слуха, не только атрезии ушной раковины, но и функции слуха. Наше сотрудничество с ЛОР-врачам и челюстно-лицевыми хирургами очень интересным образом переплетается: они восстанавливают слух с помощью операционной хирургии и эндокостных протезирований, а мы одновременно, в процессе всего, занимаемся восстановлением ушной раковины. То есть, комплексная реабилитация – функциональная реабилитация и эстетическая. Мы сейчас их не разделяем.

Что такое анапластология? Это пластическая ортопедия. Мы знаем пластическую хирургию, мы знаем, каким образом реконструируются разные участки лица с помощью пластических операций, внедрения чего-то. Там, где хирургически это невозможно, и там, где хирургическая реконструкция является очень тяжёлой, многоэтапной, и тяжёлой с точки зрения нозологии человека, там, где человека невозможно подвергать многоэтапной хирургической реконструкции, там есть мы, там есть анапластологи. Мы восстанавливаем орган с помощью биополимерных силиконовых материалов, которые окрашиваются особым способом. То есть созданный протез ушной раковины, либо носа, либо глаза, либо орбиты стабильный, стойкий, имеет естественное натуральные цвета, оттенки кожных покровов и радужной оболочки. Практически, не отличается.

Анапластология – это пластическая ортопедия. Мы восстанавливаем орган с помощью биополимерных силиконовых материалов.

Екатерина Осипенко:

Которые вы, соответственно, подбираете под цвет кожи самого пациента.

Артавазд Харазян:

Да, абсолютно. Что такое цвет кожных покровов? Это не просто плоскостной цвет, это цвет вида изображения. Этот цвет имеет глубинные оттенки, определённую светопроницаемость, чувствительность. Эти оттенки изменчивы. Нам очень важно учитывать метамеризм цвета. Ведь, цвет кожных покровов меняется в комнате, меняется на улице, обязательно имеет определённую связь с наружным освещением, это важно всё передавать. Мы можем это делать, современные технологии нам позволяют. 8 лет назад анапластологии в России не было, никто не знал этого термина, хотя сам предмет очень старый. Старый настолько, несколько тысячелетий, аж со времен фараонов, которых реконструировали. Это было анапластологией.

Екатерина Осипенко:

Что является первыми примерами анапластологии?

Артавазд Харазян:

Я не буду так далеко заходить, но расскажу об одном примере. О нём знает вся мировая анапластология, челюстная хирургия: Зигмунд Фрейд. Зигмунд Фрейд страдал опухолью верхней челюсти. Это начало прошлого века.

Екатерина Осипенко:

Все знают о некоторых нюансах его жизни или различных высказываниях, но, я думаю, что об этом редко кто знает.

Артавазд Харазян:

Об этом не знают, да. 20 лет он страдал опухолью верхней челюсти, её определил его стоматолог, профессор Пихлер в Австрии. Это было начало 1900-х годов. Он сказал, что это опухоль, надо прооперировать. Он убрал опухоль, сделал обтуратор, специальный протез, который сделан, который замещает определённые ткани верхней челюсти. Но тогда были совершенно другие технологии, другие материалы. Этот протез-обтуратор был очень огромным, он мешал Фрейду консультировать своих пациентов, разговаривать, он мешал фонетике. Фрейд страдал, не мог никак говорить. Было несколько операций, за 20 лет у него было 14-15 операций, потому что опухоль прогрессировала, его протезировали. В конце концов, Фрейд узнаёт, что есть такой чудо-деятель, чудо-хирург Варастад Казанджян. Варастад Казанджян был главным военным хирургом американского экспедиционного корпуса в Европе, который возвращал к жизни страдавших людей, военнослужащих, страдавших огнестрельными ранениями. Фрейд обращается к нему для протезирования своего дефекта. А Казанджян знаком с Пихлером, Пихлер был одним из его учителей. Он знает, что Фрейда протезировал и оперировал Пихлер. Казанджян отказывается. Фрейд в ярости обращается к американскому Сенату. Потом, с помощью отдельного обращения греческой королевы Кристины, Казанджян соглашается протезировать Фрейда, проводит у него в офисе 20 дней, они создают 3 обтуратора. Очень известна запись Фрейда в своём дневнике: «Сегодня чудо-деятель доктор уехал. Он поставил мне первый обтуратор. Кажется, я могу говорить. Самое главное, он не мешает курить мои любимые сигары». Фрейд ни коим образом не останавливался. У него была опухоль 20 лет, он страдал, он знал, что этого делать нельзя. Фрейд был реабилитирован.

Этот инцидент известен, благодаря Казанджяну, который считается основоположником современной пластической хирургии и анапластологии, благодаря Перу-Ингвару Бранемарку, который является основоположником имплантологии и первых имплантатов. В нынешнем году больше 40 лет, как был поставлен первый имплантат на область лица и был изготовлен первый аурикулярный протез из силиконовых материалов, который фиксируется на черепе с помощью магнитных имплантатов. Это очень важно. Важно в нашем сегменте то, что мы сейчас создаём не съемные протезы лица, а фиксированные протезы лица. Когда человек знает, что его орган снимается, – ушная раковина, либо нос, – он начинает думать: а стоит ли делать это? Может быть, лучше сделать пластическую операцию, хоть какую-нибудь? С хорошим или плохим результатом, но, всё-таки, это моё. А мы сейчас делаем протезы несъёмные, очень много несъёмных. Мы пытаемся сделать так, чтобы протез лица стал частью человека, он был ассимилирован с ним. Это очень важный момент с точки зрения психосоматической реабилитации.

Екатерина Осипенко:

Всё, что связано с психосоматической реабилитацией именно ваши пациентов, наверное, отдельная тема для разговора, огромная. Вы упомянули армянскую фамилию доктора, а вы, прежде всего, уроженец Еревана и закончили Ереванский медицинский институт, и потом стажировались в Америке? У вас обратная ситуация.

Артавазд Харазян:

Я из Америки вернулся в Армению, был главным военным стоматологом Министерства обороны. Я руководил американской клиникой челюстного протезирования в Ереване, одна из первых клиник в СНГ. Это был конец 1990-х годов. Тогда начинали осознавать, что такое дефектология лица, которая связь с ЛОР-патологией, что такое отсутствие ушной раковины. Были огнестрельные ранения, черепно-мозговые и так далее.

Екатерина Осипенко:

Я вас понимаю, что в этот момент в Армении появилась именно военная травма.

Артавазд Харазян:

Да, появилась военная травма ввиду боевых действий, которые были и до того. Было очень много нуждавшихся людей. Закончив свою службу, переехал в Москву. Для того чтобы развивать этот сегмент, нужны ресурсы, нужна большая страна, нужны большие потребности, нужны достаточные объёмы, чтобы развиваться. У меня всё это было здесь, я смог развиваться здесь, я благодарен этому обществу. Поток пациентов очень большой. Я скажу только, что в год в России оперируются в области орбиты, не скажу про остальные, 4500 человек.

Екатерина Осипенко:

Это всё онкологические пациенты?

Артавазд Харазян:

В основном, да, онкология с разным удалением, и глазного яблока в том числе. Очень много. Мало людей, которые этим занимаются. Могу их на пальцах посчитать: Михаил Мурашов, Давид Назарян, мой партнёр, с которым мы начали на совершенно другом уровне нашу деятельность. Ещё мои ученики. Мало, на самом деле, людей занимаются. Пытаемся, безусловно, массово предоставить.

Екатерина Осипенко:

Но, я так понимаю, что и в мире их не так много. Я знакома с некоторыми из ваших коллег, их, наверное, в каждой стране по пальцам пересчитать можно.

Нас наверняка слушают люди, которые нуждаются в помощи, родственники людей, которым нужна помощь, и которые, наверное, никогда не слышали до нашей сегодняшней передачи, что существует возможность эстетической реабилитации. Что прежде всего, о чём должен думать пациент или его родственник в этой ситуации? Поскольку не всегда, может быть, есть полный контакт с онкологом, может быть, не всегда и онкологи бывают информированы о существовании таких возможностей послеоперационной реабилитации. Что делать, что знать, какие должны быть первые шаги?

Артавазд Харазян:

Нам за последние 5-6 лет сотрудничества удалось представить нашу работу в виде командной работы. В эту команду входят ведущие онкологи России. Они оперируют. Перед тем, как прооперировать, они направляют к нам пациента на консультацию. У нас есть возможность 3-хэтапной реабилитации человека, у которого будет дефект. Мы можем сразу предупредить, закрыть этот дефект на операционном столе, если мы увидим пациента перед операцией. С очень многими онкологами мы начинали процесс, мы продолжаем его. В команду входят онкологи, в команду входят челюстно-лицевые хирурги. Это люди, которые уже давно, не первый год оперируют. Это наша команда многопрофильная, мультидисциплинарная, которая обеспечивает многоэтапную реабилитацию пациентов. Пациентам важно говорить своему онкологу, что они знают о возможности протезирования сразу. С помощью связи с нами, с помощью нашего подхода мы сможем сразу приступить к реабилитации после дефекта. Мы его закрываем сразу, через несколько недель делаем 2-ой протез, который соответствует тому дефекту, который прогрессирует в плане закрытия.

Екатерина Осипенко:

Это очень важно, потому что пациент в послеоперационном периоде, естественно, находится под влиянием огромной психоэмоциональной нагрузки. У него ещё совершенно не закончено лечение. Если в этот момент удалённый орган хоть каким-то образом возместить, он, конечно, облегчает первый этап послеоперационного ведения. Эти импланты визуально совершенно не отличаются от настоящих. Когда я впервые познакомилась, пообщалась, видела и пациентов, и ваше выступление на конференции, множество картинок, в том числе и видео. Надо сказать, что удивление и радость, которые отображаются на лице у пациентов, особенно у женщин, которые впервые увидели себя с новым ухом, или челюстью, или элементом лица, какая у них возникает улыбка на лице — это невозможно пересказать.

Артавазд Харазян:

Я подобрал те материалы, которые, в принципе, не отдаленное протезирование, они почти сразу были сделаны после хирургической операции. Человек не ждал долго реабилитации. Когда человек узнаёт о своей онкологии, у него появляется страх смерти, это всегда есть. Он еле-еле преодолевает этот страх, потому что хирург-онколог говорит о том, что «чуть-чуть переживёшь, мы удалим, и будет совершенно другая ситуация». После операции он преодолевает страх и понимает, что возвращается к жизни. Второй эмоциональный удар – это наличие дефекта после удаления опухоли. Жизнь осталась, но качество жизни изменилось. Наша роль – вместе с реконструктивными хирургами, хирургами-реабилитологами повысить качество жизни человека после онкологической операции, либо при врождённом дефекте после этого, либо после травмы. Очень важно именно качество жизни, это наша главная цель.

Наша цель – вместе с реконструктивными хирургами повысить качество жизни человека с наличием дефекта.

Екатерина Осипенко:

Подчас, мы спасаем наших пациентов из совершенно невероятных ситуаций, но что потом происходит в послеоперационном периоде – об этом в нашей стране умалчивается. Далеко не всегда вообще что-либо делается. Сейчас реабилитации стало придаваться какое-то значение, но, в основном, реабилитация осуществляется за счёт самого пациента, в отличие от многих развитых в медицинском отношении стран.

Некоторые онкологические операции бывают очень калечащими, удаляется большой объём как костной ткани, так и мягкой ткани. В этой ситуации тоже оказываете пособие?

Артавазд Харазян:

Да, фактически. Вся суть в чём? Лицо — это не тот орган, где мягкотканная структура очень мобильна. Во-первых, её всегда мало на лице. Приходится её где-то брать. Где? С головы, с заднего сегмента. Хирурги и микрохирурги обычно переносят лоскуты с разных участков тела, даже с ноги берут. Есть очень известные микрохирургические приёмы, мои друзья, мои коллеги применяют эту технологию. Что мы делаем? При наших действиях, при реконструкции объёмного дефекта лица мы оставляем ткани на месте, мы их не трогаем. Мы исходим из того, что у нас есть протезное ложе – то, что мы имеем, область дефекта. Поэтому в ситуациях, когда малоинвазивные приёмы более доступны и более приветствуются, там нам есть что делать.

Екатерина Осипенко:

Это всё идёт поэтапно. Теперь расскажите, пожалуйста, как происходит сам процесс? Многим покажется, что это чудо чудное. Во-первых, берётся биополимер.

Артавазд Харазян:

Это биополимер силикон. Это разные силиконы, у них разные физико-механические свойства. Отдельно про силиконы скажу, что, на самом деле, это недешёвые технологии, достаточно дорогие технологии. 5 лет назад у нас не было отечественных технологий, не было отечественных силиконов, которые можно было применить. Было очень дорого, мы их покупали за границей – в Англии, в Америке. Есть 2-3 мировых производителя этих силиконов, с руководителями которых я лично знаком. Это наши друзья, они не раз бывали в России, выступали с курсами, у нас очень хорошие контакты. Но, привезти это в Россию достаточно дорого было. Например, один лицевой протез, протез ушной раковины 5 лет назад пациенту обходился порядка 400.000 рублей. Это очень дорого. Имплантаты, супра-имплантантные сегменты, магниты разного характера, силиконы дорого стоят. Нам удалось облегчить ситуацию, когда не было санкционных войн и нам удалось снизить стоимость силиконов, мы их привозили. Потом санкции и всё остальное. В конце концов мы поняли, что единственный выход – применение отечественных технологий, приведение их в соответствие мировым стандартам. Все лицевые протезы мы изготавливаем сейчас из отечественных силиконов. Нам удалось снизить стоимость лицевых протезов. Например, лицевой протез ушной раковины стоит сегодня не более 40.000 рублей. Кроме того, есть система квот Министерства здравоохранения, есть определённые статьи, не только квоты по высокотехнологичной медицинской помощи. Буквально, недавно с помощью моих друзей, с помощью директора вашего института…

Екатерина Осипенко:

Вы имеете ввиду Главного оториноларинголога Российской Федерации?

Артавазд Харазян:

Да, его стараниями удалось подготовить документы, которые сегодня позволяют выполнять реконструкцию дефектов головы и лица с помощью наших хирургических технологий, не только ВМП. Также квотируется по бюджетным статьям, стало доступным. Люди будут обращаться, они получат то, что получили бы, если бы обратились в европейские, американские центры, я это гарантирую. От лица основоположников современной анапластологии в России я могу об этом говорить. Мы её продвигаем, мы её развиваем. Я могу сказать, что вы получите то, что вы бы получили за границей, иногда лучше. Нас признают, признают наши технологии, признают, что мы работаем больше в этом направлении. У нас совершенно свой стиль отношения к дефектологии и много пациентов. У нас есть свои собственные решения, которые не являются международным стандартом. Они стандартизируются сейчас в связи с тем, что мы применяем. Вы будете в надёжных руках, если вы обратитесь к нам с первого дня. Мы решим проблемы многоэтапно. Нашей главной целью является ваше качество жизни на любом из этапов, постонкологической или посттравматической реабилитации.

Екатерина Осипенко:

Что потом, дальше? Взяли полимер, он каким-то образом должен превратиться…

Артавазд Харазян:

Сейчас очень модны 3D-технологии, 3D-принтинг. Всеми технологиями 3D-печати органов мы владеем. Расскажу честно: во всём мире пока силиконовые ушные раковины либо носы не печатаются. Силикон цвета кожных покровов очень сложно отобразить так, чтобы это было именно тем, чем мы хотим. Силикон – своеобразный материал. Силиконовые лица не печатают. Мало того, буквально, в прошлом году я был участником первого международного курса по реконструкции лица донора при полной лицевой трансплантации, называется Full Facial Transplantation Recovery Course. Нас было 24 человека со всего мира. Мы работали над полной лицевой трансплантацией, когда от донора берется лицо полностью, с мышцами, с костями, пересаживается пациенту, который будет жить. Донор, к сожалению, погиб. Констатация его смерти и пересадка лица, лицевого сегмента, во всём мире пока проделали 24-25 операций, не более того. Мы очень хотим это делать, мои партнёры, мы работаем в этом направлении. Даже это лицо не прототипируется, хотя оно берется от реципиента и его можно было прототипировать. Мы реципиента обеспечиваем новым силиконовым лицом, его надо прототипировать, это лицо должно выглядеть живым. Это очень важный параметр. Параметр, который ставится перед нами, анапластологами. Даже это не печатается. Что мы печатаем? Мы печатаем аналог из акрилата, мы печатаем аналог из воска, или акрилат превращаем в воск. Мы печатаем 3D-структуру зеркального отображения ушной раковины, превращаем её в воск, и воск превращаем в силикон. Силикон уже человек сам по себе, то есть анапластолог и дизайнер определяют его структуру.

Екатерина Осипенко:

По сути, это ручная работа.

Артавазд Харазян:

Конечно, hand made, всё абсолютно. Это ручная работа. Тут есть человеческий фактор. Восприятие человека, который воспроизводит орган, его вкус, его цветовое восприятие, максимальное отображение естественных кожных покровов. Делается руками, глазами, мозгами того, кто делает. Но есть сложный момент: протезное ложе органо-дефицитного участка не всегда отображает те же контуры, что и здоровая часть. Мы должны знать, что, если мы будем прототипировать ушную раковину здоровой части у пациента с гемифациальной микросомией, мы не посадим на протезное ложе, оно не будет вписываться, оно не будет смотреться. Нам приходится менять этот файл. То есть, мы работаем с программами, с software, адаптируя их.

Екатерина Осипенко:

То есть, в том же оборудовании, которым вы пользуетесь, есть специальная возможность, которая позволяет вам изменять под конкретного, отдельно взятого пациента.

Артавазд Харазян:

 Человеческий фактор – он везде, даже в 3D-технологиях.

Екатерина Осипенко:

Прежде всего, человеческий фактор должен быть в голове самого ортопеда-анапластолога, который должен не только знать и понимать, и владеть, но ещё и иметь что-то внутри себя, позволяющее ему всем правильно распоряжаться.

Артавазд Харазян:

Есть ещё такой момент: мы часто берём оттиски. Мы до сих пор берем оттиски протезного ложа. Бывает, оттиск берется с протезного ложа полости рта, где нет замкнутого пространства. Например, пациент с полным отсутствием верхней челюсти. Открывает рот, чуть-чуть открывает, а там обратная половина основания черепа, нет ротовой полости. Там есть ротовая полость вместе с носовой полостью, есть орбитальная. То есть 3-4 полости в совокупности, которые заканчиваются деформирующим эффектом носоглотки. Вы знаете, что хоть одно неточное движение по применению слепочного материала, хоть одна капля попадёт в носоглотку – ты его не спасёшь. Ситуация очень сложная, очень напряженная, берет очень много энергии. Я всегда рассказываю своим студентам об этом: я разговариваю со слепочным материалом, я разговариваю с пациентом в голове, и я знаю, что в этом момент – я, пациент, материал из агар-агара, это живой материал, и Всевышний. Когда я разговариваю с материалом, я ему говорю: «Я сейчас тебя положу на слепочное ложе, я буду снимать оттиск, ты пойдёшь именно туда, куда я хочу. Ты же не пойдёшь куда-нибудь, ты будешь именно там». Это разговор между пациентом, мной и материалом. Я репетирую свои движения к пациенту и обратно, как я буду ставить, 10-15 раз, все шаги: как я буду отходить, как я буду вынимать, чтобы ничего не попало туда. Я это передаю своим студентам. Человеческий фактор важен в нашей дисциплине всегда, от начала до конца. Ты должен знать, что человек на кресле зависит от тебя определённо, и ты должен заботиться о нём с первого момента. Тогда то, что ты сделал, чем ты закончил – это будет торжество твоей деятельности, и человеческой, и врачебной, безусловно.

Екатерина Осипенко:

Да, это не просто тонко, это экстраординарно тонко. Интереснейшая и редкая специальность, высокотехнологичная с одной стороны, с другой стороны – специальность, которая использует ручной труд, с большим, большим, серьёзным использованием всех функций мозга. Ещё специальность, требующая большого вкуса.

Напомню, что у меня в гостях был анапластолог, ортопед Харазян Артавазд Эдуардович, который занимается протезированием лица, всего того, что есть на лице и внутри, верхней челюсти и нижней челюсти. Я благодарю вас, за то, что вы к нам прибыли!

Артавазд Харазян:

Спасибо вам большое! Спасибо за шанс презентовать свою точку зрения.