Лазерные технологии в лечении опухолей простаты и мочевого пузыря

Денис Мазуренко: Добрый день, уважаемые друзья. Сегодня очередной выпуск передачи, посвященной урологии, об урологии и всем, что связано с этим направлением медицины. Сегодня интересная передача, сегодня, как видите, нет у нас гостей, я сам выступлю в качестве эксперта, эксперта в области, которую очень люблю, которая мне крайне интересна. Это направление лазерной урологии, направление обширное, большое, которое граничит с большим рядом других наук, в том числе физикой, химией и рядом других интересных фундаментальных направлений. Как я обещал своим подписчикам в Фейсбуке, сегодня будет некий ликбез, посвященный лазерам.

Классификация лазерных систем

Начну с того, что проведу общую классификацию лазерных систем, установок и принципов работы лазера. Вообще, что такое лазер? Лазер – это энергия, которая направлена на какие-то те или иные, в нашем случае медицинские цели, этими целями является либо разрушение тканей, либо какой-то терапевтический эффект, связанный с воздействием на ткани. Это прогревание, какое-то возбуждение молекул и так далее. Соответственно, любая лазерная установка состоит из нескольких частей.

Что такое вообще лазер? Лазер – это свет, определенным образом сфокусированный в фотоны, которые, фокусируясь, воздействуют вышеупомянутым способом. Лазерная установка всегда состоит из нескольких частей. Одна – это энергия, нам нужна очень большая энергия для получения вот этого луча. Энергия получается разными путями, так называемая энергия накачки. Далее эта энергия подается на активную среду, где находятся специальным образом напыленные минералы, или кристаллы, или волокна, из которых и происходит выброс вот этих фотонов, и в зависимости от активной среды лазеры имеют разные названия, разные физические свойства, разные медицинские свойства.

Поэтому отсюда сразу выходит следующий посыл, как говорили, не все йогурты одинаково полезны, так и тут, не все лазеры одинаково полезны, не все лазеры подходят для тех или иных целей, у каждого из них есть свои плюсы и минусы, есть более-менее универсальные установки. Но, тем не менее, у каждого из них есть какие-то свои показания для применения и противопоказания, естественно. Поэтому лазеры зависят от метода, то, из чего получаются эти фотоны, при подведении к ткани они влияют на различные структуры. И вот каким образом мы влияем.

Эти структуры, на которые влияет этот свет, лазер, вызывая нагревание или разрушение, расщепление или прогревание, называются хроматофоры. То есть это клетки или пигмент в коже, меланин в случае, если мы говорим о кожных лазерах, косметических лазерах или лечебных, либо это молекулы воды, либо это гемоглобин, то есть воздействие на кровь, если мы говорим о фотоселективных различных методиках. То есть, соответственно, 3.

Применение лазера в урологии

В урологии, если не брать лечение кожных заболеваний, половых органов, в том числе онкологию, мы не применяем эти лазеры, воздействующие на меланин, мы не используем CO2 различные установки. В первую очередь, речь идет о лазерах, которые воздействуют и работают в условиях жидкой среды, потому что чаще всего мы используем воздействие при эндоскопическом подходе. То есть эндоскопический подход происходит либо через уретру, либо при черезкожном доступе, но, тем не менее, визуализирующей средой, то есть средой, в которой мы выполняем эндоскопическое наблюдение, является жидкость.

В урологии, если не брать лечение кожных заболеваний, половых органов, в том числе онкологию, мы не применяем лазеры, воздействующие на меланин, мы не используем CO2-установки. В первую очередь, речь идет о лазерах, которые воздействуют и работают в условиях жидкой среды.

По этой самой причине мы вводим туда эндоскопические камеры, поэтому практически сейчас современные специалисты не пользуются вот этими специальными очками, защищающими от лазера, потому что мы не смотрим непосредственно на зону воздействия лазерного луча, который разрушающим способом влияет на глаза, на сетчатку глаза. Мы смотрим на стойку, на камеру, на монитор. Таким образом мы – и пациенты, и мед. работники – полностью освобождены от рисков воздействия лазерной энергии. Соответственно, энергия, которую мы применяем в урологии, можно разделить на несколько необходимых нам свойств.

Виды лазеров

Первое – это лазеры как разрушающая энергия. Разрушающая энергия направлена на рассечение, разрезание, отсечение, вылущивание или выпаривание, то есть полностью превращение тканей в воздух, в пар, полностью нигилируя и уничтожая ткань.

Какие методики строятся на этом физическом воздействии, какие лазеры, в первую очередь, подходят для нее? Чаще всего для этого используются лазеры с постоянным воздействием волны либо импульсные, то есть те, которые бьют отдельными импульсами воздействия. Лазеры, которые имеют постоянную длину волны, это, в первую очередь, на данный момент тулиевый лазер, чаще всего применяется, иногда реже применяется т. н. зеленый лазер, или KTP лазер. Разница в том, что KTP лазер воздействует на гемоглобин, на кровь. И теоретически, например, при операции выпаривания аденомы предстательной железы, если мы заходим уже к границе железы, выходим в зону жировой ткани, где ткань, которая обеднена кровеносными сосудами, в данном случае мы в меньшей степени боимся выполнить перфорацию, там просто перестает воздействовать, там нет крови.

Тулиевый лазер обладает достаточно высокими энергетическими свойствами, есть свои риски, потому что он воздействует на жидкость, жидкость есть везде – и в жировой ткани, и в любой другой ткани. Поэтому, если мы будем это делать без правильного, хорошего оптического разрешения, доступа, умения, мы можем достаточно далеко уйти за пределы органа и получить серьезные осложнения, повредив сосуды или какие-то органы брюшной полости, например, или другие ненужные для повреждения структуры.

Таким образом, для воздействия на ткани, уничтожение ткани существовало еще несколько лазеров, которые сейчас практически не используются. Это диодные лазеры и неодимовые лазеры. Диодные и неодимовые лазеры практически сейчас не рекомендуются к применению, и связано это с очень большой глубиной воздействия лазеров на подлежащие ткани. В случае с неодимом это вообще практически сантиметр. То есть глубина коагуляции, прожигание тканей на 1 см ведет к тому, что, во-первых, высока вероятность повреждения таких структур, как сфинктер мочевого пузыря, что приведет к недержанию мочи, повреждению устьев мочеточника, которые подходят достаточно близко к аденоме простаты в области шейки мочевого пузыря. И, конечно же, в данном случае пациенты, избавившись от аденомы, получают еще и нарушение оттока мочи из почек, тотальное недержание мочи, радости совершенно это не прибавляет. Действительно, это очень тяжелые и плохие осложнения.

Диодные лазеры несколько в меньшей степени выполняют это прожигание, но 5 мм заставило последние несколько лет европейские, американские рекомендации по лaзерной урологии с осторожностью и практически противопоказано к применению у людей. Единственное возможное показание может быть у пациентов, у которых высокие риски кровотечений. Пациенты, принимающие большое количество антикоагулянтов, которые принимают большое количество различных антиагрегантов, аспирина и прочих препаратов, которые могут привести к кровотечению. Только данная ситуация как-то может оправдать. Поэтому из постоянных лазеров на данный момент является тулий в Европе, в нашей стране, и потихонечку он захватывает мир.

Из постоянных лазеров на данный момент является тулий в Европе, в нашей стране, и потихонечку он захватывает мир.

Среди импульсных лазеров, несомненно, это гольмиевые лазеры, которые в течение многих лет применяются, лазеры третьего поколения, очень современные, мощные, на данный момент есть различные системы. Эти лазеры обладают импульсным воздействием, и это импульсное воздействие обладает рядом преимуществ и недостатков в сравнении с тем же, например, тулиевым или зеленым лазером. Из своих плюсов то, что воздействуя путем таких ударов, можно модулировать системы, можно модулировать импульс для расщепления, уничтожения, разделения и дробления плотных структур, в первую очередь речь идет о камнях, если мы говорим о нижних мочевых путях, мы не говорим о почках. Даже камни, находящиеся в уретре, застревающие, камни в мочевом пузыре, которые нередко растут у пациентов на фоне аденомы простаты, при длительной иммобилизации, у неврологических пациентов, при наличии большого количества остаточной мочи. У этих пациентов достаточно эффективно можно с помощью гольмиевого лазера выполнять данную методику.

Также гольмиевый лазер обладает способностью не выпаривать ткань, но выполнять так называемую абляцию, то есть отсечение, отсепаровывание, измельчение, удаление. Таким образом нам удается достаточно анатомично отсепаровывать различные органы от опухолевой или какой-то ткани, которую требуется удалить. В данном случае ведется речь в отношении гольмиевого лазера. Действительно, аденома предстательной железы – это доброкачественная опухоль, мы неоднократно уже говорили в наших передачах об этом заболевании. Узлы имеют четкую, так называемую хирургическую капсулу, то есть узел со своим кровоснабжением. И при своем росте начинает вызывать такие побочные эффекты, как сдавливание уретры, нарушение оттока мочи, что приводит нередко вплоть до полной задержки мочи или почечной недостаточности на фоне неспособности эвакуировать мочу у пациентов. То есть пациент не может мочиться, и моча начинает уже задерживаться в организме, приводя к очень серьезным осложнениям.

Гольмиевый лазер обладает способностью не выпаривать ткань, но выполнять так называемую абляцию, то есть отсечение, отсепаровывание, измельчение, удаление. Таким образом нам удается достаточно анатомично отсепаровывать различные органы от опухолевой или какой-то ткани, которую требуется удалить.

Так вот гольмиевый лазер обладает высокой способностью очень деликатно отсепаровывать ткань аденомы от нормальной ткани предстательной железы, выполнять аккуратно заваривание и остановку кровотечения из сосудов, которые питают этот узел, не повреждая сосуды, которые идут вдоль этого узла.

В отличие от традиционных методик, таких как трансуретральная резекция, где происходит нарезание с помощью электропетли, постепенно эти узлы удаляются. Данная методика считается одной из самых современных, и до последнего момента она была самой современной. Сейчас они конкурируют вместе с тулиевой лазерной инокуляцией. В случае с тулиевым постоянным воздействием лазера мы менее селективно, менее деликатно отсепаровываем эту ткань, мы больше механически отсепаровываем, с помощью специальных устройств и инструментов. Но тулиевое воздействие в отличие от гольмиевого обладает более высоким уровнем коагуляции тканей, более высоким уровнем воздействия на рубцовые ткани, жесткие, измененные в случае, если пациент перенес целый ряд каких-то манипуляций ранее, операций, биопсий. Все это облегчает нам в случае с тулиевым лазером. Поэтому когда меня спрашивают, какой лазер лучше – тулиевый или гольмиевый, я затрудняюсь и говорю, что оба лазера прекрасно воздействуют и помогают нам выполнять операции, оба лазера замечательно работают.

Тулиевый лазер

В заслуги гольмиевого лазера я всегда указываю то, что он очень деликатен и позволяет нам всегда работать в слою. В случае с тулиевым, естественно, это преимущество, даже если у нас не получается отсепаровать ткань, мы можем использовать воздействие в виде выпаривания, вапоризации. Вот эта методика вапоризации, проваривания, удаления тканей в ряде случаев незаменима. В первую очередь, когда мы говорим о пациентах, принимающих противосвертывающие препараты, которые находятся в очень высокой группе риска кровотечений. А таких пациентов становится все больше.

Недавно прочитал статью, что сейчас пошло поколение, наверное, наших родителей, это первое поколение, которому было подарено + 25 лет жизни, и этот срок жизни дается не просто так. В первую очередь, это контроль за онкологией и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Что такое контроль за сердечно-сосудистыми заболеваниями? Это неизбежно прием противосвертывающих или антиагрегантов, препаратов, которые снижают риски тромбоэмболии. Второе – это, несомненно, повышение количества установленных стентов в сердце, установленных кардиостимуляторов, выполненных аортокоронарных шунтирований. Все эти состояния требуют практически пожизненного приема антикоагулянтов или антиагрегантов, противосвертывающих препаратов. Все эти препараты приводят к тому, что любое, даже небольшое повреждение, рана становится достаточно актуальным, важным, и человек кровит. Чаще всего такие пациенты кровят либо из желудка, либо из прямой кишки в случае возникновения каких-то заболеваний. Либо, особенно это речь идет о мужчинах, происходит кровотечение из органов мочеполовой системы при наличии камней или аденомы.

Все это приобретает иногда достаточно серьезный характер, который даже может угрожать жизни. Кровь не останавливается. И в случае с лечением таких пациентов это очень большая дилемма, большая проблема. Потому что, с одной стороны, этим пациентам мы не можем отменить противосвертывающие препараты, с другой стороны, пациенты живут плохо, многим из них даже приходится устанавливать катетеры или дренажи через живот, так называемые цистостомы, установленные в мочевой пузырь с целью временного или постоянного отведения мочи. Эти пациенты, конечно же, страдают, хотят лучшей жизни. В то же время прием противосвертывающих препаратов не позволяет этим пациентам выполнять традиционные методики, открытые или трансуретральные электрорезекции, даже самые современные, биполярные или плазменные воздействия.

Прием противосвертывающих препаратов не позволяет этим пациентам выполнять традиционные методики, открытые или трансуретральные электрорезекции, даже самые современные, биполярные или плазменные воздействия.

В данном случае лaзерные технологии пришли на помощь, вот этот тулиевый механизм или зеленый лазер позволяет выпаривать, причем выпаривать не радикальным способом, снять достаточное количество ткани для того, чтобы моча свободна могла оттекать, и человек мог мочиться без разных дополнительных устройств, без катетеризации, без цистостомы. Если через 2-3 года произойдет рецидив, ничего страшного, можно эту методику повторить. Вот такие методы мы применяем.

Преимущество лазерной хирургии

Когда человек выбирает метод лечения аденомы предстательной железы, у него становится дилемма как оперироваться – открытым путем, эндоскопическим, традиционная трансуретральная резекция, монополярная, биполярная, какой лазер. Здесь, в первую очередь, я рекомендую, конечно же, обратиться к эксперту, к врачу, который по рекомендациям или, как ему кажется, действительно является экспертом, или по отзывам, обсудить, показаться. Может быть, вообще не делать, пациенту не показана операция, досрочно оперироваться.

Вариант операции строится от многих факторов, таких как размер предстательной железы, аденомы, наличие сопутствующих заболеваний, наличие сопутствующих приемов препаратов. Все это формирует определенное понимание у врача как, чем и когда нужно оперироваться. Только так мы можем принимать решение касаемо лечения.

Действительно, лазерная хирургия чем хороша? Традиционно трансуретральные резекции, и до сих пор во всех учебниках стоит, что объем предстательной железы в норме до 26 см³, при объеме до 80 см³, при увеличении примерно в 3 раза объема единственным методом лечения, золотым стандартом является трансуретральная резекция, так было уже последние, наверное, лет 20. При увеличении аденомы более 80 см³ методом выбора является открытая черезпузырная операция или позадилонная аденомэктомия. Однако время идет, новые лазерные методики сначала были экспериментальные, сейчас они уже становятся золотым стандартом. И в отношении лазерной хирургии практически нет ограничений по размерам предстательной железы. Даже опытные специалисты, выполняющие энуклеацию, я видел и знаю, иногда даже берутся железы 300 и более кубических сантиметров, более чем 10 раз они превосходят нормальный размер предстательной железы. И при этом это возможно, иногда приходится этапами делать, например, удаляется одна доля, пациент походил с катетером, через неделю пришел, удаляется вторая доля. Такое тоже возможно, разные методики.

В чем прелесть, что на теле человека нет ни одного разреза, нет прокола. Все через тоненькую уретру, вводится тоненький инструмент толщиной около 6-7 мм, и с помощью этого инструмента эти узлы сначала лазером вылущиваются, вырезаются или выпариваются. В последующем вводится специальный инструмент, называется морцеллятор, который выкусывает, расщепляет на маленькие кусочки эти узлы и извлекает наружу с помощью системы аспирации, удаления этих тканей.

Из плюсов данной методики несомненно то, что мы не просто удаляем эти узлы, но и все эти узлы отправляем на гистологию, где морфолог, гистолог может осмотреть их тщательно и исключить или выявить, например, рак предстательной железы на ранней стадии, когда еще никто о нем не подозревал, и провести необходимое лечение, что достаточно здорово и поможет продлить человеку жизнь или излечить его от онкологического заболевания. Действительно, контроль рака – это всегда очень важно.

Лечение аденомы предстательной железы с помощью эндоскопических методик

Как я сказал, аденома предстательной железы лечится с помощью эндоскопических методик. Мы подводим эндоскопический инструмент, мы видим на большом экране эту аденому изнутри, которая выдается своими огромными боковыми узлами, иногда средней доли, которая работает, как клапан, в просвет уретры, задней уретры, в просвет мочевого пузыря. И с помощью деликатного волокна, толщина волокна варьирует от 300 до 800 микрон, подведя энергию, необходимую для той или иной методики, вылущивания или выпаривания, мы удаляем эти узлы, удаляем достаточно бескровно, полностью бескровно невозможно, любая хирургия – хоть три капли, но кровь будет. Мы вылущиваем эти узлы, мы их смещаем в мочевой пузырь, останавливаем кровотечение, контролируем зону сфинктера, то есть это мышца, которая удерживает мочеиспускание, не дает постоянно течь моче, оттекать, и контролируем структуру мочевого пузыря. Мы не делаем перфорации, мы видим устья мочеточников – это трубки, которые идут от почек и доставляют мочу. Повреждение их нередко фатально и опасно. Таким образом мы достаточно здорово и деликатно удаляет аденому.

Методики удаления злокачественных новообразований мочевого пузыря и задней уретры 

Мы немножечко обсудили технические аспекты лазерного воздействия, типы лазеров и постарались более-менее понятным языком определить показания и методики лазерного удаления очень частого заболевания, это аденома предстательной железы, заболевание у мужчин, которым в возрасте после 50 лет более чем 50 % мужчин в той или на степени страдают. Но помимо аденомы нередкое заболевание – это рак мочевого пузыря, опухоли, часто говорят полипы мочевого пузыря. Я могу сказать, что большинство полипов являются злокачественными новообразованиями, это является раком.

Самый ранний метод выявления данных новообразований – это анализ мочи. Действительно, раз в год надо обязательно сдавать анализ мочи. Появление эритроцитов в моче является показанием к углубленному изучению органов мочеотделения, и при выявлении любых подозрительных образований в мочевом пузыре необходимо выполнять не просто биопсию, надо вот это новое образование иссекать и удалять. Классическим методом удаления рака, опухолей, новообразований мочевого пузыря является трансуретральная резекция. Как я говорил в отношении аденомы предстательной железы, мы вводим тонкий инструмент в полость мочевого пузыря, выполняем эндоскопическое исследование. Как мы обсуждали, что глазом мы туда не смотрим, мы смотрим на экран, Full HD разрешение, достаточно четко, красиво, мы можем оценить, единичное ли образование, осмотреть все стенки, в том числе труднодоступные, расположенные в области шейки мочевого пузыря, во всех зонах.

В случае выявления опухоли мы выполняем удаление данного образования, постепенно срезая эти опухоли, надрезая вместе с основанием, и кусочки тканей, кусочки опухоли мы направляем на гистологическое исследование. Далее, в зависимости от полученного результата мы определяем дальнейшую тактику лечения. Если это онкология, мы рассчитываем по специальному калькулятору Европейской ассоциации урологов вероятность рецидива или прогрессии и определяем, какие методики необходимы в дальнейшем лечении.

В случае, если это немышечный инвазивный рак, то есть рак, не уходящий в мышечную ткань, мы определяем, насколько необходимо делать повторную биопсию, повторный т.н. тур, либо введение химиопрепаратов, либо введение иммунных препаратов, в данном случае это вакцина БЦЖ. То есть философия данного метода заключается в том, что мы вводим в полость мочевого пузыря живые ослабленные бактерии туберкулеза из вакцины, они вызывают облегченный туберкулез поверхностного слоя мочевого пузыря. Этот слой, который может содержать клетки рака, выгорает, в том числе и клетки рака, и приходящие на смену новые клетки, новый слой считается, что более доброкачественный и не содержит клеток. То есть туберкулез более агрессивен, чем рак мочевого пузыря. И мы в несколько раз повышаем шансы пациента на безрецидивную жизнь и отсутствие необходимости впоследствии применять какие-то тяжелые инвазивные процедуры, в том числе удаление мочевого пузыря с разными видами кишечного или прочего отведения мочи, действительно инвалидизирующей операции.

Поэтому важно в данном случае применять правильные методики, которые не только приведут к радикальному удалению опухоли, но и попытке снизить необходимость обсеменения слизистой мочевого пузыря раковыми клетками. Что для этого мы делаем?

Классический подход в случае с трансуретральной электрорезекцией предполагает нарубание внутри мочевого пузыря вот этой опухолевой ткани. Весь мочевой пузырь плавает, как зимняя метель, масса вот этих кусочков опухоли, и они с огромной радостью имплантируются в слизистую мочевого пузыря, в слизистую задней уретры, что приводит, конечно же, к большим рискам рецидива и ухудшению состояния, прогрессии заболевания раком мочевого пузыря.

Опять напомню, что это очень агрессивное заболевание с очень высоким уровнем рецидивов. Поэтому была придумано методика Н блок-резекция, то есть мы аккуратненько, не повреждая сам полип, вырезаем основание этого полипа, основание опухоли вокруг вместе с его основой. Таким образом не разрушаем эту опухоль на кусочки, удаляем ее, снижая вероятность рецидива, это во-первых. Во-вторых, мы отправляем на гистологическое исследование морфологу этот полип целиком, вместе с основанием. Морфолог может аккуратненько его рассечь, осмотреть и дать нам очень четкое заключение без каких-то погрешностей на измельчение, повреждение и прочие проблемы с добычей и получением вот этого спесимена, то есть получение гистологического материала.

Сначала для этого были предложены электрорезекции, и пришли они из эндоскопии, колопроктологи часто применяют, эндоскописты при колоноскопии используют еще гидродессекцию, вводят специальную иголочку, накачивают жидкостью под большим давлением, физраствором. Нам в урологии этого не требуется, однако мы быстро пришли к другому пониманию. Электрорезекция в области мочевого пузыря всегда рискованна, потому что воздействие электричества, особенно на боковые стенки мочевого пузыря, приводит к сокращению запирательного нерва. Запирательный нерв – это нерв, который приводит ногу внутрь. И воздействие приводит к колоссально быстрому сгибанию ноги в области тазобедренного сустава. Пациент практически подпрыгивает на столе, при этом, представляете себе, что внутри у человека мы держим инструмент, нам подается энергия до 300 Вт на конце петли. То есть при резком воздействии специалист даже не успевает убрать ногу с педали подачи энергии в случае с электрохирургией, и, к сожалению, нередко как раскаленный нож проходит через масло, то же самое происходит с мочевым пузырем и с организмом пациента.

Электрорезекция в области мочевого пузыря всегда рискованна, потому что воздействие электричества, особенно на боковые стенки мочевого пузыря, приводит к сокращению запирательного нерва.

К счастью, у меня такого никогда не было, но я видел результаты такого у других коллег, это очень неприятно, страшно, и даже когда в незначительной степени это происходит, у хирурга и окружающего персонала всегда все сжимается внутри. Действительно, это очень опасно.

Так вот, здесь были предложены механизмы и физические особенности лазеров. Как я говорил, лазер – это не электричество, лазер – это свет, и никакого электровоздействия на нервы нет. Нерв не обладает способностью сокращаться, то есть свет и свет, он рассекает этим светом, воздействие светом. Поэтому с чаще всего сейчас применяется для этого тулиевый или гольмиевый лазер. Мы имеем возможность осмотреть зону нахождения этой опухоли, аккуратненько выбрать границы с помощью таких точных воздействий вокруг опухоли. Мы можем аккуратненько отсепаровать и вырезать вместе с глубокими, вплоть до мышцы, вплоть до жира, это образование. Зная точно, что мы радикально убираем это образование, мы убираем образование, с помощью лазера аккуратненько завариваем сосуды.

В случае, если опухоль локализуется в области устья, мы можем после деликатного отсепарирования и удаления этого образования эндоскопически изучить устье, мочеточник, вплоть до почки, потому что нередко опухоль может находиться выше – и в мочеточнике, и в самой почке. И опять-таки, лазер в силу своей гибкости допускает использование вместе с гибкими инструментами, фиброскопами, видеоскопами, вплоть до того, что иногда удается найти опухоль в области чашечек, в самом отдаленном участке почки и его уничтожить с помощью лазерного воздействия.

В настоящее время в отношении лечения опухолей верхних мочевых путей ведется очень интересная работа. Мой научный руководитель, заведующий кафедрой Алексей Георгиевич Мартов, он лидер в России по лечению опухолей верхних мочевых путей, очень виртуозно делает. Недавно в Амстердаме был очень интересный случай, где ему удалось не просто удалить вышеупомянутым способом опухоль из мочевого пузыря, но еще он выявил, что опухоль, помимо мочевого пузыря, находится в почке, и продемонстрировал методики удаления опухоли почки. И без лазера практически все методы эти достаточно трудны и почти невозможны.

Поэтому в Клинике лазерной урологии мы отказались от электрорезекции опухолей мочевого пузыря и практически полностью занимаемся удалением этих опухолей с помощью гольмиевого лазера, низкоэнергетического обязательно. И пока что мы ведем статистику с более хорошими результатами, как минимум, гистологи нам хлопают в ладоши, потому что получают очень хороший материал без значимого термического воздействия, без повреждения, и они могут достаточно точно сказать, ответить на наши вопросы. Вопросы какие – это рак, не рак. Второе – если рак, какая степень дифференцировки, то есть агрессивности его. Третье – если рак, то насколько глубоко прорастает в разные слои, потому что от этого строится дальнейшая тактика и подходы к лечению. Таким образом такая методика нам помогает. Это касаемо воздействия на опухоли и лечения опухолей уротелиальных опухолей мочевого пузыря, уретры и верхних мочевых путей.

Эндоскопические методы удаления камней в мочевом пузыре

И, наверное, последнее, о чем стоит несколько минут нам поговорить, это камни. Действительно, помимо всем известных камней почек и мочеточников, нередко находятся камни в мочевом пузыре, и часто пациенты, в принципе, не могут подвергаться наркозу или каким-нибудь общим методикам обезболивания в связи с их соматическим статусом. Сейчас появились великолепные инструменты, гибкие эндоскопы, при местном локальном обезболивании с помощью гелей, содержащих лидокаин или другие местные анестетики, мы полностью обезболиваем, вводим эндоскоп, и практически человек не чувствует введение этого эндоскопа.

По эндоскопу мы вводим то самое волокно, подводим к камню, и даже нередко мы вместе с пациентом смотрим на экран, воздействуем, и он сам смотрит, увлечен этой методикой. Воздействие на камни лазером практически не вызывает ретропульсию, то есть смещение камня, он не чувствует боли, он не чувствует термического действия, поскольку обжигающие действия лазера в данном случае где-то около 1 мм. Нам удается фрагментировать, в каких-то ситуациях мы фрагментируем практически в пыль, называется режим дастинга, современные лазеры позволяют распылять эти камни, в каких-то ситуациях мы выполняем дробление на крупные кусочки и с помощью корзиночек аккуратненько извлекаем.

Разные методики существуют, но лазеры в импульсном режиме, лазеры, воздействующие на ткань и фрагментирующие камни, позволяют удалять эти камни. И на первом месте, конечно же, находятся здесь гольмиевые лазеры, но сейчас уже новое поколение лазеров, которые постепенно адаптируются для этих целей, импульсные тулиевые лазеры, очень интересные есть новые системы, показывающие достаточно хороший результат. Продолжает развиваться техника, возникают не только новые лазеры, но и новые режимы, работа идет не только над энергиями и частотой импульса, но и, например, над формой импульса, длиной импульса. И все эти вещи постепенно приводят к тому, что помогают нам более эффективно и более безопасно избавлять пациента от заболевания. В первую очередь, речь идет, как я говорил, об аденоме предстательной железы, опухолях мочевого пузыря и камнях или конкрементах. Если у вас есть какие-то вопросы, вы сможете в любой момент задать мне в Фейсбуке, легко меня найдете. Я с вами прощаюсь, всего вам хорошего.