Интервенционные методы диагностики и лечения

Анастасия Удилова:

В эфире передача «Медицина будущего», с вами ее ведущие: Олег Дружбинский и я, Анастасия Удилова. Тема сегодняшней передачи: «Интервенционные методы диагностики и лечения». У нас в гостях врач Волков Сергей Владимирович – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, руководитель сосудистого центра и заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Лечебно-реабилитационного центра, доцент кафедры рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Российской медицинской академии последипломного образования, врач рентгенэндоваскулярный хирург.

Олег Дружбинский:

Мы начнём с перевода названия передачи «Интервенционные методы диагностики и лечения». Давайте, начнем с простого. Это как интервенция, правильно, Сергей?

Сергей Волков:

Да, по сути это вмешательство. Интервенция – это вмешательство.

Олег Дружбинский:

Методы вмешательства в здоровье. Давайте, о них и поговорим. Первый вопрос – вмешательство в самую страшную болезнь. Все знают, что сердечно-сосудистые заболевания, по статистике, самые опасные. Инфаркт миокарда. Во что вы можете вмешиваться и как можете спасти человека? Расскажите, как сейчас обстоит дело?

Сергей Волков:

Если у пациента случается инфаркт миокарда, то, это уже осложнение грозного заболевания, которое называется ишемическая болезнь сердца и вызвано атеросклерозом. Как правило, здесь время идет на минуты. Нужно максимально быстро доставить пациента в центр, который имеет как раз ту службу, которая занимается интервенционными методами лечения, вмешательствами. Если раньше таких пациентов, еще, наверное, лет 20 назад лечили только введением специальных препаратов-тромболитиков, которые растворяют тромб, позволяют восстановить кровоток сердечной мышцы, то сейчас уже много лет достаточно эффективно работает система механического восстановления кровотока с помощью специальных баллончиков и с помощью специальных стентов, то есть сосудистых протезов.

Олег Дружбинский:

Я правильно понимаю, что инфаркт – это состояние, при котором тромб перекрыл какую-то часть жизнедеятельности?

Сергей Волков:

Да, абсолютно. Перекрыл часть артерии, которая кровоснабжает сердце, и сердце начинает работать неэффективно. Соответственно, если тромб перекрывает наиболее важную артерию, то всё может закончиться летальным исходом.

Олег Дружбинский:

Надо как-то по артерии пройти и этот тромб пробить или убрать – этим вы занимаетесь?

Сергей Волков:

Да. Он либо убирается, либо разрушается баллоном. Потом на место, где он сформировался, ставится специальный металлический каркас.

Анастасия Удилова:

Каким образом вы попадаете в артерию, в сердце?

Сергей Волков:

В артерию, как правило, через руку, через сосуды конечности, либо через ногу. Это, как правило, 2-3-миллиметровая дырочка.

Анастасия Удилова:

Все-таки, правду говорят, что интервенционная хирургия – это хирургия без разреза, без скальпеля?

Сергей Волков:

Без разреза, но это прокол, мы работаем через прокол, через обычную пункционную иглу.

Олег Дружбинский:

То есть не резекция, не вскрываете грудную клетку. Вы проходите через артерию длинным катетером, и всё, что надо, делаете. Последние два-три года мне приходилось довольно много хорошего слышать про стенты, про то, что их ставят в сосуды. Расскажите про них подробнее. Что изменилось в жизни пациентов в связи с этим?

Сергей Волков:

Стенты с тех пор, как появились, претерпели уже несколько революционных этапов. Сначала были просто стенты, уже был гораздо, большой шаг вперед. Дальше мы столкнулись с профилактикой инфаркта, – не только мы, а вся мировая общественность, кто, так или иначе, связан с проблемой атеросклероза. Столкнулись с тем, что у ряда пациентов, которым ставили стенты, сосуды либо повторно тромбировались, либо закрывались, возникал повторный стеноз, то есть сужение в этой зоне.

Анастасия Удилова:

То есть, к стентам активно прилипали клетки крови и способствовали опять возникновению тромба.

Сергей Волков:

Прилипали клетки крови, возникала, будем называть так, реакция отторжения, допустим. Соответственно, появилось следующее поколение стентов, когда на стент наносилось специальное нанопокрытие, в котором находилось лекарственное вещество. Это лекарственное вещество – цитостатик, его активно используют в онкологии, оно воздействует на сосудистую стенку изнутри, не дает активно развиваться новой сосудистой стенке, чтобы не происходило зарастания в этом месте. Стент – инородное тело, как заноза у нас в руке. Естественно, организм начинает реагировать, идёт реакция отторжения, поэтому ситуацию нужно держать под контролем.

Следующая эволюция произошла, когда появились стенты с лекарственным покрытием. А дальше уже дело техники. Сейчас есть новые различные лекарственные вещества, различные, так называемые, полимеры, на которых держится лекарство на металлическом стенте. Технологии дошли до того, что, например, сейчас в ряде стран активно используются стенты, так называемые, биорастворимые, или биоабсорбируемые. То есть мы ставим стент и через 2-3 года он полностью растворяется в организме, не оставляя никакого следа.

Олег Дружбинский:

У нас такие уже делаются или пока еще нет?

Сергей Волков:

У нас они были, делались. Потом компания, которая производила стенты, к сожалению, отозвала свои продукты, идея оказалась сыроватой, хотя, в целом, мы в нее все верим. Сейчас другие компании тоже на подходе и, скорее всего, у нас в ближайшее время они опять появятся.

Олег Дружбинский:

Сергей, сейчас стенты уже ставятся по ОМС?

Сергей Волков:

Да, абсолютно. По госгарантии.

Олег Дружбинский:

Как вы думаете, хорошо, что эти стенты рассасываются, или пусть они остаются металлическими?

Сергей Волков:

На этот счёт тоже было очень много споров, они и сейчас, я думаю, не утихнут. Кто-то считает, что, когда стент исчезает, рассасывается, артерия начинает вновь приобретать свои эластичные формы, то есть она передает пульсовую волну, она дальше движется, живет. Металлический стент, который не рассасывается, немножко, все-таки, ограничивает движение артерии, ограничивает движение передачи пульсовой волны. В случае, если вдруг пациенту в будущем понадобится выполнить открытую операцию аортокоронарное шунтирование, то пришить венозный шунт в зону, где стоит металлический стент, гораздо сложнее, чем если бы там не было стента, или он, например, был, но растворился.

Олег Дружбинский:

А стент достать обратно не получится?

Сергей Волков:

Нет, конечно. Он полностью врастает в сосуд и остается там навсегда. Если в этой зоне повторно возникает проблема, то мы можем вмешиваться и ставить туда еще один стент, если нужно.

Анастасия Удилова:

Насколько я знаю, пациенты, которым проведена манипуляция по стентированию, должны пожизненно принимать препараты, которые предотвращают развитие тромбов. Если стент рассасывается, то здесь, наверное, нет такой необходимости?

Сергей Волков:

Немножко не так. Пациент, у которого уже есть ишемическая болезнь сердца, он, так или иначе, – наверное, сказать «пожизненно» будет громко, но он обречен, он обязан принимать эти препараты.

Олег Дружбинский:

И снижать холестерин, скорее всего? Нет?

Анастасия Удилова:

Нет, контролировать содержание.

Сергей Волков:

Нет, контролировать холестерин, контролировать вообще, в целом весь свой организм, и в частности, следить за так называемой свертывающей системой крови, чтобы тромбоциты не оседали на стенте. Но это нужно делать в первые, наверное, полгода, максимум – год, обычно мы назначаем по протоколу. Идёт, так называемая, двойная терапия, когда пациент принимает два препарата на время вживления стента в сосуд. Потом их можно отменить.

Анастасия Удилова:

Скажите, пожалуйста, ведь, с внедрением такого способа помощи пациентам с инфарктом спасено и спасается достаточно большое количество жизней. Наверное, определенное количество больных погибло бы в условиях отсутствия такого формата помощи? Это прорыв, наверное, в медицине?

Сергей Волков:

Есть, да, статистика, которая говорит о том, что в тех учреждениях, где нет возможности оказывать такую интервенционную помощь, естественно, выживаемость пациентов с инфарктом хуже.

Олег Дружбинский:

Откройте небольшой секрет: что происходит на самом деле? Вы стент на место руками доставляете, или какой-нибудь агрегат типа робота туда двигает?

Сергей Волков:

Нет, на данный момент, конечно, мы доставляем его руками, то есть мы манипулируем внутри сосуда специальными катетерами, специальными проводниками. Это, в общем-то, искусство хирургии.

Олег Дружбинский:

Надо еще попасть в нужное место. А как узнать, в то место попали, или нет?

Сергей Волков:

Мы же оперируем под рентгеновским контролем, под рентгеноскопией. Используется рентгеновское излучение, в минимальных дозах оно безвредно и для пациента, и для медперсонала, который участвует в операции. Но при этом на экранах, на мониторах мы прекрасно видим все сосудистое русло, соседние артерии и все состояние.

Олег Дружбинский:

Пациент спит, или под находится анестезией?

Сергей Волков:

Нет, не спит, он под легкой анестезией. Но некоторые пациенты, кто активно волнуется за свое здоровье, могут интересоваться тем, что происходит. Конечно, если достаточно серьезный инфаркт, с кардиогенным шоком, то, естественно, на фоне реанимационных мероприятий уже приходится использовать более серьезную анестезию.

Возвращаясь к вашему вопросу, делаем ли мы руками. Сейчас есть разработки. Объясню, почему мы стали пытаться внедрять эти разработки в практику. Как я уже говорил, во время операции мы пользуемся рентгеновским излучением. Понятно, что для каждого конкретного пациента доза, полученная во время операции, минимальна. Но хирург и операционная сестра стоят целый день в операционной, через них проходит 10-15-20 пациентов. Естественно, они набирают достаточно существенную дозу, несмотря на то, что мы используем рентгенозащитную одежду, – каждый фартук весит от 8 до 10 кг, мы как рыцари в доспехах. Тем не менее, когда люди в специальности уже достаточно давно, они могут страдать от избыточной дозы, такие случаи описаны в мировой литературе. Чтобы обезопасить медперсонал от лучевой болезни, используется робот-ассистирующая техника. Врач находится вообще за стеной, он отделён просвинцованным стеклом и манипулирует джойстиками, а робот со специальными катетерами, специальными проводниками заходит в нужную часть артерии, в нужную часть сосуда, и под контролем врача выполняет операцию. Но пока идут пилотные проекты.

Олег Дружбинский:

Но в этом случае, как я понимаю, можно смотреть на экран, например, в Москве, а операция может делаться в Ижевске?

Сергей Волков:

Да, абсолютно правильно. Здесь задача только обеспечить бесперебойную и быстропроводную интернет-связь.

Анастасия Удилова:

Сейчас, по-моему, именно в этом загвоздка?

Сергей Волков:

Отчасти, да. Насколько я помню, пару лет назад в Америке уже были проведены несколько таких операций, когда сам хирург находился, допустим, в одном штате, а пациент в другом, он не успевал прилететь, время шло на часы, на минуты. Выполняли достаточно успешно.

Олег Дружбинский:

Вы сказали хорошую фразу, что есть золотые минуты у человека после инфаркта. Сколько их, минут, в среднем?

Сергей Волков:

У всех по-разному, потому что инфаркт тоже может быть разный. Есть с подъемом сегмента ST, есть без подъема сегмента ST. Считается, чем раньше мы доставим пациента в клинику, тем меньше для него будет последствий.

Анастасия Удилова:

Подъем сегмента ST – это по ЭКГ, на электрокардиограмме. Я немножечко понимаю, чуть-чуть, уровень. Сегмент ST – это участок на электрокардиограмме, по которому, собственно, и диагностируется.

Сергей Волков:

Диагностируется инфаркт, да. Мы определяем локализацию инфаркта. То есть мы, глядя на электрокардиограмму, можем сказать, какая артерия является причиной, какая артерия пострадала, и вырабатывать соответствующую тактику.

Анастасия Удилова:

Какова диагностика именно ишемической болезни сердца и диагностика вероятности развития инфаркта миокарда? Какая здесь роль интервенционной хирургии?

Сергей Волков:

Начиналась наша специальность с диагностики. Первым делом мы выполняли коронарографию, это методика, которая позволяет оценить состояние сосудов сердца. Далее уже развивались технологии, появились баллоны, потом появились стенты. Но до сих пор остается основная проблема – именно то, о чем вы говорите. Допустим, пациент жалуется, что у него болит за грудиной при физической нагрузке, то есть классическая картина стенокардии, боли при ишемической болезни. Делается коронарография, находится сужение в сосуде за счет атеросклероза...

Анастасия Удилова:

Извините, я вас перебью. Коронарография проводится с введением контраста в сосудистое русло?

Сергей Волков:

Введение контраста, да. Мы должны сосуды сделать видимыми на рентгене.

Олег Дружбинский:

Говоря по-простому, если представить себе артерию как шланг, то где-то внутри этого шланга есть некие образования, что-то там налипло, грубо говоря. Это жир, или то, что называется умным словом «холестерин».

Сергей Волков:

Плохое сравнение, но я всегда говорю: как сантехнические трубы. Там внутри образуются налеты, они мешают. То же самое происходит с нашим организмом.

Олег Дружбинский:

Мы, все-таки, хотим говорить про будущее, что нас ждет. Прекрасно, что ставятся стенты. Раньше у человека после закупорки тромбом шло омертвение тканей и, собственно, смерть, летальный исход. Сейчас ему поставили стент, у него снова всё заработало, сердце работает, кровь поступает, человек становится снова трудоспособным. Но, как разыскать места, где тромбы уже есть? Они еще не оторвались, инфаркта нет, но они уже висят внутри трубы. Что с ними делать?

Сергей Волков:

Есть устройства внутрисосудистой визуализации, которые мы можем использовать внутри сосуда – не только посмотреть его с помощью рентгена, а мы можем внутрь сосуда завести датчик. Специальным либо ультразвуковым датчиком, либо оптическим когерентным томографом мы видим срез артерии изнутри и можем оценить атеросклеротическую бляшку, которая приводит к сужению просвета. Есть понятие «виртуальная гистология»…

Олег Дружбинский:

Гистология – это наука о клетке.

Сергей Волков:

Анализировали достаточно большое количество артерий с трупным материалом и сравнивали полученную картинку с тем, что видит специалист-гистолог. Соответственно, мы сейчас можем определить, насколько стабильна или нестабильна бляшка. Мы видим, например, что бляшка молодая, нестабильная, в ней есть рыхлые включения.

Олег Дружбинский:

Нестабильность – она двигается? Как понять, что она молодая?

Сергей Волков:

Бляшка состоит из липидного ядра (липидных жиров), из некротических (омертвевших) тканей, в ней могут быть участки кровоизлияний и участки кальция. Это как, грубо говоря, спящий вулкан. Мы не знаем, когда спящий вулкан начнет извергать свою лаву. То же самое происходит и с бляшкой. У нее есть два пути развития. Она может расти, пока молодая. На этом этапе у нее покрышка ― та часть, которая отделяет липидное жировое ядро от кровотока. Покрышка тонкая. Если она рвется, всё попадает в кровоток, происходит тромбоз. Он может произойти на фоне активной нагрузки, стресса. Как правило, это происходит с молодыми бляшками.

Олег Дружбинский:

Тромбоз, и, соответственно, инфаркт.

Сергей Волков:

Да. Если же бляшка, например, растет-растет, но все спокойно и она не рвется, она потихонечку стареет, покрывается кальцием, становится матерой, жесткой.

Олег Дружбинский:

Не трамбует сосуд?

Сергей Волков:

Да, как правило. Такая ситуация решается планово, то есть пациент приходит не с острой ситуацией, не с инфарктом, а планово. У него боли при нагрузках – сильных нагрузках, средних, малых. Тогда мы видим, что артерия сужена, как песочные часы, и крови протекает мало. Это уже плановая ситуация, которую можно исправить нашими методиками.

Медицина будущего – нам нужно научиться предсказывать. Мы увидели бляшку – дальнейшие предсказания: по какому сценарию будет развиваться, произойдет разрыв этой бляшки или не произойдет.

Олег Дружбинский:

У меня к вам такой вопрос. Приходит пациент, ничего у него не болит, и он говорит: «Я хочу подольше пожить. Говорят, что самое страшное – это бляшки в сосудах. Я уже боролся с ними, но не знаю: поборол, не поборол? Можно, я лягу, а вы пройдётесь по моим артериям и все бляшки уберете?» Вы можете убрать бляшки?

Сергей Волков:

Убрать нашим способом можно. Сейчас есть специальные устройства. Есть ротационная атерэктомия, есть различные другие устройства.

Олег Дружбинский:

Что это такое?

Сергей Волков:

Это когда на катетере вводим специальный бур с алмазным напылением. Он вращается с частотой 1600 оборотов в секунду и спиливает бляшку, превращает ее в мелкую пыль, и она с кровью уходит. Но субстрат, на котором образовалась эта бляшка, все равно остается, то есть в артерии есть воспаление, все равно это надо лечить. Эта проблема атеросклероза пока еще не решена, к сожалению. Я многим своим пациентам говорю: если кто-то придумает лекарство от атеросклероза – получит Нобелевскую премию, однозначно.

Олег Дружбинский:

Насколько я понимаю, проблема даже не в том, что есть бляшка, а в том, что в этом месте раздраженный сосуд, скажем так, который всё и вырабатывает, правильно?

Сергей Волков:

Да.

Олег Дружбинский:

Хотел бы у вас уточнить. Ходят слухи, что уже не холестерин надо проверять в крови, потому что холестерин бывает хороший и плохой, а надо проверять С-реактивный белок. Он свидетельствует о воспалении сосудов. Правильно или нет?

Сергей Волков:

В ряде случаев да, его тоже нужно иметь в виду. У некоторых пациентов, особенно, например, с воспалительными сосудистыми заболеваниями, такими как артериит или синдром Рейно, его тоже нужно учитывать. Нет одного анализа, по результатам которого можно однозначно сказать, да или нет. То есть, мы сделали анализ, если результат положительный – значит, есть болезнь, если отрицательный – нет. Как правило, врач оценивает огромный комплекс всех анализов, исследований, для того чтобы определить ту или иную патологию.

Олег Дружбинский:

Получается, нельзя прийти и предложить проверить все мои артерии, убрать из них все бляшки? Это не сработает?

Сергей Волков:

Всё должно быть по показаниям, всё должно быть в меру. Мы, хирурги, шутим: самая лучшая операция – та, которую ты не сделал. Вы же не ходите к стоматологу просто так, чтобы вам с профилактической точки зрения починили все зубы? Сначала должна быть предпосылка, зуб должен заболеть. Или вы пришли на плановый осмотр, у вас нашли кариес, и вам говорят, что желательно его вылечить. У нас происходит всё то же самое с любыми сосудами.

Олег Дружбинский:

Наверное, организм как самовосстанавливающаяся система может и сам тут наладить? Не обязательно вмешиваться.

Сергей Волков:

Конечно. Если человек меняет образ жизни, начинает следовать рекомендациям врача, то ситуация у него может улучшиться.

Олег Дружбинский:

Вы рассказывали про алмазный бур, который убирает бляшки. Это уже общепринятая практика, или пока эксперименты?

Сергей Волков:

Нет, это общепринятая практика. Я знаю, есть уже другие наработки, которые бы позволили использовать технологии для анализа структуры бляшки перед тем, как использовать бур. Но, на мой взгляд, может быть, отчасти это сейчас тупиковая ветвь развития, потому что буры существуют уже несколько лет. Начиналось всё с того, что использовали внутрисосудистый лазер для выжигания бляшек, потом его благополучно забыли. Сейчас доработали технологию, и она вновь возрождается. Мы шутим иногда между собой: может быть, стоит посмотреть на другие технологии, придумать какой-нибудь укол, инъекции каких-нибудь нанороботов, которые бы в артериях вычищали все бляшки или контролировали? Одна из концепций была, я знаю, в Японии – внедрять чипы в имплантированные стенты, чтобы они оценивали скорость кровотока. То есть, когда начинается сужение, повторная проблема, скорость кровотока возрастает, чип реагирует и, например, через Bluetooth дает сигнал и показывает. Идей очень много, какая из них будет воплощена, какая позволит на имеющихся технологиях всё воплотить в жизнь – я не знаю. Если бы 15 лет назад мне кто-то сказал, что через прокол будут менять аортальный клапан, то я бы, наверное, не поверил, а сейчас это уже рутина во многих странах, и у нас в том числе. Не надо вскрывать грудную клетку, а именно через прокол ставится аортальный клапан, или митральный клапан тоже можно протезировать. Поэтому, если, например, через ближайшие несколько лет начнут таким же образом и сердце пересаживать – почему нет?

Анастасия Удилова:

А ведь уже сейчас интервенционные хирурги спасают нижние конечности пациентам с заболеваниями сосудов, облитерирующим атеросклерозом. Если раньше «Привет, гангрена и ампутация», то сейчас надо лишь вовремя обратиться к доктору.

Сергей Волков:

Да. При облитерирующем и сахарном диабете. Сейчас методом выбора (то есть метод, который нужно использовать в первую очередь), как раз, является наше направление, чем мы занимаемся. Речь об ампутации конечности не ведется, пока не было предпринято попытки восстановления кровотока в ноге. Если это удается сделать, а в большинстве случаев это удается сделать, то пациент остается на своих конечностях. Иногда, в совсем запущенном случае, приходится ограничиваться малой ампутацией, убрать один-два пальца, но это не вредит опорной функции ноги.

Олег Дружбинский:

Действительно, нас всех ждут какие-то фантастические вещи! Просто прекрасно, что так широко шагает медицина!

Маленький вопрос. Вы всё делаете в Москве, а в провинции? Там так же все работает? Насколько?

Сергей Волков:

Да, но мне не нравится слово «провинция», оно, на мой взгляд, немного обидно звучит. Я сам из Тулы, поэтому. На самом деле, у нас в стране есть ряд клиник, которые, зачастую, превосходят даже московские учреждения. Ряд специалистов перебрались туда и благополучно работают. Я многих знаю. У меня в регионах много друзей и мы обмениваемся опытом, встречаемся на конференциях. Они тоже творят чудеса и у них есть чему поучиться.

Вообще, стентирование применяется уже с 2000 года. Раньше всё упиралось в финансирование. Как только начали выделять нормальное количество средств – начали развиваться регионы. Хотя средств, конечно, нам всегда не хватает; медицина – та отрасль, которая требует максимальных денежных вливаний. Тем не менее, поскольку с сосудистыми заболеваниями и онкологией острая ситуация, они стоят на первом месте по смертности, то у нас в стране им отдается очень большой приоритет.

Олег Дружбинский:

Мы немного поговорили про сердечно-сосудистые заболевания. Следующая горячая тема – онкология. Как здесь могут помочь методы вторжения, назовем так? Вторжения, диагностики. Что здесь можно сделать с онкологией?

Сергей Волков:

Если мы в первой части говорили о том, что восстанавливаем кровоток, для того чтобы орган нормально существовал, то, когда речь идет об онкологии, в первую очередь мы должны, наоборот, предотвратить кровоток. Мы имеем опухоль, или метастаз от неё, которая живет, растет и увеличивается, извиняюсь за тавтологию, именно за счет того, что она хорошо подпитывается сосудами. Есть определенный ряд таких опухолей, особенно, например, в печени. Мы можем перекрыть ей кровоснабжение специальными эмболами. Эмбол ― это шарик, шарик или специальные различные агенты, которые закрывают просвет сосуда и не дают крови попадать в конечную точку, в данном случае – в опухоль. Соответственно, опухоль не получает питательных веществ с кровью и начинает постепенно уменьшаться в объеме и умирать. Мы, по сути, таким образом перекрываем ей кислород.

Олег Дружбинский:

Как это сейчас делается? Тоже с помощью катетеров?

Сергей Волков:

С помощью катетеров, совершенно верно, да. Сейчас даже научились в эти самые эмболы заправлять специальный химиопрепарат. Этот препарат после попадания в опухоль еще в течение нескольких дней выделяется. Таким образом мы не только перекрываем кровоток, но еще и доносим препарат в целевую точку.

Олег Дружбинский:

То есть, в моем понимании, если раньше методы химиотерапии били по большим площадям, то сейчас они становятся более точечными.

Сергей Волков:

Сейчас работают более точечно, более локально. Потому что любой химиопрепарат – это яд. Естественно, когда мы его вводим целиком в организм, он оказывается везде. Чем более прецизионно, более прицельно мы его вводим, и он остается только в той зоне, куда мы его ввели, тем, естественно, меньше вред организму.

Анастасия Удилова:

Меньше токсичности и больше эффективности.

Олег Дружбинский:

Извините, я, может, задам вопрос профана, я не медик – мне можно. Представим себе отдельный орган; вы перекрыли к нему кровоток – там ведь начнется омертвение ткани?

Сергей Волков:

Поэтому мы должны четко видеть именно ту часть ткани, которая поражена опухолью, и только ее перекрывать. Представьте: огромная сосудистая сеть, которая кровоснабжает, и мы в этой сосудистой сети должны найти конкретные поражения.

Олег Дружбинский:

Как вы перекрываете? Там ведь сосудики, в них даже миллиметра не будет!

Анастасия Удилова:

Это ювелирная работа – попасть именно в нужный тоненький сосуд, который подходит к нужному месту.

Олег Дружбинский:

Но, к тому месту может и 10 сосудов подходить. Или нет?

Сергей Волков:

Да, и приходится все 10 перекрывать.

Если мы говорим о медицине будущего, то надо сказать про ангиограф. Так называется сама система, сама операционная с рентгеновским контролем. Сейчас есть возможность загрузить туда данные КТ, МРТ, то есть компьютерной томографии, магнитно-резонансной. Мы сравниваем полученные данные с тем, что видим у себя, и аппарат уже сам цветными линиями рисует сосуды, которые отвечают за кровоснабжение той или иной зоны, и ты уже видишь, куда тебе нужно зайти. Такая система гораздо упрощает работу.

Олег Дружбинский:

Ранее вы рассказывали, что вручную управляете установкой стентов. Здесь вы это тоже руками проходите?

Сергей Волков:

Да.

Олег Дружбинский:

То есть, если вы видите место, его надо перекрыть от крови, чтобы рак не расползался, то вы в каждый сосудик отдельно заходите с шариками?

Сергей Волков:

Да, специальными микрокатетерами, специальными шариками.

Анастасия Удилова:

Здесь сложность в том, что хирурги работают дистанционно. Вы в сосуд в одном месте входите, а рабочая часть на другом конце. Как это правильно называется? Струна?

Сергей Волков:

Проводник, интродьюсер. Плюс, мы еще смотрим на монитор, на двумерную картинку. Мозг обрабатывает движение руки в пространстве, но результат ты видишь на двумерной картинке. В этом плане открытая хирургия, конечно, проще. Ты можешь руками потрогать тот орган, который ты делаешь, а мы этого лишены, поэтому именно мастерство играет роль.

Олег Дружбинский:

Скажите мне: а это лучше? Или лучше взять и вырезать опухоль? Простым, обычным, старым хирургическим путем.

Сергей Волков:

Нет однозначного решения, что лучше либо так, либо этак. Все методики достаточно серьезные, и, как правило, лечение онкологических заболеваний выполняется в комплексном подходе. Зачастую, например, первым этапом делается эмболизация, потом, вторым этапом делается либо открытая хирургия, либо радиохирургия, когда облучают на специальном устройстве, даются массированные пучки высокой дозы облучения, и опухоль тоже может погибать.

Анастасия Удилова:

Есть и доброкачественные опухоли, такие как миома, например. Здесь, наверное, достаточно актуально?

Сергей Волков:

Миома, да, миома матки. Здесь достаточно хорошо конкурирующие методики – это эмболизация миомы матки и лапароскопические операции, которыми гинекологи успешно владеют тоже. И одна, и другая методика пока не показала превосходства над другой, соответственно, они обе существуют, плечом к плечу.

Олег Дружбинский:

Сергей, я, конечно, с огромным интересом посмотрел бы, как это делается. Я сейчас представил себе картину. Представим, что через артерию идет проводник, и вы двигаете его руками. В какой-то момент вам надо повернуть направо или налево, и вы в этот момент что делаете? Больного поворачиваете?

Сергей Волков:

Нет, больной лежит, мы его не беспокоим. Он, как говорится, в данном процессе не участвует. Проводник имеет определенные загибы, то есть мы его можем модифицировать, придавать ему заданную кривизну. Мы его переворачиваем. Более того, катетеры тоже имеют определенные загибы. Есть прямые, есть различные витиеватые формы для разной анатомии: для сосудов головного мозга, для сосудов нижних конечностей, для почечных артерий, для любых других. Уже всё наработано, бери и пользуйся.

Анастасия Удилова:

Я сейчас сравнила с управлением автомобиля. Я как-то присутствовала на таких манипуляциях. Вы идете прямо-прямо по сосуду, потом либо налево, либо направо, происходит поворот, да?

Олег Дружбинский:

То есть вы просто крутите тросик?

Анастасия Удилова:

Да, а конец поворачивается.

Сергей Волков:

Вы же знаете, когда, как зародилась методика с контрастированием тех же полостей сердца? Доктор в вену на руке, откуда обычно берут кровь, ввел себе катетер, протолкнул его дальше, ввел туда контрастное вещество, потом поднялся на несколько этажей в лабораторию, где был рентгеновский аппарат, и сделал там себе снимок. После этого понял, что да, методика работает: так можно попасть и в сердце, и в любой другой сосуд, ввести туда контрастный препарат, увидеть всё.

Анастасия Удилова:

Сергей, скажите, пожалуйста. Есть такое грозное заболевание как мезентериальный тромбоз, закупорка сосудов кишечника. Он чаще всего возникает у пожилых лиц. Сейчас тоже достаточно большой прорыв в хирургии благодаря интервенционной хирургии по спасению таких пациентов. Скажите, пожалуйста, как часто вы выполняете такие вмешательства, и всем ли пациентам, у кого подозревается тромбоз?

Сергей Волков:

В нашем центре таких больных наблюдаем не часто, но я знаю, например, что в Москве на территории городских учреждений есть специалисты, которые активно этим занимаются. В общем-то, интервенция является тоже одним из альтернативных методов лечения именно мезентериального тромбоза.

Анастасия Удилова:

Достаточно тяжелое заболевание. В чем в данной ситуации плюс именно эндоваскулярной хирургии?

Сергей Волков:

Что так же, как при инфаркте, когда возникает тромб в сердце, мы тоже можем с помощью стентов или с помощью специальных катетеров извлечь тромб и восстановить проходимость артерии.

Анастасия Удилова:

И здесь также без интервенционного участия достаточно высокая смертность пациентов, потому что операция не всегда помогает.

Сергей Волков:

В принципе, да, достаточно тяжелая группа больных. После обычного хирургического лечения, как правило, идёт достаточно долгий послеоперационный восстановительный период. Это достаточно тяжелая категория пациентов, которые долго находятся в реанимации.

Олег Дружбинский:

У меня к вам есть еще один вопрос. Я как-то слышал от моего знакомого, у него довольно давно зафиксировали тромбоз. Может быть, я неправильно называю термин. Смысл в том, что ему поставили ловушки по артериям, которые должны ловить тромбы. Что вы можете про это сказать? Это хорошо или плохо?

Сергей Волков:

Скорее всего, речь идет не об артериях, а о венах. Все, наверное, слышали о таком грозном осложнении, которое достаточно часто заканчивается быстрым летальным исходом, – это тромбоэмболия легочной артерии. То есть по венам кровь оттекает в легкие, и, как правило, достаточно часто из ног образуются тромбы и летят, и из вен малого таза. Есть даже ряд пациентов, которые относятся к группе риска. Например, женщина, принимающая оральные контрацептивы, которые часто приводят к таким тромбозам. Есть, так называемый, синдром экономического класса, когда ты долго летишь в самолете в неподвижном состоянии, у тебя ноги не двигаются, кровь застаивается, и образуются тромбы, потом человек встает, начинает идти, тромб отрывается, попадает в легкие и перекрывает. Человек может погибнуть.

Олег Дружбинский:

Но, тромб перекрывает именно легкие?

Сергей Волков:

Да. Тромб можно найти. Один из первых признаков – это отечная нога по сравнению с другой. Это боль в ноге, нога начинает быть более большой, красной, болезненной, ходить тяжело. Он еще может быть, так называемый, флотирующий, когда его верхушка не прикреплена к сосуду, она болтается током крови и есть вероятность того, что он может оторваться. Если мы находим тромб и если есть угроза, то в нижнюю полую вену ставится так называемая ловушка, сеточка, кава-фильтр. Если тромб вдруг отрывается, то он попадает, задерживается этой сеткой. Она ставится где-то на уровне пупка, на уровне почечных вен. Фильтр защищает человека.

Олег Дружбинский:

Но, она поймала тромб ― вена же закупорилась тогда, получается?

Сергей Волков:

Она не целиком закупорилась, вена же достаточно большая. Может, конечно, развиться синдром нижней полой вены, когда она полностью закупорилась. Но тогда уже нужно использовать специальные препараты, которые растворяют тромб. Кровь может по обходным путям идти. Но это достаточно редкие ситуации. Как правило, ставится кава-фильтр, назначается медикаментозная терапия, то есть препараты, растворяющие тромбы. Как только мы, например, спустя пару месяцев, убедились в том, что проходимость вен восстановлена и благосостоянию пациента ничего не угрожает, то фильтр можно убрать.

Олег Дружбинский:

Людям, которые думают, что у них с сосудами ног дело швах, лучше не летать самолетами далеко? Правильно я понял?

Сергей Волков:

Я совсем не это хотел сказать. Не подумайте, что я рекламирую бизнес-класс. В любом случае, мы все куда-то едем: в командировку, в отпуск. Речь идет о том, что нужно периодически хотя бы заниматься гимнастикой. Если ты долго сидишь, то надо встать, пройтись, размяться, немножко поработать ступнями, помассировать себе голени.

Анастасия Удилова:

Ездить в компрессионном трикотаже, кстати.

Сергей Волков:

В компрессионном трикотаже обязательно.

Олег Дружбинский:

Как современная наука может бороться с инсультом? И что будет в будущем?

Сергей Волков:

Борется очень успешно. Не так давно наши катетерные технологии получили самый высокий класс доказательности, превзойдя по эффективности даже препараты, которые растворяют тромбы. Поэтому, если мы успеваем в терапевтическое окно, то мы можем извлечь тромб, восстановить кровоток. Зачастую, это выглядит просто фантастически: пациент доставляется в операционную, он с нарушением речи, с нарушением движений в руке, в ноге, как только у него убирают тромб – тут же всё восстанавливается.

Олег Дружбинский:

Что такое «терапевтическое окно»?

Сергей Волков:

Время, в течение которого в мозге еще не наступают необратимые изменения. Нельзя упустить это время.

Олег Дружбинский:

Но, тромб ведь замыкает какой-то сосуд в коре головного мозга, или, все-таки, на подходе?

Сергей Волков:

Нет, он, как правило, задерживается в крупных. Может быть в сонной артерии, может быть в каких-то из ее крупных ветвей. В мелкие он может не распространяться, не пройти по размерам. Поэтому его нужно убрать оттуда, для того чтобы дать, восстановить кровоток по мелким сосудам, чтобы не пострадал сам мозг и та же кора, например. Терапевтическое окно до 12 часов, сейчас считается даже до 24 часов.

Анастасия Удилова:

У нас получился горячий эфир. В гостях сегодня был Волков Сергей Владимирович, врач рентгенэндоваскулярный хирург. Вели передачу Олег Дружбинский и Анастасия Удилова.

Олег Дружбинский:

Спасибо вам большое, Сергей!

Сергей Волков:

Спасибо!