ЛОР-осложнения респираторных заболеваний у детей

Татьяна Моисеева:

С вами программа «Здоровое детство». Ее ведущие, я, Татьяна Моисеева и Мария Рулик. Сегодня у нас в студии гость, Асманов Алан Исмаилович – врач-оториноларинголог, кандидат медицинских наук, руководитель отделения оториноларингологии института педиатрии имени академика Вельтищева. Тема нашего выпуска: «ЛОР-осложнения респираторных заболеваний у детей».

Заболевания ЛОР-органов - одно из наиболее частых заболеваний у детей, их осложнения могут быть необратимы. В то же время мы все понимаем, что органы, отвечающие за обоняние, вкус и слух очень важны для полноценной жизни. Сегодня мы поговорим о том, как не пропустить патологию, вовремя обратиться к врачу, насколько опасно самолечение. Также затронем вопросы профилактики респираторных заболеваний преддверии зимнего периода и ОРВИ.

С какого возраста, вообще, малыш родился ― когда впервые он видит перед собой ЛОР-врача, встречается с ним впервые?

Алан Асманов:

На самом деле, встречается не совсем с ЛОР-врачом, но ЛОР-диагностика ребёнку проводится, практически, сразу после рождения. Сейчас у нас в стране есть программа скрининга слуха новорождённого, для того чтобы исключить врождённую потерю слуха, всем детям проводится такое исследование, как отоакустическая эмиссия. Это высокочувствительный тест, который позволяет понять, есть у ребёнка слух или нет, в каком состоянии его слуховой анализатор. Сейчас он проводится, практически, в каждом роддоме уже при рождении. Это очень хорошая практика, которая позволила очень большому количеству детей избежать проблем и вовремя начать слухореабилитацию, когда речь идёт о потере слуха.

Надо сказать, что, наверное, сегодня ни один ребёнок не вырастает, не пройдя, не столкнувшись со сложностями со стороны ЛОР-органов. ЛОР-органы ― это входные ворота для, практически, всех респираторных инфекций. Поэтому ни одно ОРВИ, особенно у ребёнка, с учётом некоторых анатомических и физиологических особенностей, не проходит без той или иной степени вовлечения уха, горла, носа, гортани. С самых ранних лет ребёнка родители с той или иной частотой сталкиваются с этим.

С чем сталкивается большинство родителей детей, начиная с первого года жизни? Я могу сказать, исходя из опыта, с чем родители обращаются. Это проблема ринита, назофарингита, иногда острых отитов. Почему это происходит? Ребёнок не умеет отсмаркивать нос. Ребёнок очень много времени находится в горизонтальном положении, и слизь, которая скапливается в полости носа, в носоглотке, очень часто приводит к тому, что воспалительные явления, провоцирующие образование слизи, приводят к постоянным респираторным проблемам. Мы в медицине это называем респираторный дистресс, когда у ребёнка начинаются сложности с дыханием, появляется шумное дыхание, покашливание, поперхивание. Родители бегут к педиатру, пытаются исключить проблемы нижних дыхательных путей – бронхит, пневмонию. На самом деле, всё начинается гораздо выше, находится в полости носа, в носоглотке. При правильном подходе, при правильной санации полости носа, удалении аспиратором слизи, может быть местная терапия, данные проблемы, как правило, решаются. Вот такая проблема есть у большинства детей до года. Это не патология, в большинстве случаев нормально, что у ребёнка в носу скапливается в большом количестве слизь, просто нужно правильно за таким ребёнком ухаживать. 

Татьяна Моисеева:

Как определить, что это не патология, а пора идти к врачу? Или педиатр должен отфильтровывать таких детей, знать конкретные симптомы, когда им нужен ЛОР-врач? 

Алан Асманов:

Да, хороший вопрос: как понять, что это действительно проблема? В любом случае, родители такого ребёнка должны быть всегда в контакте с педиатром. Педиатр подскажет, как полечить банальный насморк. В целом, могу сказать, что основной метод лечения - это механическое удаление слизи, возможно, увлажнение слизистой с применением изотонических растворов морской воды и так далее. Это основной момент. В таком возрасте ни один из существующих препаратов, практически, ни один нельзя капать в нос ребёнку. Они все капаются с более старшего возраста. Когда мы имеем дело с выраженным отёком слизистой оболочки на фоне респираторной инфекции, ребёнок не может дышать, ребёнок перестаёт нормально есть, не может брать соску, грудь, начинаются проблемы с грудным вскармливанием, тогда можно использовать сосудосуживающие капли, но нужно очень внимательно к ним отнестись. Их должен назначить педиатр либо оториноларинголог. 

Мария Рулик:

А кто именно назначает? Мы привыкли, что всегда с малышом, до года уж точно, крайне редко родители обращаются к узкому специалисту, со всеми вопросами идут к педиатру. Когда педиатр должен понять, что – нет, это уже не его компетенция, ему надо поделиться с ЛОРом, чтобы уже более компетентный, узкий специалист мог сказать, что требует вмешательства, что не требует, и какое вмешательство. 

Алан Асманов:

Опытный педиатр всегда поймёт, в какой момент он не может справиться с насморком. Как правило, какие критерии? Насморк у ребенка происходит, протекает более пяти дней. Выраженная заложенность носа, не удаётся ничем купировать, ребёнок не может нормально дышать. Отделяемое из носа меняет цвет и консистенцию: из прозрачного становится вязким, зеленоватым, имеет оттенок, появляется кровянистое отделяемое. Здесь уже нужно выполнить исследование, риноскопию, то есть осмотреть слизистую полости носа и посмотреть, что происходит в полости носа. Ребёнку в таком возрасте даже не каждый оториноларинголог может это сделать. Именно детский отоларинголог, который знает особенности детской анатомии, сможет осмотреть ребёнка и понять, в чем проблема, и правильно назначить терапию. Поэтому ― затяжное течение, отделяемое из носа, температура; здесь нужно понимать, нет ли явления синусита. Поэтому с температурой, интоксикацией, как правило, педиатры отправляют к оториноларингологу, чтобы перестраховаться. Это правильно. 

Мария Рулик:

Мы начали разговор с заболеваний. А если ребёнок здоров? Он родился здоровый, ему проверили слух в роддоме. Когда он видит первый раз отоларинголога по схеме здорового ребёнка? Нет насморка, у родителей нет претензий к ребёнку, он ест, дышит, всё хорошо, но всё равно узкие специалисты смотрят деток. Есть ли какие-то критерии? 

Алан Асманов:

Тогда это перед походом в детский сад, потому что по нашим стандартам в протоколе отоларинголога нет осмотра, наблюдения новорождённого ребёнка в этом плане. Если ребёнок прошёл скрининговый тест со слухом, если нет проблем с респираторной системой, то родители обратятся к отоларингологу перед походом в детский сад во время прохождения планового осмотра. 

Мария Рулик:

Около 2-3 лет сейчас. 

Алан Асманов:

Да. 

Мария Рулик:

Скажите, пожалуйста, что ещё может насторожить родителей? Когда у ребёнка текут сопли, когда у него высокая температура, есть покашливание и т.д., – понятно, что, если не к вам, то к педиатру родители обратятся. А что именно со стороны ЛОР-органов может вызвать некую тревогу у родителей, что они должны понять, что им нужно сходить к узкому специалисту? Может быть, им кажется, что он хуже стал слышать, или он похрапывает во время сна, или скрежет зубов, что угодно. Какие моменты должны толкнуть родителя к тому, чтобы обратиться к узкому специалисту? 

Татьяна Моисеева:

В конце концов, у нас не везде ещё есть аудиоскрининг. Может быть, если не успели провести, и родителям кажется, что ребёнок не слышит. 

Мария Рулик:

Или у нас сейчас может быть всякое: кто-то дома родил, не здесь родил, сюда приехал. 

Алан Асманов:

Мария, вы очень правильно обрисовали две основные проблемы, заметив которые, родители должны обратиться к отоларингологу. Первая ― это затруднение носового дыхания в той или иной степени, второе, даже малейшее подозрение на снижение слуха. И то, и другое имеет критическое значение для нормального физического, психологического, умственного развития ребёнка. Если ребёнок не слышит, если ребёнок не дышит, такой ребёнок здоровым расти не может. Такой ребёнок не сможет адаптироваться в социуме. Если есть проблема носового дыхания, то вся кардио-респираторная зона, сердечно-лёгочная система развивается совершенно иначе. Привычка дышать ртом деформирует зубочелюстную систему растущего ребёнка, выключает из работы все защитные механизмы слизистой носа. Слизистая носа и вообще нос ― очень сложный природный фильтр, который очищает воздух от всех возможных бактерий, вирусов, грибов, инородных частиц и так далее. Когда нос забит, все эти механизмы не работают, весь воздух, не обработанный, не увлажненный, не согретый поступает в дыхательные пути. Такой ребёнок чаще болеет, его иммунитет испытывает гораздо более сильный стресс, проблемы начинают расти, как снежный ком. Нарушается речь, нарушаются прикус, аппетит, сон, ребёнок испытывает гипоксию, а гипоксия для головного мозга - медленный яд. Соответственно, такой ребёнок очень отличается и отстаёт от своих сверстников по всем показателям.

Понятно, что при ОРВИ нос плохо дышит, это нормальная ситуация, 5-7 дней, неизбежно. Но, если ситуация имеет более стойкий характер, более длительный, надо обратиться к отоларингологу, потому что для затрудненного носового дыхания у детей на протяжении их жизни до подросткового периода есть очень много причин. У новорождённого ребёнка может быть отек слизистой, может быть аллергическая реакция. У ребёнка, начиная от 2 лет, мы сталкиваемся с гипертрофией аденоидов, увеличенные аденоиды. Дальше ребёнок растёт, это может быть искривлённая носовая перегородка, вазомоторный ринит, в раннем возрасте ребёнок может засунуть в нос инородное тело, и одна половина носа не будет дышать. Всё это родители сами оценить не смогут, не сможет даже педиатр, поэтому это всё будет поводом для обращения к отоларингологу.

И слух. Конечно, слух – важнейший анализатор для восприятия окружающего мира, для нормального формирования ребёнка, его социализации. У меня очень много таких пациентов. Недавно была ситуация, мама пришла с ребёнком 5 лет и говорит: «Мы, оказывается, глухие на одно ухо». Раньше не обследовались, а заметили только в 5 лет, когда ребёнок спал или лежал на одном ухе, и мама над ухом ребёнка громко ему что-то говорила, но он не слышал. Оказывается, он на здоровом ухе лежал, а глухим ухом кверху. Соответственно, только так случайно обнаружили, и уже ничего с этим не сделать. Много ситуаций, когда приезжают дети из отдалённых уголков нашей страны. Приводят ко мне ребёнка в 4 года и говорят: вы знаете, что-то он у нас не говорит, вообще ничего не говорит. Начинаем обследовать – выясняется, что ребёнок абсолютно глухой. Упущено драгоценное время, такого ребёнка реабилитировать будет уже гораздо сложнее. 

Татьяна Моисеева:

Что значит «упущено драгоценное время»? Если это не врождённая патология, то это что – осложнение? 

Алан Асманов:

Это врождённая патология, в таком возрасте 90 % - это врождённая патология. Приобретённая патология такая бывает тогда, когда ребёнок на ранних этапах переносит тяжёлую инфекцию – менингит, тяжёлые формы гриппа, другие тяжёлые инфекции, когда используют ототоксические антибиотики. Когда вопрос стоит жизни и смерти, серьёзные ситуации, используются эти антибиотики, но после них происходит гибель нервного волокна, которое воспринимает звуковые импульсы. Поэтому надо вовремя понять, если это произошло. 

Мария Рулик:

Вы говорите «вовремя понять»; то есть, можно помочь такому ребёнку?

Алан Асманов:

Помочь можно. Конечно, вернуть нормальный слух такому ребёнку вряд ли уже удастся, но можно выполнить имплантацию. Сейчас есть современная технология, когда мы при помощи импланта заменяем часть нервных волокон и улитки, которые отвечают за функции слуха. Это называется кохлеарная имплантация. Это инновационное хирургическое вмешательство, высокотехнологичная и сложная операция. У нас в стране она делается, очень успешно делается, очень много, где она делается. Она очень дорогостоящая, но она полностью покрывается государством. Чем раньше мы это сделаем, тем лучше ребёнок будет говорить. 

Мария Рулик:

Вообще, возможно вернуть полностью слух ребёнку?

Алан Асманов:

Слух будет другой. Ребёнок будет слышать этим ухом, он сможет говорить, но его восприятие будет другим. Ничто не сможет заменить свой слуховой аппарат. Здесь ещё зависит, какая потеря слуха. Если односторонняя потеря – это одно дело, если двусторонняя – другое дело. В большинстве случаев людей с односторонней потерей слуха в обществе вы не отличите от здорового человека, потому что человек в течение жизни настолько хорошо научается пользоваться здоровым ухом, что даже непонятно. С двусторонней потерей, конечно, гораздо более серьёзная ситуация; речь у таких детей, у таких взрослых людей, конечно страдает, но, тем не менее, они могут работать, могут учиться. Да, есть некоторые проблемы, но такие люди абсолютно социально адаптированные. Этот человек может учиться, работать, но, чтобы это случилось, мало того, что ставится имплант, потом ещё требуется длительная реабилитация, занятия с сурдологом, с сурдопедагогом и так далее. Проблема большая, конечно. Хоть и не так часто бывает, но, всё-таки, при малейших подозрениях надо вовремя обратиться к сурдологу, понять степень потери слуха. Ведь, потеря слуха может быть не обязательно сенсоневральная, о которой мы с вами говорим, когда происходит гибель нервного волокна.

Есть виды потери слуха, когда на фоне отсутствия вентиляции слуховой трубы, скажем простым языком, скапливается жидкость за барабанной перепонкой. Минуя этот барьер, звуковая волна просто не поступает во внутреннее ухо. Эта ситуация решается гораздо проще. Тоже своевременно нужно начать лечение, может быть, прооперировать ребёнка, нужна будет небольшая операция. Либо аденоиды удалить, либо нужно дренировать эту барабанную полость, воздухоносность, скажем так, проводимость будет восстановлена, и слух у ребёнка вернётся. Такая тугоухость случается гораздо более часто, чем сенсоневральная, но она и лечится. 

Татьяна Моисеева:

С носом всё понятно: ребёнок не дышит, родители в любом случае обращают внимание, сложно не заметить. Что делать с отитами? Приходящие педиатры, как правило, без отоскопов, они не смотрят ушки детей. Любая температура расценивается как проявление ОРВИ, либо, как вначале сказали, исключаем пневмонию, всё, что угодно. К отиту обычно приходят в последнюю очередь. Как, все-таки, заподозрить отит? 

Алан Асманов:

Татьяна, очень актуальный вопрос, потому что действительно, мы с этим очень часто сталкиваемся. «Нас к вам отправил педиатр, у нас вроде бы отит, температура неделю 38, не знаем, от чего», – такое слышишь очень часто. К сожалению, нет универсального теста или совета, который я могу дать всем родителям: сделайте то-то, нажмите туда-то, и вы будете знать, что у ребёнка отит. Здесь нужна отоскопия. Действительно, сейчас многие педиатры ей обучаются, многие педиатры ей владеют, но не настолько хорошо и не так часто встречаются такие специалисты, чтобы можно было полностью избежать в этом плане необходимости обращения к ЛОР-врачу. Поэтому отоларингологов Москвы, в московском регионе, по крайне мере, везде достаточно. Конечно, чем дальше мы отдаляемся, тем всё меньше узких специалистов, особенно, детских специалистов. Тем не менее, диагноз отит может поставить только оториноларинголог, опять же, если ребёнок от 3 лет и старше, он хотя бы пожалуется, скажет: болит ухо, стреляет. Он более-менее отреагирует. 

Мария Рулик:

Мне кажется, маленькие тоже, они тереть начинают. Это же больно. 

Татьяна Моисеева:

До года вряд ли, наверное. 

Алан Асманов:

Не всегда. Ребёнка запеленали, он лежит. 

Татьяна Моисеева:

Кстати, не всегда это больно. 

Мария Рулик:

Про «не больно» я согласна, у меня от обоих детей звучала фраза «у меня в ушке что-то скребёт». Оказалось, что «скребся» отит такой, уже махровый. 

Алан Асманов:

Да, то есть, если ребёнок может хоть как-то вербально описать, это уже упрощает задачу. У новорождённых детей в таких ситуациях, конечно, есть такой способ – надавливание на козелок. Я не хочу его советовать, потому что родители начнут это делать.

Мария Рулик:

Вы можете сказать, куда давить, не все поймут. 

Татьяна Моисеева:

Давить будут везде. 

Алан Асманов:

Это зона возле уха: на ухе есть мочка, чуть выше находится козелок. Новорождённым детям надавливают на эту зону. Но, я могу сказать, что и любому здоровому человеку тоже будет неприятно, если надавите, поэтому очень субъективный критерий. Многие родители приносят детей и говорят: «У нас отит». Я спрашиваю: «Как вы узнали?» – «Я надавила, он заорал». Мама так надавила, что и я бы заорал. Поэтому здесь критерий очень субъективный. Надо обратиться к отоларингологу, отоскопия занимает 2 минуты, и вопрос будет решён. 

Татьяна Моисеева:

Чем страшны затяжные отиты, синуситы, риниты? Когда они переходят в хронические заболевания, и к чему в целом всё приводит, каковы последствия?

Мария Рулик:

Как не допустить, чтобы заболевание стало хроническим? 

Алан Асманов:

Действительно, как говорят, все заболевания взрослых начинаются в детстве. Мы видим очень много подростков 16-17-18 лет, которые правильно не лечились, или им своевременно не был поставлен диагноз. Это всё имеет хроническое течение, приносит много неприятностей в более старшем возрасте. В общем, для каждого заболевания можно сказать, что самолечение, неправильная тактика, недооценённое состояние в раннем возрасте, так или иначе имеет риски хронизации в более старшем периоде. Поэтому, банально – своевременная, правильная, адекватная терапия. В частности, отит очень часто родители недооценивают как заболевание. Не всегда оно протекает с острой болью, не всегда протекает ярко, с температурой и так далее. Отит очень часто бывает на фоне, практически, полного здоровья. Ребёнок полежит на ушке – родитель замечает отделяемое из слухового прохода. Аккуратненько вытирают, думают: подумаешь, ребёнок не плачет, ест, пьёт, всё хорошо. Вы не поверите, но у меня очень часто бывают пациенты, я слышу, что «У нас с года, по 10 раз в год из уха что-то вытекает, мы вытираем. Сейчас случайно мимо проходили, решили показаться». Смотришь ― у ребёнка явный хронический отит, длительный воспалительный процесс, ребёнок уже требует серьёзного оперативного вмешательства. В XXI-м веке мы сегодня часто слышим подобное.

Отит нельзя недооценивать. Есть отделяемое из уха - нужно сразу показать ребёнка отоларингологу, ребёнка нужно лечить и нужно вылечить этот отит, потому что вялотекущий воспалительный процесс неминуемо приведёт к хронизации. В раннем возрасте, когда несколько месяцев ребёнку, бывает, что начинается воспаление среднего уха, его не долечили, вроде как симптомы прошли, ребёнок не беспокоится, и на этом останавливаются. Нельзя так делать. 

Татьяна Моисеева:

А страшный финал, это что, глухота? 

Алан Асманов:

И глухота, и различные асептические осложнения. Если есть гнойный процесс, то может быть разрушение структуры височной кости, нарушение координации движений, головокружение, шум в ухе, глухота и так далее. Последствия могут быть самые неприятные. Их можно избежать, если своевременно обратиться к отоларингологу. Вообще, хронический отит ― это большая проблема. 90 % случаев ― это несвоевременное, неправильное лечение заболевания в детстве. Практически, всегда. Есть ряд ситуаций, когда ситуация врождённая, например, есть такое образование, как холестеатома. Это опухолевидное образование, которое при рождении уже может быть в барабанной полости, она ее разрушает. Но в остальных случаях это всегда несвоевременная, неадекватная, неправильная, неполноценная терапия. 

Татьяна Моисеева:

Второе из того, что чаще всего беспокоит родителей – аденоиды. Что делать с ними, как их обнаружить, как понять, что это патология? Стоит ли их лечить, оперировать? Может быть, сразу удалить? Не с рождения, а один раз в 3 года удалили – и нет никаких проблем. 

Алан Асманов:

Здесь проблема, на самом деле, колоссальная, можно не одну передачу посвятить. В организме ничего просто так не существует. Аденоиды ― это важное звено нашего гуморального местного иммунитета. Когда они работают нормально, они нормального размера, когда нет воспаления, то, конечно, они играют важную роль до определённого возраста. В пубертатный период, так природа задумала, аденоиды начинают своё обратное развитие, у взрослых людей уже аденоидов нет, есть остатки лимфоидной ткани. Этот процесс должен своевременно произойти, если он не происходит, то они могут, конечно, являться проблемой в более старшем возрасте. Но, вообще, это проблема детей, в основном, от 2 до 6 лет. Бывает и в более старшем возрасте, но активный рост, развитие лимфоидной ткани в организме идёт с 2 до 6 лет. Большинство таких пациентов, большинство операций на аденоидах происходит именно в этом возрасте. Как заподозрить? Опять же, нарушение носового дыхания. Это причина № 1 затруднения носового дыхания у детей в возрасте до 8 лет. 

Татьяна Моисеева:

Но это не катаральный синдром, не сопли? 

Мария Рулик:

Это не насморк. Просто, почему-то ребёнок спит, например, с открытым ртом. 

Алан Асманов:

Это стойкое длительное затруднение носового дыхания, возникает именно из-за гипертрофии аденоидов. 

Мария Рулик:

А как понять? Ты смотришь на ребёнка, понятно, когда сопли текут, а в другом случае ведь малыш не скажет: мама, я не могу носиком дышать. Они же быстро привыкают – если так не могу, буду дышать по-другому. 

Алан Асманов:

Да. Если процесс начинается в том возрасте, когда ещё ребёнок не говорит, будет совершенно явный, что называется, назальный оттенок голоса, гнусавость. Появляется гнусавый оттенок голоса, обычно его слышно на согласных. Все согласные, практически, сливаются в один звук: «б», «м», «п», всё сливается. 

Мария Рулик:

Главное, чтобы в этот момент родители к логопеду не пошли. 

Алан Асманов:

Вы правильно говорите. Часто детей годами водят к логопеду, а потом только говорят: у нас, оказывается, аденоиды. Поэтому гнусавость, храп, очень длительно протекающие насморки ― это, наверное, три основных критерия. 

Мария Рулик:

Что значит «длительно протекающий насморк»?

Алан Асманов:

Если мама говорит, что у ребёнка насморк длится по 3 недели, месяц не проходит насморк, это часто сопровождается кашлем, особенно, в утреннее время или вечером, когда ребёнок ложится спать ― это очень характерные признаки аденоидита. То есть аденоиды могут быть не только увеличены, они ещё могут быть воспалены. Могут быть не увеличены, но очень сильно воспалены, потому что это очень благоприятная зона для размножения бактерий. Такой аденоидит нужно лечить. Нет универсального решения в плане того, как лечить аденоидит, это довольно сложно. Но я могу всем родителям дать один совет, который облегчит им очень жизнь в лечении насморков, аденоидитов, синуситов: научите ребёнка сморкать нос. Как только он научится самостоятельно проводить туалет носа, все эти заболевания будут протекать гораздо легче, лечиться будут гораздо быстрее. Рекомендации врача будет выполнять гораздо проще. Я, бывает, говорю: «Промойте нос, просморкайте» – «Ой, а мы не умеем сморкать». Как так, ребёнку пять лет! 

Мария Рулик:

Насколько действенны сейчас все новомодные гаджеты, которые сопли отсасывают? 

Алан Асманов:

Нет, они, конечно, помогают, дают определённое спасение, когда ребёнку нет 2-х лет, но каждый раз это определённая травма, дискомфорт, всё равно определённые неудобства. Кроме того, бывает, что аспиратором довольно сложно удалить слизь, потому что нос по своей анатомии бывает очень миниатюрный, с узенькими носовыми ходами. Для ребёнка это мучение, вырабатывается негатив только при виде мамы с этим аппаратом, и лечение банального насморка превращается в целую проблему. Поэтому, учите детей сморкать нос, чем раньше – тем лучше. Нужно это делать в игровой форме. Надувать шарики, дудочки, что-то покупать, это хорошая профилактика. Любым способом научить ребёнка, и делать надо тогда, когда ребёнок не болеет. 

Мария Рулик:

То есть, к двум годам ребёнок должен научиться говорить хотя бы пару слов, ходить и сморкаться. 

Алан Асманов:

Да. 

Татьяна Моисеева:

Ещё желательно показывать, когда у него ушко болит. 

Алан Асманов:

Идеальный ребёнок с отоларингологической точки зрения. Это залог здорового носа, носоглотки. Если ребёнок храпит, в 95-97 % случаев храп связан с аденоидами. Это не значит, что их надо сразу удалять. Нужно обратиться к оториноларингологу, понять, есть ли у нас возможность и смысл консервативной терапии. Сегодня есть препараты, которые позволяют при правильном, адекватном назначении уменьшить аденоиды, сократить в разы, и проблема уходит. В частности, так называемые, назальные кортикостероиды, это местные гормоны, которые брызгают в нос. Родители иногда при слове «гормоны» пугаются, но, если назначено правильное лекарство, и оно используется в правильных, в адекватных дозировках, пугаться не стоит. Порой, это единственный выход. Даже на Западе эти препараты называют «аденотомия без ножа», настолько они эффективны порой. Но, опять же, все индивидуально, не для каждого ребёнка, не каждый препарат, здесь нужно смотреть, подбирать. Действительно, бывают ситуации, когда родители приводят ребёнка, и я, порой, через 2 минуты понимаю, что без операции мы не обойдёмся, потому что ребёнок уже теряет слух, ребёнок серьёзно страдает, его моторное, психомоторное развитие, речь страдают, прикус страдает. Формируется, так называемое, аденоидное лицо – это явные признаки гипоксии, тёмные круги под глазами, бледный носогубный треугольник, открытый рот, гнусавость, взгляд немножко затуманенный. Это то, что называется аденоидное лицо, лучше до него не доводить. 

Татьяна Моисеева:

Как профилактировать? Сейчас близится зима, холодный период времени, будут частые ОРВИ. Как предотвратить? 

Алан Асманов:

Сейчас, на самом деле, количество обращений к нам существенно увеличивается. У нас такой климат достаточно суровый, холод. Действительно, дети начинают чаще болеть, инфекции в детских садах гораздо больше. Здесь нет, наверное, универсального рецепта, но могу сказать, что, если ребёнок заболевает, его нужно долечить до конца, это займёт 5 – 10 – 14 дней. Но, после того, как симптомы немножко пошли на спад, сразу же ребёнка отдавать в сад, в бассейн, хоккей не стоит, потому что у ребёнка снижен иммунитет. У него в этот момент нет иммунитета, поэтому он постепенно формирует его, ему нужно время, поэтому нужно полностью долечить ребёнка. Нельзя с выраженными явлениями ринита, когда температура только-только спала, отправлять ребёнка в сад. Мы все торопимся на работу и так далее, но ребёнка надо долечить, потому что он, мало того, что сам будет страдать, ещё и будет заражать других детей. Поэтому, конечно, должны быть адекватный режим сна, питания, свежий воздух, сбалансированная диета, поменьше телевизоров, гаджетов, к которым сейчас дети привыкают очень быстро. Некоторых детей на улицу на прогулку не выгонишь, они от айпада оторваться не могут, от своего гаджета. Таких пациентов я много вижу, очень много вижу. Родители приводят ко мне в кабинет, тут же дают ребёнку в руки телефон, и без него просто разговор не начинается. Всё это, конечно, неблагоприятно сказывается на развитии ребёнка, его иммунитете, резистентности. Поэтому, профилактические меры такие. Ну и, конечно, адекватное носовое дыхание. Когда ребёнок не дышит нормально носом, он автоматически подвержен гораздо большему количеству заболеваний, вирусов, респираторных заболеваний, чем ребёнок, который нормально дышит носом. 

Мария Рулик:

Ещё один, очень важный вопрос: самолечение. Понятно, когда у нас совсем малыш, мы всегда, по любому чиху, прыщику вызываем педиатра, если не скорую помощь. А если речь идёт уже о подросших детках 5-7 лет, школьного возраста, про подростков я вообще молчу, то чаще всего это выглядит так: ой, это 150-й насморк у ребёнка, это я знаю. Раз сказал, что ушко болит, – отит. Я сейчас куплю капельки, нам всегда такое помогало, сейчас покапаем, и всё пройдёт. Сейчас мы носик покапаем и тоже задышишь. К чему может привести такая излишняя самоуверенность родителей, самолечение детей при таких заболеваниях? 

Алан Асманов:

Видите ли, из всех ЛОР-органов единственное, что мы можем глазами увидеть, это ротоглотку, посветить фонариком. В остальном ЛОР-органы достаточно труднодоступны и спрятаны, их осмотреть без специальных навыков нельзя, не каждый врач может, тем более – родитель на дому не сможет это сделать. Конечно, в некоторых случаях такое самолечение где-то на отдыхе опреавдано, когда покапали первые попавшиеся капли. 

Мария Рулик:

Нет, понятно, что перекупавшемуся ребёнку мы закапаем, чтобы снять у ребёнка болевой синдром. 

Алан Асманов:

Но есть очень много ситуаций, когда такое самолечение приводит к сложностям. Например, если в барабанной перепонке у ребёнка гнойный отит, у него перфорация – далеко не все препараты можно капать в ухо, когда там есть перфорация. Родители этого могут не знать, какие-то капли купили, закапали, дальше воспаление прогрессирует, вызывает выраженную боль и так далее. То же самое с носом. Причин насморка много; аллергический ринит, или синусит, или аденоиды – родители не смогут это дифференцировать. Или они думают, что у ребёнка вирусное заболевание, а у него поллиноз. Поллиноз - это аллергия, ребёнок понюхал одуванчик, понюхал какой-то цветок. Раньше у ребёнка не было проявлений, но они с возрастом могут появляться. Внешне, порой, это выглядит, как будто ребёнок заболел: чихает, обильное отделяемое из носа, кашель. Здесь поможет только специалист. Ребёнка будут лечить, пичкать противовирусными препаратами, а надо было дать антигистаминные препараты. Другое дело, когда ребёнок аллергик, родители об этом знают. Родители знают сезонность, когда эти симптомы появляются, они уже наблюдаются у врача, и они знают, что в таких случаях делать. Тогда вполне допустимо.

Мария Рулик:

Но, другой случай. Был, допустим, у ребёнка отит – пролечили, второй раз отит, врач всё время назначает одно и то же. На третий раз: «Зачем я пойду? Мне надо отпроситься с работы, мне надо его отвести. Но я же знаю, какие капельки всё время врач назначал». Тут можно тоже что-то не так сделать?

Алан Асманов:

Конечно, можно. Самое главное: когда заболевания носят рецидивирующий характер, это, однозначно, повод для того, чтобы обратиться к врачу. 

Мария Рулик:

Были, два раза подряд назначали. И сейчас прокапаем. 

Алан Асманов:

В третий раз уже может быть наружный отит, а не средний отит. Внешне выглядит так же. Разница в лечении. Может быть грибковое заболевание на этот раз, может быть, ребёнок где-то нырнул, у него грибковое поражение слухового прохода, и тоже болит ухо. Родитель же не знает, болит среднее ухо, наружное ухо, внешне выглядит так же. 

Мария Рулик:

То есть, в любом случае: даже если вы на отдыхе, когда вернётесь – сходите к врачу. 

Алан Асманов:

Конечно. 

Татьяна Моисеева:

Очень хотелось бы затронуть такую интересную тему, как инородные тела. Расскажите, что встречается в вашей практике, чего стоит избегать, каких инородных тел, в каком возрасте с чем приходят?

Алан Асманов:

Дети растут, активно познают себя, познают окружающий мир. У нас в быту очень много мелких предметов, и дети неминуемо спешат их засунуть, проглотить, засунуть в ухо или в нос. Порой, это заканчивается достаточно печально. Поэтому здесь, конечно, родители должны обезопасить свое жилье, свой быт, избавиться от всех мелких предметов, держать в труднодоступных местах крупы, орехи, предметы еды, которые ребёнок может себе засунуть. Причём некоторые родители недооценивают, говорят: наш малыш никогда этого не сделает, вы что, он у нас такой спокойный! Он это делает настолько быстро, мама отвернулась, повернулась – уже инородное тело на месте, она даже не поймёт. Происходит очень быстро, родители не успевают заметить. А дальше картина развивается в зависимости от того, насколько глубоко проникло инородное тело, какое оно. Пластиковая деталь может годами стоять, провоцировать излишнее отделяемое, отделение слизи. Будут лечить аллергический ринит. У меня был пациент, у которого такая пластиковая деталька простояла в носу 17 лет. Когда мы ему сделали компьютерную томографию, то выявили, что там, на самом деле, инородное тело, а он всю жизнь лечил аллергический ринит. Такое бывает. Если это фрагмент еды, биологический материал, то он со временем начинает распадаться, портиться, появляется неприятный запах. Здесь родителей должен насторожить односторонний процесс. Если с одной стороны у ребёнка отделяемое есть, а с другой нет – явно что-то не то. Одностороннего насморка не бывает, поэтому здесь нужно подумать. 

Мария Рулик:

Чаще всего это нос или другие органы?

Алан Асманов:

Нос, уши. Нос – чаще всего. Поскольку ухо немного болезненно, то в ухо дети не так часто засовывают. В нос чаще. 

Мария Рулик:

В ухе они могут себе ткнуть, что-то зацепить. 

Алан Асманов:

Да. Здесь всем родителям всегда, в обоих случаях говорю, что есть одно самое страшное инородное тело - батарейки. Особенно сейчас есть много игрушек, в которых используются маленькие батарейки, похожие на таблеточки. 

Мария Рулик:

Красивенькие, блестящие. 

Алан Асманов:

Как только батарейка касается слизистой оболочки, она начинает вырабатывать щёлочь. Мало того, что контакты батарейки замыкаются, она ещё вызывает электрический ожог, получается двойной, электрохимический ожог. С момента, как ребёнок засунул в нос батарейку, за считанные часы происходит разрушение всех структур, которых касается эта батарейка. Это хрящи, слизистая, возникает массивный ожог, потом это приведет к перфорации, рубцам, многочисленным операциям. Вот результат одного неверного движения. Поэтому, если уж родители покупают такие игрушки, то все батарейки должны быть закручены винтом, который ребёнок не открутит. Не показывать ребёнку эти батарейки, они должны лежать так, чтобы родителю приходилось брать стремянку, чтобы достать батарейки. Батарейки ― самое плохое инородное тело. Если вдруг ребёнок засунул батарейку, родители это увидели, а ехать до врача 3 часа, находятся где-то на даче, в деревне, далеко, то есть небольшой совет, пока вы едете, потому что за 3 часа произойдут очень большие изменения, потом понадобится серьёзная хирургическая помощь. Те 3 часа, пока ребёнок едет, маме можно взять буквально бутылку с любой водой и пипеткой периодически капать в нос воду. Таким образом концентрация щёлочи будет гораздо меньше. Если нет под рукой воды, то можно даже капнуть, например, любой цитрусовый сок – апельсиновый, лимонный. Мы знаем, что щёлочь нейтрализуются кислотой. Цитрусовая кислота, лимонная кислота может нейтрализовать щёлочь, поэтому ожог будет гораздо меньше.

Самое, конечно, неприятное, это инородные тела дыхательных путей, когда ребёнок их вдыхает. Здесь обычно возникает очень сильный кашель, ларингоспазм, ребёнок начинает синеть. Потом это проходит. Как только инородное тело спускается в более глубокие отделы, ребёнок перестаёт кашлять. Если такой эпизод возник, родители видели, что ребёнок играл с мелкими предметами, это повод задуматься, что он вдохнул инородное тело. Нужно обратиться к специалисту, возможно, сделать рентген. Инородные тела также могут довольно длительное время бессимптомно лежать в бронхах, пока их присутствие не начнёт приводить к серьёзным явлениям, типа пневмонии, ателектаза и так далее. Поэтому с инородными телами надо быть очень осторожными. Самое главное, нельзя пытаться достать его самостоятельно. В большинстве случаев, когда родители пытаются достать инородные тела самостоятельно, они их проталкивают глубже, что потом усложняет работу специалиста. 

Мария Рулик:

Наверное, напоследок надо сказать, что родители должны понимать, что речь идёт не о совсем маленьких детях, и не только о маленьких детях. Такое возможно и с 7-летним ребёнком, который никогда этим не страдал, иногда и в более старшем возрасте, а иногда и в подростковом. Не надо думать, что если он дорос до 15 лет, не засунув ничего в нос, то вам не придется с этим встретиться в дальнейшем.

Спасибо вам огромное за интересный рассказ! Я очень надеюсь, что вы придёте к нам в гости ещё раз. Спасибо огромное за эфир, всего доброго! 

Алан Асманов:

Всего доброго!