Вспомогательные репродуктивные технологии и бесплодие

Анастасия Удилова:

В эфире передача «Медицина будущего». Её ведущие, Олег Дружбинский, и я, Анастасия Удилова. Тема сегодняшней передачи «Вспомогательные репродуктивные технологии и бесплодие». У нас в гостях Коссович Юлия Михайловна ― кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог, врач-репродуктолог, врач ультразвуковой диагностики, специалист по невынашиванию беременности и бесплодию в супружеской паре.

Олег Дружбинский:

Юлия, первый вопрос: какой лучший возраст для женщины или девушки для первой беременности? Когда её надо ловить? 

Юлия Коссович:

Первую беременность лучше всего планировать до 30 лет. Связано это с особенностями нашей репродуктивной функции, с особенностями гормонального фона. Как врачу-репродуктологу, мне хочется сказать, что здесь важна не только физиологическая подготовка организма, но и психологическая зрелость. Поэтому, несмотря на то, что организм женщины может вынашивать беременность и в 16, и в 14, и в 18 лет, планировать беременность всё-таки стоит, наверное, людям более психологически зрелым, после 20, как минимум. 

Олег Дружбинский:

Вы так серьёзно говорите, «планировать беременность». Я, например, слышал такую концепцию, что первый ребёнок – самый сильный. Когда-то, в средние века брали совсем молодых девушек, чтобы она, пока в самом расцвете, родила самого сильного первенца. 

Юлия Коссович:

Мы речь, наверное, ведём больше о физическом здоровье женщины. Я ещё добавляю: и психологическое здоровье. Чему мы можем научить детей, кто из них потом вырастет? 

Олег Дружбинский:

Философская концепция, я понял. 

Анастасия Удилова:

Юлия, исходя из современных тенденций общества, многие женщины на сегодняшний момент до 30 лет заняты образованием, поиском работы, поиском своего любимого мужчины, от которого можно забеременеть. Что делать, если женщина наконец-то собралась с мыслями и захотела забеременеть после 30 лет? Это откладывает отпечаток на возможность забеременеть, на течение беременности? Какие есть нюансы? 

Юлия Коссович:

Очень условна, конечно, граница в 30 лет. Всё зависит от того, какой образ жизни вела женщина, насколько она следила за своим репродуктивными здоровьем, предохранялась от беременностей, от инфекций, передающихся половым путём, делала ли она аборты. 

Олег Дружбинский:

Я неоднократно слышал и читал, что аборты уже совершенно безопасны и не несут никакой угрозы для репродукции человека. 

Юлия Коссович:

Все очень условно. Один аборт, возможно, безопасен, но если их делать каждый год и предохраняться таким способом, то ничего хорошего потом из этого не получится. 

Олег Дружбинский:

Вы так тактично, честно говорите. Один аборт можно. 

Юлия Коссович:

Условно. Всё зависит от того, по какой причине он производится, каким методом, на каком сроке. Последствия даже после одного аборта могут быть крайне тяжёлыми и очень сложно сочетаемыми с наступлением беременности в дальнейшем. 

Анастасия Удилова:

Фармаборт имитирует процесс естественного отторжения эмбриона, плодного яйца. Там какие риски могут быть?

Юлия Коссович:

Риски по остаткам плодного яйца. Изначально, когда фармаборт только вошёл в практику, он использовался по строгим показаниям на очень ранних сроках. Сейчас эти показания становятся всё более широкими, то есть используют фармакологическое прерывание, например, и не развивающейся беременности, когда плодное яйцо замерло в полости матки, находится там уже несколько недель. Соответственно, если прошло 3-4 недели, уже есть воспалительный процесс. Такие ситуации очень часто сочетаются с остатком плодного яйца, выявить которые можно только спустя какое-то время. Она приводит к тому, что происходит вялотекущий воспалительный процесс, который приводит потом к нарушению развития эндометрия, то есть слизистой оболочки полости матки, куда внедряется эмбрион. 

Олег Дружбинский:

Юля, кроме фармаборта ещё есть обычный аборт, скальпелем.

Юлия Коссович:

Есть ещё обычный аборт. Но, опять же, тут есть два варианта. Есть несколько инструментов, которыми прерывают беременность. Самый травматичный аборт – сделанный по старинке, это прерывание беременности кюреткой. Он используется после 9-10 недель, когда плод уже достаточно большой и формируется хорион, будущая плацента, которая достаточно глубоко внедряется в стенки матки, и надо очень хорошо его выскабливать. 

Олег Дружбинский:

А фармаборт проводят на более ранних стадиях? 

Юлия Коссович:

Таблетированный, буквально, до срока 5-6 недель, пока мы ещё не видим сердцебиения у эмбриона. Это очень важно. 

Олег Дружбинский:

Условно, до полутора месяцев. 

Юлия Коссович:

По инструкции считается 42 дня задержки менструации. К сожалению, все чаще и чаще эта инструкция нарушается. 

Олег Дружбинский:

Фармаборт безопасный? 

Юлия Коссович:

С точки зрения возможных хирургических осложнений, риска перфорации матки, нанесения травмы матке ― да, он безопасен. Но есть другие осложнения в виде воспаления. Если основные осложнения хирургического аборта – это травматизация матки, то основные осложнения фармаборта – это именно воспалительный процесс. 

Анастасия Удилова:

Тогда вернёмся к возрасту за 30, если женщина захотела забеременеть. Помимо анамнеза, в котором были аборты, что ещё, какие могут быть сложности? В течении беременности, сложнее выносить беременность? 

Юлия Коссович:

Наверное, 30 лет ― можно говорить о первой беременности. В общем-то, критическим считается возраст 35 и старше, так называемый, поздний репродуктивный возраст, когда, условно, организм женщины начинает готовиться к наступлению менопаузы. Я понимаю, что звучит очень странно, потому что менопауза наступает в 45 и позже. Но первоначальные изменения начинаются после 35 лет. Наша репродуктивная функция не может угаснуть в один момент, раз – и всё. Постепенно начинают менее активно работать яичники, всё связано с тем, что снижается гормональный фон. По факту всё, что не используется нашим организмом, постепенно приходит в негодность. Поэтому, если женщина не реализовала свою репродуктивную функцию до 35 лет, то следует и снижение функции яичников, и появление доброкачественных опухолей в матке, таких, как миомы, и очень часто встречаются вялотекущие воспалительные процессы, которые, по большей части, вызываются не специфической флорой, как гонорея, сифилис, трихомонады ― то, что можно выявить и можно пролечить. 

Анастасия Удилова:

Заболевания, передающиеся половым путём, так называемые. 

Юлия Коссович:

Да. А это условно патогенная флора, которая у всех у нас есть, но на фоне нашего бешеного ритма жизни снижается иммунитет, и флора начинает чуть более активно, чем в обычном состоянии, размножаться. 

Олег Дружбинский:

Подождите, Юля, важный момент. Женщина начинает болеть, потому что она не рожала детей?

Юлия Коссович:

По факту, да.

Олег Дружбинский:

А как это связано? Я понимаю – микрофлора, всякие страшные болезни. Она не родила, её что, природа... 

Юлия Коссович:

Природа понимает, что ей этот орган не нужен. Не нужен ― значит… 

Олег Дружбинский:

…пускай болеет. 

Юлия Коссович:

Условно, так получается. Он его начинает атрофировать, по сути дела, выводить из функции. Работает всё, что реализуется, всё, что надо. 

Олег Дружбинский:

Есть научные исследования на эту тему? Закономерность ― не родила, значит что-то будет?

Юлия Коссович:

Закономерность есть, да, в угасании функции яичников и матки. 

Анастасия Удилова:

Я думаю, что как раз очень много женщин, которые к 35 наконец-то понимают: я созрела. Созрела в психологическом плане: «У меня хорошая работа, можно расслабиться, машина, квартира, всё есть». Но здесь возникает другая проблема ― сложности с зачатием. Здесь, как раз, женщины уже обращаются к вам. Что такое бесплодие, как оно проявляется? Расскажите, пожалуйста. Какое оно бывает?

Юлия Коссович:

К сожалению, к нам женщины уже обращаются, как к последней инстанции. Очень часто женщина, планирующая беременность самостоятельно, ищет информацию на форумах, которые, я считаю, большое зло, пытается достигнуть беременности. 

Олег Дружбинский:

Форумы ― зло. Это что за форумы такие? 

Юлия Коссович:

Я говорю про информацию в интернете, где пишут, как, что надо делать, в каких позах, условно, стоять, в какие дни лунные месяца планировать беременность. К сожалению, на этом этапе очень многие женщины застревают. Они считают, что они знают об этом практически все, ничего сложного нет, проходит год, 2, 3, 5, и к 40 годам она понимает, что самостоятельно не получается. Сроки поджимают и пора к репродуктологу. Наверное, тут ещё особенность нашей медицины и здравоохранения. Я считаю, что врачи женских консультаций должны направлять. Они должны бить в колокола, когда у женщины после 35 лет через полгода не получается самостоятельно беременность. До 35 лет бесплодием считается срок в течение года, если пара не предохраняется и у них не наступает самостоятельно беременность. Я очень часто сталкиваюсь в своей практике с тем, что пары могут и 2, и 3, и 5 лет ходить к разным врачам. И в частных клиниках, и в женских консультациях по месту жительства ни один врач им не скажет: ребята, идите к репродуктологу, которой конкретно посмотрит вас, посмотрит вашего супруга, выявит причины, почему не наступает беременность, и всё сведёт воедино. Получается, что у нас отдельно готовится женщина, обследуется, о муже речь может вообще не идти в течение 2-3 лет. Хотя проблема вообще может быть изначально в мужчине. 

Олег Дружбинский:

То, что вы рассказываете, каменный век какой-то. Ведь уже всё все понимают. Уже мы столько посмотрели фильмов, прочитали книг, все понимают уже, что надо обоих лечить. Но мужчина сам никогда не пойдёт к врачу.

Юлия Коссович:

Понимать - это одно, а действовать - это другое. 

Анастасия Удилова:

Я сталкивалась с таким моментом, что мужчине тяжело признать, грубо говоря, свою недееспособность. Женщины более критичны к себе, а у мужчин есть такой момент. 

Олег Дружбинский:

Мы ещё поговорим. Но, мы же видели и фильмы, и читали книжки. Малоподвижные сперматозоиды ― да, бывает такое. У кого-то слух лучше, у кого-то лысина больше, у всех свои недостатки. Ну и что, надо лечиться, в конце концов, нужно что-то с этим делать. Но сейчас больше хочется про будущее поговорить.

Вы нам очень понятно всё объяснили: эволюция вознаграждает нас за выживание и воспроизводство. Если можно коротко сформулировать, вознаграждает хорошими гормонами, которые нам приносят радость. Вопрос, который бы я хотел вам задать: что двинулось в направлении вашей сферы? Как она идёт в будущее? Расскажите, что нас ожидает в ближайшее время. Я, кстати, в силу своего невежества не знал про фармаборт. Расскажите, что ещё интересного происходит, чтобы легче решалась проблема? 

Юлия Коссович:

В плане репродукции, наверное, все направления развиваются в сторону получения клеток, как мужских, так и женских, на тех стадиях, когда они ещё не способны к оплодотворению. В классической программе ЭКО мы получаем зрелые яйцеклетки, берём зрелый сперматозоид, способный к оплодотворению, по факту соединяем эти клетки, получаем эмбрион, всё замечательно. Есть ситуации, когда мы не можем получить зрелые клетки у женщины, что, как правило, связано либо с таким заболеванием, как поликистоз яичников, когда очень большое количество клеток, но они незрелые, либо проблемы онкологии, причём, онкология сейчас молодеет. Любой онкологический процесс, не обязательно процесс в органах репродуктивной системы, является противопоказанием, как для стимуляции, так и для любой гормональной нагрузки, каковой является сама беременность и её вынашивание. Поэтому в плане женских моментов речь идёт о получении клеток на этапе нахождения их в яичниках. По факту это операции с забором небольших кусков ткани яичника, которые замораживаются, криоконсервируются. Затем из них можно получить незрелые яйцеклетки на начальном этапе, которые в искусственных средах доращиваются до зрелых клеток, способных к оплодотворению. Их можно оплодотворить, получить хороший эмбрион. Но, понятно, что в случае онкологии не эта мама будет вынашивать. С другой стороны, это возможность женщины вообще дать потомство. 

Со стороны мужчины тоже часто встречается такая патология, как азооспермия, то есть полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Основных причин здесь две. С одной стороны ― то, что с медицинской точки зрения называется обструкция, то есть наличие препятствия для выхода сперматозоидов в эякулят. Эякулят вроде как есть, а сперматозоидов там нет. Это самый лёгкий для нас путь. Есть генетические моменты, когда идёт нарушение закладки и развития сперматозоидов на этапе их формирования в яичках. Есть операции по забору этих клеток непосредственно из ткани яичек, так называемая, микробиопсия яичек. Здесь речь идёт о более серьёзных генетических отклонениях, когда невозможно получить зрелые сперматозоиды таким путём. Опять же, пробуют получать незрелые клетки, которые доращиваются до зрелых, которыми можно оплодотворить яйцеклетки и получить хороший эмбрион, выносить беременность. В плане мужского бесплодия это, наверное, более показательные варианты, потому что ничего не было, никакого шанса, и очень здорово получить 1, 2, 3 сперматозоида, которые могут дать беременность. 

Олег Дружбинский:

Скажите про ЭКО. Про него уже давно говорят. Оно улучшается? Я слышал, что когда-то были невысокие проценты выживания, приживания, что надо было несколько эмбрионов подсадить. Улучшается ли приживаемость, или как она была в невысоких процентах, так и осталась? 

Юлия Коссович:

Средняя эффективность программы ЭКО считается порядка от 35 до 40-45 %. Всё зависит, естественно, от вводных факторов. Причём, самым важным, к сожалению или к счастью, является возраст женщины, почему мы об этом и заговорили. Матку можно подготовить к беременности, в крайнем случае, если женщина не может сама выносить беременность, речь может идти о суррогатном материнстве. Со стороны супруга тоже можно провести определённые подготовительные мероприятия, которое позволят получить определённый процент сперматозоидов, пригодных для оплодотворения. У женщины постоянно уменьшается запас яйцеклеток, и с возрастом качество этих яйцеклеток тоже падает, поэтому со стороны женского организма всё, что мы имеем ― то мы и получаем, больше мы ниоткуда не возьмём. Поэтому эффективность программы напрямую связана с возрастом женщины, после 40 лет эффективность считается порядка 10-15 %. У молодых пар, у которых самой простой причиной недостижения беременности является непроходимость маточных труб, когда по факту клетки не могут встретиться, эффективность максимальна, её можно сравнить даже с 60-65 %. Почему не 100 %? Потому что есть ряд факторов, которые даже на начальном этапе, когда пара приходит к репродуктологу, мы не можем выявить, мы не знаем, как поведёт себя женский организм во время самой программы. Мы не знаем, насколько чувствительны яичники к стимулирующим препаратам, мы не знаем, как поведёт себя свертывающая система крови, как будет готова матка к принятию эмбриона. Все эти факторы станут нам понятны в ходе самой программы. Поэтому вторая и третья попытка в общей сложности всегда считаются более успешными, потому что недостатки и нюансы первой программы мы можем ликвидировать во второй, в третьей, и четвёртой попытке, и тем самым добиться идеальных условий для наступления беременности. 

Олег Дружбинский:

А если раз 5 стрелять, то шанс 40 % выпадает, рано или поздно. 

Юлия Коссович:

Конечно. Я не говорю о том, что это просто попытки проводить без дообследования, давайте первую, вторую, третью, четвёртую, пятую ― авось, где-нибудь выстрелит. Я говорю о том, чтобы проводить дообследование с умом, которое помогает понять, почему беременность не наступила первый раз. 

Олег Дружбинский:

Вы говорите о дообследовании, подготовке, это фармакологическая подготовка? 

Юлия Коссович:

Как правило, да, но и ряд инвазивных вмешательств тоже могут быть выполнены. 

Анастасия Удилова:

Существуют ли показания для ЭКО? Всё-таки, это серьёзная процедура, которая бьёт, грубо говоря, по женскому организму. Бывают ли такие ситуации, когда приходит женщина с запросом: я хочу ЭКО, я поставила себе срок, месяц не могу забеременеть, сделайте мне. При этом вы говорите, что нужно обследоваться, есть определённые показания, давайте, проверим вас. А женщина настаивает. Идёте ли вы на поводу? Она говорит: я вам заплачу деньги, сделайте мне ЭКО. Как в таких ситуациях? Бывают ли вообще такие ситуации?

Юлия Коссович:

Такие ситуации бывают. На самом деле, чаще этого хотят женщины, которые до 40 лет, буду говорить обычным языком, ждут своего принца на белом коне, но он как-то в их жизнь не приходит. К 40 годам они понимают, что либо она осталась одна со своей работой, либо надо родить ребёнка. По факту, по большей части, такие женщины приходят к нам с запросом на один из методов вспомогательных репродуктивных технологий ― не ЭКО, а метод инсеминации, когда сперма донора или супруга, не важно кого, вводится непосредственно в полость матки, и беременность наступает самостоятельно. Но, как правило, к 40 годам, о чем мы уже обсудили, поскольку снижается фолликулярный запас, шанс наступления беременности крайне низок, порядка 5 %, 5-7, максимум 10 %. По финансовым затратам эта программа может быть в 2,5 раза ниже, чем программа ЭКО, но эффективность программы ЭКО 65 %, а эта порядка 5-7 %. Поэтому, есть определённые границы, когда мы ведём речь о том, что женщине по возрасту можно, конечно, поиграть в одну инсеминацию, но только чтобы показать, что она в вашем возрасте не эффективна. Кроме того, есть наш 107-ой приказ, по которому мы работаем. Есть определённый перечень обследования, который проходят все пациенты перед программами ЭКО. С одной стороны, он нам, как врачам позволяет понять и оценить все функции репродуктивной системы, яичников, матки, маточных труб, сперматозоида, сперматогенеза у супруга. С другой стороны, позволяет выявить или наоборот, понять, что нет противопоказаний к программе ЭКО. Самое страшное, чего все боятся, о чем ходят байки, что гормональная нагрузка в программе ЭКО вызывает онкологию. Если посмотреть все гормонозависимые органы, – это шейка матки, щитовидная железа, молочные железы – и понять, что нет общих противопоказаний для проведения допустимой гормональной нагрузки (я не веду речь о дозах, которые не исследованы, не установлены Минздравом), если действовать в рамках наших приказов, в рамках установленных норм и правил, то при отсутствии усиленных противопоказаний к программе ЭКО в плане повышенных рисков онкологических процессов эта процедура считается безопасной. 

Олег Дружбинский:

Юля, ходят разные слухи, что забеременеть мешает психоэмоциональное состояние. Я хотел об этом спросить. Бывает ли бесплодие из-за психоэмоционального или психического состояния женщины? Насколько вы в своей работе учитываете их душевный настрой? Что вы с ними делаете? Может быть, вы их к психиатру или психотерапевту отправляете? 

Юлия Коссович:

На эту тему хочется сказать, что всегда есть три фактора, три составляющих треугольника, верхушки. Это пациент, врач и болезнь. Болезнь в данной ситуации ― бесплодие. В принципе, врач всегда за пациента, против болезни, понятно, что мы хотим добиться. Мы хотим помочь женщине добиться беременности. Очень важно, чего хочет сама женщина, чего хочет супружеская пара. Если она будет действовать в одном направлении с врачом, это очень важно, очень помогает. Причём, помогает именно доверие врачу и движение в том направлении, в котором всё идёт, без каких-то лишних манипуляций, без лишних действий. Как человек, который с этим работает, я могу сказать, что процентов 30-40 тех пациентов, с которыми мы работаем, морально к беременности не готовы. То есть родить ребёнка не является их первоначальной целью. Возраст подгоняет, все подружки родили, а я не родила, родители говорят: давайте, давайте, вы что-то никак не можете родить. 

Анастасия Удилова:

Есть такой пул женщин, у которых всё должно быть с галочкой по жизни, есть план. План – выйти замуж, план – хорошая работа, план – ребёнок. 

Олег Дружбинский:

Они со своей истерикой к вам приходят, и что вы с ними делаете? 

Юлия Коссович:

Мы стараемся работать в тандеме с психологами. Конечно, не психиатрами, потому что, если женщина дошла до психиатра, то лучше вообще детей не надо. С психологами, конечно, мы должны действовать в одном направлении, ей должно хотеться родить ребёнка. Хотя, по факту, ещё раз повторяю, что не всегда так. 

Олег Дружбинский:

Насколько это помогает? Есть достаточно народных легенд про то, что у женщины никак не получались дети, она пошла по монастырям. Мы, конечно, не можем оперировать такими данными, как научными, но легенда есть, что называется, в народном сознании. 

Юлия Коссович:

Я бы сказала, что в этом плане очень отрезвляет неудача. Звучит, может быть, грубовато, но, когда ты вложил определённые деньги, вложил определённые силы, время, а у тебя, как сказала Анастасия, не получилось то, что запланировал «по галочке». Ты садишься и думаешь: насколько тебе это надо, надо ли тебе это вообще? Готов ли ты ещё раз через всё пройти с затратами и финансовыми, и моральными, и временными? Здесь очень многие женщины ― те, кто действительно не хотят ребёнка, а хотят решить какие-то свои проблемы: семейные, удержать мужа, ещё что-то, у кого-то может быть финансовая составляющая, удержать рядом богатого человека ― часть из них не возвращается, на самом деле. Потому что здесь становятся понятны истинные мотивы: а нужен ли ребёнок? Или надо для галочки, сделать вид, что ты попробовал что-то. 

Анастасия Удилова:

Бывают у вас такие супружеские пары, у которых не получается забеременеть, но при этом при обследовании у обоих супругов нет никаких отклонений? Если бывают, что вы с такими парами делаете?

Юлия Коссович:

Да, из всех супружеских пар, наверное, процентов 10 ― это идиопатическое, то есть беспричинное бесплодие. Оно беспричинное для нас, потому что медицина не дошла, видимо, до того уровня, когда она может выявить причину. Явно причина какая-то есть, но мы её не выявляем. По сути дела, для программы ЭКО не всегда столь важно выявить истинную причину. Нам важно понять составляющие ― возможность получения клеток, возможность и качество получения эмбриона, перенос эмбриона в полость матки. Даже если мы истинную причину не устанавливаем, но есть, с чем работать, ― с клетками, с маткой, с эмбрионами и так далее, ― то программа ЭКО здесь вполне реальна, осуществима и может привести к желанному результату. 

Олег Дружбинский:

Я бы хотел спросить вас о вашем отношении к выращиванию ребёнка у донора, или правильно называется суррогатного выращивания младенца. В этом случае ЭКО от родителей подсаживается к суррогатной матери, и они там вырастают? Ведь тоже есть вероятность, можно не подсадить и всё прочее, правильно?

Юлия Коссович:

Естественно. Вероятность, в принципе, такая же. Другое дело, что, поскольку у суррогатной мамы самым важном органом для нас является матка, то оцениваются все возможные риски, которые могут снизить вероятность имплантации эмбриона в полость матки. Супружеские пары, которые используют суррогатную маму, информируются о том, что вероятность имплантации далеко не 100 %, иногда это получается не с первого раза. Но, если психологический комфорт между супружеской парой и суррогатной мамой есть, то эти пары, как правило, и вторую, и третью попытку проходят с той же суррогатной мамой после того же самого дообследования, выяснения причин, почему в первый раз не получилось. 

Олег Дружбинский:

Вы считаете, что это перспективный путь? Я бы сейчас задал вопрос больше про будущее: куда мы пойдём? Немножко даже про фантастическое будущее. Мне бы хотелось у вас узнать, допустим, когда женщина будет меньше страдать от родов? Когда проблема тяжелейшей операции на организме женщины будет, скажем так, решена? Извините, я немножко завуалированно вас спрашиваю, но вы говорите, что нас ждёт в будущем. Можно будет вырастить ребёнка в инкубаторе? ЭКО же выращивают. 

Анастасия Удилова:

Фильм «Матрица», например, я думаю, все помнят. Примерно, так. 

Юлия Коссович:

Наверное, разочарую вас: на данном этапе таких технологий нет. Я бы сказала, что к счастью. Потому что вынашивать ребёнка - это большое счастье, несмотря на то, что это гормональная нагрузка, стресс, роды, и все особенности послеродового периода. Но тот контакт, который формируется у мамы с ребёнком во время беременности и в процессе родов, послеродового периода, кормления его грудью, не сравним ни с чем, на самом деле. Мне искренне, как врачу, жаль тех женщин, у которых нет физической возможности выносить ребёнка. По большей части, я не беру пары, где женщина не хочет поправиться, боится за свою фигуру, ей некогда беременностью заниматься. К суррогатному материнству прибегают, по большей части, в медицинских ситуациях, когда нельзя выносить беременность. Это либо рубцы на матке, либо большие миомы, либо какая-то патология полости матки, те же самые 10 абортов, которые привели к тому, что эндометрий, слизистая матки, не растёт, и эмбриону некуда внедряться, что ты ни делай. То есть, когда есть определённые медицинские показания. Да, я считаю, это огромный шанс иметь ребёнка той женщине, той супружеской паре, которая не может выносить беременность. Я бы посоветовала каждой женщине через это пройти, на самом деле. 

Анастасия Удилова:

Меня такой вопрос интересует: нет ли тенденции, статистика, может быть, об этом говорит, что у нас из года в год всё меньше супружеских пар могут забеременеть, и все чаще выявляются случаи бесплодия? Не придем ли мы к тому, что, допустим, в итоге через 100 лет под воздействием различных факторов окружающей среды мы не сможем вообще забеременеть самостоятельно, зачать ребёнка, и все поголовно будут идти к репродуктологам? Нет такой тенденции?

Юлия Коссович:

Такая тенденция есть, безусловно. Частота бесплодия становится всё больше с каждым годом. Если раньше мы вели речь о каких-то 10-12 %, то сейчас это уже 19-20 %, по некоторым данным даже 25 % супружеских пар вообще в мире являются бесплодными. 

Олег Дружбинский:

Откуда такая тенденция? Дольше стали жить или очень много... 

Юлия Коссович:

Позже стали рожать детей. Всё по полочкам и по галочкам. 

Анастасия Удилова:

А факторы окружающей среды, образ жизни? 

Юлия Коссович:

Факторы окружающей среды, образ жизни со способами предохранения, с большим количеством половых партнёров, инфекций, которые передаются половым путём ― все они не способствуют здоровью, и чем всё дольше и дольше мы откладываем рождение детей куда-то в долгий ящик, тем больше это сказываться на нашем организме. 

Олег Дружбинский:

Скажите, пожалуйста, Вы говорили про 30 лет осторожно, 35 лет. С каких пор этот возраст стал считаться критичным, условно его назовём? Раньше, по-моему, поменьше был? 

Юлия Коссович:

Вы, наверное, путаете. Есть акушерское такое понятие, как возрастная первородящая женщина. Но этот возраст вообще очень обидный для женщин ― это после 26 лет. 

Анастасия Удилова:

Старородящая. Оскорбительное.

Юлия Коссович:

После 26 лет, на самом деле. Но здесь речь опять идёт о физиологических процессах. Считается, что с физиологической точки зрения выносить беременность, родить без проблем как раз подходит возраст от 22 до 26 лет. После 26 лет, поскольку у женщины уже меняется гормональный фон, могут возникать различные осложнения в течение беременности и в течении самих родов. Это одна характеристика, акушерская, будем так считать. Возраст 30-35 лет ― это характеристика больше репродуктологическая, то есть со стороны вообще возможности получения клеток, получения эмбрионов и вынашивания беременности. То есть на этапе ещё до самой беременности. 

Анастасия Удилова:

Вы ранее сказали, что во время беременности происходят мощные гормональные перестройки в организме женщины, меняется иммунная система. Есть такая теория, ― может быть, в медицине это и не теория, а факт, ― что у беременной женщины вырастает риск развития онкологии. Или, если есть, например, где-то образование, непонятно, доброкачественное или злокачественное, то нужно быть особо внимательным, потому что, если женщина забеременеет, оно может перерасти в злокачественное. Есть такие риски? 

Юлия Коссович:

Абсолютно так. Это связано с огромным уровнем гормонов. По сути, наша беременность, плод развивается за счёт очень мощного гормонального органа ― плаценты. Плацента вырабатывает практически все гормоны, которые на данном этапе известны в медицине, не считая гормонов специфических органов ― щитовидной железы, надпочечников. Происходит очень мощный гормональный выброс, который влияет и на сам плод, и на организм женщины. Поэтому любые злокачественные процессы, которые есть изначально в зачатках, на фоне этого гормонального стресса всегда начинают активно развиваться. Но основное, о чем здесь надо сказать, что сама беременность не способствует перерождению доброкачественного процесса в злокачественный. Здесь надо понимать, что зачатки злокачественности были на этапе до беременности, она лишь способствовала более быстрому развитию и прогрессированию этого процесса, но ни в коем случае сама не вызвала его. Это фон, на котором всё развивается. 

Олег Дружбинский:

Может быть, оно вообще лет 20 не проявлялось бы. Гормоны ― как катализаторы, активаторы всех процессов. 

Юлия Коссович:

По сути дела, да. Раз, и понеслось.

Анастасия Удилова:

Иммунная система меняется, или это тоже следствие? 

Юлия Коссович:

Для того, чтобы женский организм хорошо выносил беременность, иммунная система всегда, скажем так, работает в неактивном состоянии. У женщины всегда очень резко падает иммунитет, иначе организм женщины будет воспринимать плод как чужеродный, будет пытаться его отторгнуть, и ни одна беременность не будет выношена положенные девять месяцев, а будет прерываться на самых ранних сроках. Чтобы этого не происходило, иммунитет физиологически подавляется на самых ранних сроках, и тогда мы можем вынашивать беременность. 

Олег Дружбинский:

Какой интересный поворот про подавление иммунитета. То есть женщина становится намного более уязвима в этот период? 

Юлия Коссович:

Уязвима, абсолютно точно. 

Анастасия Удилова:

Поэтому перед тем, как женщине пойти на ЭКО, вы не только смотрите органы репродуктивной системы, наверное, идёт полное обследование? 

Юлия Коссович:

Полное обследование по органам, системам, рискам онкологических заболеваний, состоянию иммунитета и вообще возможности не только проведения программы ЭКО, но и, самое главное, вынашивания беременности. Провести программу ЭКО чисто технически не сложно. Взяли, получили, перенесли. А что дальше будет? Надо, чтобы беременность закрепилась, чтобы она не прервалась в первом триместре. На самом деле, порядка 30-40 % беременностей, которые достигнуты после ЭКО, прерываются до 12 недель. Речь не идёт о снижении иммунитета. Практически, треть беременностей прерывается до 12 недель. Остальные донашиваются и получаются здоровые детки. 

Анастасия Удилова:

То есть происходит имплантация, но дальше не развивается. 

Юлия Коссович:

Да, прерывается на 6-7-8 неделях. 

Анастасия Удилова:

С чем это связано?

Юлия Коссович:

Есть особенности иммунной системы женщины, которые начинают воспринимать плод, как чужеродной и отторгать его. Опять же, мы говорили, что первая программа ЭКО не может быть максимально эффективной. Реакция женского организма на эмбрион в виде выработки антител, которые отторгают эмбрион, не может быть выявлена на этапе, пока мы эмбрион не перенесли, пока он не имплантировался в матку. Пока беременности по факту не было, мы не знаем, как иммунная система женщины воспримет эмбрион. В принципе, 50 % причин прерывания беременности точно связаны с аутоимунной агрессией женского организма против эмбриона. Другие причины ― это причины самой матки. Матки, как правило, всегда очень сложные у наших пациенток. Я имею в виду и наличие узлов миомы, многократные вмешательства, которые тоже не способствуют тому, чтобы эмбрион нормально закрепился. Третья, наверное, группа причин ― генетическая. Её тоже нельзя сбрасывать со счетов, поскольку всё больше женщин планируют беременность к 40 и после 40 лет, а риски генетической патологии здесь в разы больше. Так как не все пациенты идут на исследования генетического состояния эмбриона перед переносом, то часть беременностей замирает по причине генетики самого эмбриона. 

Олег Дружбинский:

Подождите секундочку. Правильно я понимаю, что эмбрион ЭКОшный (я так, по-простому) после соединения яйцеклетки и сперматозоида на 5-6 дней вы помещаете в инкубатор, а потом подсаживаете? 

Юлия Коссович:

А потом в матку. Всё просто. 

Олег Дружбинский:

И этот эмбрион, которому буквально несколько дней, уже можно исследовать на генные мутации?

Юлия Коссович:

Можно. 

Олег Дружбинский:

Как интересно! Его можно исследовать и, например, увидеть серьёзные патологии? Я понимаю, что может быть огромное количество мутаций генов, но выявить заранее патологию, чтобы, извините за выражение, дебила не растить. 

Юлия Коссович:

На самом деле, да. 

Анастасия Удилова:

Это не используется повсеместно, нет такого скрининга, только по желанию пары. 

Юлия Коссович:

Это достаточно распространённое исследование. Мы его предлагаем пациентам, женщинам после 40 лет, мужчинам после 45, когда наши клетки, я имею в виду яйцеклетки и сперматозоиды, накапливают в себе различные генетические мутации. Клетка вечно жить не может, она всё равно на каком-то этапе даёт сбой в своём развитии, и начинают формироваться патологические процессы. Соответственно, риски рождения детей с генетический патологией у таких возрастных пар всегда в разы больше, чем у людей до 30-35 лет. 

Олег Дружбинский:

Скажите, все патологии можно просчитать таким анализом?

Юлия Коссович:

Нет, далеко не все. По большей части речь идёт о патологиях, которые связаны с определёнными изменениями в определённой хромосоме. Я имею в виду, что чётко установлены причины их возникновения. Мутация по такой-то хромосоме, 21-й, например, вызывает заболевание болезнь Дауна. 21-ю хромосому эмбриончика можно взять, исследовать. 

Олег Дружбинский:

Там же ещё ничего нет, в этом эмбриончике, я извиняюсь. 

Юлия Коссович:

Так только кажется. В общемировой практике проведение генетической диагностики выполняется, как правило, на пятые сутки развития эмбрионов. 

Олег Дружбинский:

Подождите, на пятые сутки их уже присаживать пора. 

Юлия Коссович:

На шестые. 

Олег Дружбинский:

Подождите, Юля, это важный момент. Я же знаю, что анализы не делаются через 3 секунды. Сначала берутся анализы, они пошли в лабораторию, вы подсадили эмбрион, а через две недели пришли анализы и неожиданно выясняется, что не надо было подсаживать, так как ничего хорошего не получится. 

Юлия Коссович:

У эмбрионов, которые исследуются генетически на пятые сутки, забирается материал для исследования, забирается несколько клеточек. 

Анастасия Удилова:

Эмбриону ни холодно, ни жарко, что минус 2-3 клетки? 

Олег Дружбинский:

Там все клетки считаны, они же делятся! 

Юлия Коссович:

Условно, ни холодно, ни жарко, сейчас расскажу об отличии на 4-5 сутки исследования. Классическая общемировая практика ― это исследование на пятые сутки. Достаточно травматическое исследование, потому что клетки отрываются. 

Олег Дружбинский:

А потом ноги не будет. 

Юлия Коссович:

Нет, нога будет, потому что весь эмбрион делится на поверхностный слой, который даёт впоследствии плаценту, за счёт которой эмбрион развивается, и внутренний слой, который даёт самого человека. Для исследования на пятые сутки берутся поверхностные клетки. Особенность этого исследования в том, что поверхностные клетки, поскольку они не являются клетками самого эмбриона, максимально подвержены различным мутациям. Они могут нести в себе заведомо больше патологий, чем есть в самом эмбрионе. Здесь речь идёт даже о гипердиагностике мутаций. В этой ситуации эмбрион замораживается. Результат исследования мы получаем через несколько дней, отправляя его в лабораторию. По результату исследования мы уже понимаем, следует хранить эмбрион, или его надо утилизировать. Хранить, соответственно, для последующего переноса. 

У нас уже в течение лет 12 используется запатентованный метод биопсии эндометрия, то есть забора клеточного материала на 4-ые сутки. Отличие в том, что, во-первых, на четвёртые сутки в эмбрионе ещё нет настолько плотных контактов между клетками, как по сравнению с 5-ми сутками. Это дает возможность забрать клетки менее травматично, не нанести травму эмбриону. Самое главное, что генетически на 4-ые сутки эмбрион, состоящий из 12 клеток, имеет абсолютно одинаковые клетки. То есть каждая клетка на четвёртые сутки может дать начало целому организму. 

Анастасия Удилова:

Когда же он за один день успевает нахватать мутаций, если изначально они все одинаковые на четвёртый день? 

Юлия Коссович:

Хватает, суток хватает для этого. 

Олег Дружбинский:

Наша передача подходит к концу. Я когда-то услышал прекрасную фразу о том, что вся наука, в том числе медицинская, это возможность познать замысел Всевышнего, что же на самом деле было задумано с самого начала. Здорово, Юля! Как здорово, что вы так много и интересно рассказываете!

Анастасия Удилова:

Да, к сожалению, передача подошла к концу. Юлия, спасибо большое, что уделили нам сегодня время, наша беседа закончилась. Напоминаю, в гостях была Юлия Михайловна Коссович, врач-репродуктолог и врач акушер-гинеколог.