Статины - пить или не пить

Елена Женина:

В эфире программа «Завтрак у Жениной». С вами я, Елена Женина. Гость моей сегодняшней программы Давид Петрович Дундуа, доктор медицинских наук, профессор, руководитель кардиологического центра ФНКЦ ФМБА. Говорить мы сегодня будем про статины, пить или не пить. Вопрос сегодня обсуждается довольно часто, очень много вопросов как у пациентов, так и у докторов. У докторов их меньше, потому что однозначно назначать, исходя из европейской и российской практики. У пациентов много вопросов, которые я сегодня буду озвучивать от их лица.

Что такое статины и кому они назначаются, в каких ситуациях?

Давид Дундуа:

Статины - это синтетические препараты, которые воздействуют на синтез или производство собственного эндогенного холестерина в клетках печени. Есть слухи, назовём их так, которые звучат, контраргументы против статинов, что они подавляют активность клеток печени, соответственно, могут вредно влиять на печеночные функции. Это не совсем так, или совсем не так. Они, действительно, избирательно подавляют синтез эндогенного холестерина. Печеночные клетки обладают специальными ловушками, или антеннами, активизируются рецепторы, которые улавливают весь избыток имеющегося холестерина из плазмы крови и применяют его для собственных нужд. Соответственно, уровень холестерина плазмы снижается, он не откладывается там, где он не должен откладываться. Когда холестерин в избытке, он откладывается на стенках артерий, вызывает появление атероматозных бляшек, атеросклероза и, как следствие, инфаркта, инсульта, гангрены и других тяжёлых осложнений. Этот процесс замедляется или даже уходит совсем. По крайней мере, человек доживает должный биологический возраст, не имея осложнений, которые могли бы быть без применения специального лечения. Вот так, если коротко. 

Елена Женина:

Давид, но ведь как-то мы без них раньше жили?

Давид Дундуа:

Раньше жили, но мы меньше жили. 100 лет назад средняя продолжительность жизни в Соединённых Штатах была далеко меньше, чем 50 лет. Сейчас она за 80 лет. В нашей стране точной статистики нет, она точно была где-то 35-40 лет, в зависимости, мужчины или женщины. Бы ла колоссальная детская смертность, колоссальная юношеская смертность, в первую очередь, от инфекционных заболеваний, туберкулёза, как социальной проблемы. Люди жили без статинов. Средний возраст был низким, мужчина 45 лет считался уже человеком преклонного возраста, в таком случае, безусловно, заболевания даже не успевали проявиться. Не было социальной проблемы. Хотя болезни ― инфаркты, инсульты, все другие, аневризма аорты, гангрена ― всё было известно врачам давным-давно, описывались их случаи. 

Елена Женина:

Но, по статистике, при том, что у нас активно развивается медицина, фармакология, мы стараемся больше уделять внимания здоровому образу жизни, всё равно смертность от заболеваний, связанных с сердечно-сосудистой системой, считается самой высокой. 

Давид Дундуа:

Самой главной причиной смертности являются сердечно-сосудистые заболевания в подавляющем большинстве развитых стран. Есть счастливые исключения, как Япония, но в подавляющем большинстве стран смертность от заболеваний сердца и сосудов занимает лидирующие положение. В нашей стране далеко лидирующее, то есть она значительно опережает, смертность от инфаркта и инсульта значительно ушла вперёд по сравнению с другими странами. Вторая причина смертности ― онкологические заболевания. В целом сердечно-сосудистые и онкологические «обеспечивают» 75-80 % всех смертельных исходов во всех развитых странах. Но с большим превалированием – сердечно-сосудистые заболевания. 

Елена Женина:

С чем это связано? 

Давид Дундуа:

Причин тут две. Первая, люди живут дольше. Перенесённый инфаркт – не фатальный приговор, рак – не фатальный приговор, они как хронические заболевания. Люди живут дольше, в частности, благодаря таким лекарствам, как статины. Я бы сказал, в первую очередь благодаря статинам. Во-вторых, даже для экспозиции, для появления заболевания у человека больше жизни в запасе, поэтому он доживает до возраста, когда начинаются серьёзные заболевания. Повторяю, 100 лет назад большинство людей не доживало до манифестации этих заболеваний, поэтому считалось, что их мало. Их было не мало, но, безусловно, их стало больше. Главных причин, наверное, несколько. Но самая главная, первая ― это образ жизни, который ведёт современный человек. Так, наверное, не жили даже фараоны. Человек не утруждает себя пройти 10.000 шагов в день. Большинство людей примерно так живут. 

Елена Женина:

То есть гиподинамия ― одна из причин. 

Давид Дундуа:

Это самая основная причина. С ней неразрывно связана нездоровая среда, в которой живёт человек. Всё меньше человек соприкасается с натуральными пищевыми продуктами и воздухом. Допустим, в XIX веке не было изделий из пластика, их совершенно не было. Электромагнитные волны, которые нас окружают – их не было. Мы сидим в радиостудии, можно замерить тут магнитное излучение. Ваша не самая большая студия, есть ещё более крайние варианты, например, Останкино. Я не знаю, как там люди вообще выдерживают. Это второе. Третье, с чем неразрывно связано, ― постоянный, хронический стресс. Человек куда-то должен спешить, он все время куда-то не успевает, его заботит, каким будет завтрашний день, какая-то неуверенность. Он не живёт, как раньше люди жили. Суетливая современная жизнь и, самое главное, беспорядочное питание. Человек «полноценно» питается, он может себе позволить всё, что он хочет, и когда он хочет, он этим успешно и активно пользуется. Он в перерывах между сигаретами заедает чем хочет, высококалорийной едой, которая была совершенно недоступна среднему жителю много лет назад. Каждый день ― продукты животного происхождения, углеводы абсолютно превалируют в пищевом рационе для большинства людей. Быстрые углеводы, углеводы любые. Это вред номер один. Они трансформируются в жиры, откладываются в виде бляшек. Животные жиры ― это пункт номер два. Но ещё очень важно, как приготовлена пища. Если она пожарена, обработана термически неподобным образом, вред только возрастает. Многие считают, что они жарят только на растительном масле и это очень хорошо. Ничего хорошего. Растительное масло в 1,5 раза калорийнее сливочного, когда мы жарим, убиваем все полезные ненасыщенные жирные кислоты и получаем жирный, вредный продукт. Фастфуд-питанию, я думаю, что сигареты далеко уступают по своему общему вреду, так же считают американские коллеги, что курение уступает по своему социальному вреду. Все эти факторы способствуют тому, что болезни проявляются более часто, можно сказать, после определённого возраста, например, у мужчин в возрасте 65+ каждый третий, каждый четвёртый человек болеет какой-то формой атеросклероза.

Любое избыточное питание повышает уровень холестерина. 

Елена Женина:

Исходя из того, что вы сейчас рассказали, можно сделать вывод, что помолодевшие заболевания сердечно-сосудистой системы связаны с неправильным образом жизни. 

Давид Дундуа:

Да, есть чёткие данные, просто тревожные данные, алармирующие данные о том, что подростки сейчас накапливают букет заболеваний, с которыми им не дожить до среднего возраста без серьёзных проблем. В первую очередь, это лишний вес. В наших городах, если посмотреть, особенно заметно в Соединенных Штатах, хотя там медицина самого высокого уровня, тем не менее, количество молодых людей с избытком веса просто шокирует. Опять-таки, система «бери от жизни всё»: сладкая газированная вода и фастфуд, который превращается в образ жизни. Молодой человек сидит часами у компьютера, поедает гамбургеры, запивает сладкой водой. У него рано манифестируют такие заболевания, как сахарный диабет, само ожирение, это катастрофа. Он мало двигается, безусловно, потому что его интересует то, что происходит не в жизни, а в виртуальной реальности. Это всё влияет. Я думаю, что лет через 30-40 ещё больше есть шансы, что заболевания помолодеют. 

Елена Женина:

Давид, действительно ли некоторые продукты питания влияют на уровень холестерина в организме?

Давид Дундуа:

Да, продукты питания безусловно влияют. Можно сказать, практически любые, любое избыточное питание влияет на уровень холестерина. 

Елена Женина:

Мы сейчас говорим о конкретных продуктах, или просто об избыточном питании? Например, кто-то говорит, что большое количество яиц стимулирует выработку холестерина в организме, кто-то говорит, что это никак не влияет. Сейчас существуют разные мнения на этот счёт, проведены разные исследования. Как вы считаете, что вам ближе? 

Давид Дундуа:

Надо договориться о дефинициях, что такое «большое количество яиц». Наверное, каждый день по 2 яйца любому человеку пользы не принесёт никогда. Яйцо ― это продукт, который должен питать эмбрион. Соответственно, потребность в яйце, или в молоке, или в молочных продуктах, совершенно очевидно, нужна человеку, который активно растёт, то есть ребёнку, максимум, подростку, беременным женщинам, где, кстати, уровень холестерина может зашкаливать, но никак не приводит к атеросклерозу, потому что он весь потребляется на строительство нового человека. Поэтому, безусловно, тут совершенно другая потребность. Что касается избыточного питания, то, безусловно, вредно много потреблять каждый день. Мало кто из нас ест такое количество яиц. В дневном рационе в какой-то части дня у нас есть сыр, в какой-то части – продукты со сливочным маслом. С ужасом под названием «маргарин» приготовлено очень многое, что мы покупаем в готовом виде. Растительное масло обязательно, если считается, что на нём жарят, хотя бы тушат овощи и так далее. Очень большое количество людей, особенно мужчины ежедневно потребляют красное мясо, часто свинину, жирные сорта, колбасу, такие изделия. Ещё самый ужас, что в течение дня многие люди, кто активно работает, находятся в офисе, пьют кофе, и обычно при этом присутствует всякое печенье, выпечка. 

Елена Женина:

Снеки, которые вроде бы незаметно, что ты их съел, но, тем не менее, содержат большое количество жиров и трансжиров. 

Давид Дундуа:

Калорий, трансжиров и углеводов, высококалорийных углеводов. Чем разбавить такой стиль питания, что было бы универсальным лекарством от повышенного уровня холестерина? Пища, богатая клетчаткой. Когда наш желудок наполняется преимущественно клетчаткой, то для жиров и других продуктов остаётся меньше времени. Клетчатка сама по себе, если её запивать активно водой, простой водой, разбухает и действует, как метла. Конечно, овощи, фрукты, должны присутствовать в течение всего дня в разнообразном варианте. В наших региональных традициях, нашем климате, условиях есть культура квашеных овощей. Они круглый год доступны. Когда есть свежие овощи – это хорошо, когда они недоступны, то квашеная капуста – самое простое для приготовления. Яблоки, мочёные яблоки, квашеные яблоки ― это всё замечательно, огурцы, но есть небольшой минус, что много соли. Тем не менее, пользы от них явно больше, чем вреда. Второе: если человеку нужны белки, то морская рыба - замечательная еда для профилактики атеросклероза. 

Елена Женина:

То есть мясо каждый день вы тоже не рекомендуете есть? 

Давид Дундуа:

Мясо, согласно рекомендациям онкологов, кардиологов разных обществ, красное мясо – не более одного раза в неделю, потому что есть связь с онкориском, кроме всего прочего. Когда человек отучается от своих пищевых привычек, он приходит к более здоровому образу питания, что очень хорошо. Очень многие приводят простой пример: Юго-Восточная Азия ― Корея, Вьетнам, Китай, островная Япония, особенно. В этих странах распространённость ишемической болезни сердца значительно ниже, чем в странах северной Европы и Соединенных Штатов. Люди считали, что, наверное, есть генетическая защита. Тем не менее, японцы, которые переезжают в Соединенные Штаты и китайцы, которые меняют пищевые привычки, так же болеют, как и белые люди. Соответственно, этот стиль питания, где очень много морских продуктов, очень много клетчатки. Японская и китайская традиция - это скудное питание. Скудный калораж и рацион человека, может быть, поэтому они ростом не самые высокие, тем не менее, это здоровое питание. На другом полюсе, поближе к нам ― средиземноморский бассейн и, особенно, островные государства или острова, греческие острова, итальянские острова, сама Италия, юг Франции, Испания. На удивление, из всех европейских стран там наименее распространены заболевания... 

Елена Женина:

Да, по последним данным Испания на первом месте по здоровому питанию. 

Давид Дундуа:

Да, допустим, есть такой феномен, как Крит. Оказалось, что на Крите дольше всех живут, хотя все курят, и женщины, и мужчины. Я там был и наблюдал. 

Елена Женина:

А с чем это связано? 

Давид Дундуа:

Они много двигаются. Жизнь очень размеренная, торопиться на острове некуда. Много двигаются. Машины они любят, но особенно ездить некуда. Это второй момент. Третий момент, конечно, у них много морской пищи, хотя баранину они тоже уважают. Очень много овощей и, самое главное, Крит оказывается далеко впереди по сравнению со всеми остальными ― Грецией, хотя Греция потребляет оливкового масла больше всех в мире, и средиземноморскими прибрежными государствами. Критяне потребляют оливкового масла значительно больше, чем другие. Такая традиция. Всё готовится на оливковом масле. Надо сказать, что оливковое для приготовления, для жарки меньше теряет свои целебные свойства, как другие масла, например, подсолнечное или соевое. Этими факторами объясняется их здоровье. Они очень много потребляют орехов, они очень полезны. Все знают, что масло первого отжима самое полезное. Так вот, орехи и есть масло первого отжима, необработанное натуральное масло, и микроэлементы, в них очень много полезного. 

Елена Женина:

То есть питание и движение ― те факторы, которые способствуют сохранению здоровья, улучшению качества жизни. 

Давид Дундуа:

В значительной степени, у среднестатистического человека так. Мы не имели в виду экстремальные варианты. Если у человека генетическая предрасположенность к атеросклерозу, то, как бы он ни питался, всё равно ранний инфаркт неизбежен. Даже будь он настоящим вегетарианцем, инфаркта иногда не избежать. Таких людей не так много. По разным данным крайние генетические варианты могут встречаться у 1-2 человека на 1 миллион населения. Но смешанные гетерозиготные варианты, связанные с нарушениями липидного обмена, встречается гораздо чаще. Считается, что 1 человек из 500. В больнице, куда поступают больные, специализированное кардиологическое отделение, их удельный вес значительно возрастает ― 1 из 200 в блоке интенсивной терапии. Считается, что, может быть, и каждый сотый пациент обладает генетическим отклонением в этом смысле. Для этих людей и для людей, у которых уже есть перенесенные заболевания, документирован атеросклероз, например, сонных артерий. Его очень легко обнаружить с помощью ультразвука, даже бессимптомно, это входит в скрининг, диспансерное обследование. Очень важна семейный анамнез, спросить, были ли случаи инфаркта, в каком возрасте, были ли случаи инсульта, были ли гипертоники, диабетики, это важно. Это задача врача. Тогда выделяется группа риска, и к ней на фоне адекватной диеты нужно применять медикаментозно ещё различные воздействия, в частности, статины. 

Елена Женина:

С какого возраста применяются статины в практике? 

Давид Дундуа:

Всё зависит не только от уровня холестерина, хотя, если он запредельный, то, наверное, уже генетические варианты. Вообще, организм очень интересно устроен. Например, человек соблюдает строжайшую диету, но у него генетический сбой, у него всё равно высокий холестерин. Другой человек не соблюдает диету, но у него мощная генетика, он здоров, у него достаточно умеренный уровень холестерина. В среднем, когда человек переходит на строгую диету, то всё, чего он может достичь с помощью диеты, это снизить уровень холестерина примерно на 20 %, атерогенного холестерина. Удельный вес влияния пищевых продуктов именно такой, всё остальное – влияние печени. От строгости диеты, наверное, тоже зависит, но в реальности примерно так.

Когда начинать применять лекарства и в каком возрасте – зависит от набора факторов риска. Если человек с высоким уровнем холестерина, мужчина, у него в семье есть ранние инфаркты миокарда – у мужчин в возрасте младше 55 лет, а у женщин меньше, чем в 60 лет, – это означает очень высокие риски. Соответственно, может быть, даже в раннем возрасте 35 лет надо думать о том, как модифицировать фактор риска. Первое условие: модификация факторов риска. Человек мало двигается, у него лишний вес, он не соблюдает диету ― с ними начинаем работать. Через 3 месяца, 6 месяцев происходит переоценка. Если этого достаточно, чтобы привести его к целевым значениям, то этого достаточно. Если недостаточно, то уже в этом возрасте должны подключаться статины. Если у нас генетическая форма, доказанная генетическим анализом, то уже с детства надо применять статины в максимально терпимых допустимых дозах. В среднем, для подавляющего большинства людей с нормальной генетикой, назовём это так, если есть хоть какие-то проявления атеросклероза, – у мужчин с возраста 40-45 лет, у женщин с возраста примерно 53-55 лет, – на это надо обращать внимание. Мужчины значительно опережают женщин в развитии атеросклероза, потому что эстрогены защищают женщин от раннего развития атеросклероза. Но с определённого возраста, порядка 65 лет, женщины стремительно догоняют мужчин, количество мужчин, начиная с этого возраста, убывает, а количество женщин, больных атеросклерозом, с возрастом резко возрастает. Удельный вес их возрастает, потому что мужчины уже уходят со сцены. 

Елена Женина:

Риск инсультов и инфарктов в этом возрасте самый высокий. 

Давид Дундуа:

Безусловно, так. 

Елена Женина:

Насколько вредны статины для человека? У них очень много побочных действий ― и на желудок, и некоторые статины влияют на зрение. 

Давид Дундуа:

На желудок влияние мне неизвестно, хотя, в инструкции обычно пишут всё, что можно и нельзя, чтобы не было претензий. Производитель страхует себя и говорит: мы же предупреждали.

Реальные риски применения статинов таковы. Самый реальный - манифестация латентно, скрыто существующего диабета. На фоне длительного приёма, в больших дозах, повторяю, может манифестировать диабет. Они не являются причиной развития диабета, но он раньше проявляется, это первое. 

Елена Женина:

Не инсулинозависимый, а II типа. 

Давид Дундуа:

II типа, конечно, мы говорим о диабете II типа. Он может быть и инсулин-потребный, то есть для его регулирования может требоваться инсулин, но это не значит, что он инсулинозависимый, это совершенно другая форма. Это первое. Вероятность определяется в зависимости от дозы, у нескольких процентов, 2-3 % людей может повыситься уровень сахара в крови.

Второе наиболее частое - влияние на функции печени. Человек никак не ощущает, у него нет никаких ощущений, но, когда он сдаёт биохимический анализ, обычно раз в 6 месяцев – раз в год сдаёт, особенно первые несколько раз, пока подбирается доза, надо определять активность трансаминаз, показатель функции печени. Если они значительно возрастают, более, чем в 3 раза, то надо пересмотреть дозу статина или сам статин. Есть статины менее агрессивные для печени, есть более агрессивные.

Вопрос стоит таким образом: у человека манифестированный атеросклероз или крайне высокий риск, например, у него сахарный диабет, или злостная артериальная гипертензия. Этого достаточно, чтобы он приравнивался к больному с инфарктом, с перенёсшим инфаркт. У него происходит агрессивная профилактика заболевания. Всяческим образом надо стараться не уходить от статинов, а подобрать нужные статины. Почему. Есть более эффективные средства, может быть, мы о них тоже поговорим, но ни одно лекарство так устойчиво на протяжении 40 или 50 лет не показывало снижения смертности, как статины. Вопрос не в том, что он снижает холестерин. У нас есть много лекарств, которые снижают давление, но увеличивают смертность, мы их перестали применять. В кардиологии применяются лекарства с доказанной прогностической активностью, но пока еще ни одно лекарство не смогло превзойти статины по своей пользе в смысле выживания. 

Елена Женина:

Сколько времени уже мы применяем в практике статины? 

Давид Дундуа:

Аналог ловастатина, первого статина, был синтезирован в 1966-м году, если я не ошибаюсь. В практике первые статины появились с начала 1970-х годов. Я очень хорошо помню конец 1970-х, когда ловастатин был импортного производства, но блистеризация происходила в нашей стране, он был уже доступен. Это был 1979–80-й год, если я не ошибаюсь. Так что статины применяются давно и, самое главное, они не опорочены серьёзными клиническими исследованиями. Всё, что говорят соседки на лавке, советуют друг другу не пить статины, в семье у меня таких случаев сколько угодно, это всего лишь досужие разговоры. Одна другой сказала, не более того. Научного доказательства вреда статинов по сравнению с приносимой пользой нет. У нас нет ни одного абсолютно безопасного лекарства. 

Пока еще ни одно лекарство не смогло превзойти статины по своей пользе в смысле выживания. 

Елена Женина:

Конечно, всё может быть лекарством, всё может быть ядом, всё зависит от дозировки.

Давид Дундуа:

Что касается влияния на зрение – есть небольшой риск более раннего проявления катаракты. Современная медицина с этим умеет справляться, притом, замечательно справляется. Может быть, ещё доброкачественных кожных образований, не злокачественных. Со статинами проведено рандомизированных клинических, с плацебо двойным контролем столько исследований, что, наверное, число людей уже приближаются к миллиону. Ни одно исследование не показало, что повышается риск какого-то злокачественного заболевания. Поэтому, забегая вперёд, скажу: моё личное мнение, что норма холестерина, к которой мы сегодня апеллируем, искусственно завышена. Общество живёт в условиях повышенного уровня холестерина. Этим объясняется ответ на один из ваших первых вопросов. Почему этих болезней стало больше? Потому что у нас поменялась норма. Человек XIX-го века не имел такого доступа к сахару ежедневно. Сахар был роскошью. Он вряд ли когда-нибудь каждый день потреблял животные жиры, потому что животных надо было забивать, что не было доступно. 

Елена Женина:

То есть, в основном, рацион состоял из растительной пищи. 

Давид Дундуа:

Растительная пища, зерновые, злаковые, что очень полезно, овощи в нашей стране и так далее. Главное ― всё, что человек съедал, он должен был потратить в виде калорий. Даже для того, чтобы выпить чаю, он должен был сходить на колодец и принести ведро воды, поставить самовар. То есть был определённый физический труд, нарубить дрова и так далее. И так каждый человек. Ходили пешком преимущественно, передвигались на лошади, совершенно другим был характер жизни. Сейчас всего этого нет, всё готовое. 

Елена Женина:

Но, с учётом того, как мы сейчас живём, сколько мы двигаемся, мы очень мало двигаемся, мы есть должны в 3 раза меньше, чем ел когда-то человек. 

Давид Дундуа:

Именно так. 

Елена Женина:

Ещё вопрос по поводу статинов. Влияют ли они на потенцию? Мужчины тоже из-за этого переживают, пить или не пить. 

Давид Дундуа:

Да, может быть, не совсем прямой ответ на вопрос. Иногда я, беседуя с пациентами, говорю, что надо применять статины после операции на сердце, необходимо. Я слышу контраргумент: они же влияют на печень. Притом, у нас бывают доверительные разговоры с мужчинами, выясняется, что человек бутылку водки в день потребляет, совершенно не моргнув глазом. Она «не влияет» на печень, а статины «влияют», оказывается.

По влиянию на потенцию мне неизвестна достоверная статистика, в нашей стране не принято об этом говорить, но есть опросники, и по этим параметрам тоже проведены исследования. Неизвестна статистика, которая бы показывала влияние на потенцию. На синтез половых гормонов статины не могут оказать влияние, потому что холестерина, необходимого для синтеза всего, что нужно взрослому человеку, ― повторяю, взрослому, не растущему человеку, ― общего холестерина достаточно на уровне значительно меньше 3 ммоль/л. Этого сверхдостаточно для производства желчи в любых объёмах. Самый главный потребитель холестерина – желчь, и достаточно того микроскопического количества холестерина, которое нужно для производства половых гормонов и других гормонов, может быть, и строительства клеток. Поэтому никаких достоверных фактов нет.

Есть одно - влияние на концентрацию и на память. Тут разные исследования приводят разные результаты. Возможно, срабатывает возрастной фактор, который есть у многих людей. Я статинами пользуюсь уже 30 лет в своей практике, рядом со мной есть примеры ― люди категорически отвергали статины рядом со мной, они не пили, потому что не было чётких факторов риска, а я с 13-ти лет пользуюсь ими, потому что у меня очень тяжёлая наследственность со всех сторон. Мой коллега все время меня журил, что я слишком страхуюсь, и вдруг мне говорит: я не могу запомнить элементарные вещи. Хотя он не пил. Мы рядом работаем 20 лет, он чуть старше.

Елена Женина:

Он не пил статины, тем не менее, когнитивные функции нарушаются. 

Давид Дундуа:

Да. После перенесённого инфаркта он пьёт максимальную дозу статинов, и вроде бы с его памятью ничего не меняется. То есть, как она была не совсем идеальная, как в молодости, такой она и осталась. Тут вопрос такой, может быть, есть какое-то влияние. 

Елена Женина:

Очень часто сейчас проводятся операции по профилактике инфарктов, стентирование. 

Давид Дундуа:

Нет, не так, на самом деле. Профилактики инфаркта при стентировании достичь невозможно, и такого показания нет. Своевременное стентирование при остром инфаркте миокарда действительно спасает жизни. Профилактика ― это диета, статины, образ жизни и, может быть, другие препараты, как аспирин, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, они есть. 

Елена Женина:

Те, кто уже перенёс стентирование, принимают статины постоянно?

Давид Дундуа:

Будем полагать и надеюсь, что стентирование вы имеете в виду выполненное по показаниям, потому что бывают разные случаи. Многие люди давят на врачей: поставьте мне стент, потому что там где-то есть бляшка, не понимая вообще сути вопроса. Стентирование оправдано, только если доказана ишемия, то есть если суженный участок вызывает снижение кровоснабжения сердца, что вызывает симптомы, или асимптомно, но ишемия доказана. Тогда оно оправдано. Притом, что медикаментозная терапия неэффективна или малоэффективна ― тогда да. При остром инфаркте миокарда, ещё раз возвращаясь к вашему вопросу, считаю, что стентирование сделано по показаниям, то есть у человека есть ишемия, есть симптомы, есть проявления ишемической болезни сердца. Это означает, что у него есть уже клинически значимый атеросклероз. Безусловно, вторичная профилактика атеросклероза нужна. 

Елена Женина:

А какой образ жизни нужно вести в ситуации после стентирования, помимо приёма статинов и диеты?

Давид Дундуа:

Стентирование при инфаркте спасает людей, снижает смертность от инфаркта и последствия инфаркта. Это первое. Стентирование при стабильной стенокардии улучшает качество жизни. Соответственно, если качество жизни улучшено, человек может, допустим, те же нагрузки себе давать, какие были до процедуры стентирования. 

Елена Женина:

Допустим, до процедуры стентирования он занимался бегом, бегал в марафонах. Может со стентом бегать марафоны? 

Давид Дундуа:

Может, потому что у него то единственное препятствие в виде сужения в одном или двух местах сосудов сердца уже перестаёт мешать, и риск ишемической атаки у него значительно снижается. 

Елена Женина:

Или, например, погружаться с аквалангом. 

Давид Дундуа:

Вопрос несколько более сложный, погружение с аквалангом. Я когда-то специально изучал эту тему. Это настолько комплексное воздействие на организм, там столько факторов! Если он был аквалангистом до, безусловно, он может продолжать. Люди потому и идут на стентирование, чтобы избавиться от симптомов, чтобы не иметь ограничений. 

Елена Женина:

Чтобы не менять свой привычный образ жизни. 

Давид Дундуа:

Да. Обычно наши рекомендации утверждают следующее, что стентирование показано при недостаточной эффективности или неэффективности оптимального, то есть максимального медикаментозного лечения. Однако часто люди говорят: я живу так, что в год несколько раз катаюсь на горных лыжах, беговых, хожу в зал и так далее; я не хочу иметь стенокардию, не хочу бояться, что со мной что-то случится. Пожалуйста, в этом случае оправдано, чтобы он лишился синдрома стенокардии, не боялся бы и продолжал вести активный, здоровый образ жизни. 

Елена Женина:

Мы не говорим о том, что есть предельная частота сердечных сокращений, которую нужно выдерживать во время физических нагрузок. Или есть рекомендации?

Давид Дундуа:

Здесь строго индивидуально. Но общая рекомендация такова, что максимально допустимая при нагрузке частота сердечных сокращений высчитывается по формуле: возраст минус определённые цифры. Чем моложе человек, тем выше порог. Но, другой вопрос, какая может быть экспозиция максимальной нагрузки? 1 минута или час? Это зависит от тренированности человека, тут сложно говорить. Поэтому, кроме врача, нужен инструктор, чтобы человек сам себе не навредил. 

Елена Женина:

Наверное, нагрузки должны быть регулярными, не должны быть несистемными? 

Давид Дундуа:

Очень важно. Я хожу в бассейн 1 раз в неделю, зато 2 часа, ― это лучше, чем сидеть у компьютера, но совсем не то, что ходить каждый день по полчаса, это совсем разные вещи. Регулярные нагрузки совершенно необходимы. Болезни накапливаются ежеминутно, каждый день. Поэтому очень важно изменить свои привычки, сделать системными. Атеросклероз в случае осложнения, всё происходит за минуты. Что происходит? Разрывается, как фурункул, перезревшая атеросклеротическая бляшка, и она тромбирует, любая травма закрывается тромбом. Но при этом перекрывается просвет сосуда. Но процесс развивается годами, десятилетиями, поэтому изменение привычек в сторону здорового образа жизни в течение десятилетий ровно так же важно. Соответственно, ежедневные меры профилактики, они должны быть ежедневными по жизни.

Теперь, что касается статинов. Есть второй поразительный факт у людей, которые не достигают целевых уровней снижения холестерина. Давайте, скажем: целевой уровень холестерина у человека, перенёсшего инфаркт, стентирование или имеющего доказанный атеросклероз, высокие риски, должен быть не более 1,8 ммоль/л. Это международные рекомендации. Наши, российские рекомендации дают 1,7. Если он даже не достигает идеального уровня, но в течение длительного времени пьет статины, экспозиция имеет ещё большее значение, чем абсолютный достигнутый уровень. Если он снизился от исходного уровня в 2 раза и человек так живёт 20 лет, риск его значительно ниже, чем у человека, который не принимает статины. 

Елена Женина:

То есть динамику в любом случае нужно учитывать. 

Давид Дундуа:

Динамику нужно учитывать и быть настойчивым в лечении. Это вам не противоязвенное лечение, когда весной и осенью препараты не пьют. Статины не сезонами пьют, а каждый день, в любое время года, при любой погоде, при любом настроении, ― тогда их эффект достоверный. 

Елена Женина:

То есть должно создаться депо препарата, при котором организм начинает работать по-другому?

Давид Дундуа:

Его надо постоянно возобновлять, нет никакого депонирования. Если человек не пьёт несколько дней, 2-3 дня, эффект пропадает очень быстро. Это не привыкание, просто у человека дефект в регуляции холестерина, этот дефект надо исправлять ежедневно. 

Регулярные нагрузки совершенно необходимы. Болезни накапливаются каждый день, поэтому важно изменить свои привычки, сделать профилактику системой.

Елена Женина:

Правильно я вас понимаю, что нельзя всё время есть красное мясо, мало двигаться, запивать фастфуд сладкой водой и при этом пить статины?

Давид Дундуа:

Да, это порочная идеология, против которой выступают все. Допустим, человек от среднестатистического здорового человека отличается тем, что у него плохо регулируется уровень холестерина. Мы ему помогаем с помощью лекарств. Но, если он ничего другого не делает, не ограничивает себя, то дозы медикаментов, и даже комбинации, всё время надо увеличивать. Поэтому на фоне диеты всё гораздо более легче достижимо и значительно эффективнее, чем без диеты. Ответ на этот вопрос именно таков. 

Елена Женина:

Генетический анализ, о котором вы говорили, в каком возрасте можно сделать, чтобы понять, есть риски возникновения заболевания или нет?

Давид Дундуа:

Очень хороший вопрос. Всё зависит от внимательного расспроса, что выявляет на первичном этапе врач. Семейный анамнез очень важен, плюс, факторы риска. Одного взгляда на человека достаточно. Если он – молодой мужчина грушевидной формы, очевидно, что он мало двигается. Зашёл в студию – уже одышкой страдает, один пролёт прошёл, уже риски очевидны. Померить ему давление. Удивительное наблюдение было сделано в Соединённых Штатах среди чернокожих, которые не так следят за собой и часто страдают избытком веса. Там в парикмахерских поставили тонометры. Оказалось, что у мужчин появляется мотивация, как пример для разговора: какое у тебя давление? Это дало колоссальные результаты. Люди совершенно без симптомов стали часто знать, что у них повышенное давление. Многие из них начали принимать определённые меры. Это очень важно. Измерить давление, знать свой вес, свой рост, знать окружность талии очень важно. Исходя из этого стремиться к нормальным значениям. Даже не столь важна может быть диета, как если молодой человек перейдёт на активный образ жизни, будет трудиться и тратить калории. 

Елена Женина:

Важно соблюдать баланс между потреблением и расходованием. Он и отвечает за функционирование нашего организма. 

Давид Дундуа:

Но это не значит, что он должен заниматься бодибилдингом, пить всякие анаболики и всякое ужасное в коктейлях. 

Елена Женина:

Потому что они тоже влияют на сердечную мышцу и в целом на организм. Кардиологи против. 

Давид Дундуа:

Я абсолютно против всего искусственного, что приводит к быстрому результату. Природа всё придумала очень сбалансированно. Не может быть быстро достигнут результат с пользой для здоровья. Значит, за счёт чего-то. Если мы наращиваем белковую часть тела, занимаясь так же, как и другие, но не принимая анаболики или специальные коктейли, это означает, что мы чему-то вредим, определённо. Вообще, в большом спорте мало здоровья. Мало общего имеет со здоровьем, на самом деле, экстремальный, большой спорт. 

Елена Женина:

Давид, подводя итоги сегодняшней программы, мы можем сказать нашим зрителям и слушателям о том, что правильное питание, наверное, самый важный фактор. Физические нагрузки должны быть обязательно регулярно. Статины не нужно бояться принимать, потому что есть уже доказанная польза. Особенно, если есть риск возникновения заболевания, именно генетический риск возникновения заболевания, то они должны обязательно присутствовать в вашей жизни. По поводу побочных эффектов мы тоже всё проговорили. Я думаю, что сегодня многие вопросы мы сняли. Кто нас видел, слушал, думаю, сделали определённые выводы для себя, полезные выводы. Потому что, действительно, заболевание помолодело, что связано с неправильным образом жизни. Когда мы начинаем более осознанно относиться к себе, более осознанно относиться к тому, что мы делаем, как мы живём, то, наверное, мы улучшаем качество своей жизни и продлеваем своё здоровье. 

Давид Дундуа:

Безусловно, так. Коротко скажу, что всё, что вы перечислили, входит в понятие здорового образа жизни. Статины на всякий случай применять не следует, показания к назначению статинов определяет только врач. Часто это врач-кардиолог, врач сосудистый хирург, ангиолог и так далее. Это очень важно. 

Елена Женина:

Безусловно, только врач и по исследованиям анализа крови. 

Давид Дундуа:

Да, анализа крови и совокупности факторов риска. 

Елена Женина:

Наверное, ещё по динамике анализа крови. Нельзя сразу назначать статины при первом анализе, который вам не нравится. 

Давид Дундуа:

Даже у больного человека без тяжёлых проявлений можно ограничиться общими мерами, в которые входит принятие здорового образа жизни. 

Елена Женина:

При общих мерах, о которых мы говорили, рекомендованы омега-3, омега-6, кроверазжижающие препараты в виде аспирина, витамина C? 

Давид Дундуа:

Польза первичного назначения аспирина весьма сомнительна для профилактики будущих заболеваний, но при имеющемся заболевании он не оспаривается нигде. Но первичная профилактика не доказана, поэтому невозможно рекомендовать. Что касается омега-3 как самостоятельного лечения, есть очень противоречивые данные. Вроде бы, польза большая. Но для человека с набором факторов риска, который принимает статины, не оспаривается дополнительная польза от омега-3 препаратов или продуктов, богатых омега-3, что гораздо лучше, потому что усваиваются лучше, ― жирные сорта рыбы, морской рыбы особенно. У них дополнительная польза безусловно есть. 

Елена Женина:

Спасибо вам огромное, что вы приехали сегодня к нам! Спасибо, что нашли время в своём загруженном графике.

Будьте здоровы и следите за своим питанием, двигайтесь больше и просто берегите себя, относитесь к себе осознанно. Тогда вам меньше придется обращаться к врачам.