Лучевая диагностика: мифы и факты

Елена Женина:

Здравствуйте! В эфире программа «Терапевт рекомендует», с вами я, Елена Женина… 

Алексей Безымянный:

И я, Алексей Безымянный. Гость нашей сегодняшней программы Сергей Морозов – главный рентген-радиолог не только Департамента здравоохранения Москвы, но и Центрального федерального округа Минздрава. Руководитель научно-практического клинического центра диагностики и телемедицины Департамента здравоохранения Москвы, доктор медицинских наук, профессор. Сергей, спасибо, что нашли время, приехали к нам на эфир.

Елена Женина:

Тема нашей сегодняшней программы – «Лучевая диагностика, мифы и факты». Я буду выступать от лица пациентов, Алексей будет выступать от лица докторов. Что полезно, что вредно, на какую диагностику мы можем рассчитывать, что мы можем узнать с помощью лучевой диагностики, которая есть сегодня?

Сергей Морозов:

Мне очень нравится приводить факт, что человеческий мозг 75% информации получает через зрительный анализатор. Нам надо обязательно увидеть. Я уверен, что Алексей, как врач, использует это при общении с пациентами. Потому что одно дело, когда мы пациенту рассказываем, говорим, что у вас есть какое-то заболевание, какие-то изменения. Другое дело, когда мы это показываем. Люди очень любят верить объективному изображению. Почему популярен сейчас Инстаграм? Изображения, которые можно увидеть, по которым можно что-то показать ярко, информативно. То же самое происходит с лучевой диагностикой. Поэтому она так нужна, и поэтому люди просто подсознательно воспринимают, как что-то более достоверное.

Алексей Безымянный:

Лучше, чем цифры и графики. 

Сергей Морозов:

Конечно. Почему пациенты так доверяют сейчас методам диагностики, говорят: «Я схожу, сделаю МРТ, потом пойду к врачу»? Потому что кажется, что вот она, картинка, меня же внутри сфотографировали, значит там все совершенно очевидно. Это первый миф. 

Елена Женина:

А надо ли действительно сначала делать МРТ, а потом идти к врачу?

Сергей Морозов:

Многие знания множат страдания. Тот, кто умножает знания, умножает скорбь. Ни в одной стране мира сейчас пациенты не делают так много исследований, как в России. У меня заболела голова – пойду, сделаю МРТ, вдруг что-то, надо проверить. Мне постоянно пишут смс знакомые, друзья: «Скажи, где лучше сделать МРТ спины?» Я говорю: «Зачем?» Ведь можно пройти массу исследований и не получить совершенно никакого результата. Мы любим технологии, нам кажется, что если это какая-то суперсовременная технология, это точно лучше. Мне пишут или звонят: «Нам надо сделать ПЭТ КТ». Я говорю: «Почему надо сделать ПЭТ КТ?» 

Елена Женина:

На нем все видно.

Сергей Морозов:

Конечно. Или кто-то сказал. 

Алексей Безымянный:

Человек, когда он принимает решение о том, что ему нужно сделать ПЭТ КТ, как минимум должен разобраться, что это за исследование и почему именно ПЭТ КТ, не МРТ, не КТ, чем они друг от друга отличаются. Во-вторых, у человека, который хочет сделать ПЭТ КТ, должны быть на это финансовые возможности. 

Сергей Морозов:

Сейчас ПЭТ КТ в Москве по ОМС. 

Алексей Безымянный:

Но если человек самостоятельно хочет, он же не будет по ОМС делать. 

Сергей Морозов:

Конечно, самостоятельное желание, без показания, и то врачи будут, скорее всего, ограничивать. Есть методы ионизирующей диагностики, это компьютерная томография, рентгеновское исследование, радионуклидная диагностика, в том числе ПЭТ КТ. Это те методы, которые у людей со склонностью к мутациям, изменениям ДНК, повреждениям ДНК, с меньшей степенью защиты ДНК могут вызвать эффекты канцеро или мутагенеза. Поэтому мы ограничиваем применение рентгеновских методов, КТ, радионуклидной диагностики. 

Елена Женина:

А можно для пациентов сказать, что они могут вызвать?

Сергей Морозов:

Они могут вызвать опухоли. То есть методы диагностики потенциально могут приводить к опухолевым изменениям, если их использовать бесконтрольно. 

Методы диагностики потенциально могут приводить к опухолевым изменениям, если их использовать бесконтрольно. 

Алексей Безымянный:

А проводили ли исследования по результатам проведенных диагностических процедур, целью которых было определение, в каком проценте случаев появлялись новообразования?

Сергей Морозов:

Методы диагностики так не изучали, потому что все эти данные мы имеем после Второй мировой войны, после взрывов атомных бомб, когда это было основной моделью. Тем не менее, сопоставляя эффекты радиации, можно предположить, сколько надо сделать исследований, чтобы появился какой-либо риск. Но это риски вероятностные. То есть мы думаем, что может быть повысится вероятность опухоли, если ребенку в молодом возрасте проводить какое-то рентгеновское воздействие. 

Алексей Безымянный:

То есть теоретически это возможно, а будет ли это в 1/10 случае процента? 

Сергей Морозов:

Конечно, это зависит от наследственности человека. Потому что у кого-то ДНК восстанавливается быстро после воздействия. А у кого-то после воздействия солнца появляются пигментные пятна, изменения, человек в большей степени чувствителен к этому воздействию. Если по коже мы что-то можем увидеть, то внутри мы этого не видим, поэтому надо лучше обеспечивать безопасность, не делать лишние исследования, особенно детям, беременным женщинам. Но есть методы ультразвуковые и магнитно-резонансной томографии, которые такими эффектами не обладают, поэтому они более популярны для массового применения. 

Алексей Безымянный:

Сергей, возвращаясь к вопросу повышенного спроса на самодиагностику среди российских пациентов. В чем причина? В доступности с экономической точки зрения по сравнению с другими странами, где наверняка эти исследования, те же самые Соединенные Штаты Америки, Европа, дороже стоят? Либо это низкая информированность населения о том, каким образом нужно проходить диагностику? 

Сергей Морозов:

Мне кажется, что это все-таки общее недостаточное доверие именно врачам, специалистам. И пациенты думают так, что пойду лучше сделаю исследования, там наверняка будет информация, и потом уже пойду к врачу, имея объективные данные. Потому что когда врач достаточно сильный, то он и пациента лишний раз не будет отправлять на ненужные исследования. Сможет объяснить пациенту, что надо сделать. Мне приходится много объяснять пациентам, какие исследования делать не нужно, что нужно, наоборот, сначала найти специалиста, очень много, как врач-диагност, занимаюсь подбором специалистов для своих коллег, знакомых, друзей, когда надо просто найти хорошего врача, а не место, где надо сделать 3-тесловую МРТ. 

Елена Женина:

Кстати, на сегодняшний день большая проблема пациентов – это гиперинформированность, когда они читают в интернете про 1,5-тесловые аппараты, 3-тесловые и считают, что если они пойдут, сделают именно на этом аппарате это исследование, то им все будет понятно и все будет известно. В каких случаях не нужно заниматься самолечением и самоисследованием в этой области? Ведь раньше были паспорта, в которых отмечалась... 

Сергей Морозов:

Лучевая нагрузка. 

Елена Женина:

Сейчас это есть или нет?

Сергей Морозов:

Формально они тоже существуют, и мы даже сейчас ведем такую разработку совместно с международным агентством МАГАТЭ, агентство по атомной энергетике, совместно с московским Департаментом информационных технологий разработку такого электронного паспорта лучевых воздействий на пациента в результате применения методов исследования, методов диагностики. Но эти дозы все равно небольшие. Хотя суммарно сегодня на человечество фактически половина всего лучевого воздействия – это компьютерная томография. То есть мы половину получаем от Земли и космической радиации, вторую половину от компьютерной томографии. Причем КТ растет. В 2018-м году в Москве плюс 19 % КТ-исследований, потому что все больше делают компьютерную томографию пациентам с инсультами, пациентам с какими-то хирургическими заболеваниями, когда они поступают в стационар, делают очень часто сейчас КТ и ультразвуковое исследование, просто даже фонендоскоп еще не достали, уже делают компьютерную томографию. 

Алексей Безымянный:

Между прочим, во многих медицинских организациях заменили флюорографию компьютерной томографией. 

Сергей Морозов:

У нас есть программа скрининга рака легкого с помощью низкодозной компьютерной томографии, это очень хорошо работает. Больше пациентов, у которых рак легкого выявляется на ранней стадии. У меня были пациенты, у которых рак легкого выявлялся на поздней стадии, и это могут быть молодые люди в возрасте около 50 лет. 

Алексей Безымянный:

И это более достоверно, чем флюорография. 

Сергей Морозов:

На флюорографии обычно опухоли выявляются уже в четвертой стадии, когда ничего сделать нельзя. На низкодозной КТ выявление на первой стадии маленьких опухолей у курильщиков, у кого они более вероятны. 

На флюорографии обычно опухоли выявляются уже в четвертой стадии, когда ничего сделать нельзя. На низкодозной КТ выявление на первой стадии маленьких опухолей у курильщиков, у кого они более вероятны. 

Алексей Безымянный:

А туберкулез?

Сергей Морозов:

В Москве мы живем в таких условиях, когда туберкулеза существенно меньше. Есть вопросы, связанные с миграцией населения, с иммуноослабленными пациентами, после трансплантации органов, например, у которых выше вероятность туберкулеза. Просто среди общего населения туберкулеза становится меньше, и делать всем подряд флюорографию сейчас уже считается необоснованным. 

Алексей Безымянный:

Компьютерная томография определяет наличие?

Сергей Морозов:

Конечно, это будет избыточная затрата ради того, чтобы найти туберкулез. Если есть показания, то делается КТ. 

Алексей Безымянный:

С какой целью тогда ежегодно делается компьютерная томография либо флюорография?

Сергей Морозов:

У врачей. Компьютерная томография ежегодно делается, даже не ежегодная сейчас, там интервал 2-3 года, у пациентов с риском развития рака легкого. Это курильщики старше 50 лет. Просто у людей делается флюорография пока еще. 

Алексей Безымянный:

С какой целью?

Сергей Морозов:

Найти возможный туберкулез. Вот эти массовые обследования в рамках диспансеризаций или профосмотров. Но когда мы смотрим на статистику, мы видим, что так мало выявляется пациентов. Сейчас мы смотрели данные за год – 0,003 выявляемость. Представляете, сколько мы тратим средств на флюорографию, на эти аппараты, и на выходе получаем просто формально снимок, у большинства ничего там нет. 

Алексей Безымянный:

С экономической точки зрения не выгоднее диаскинтест делать?

Сергей Морозов:

Я уверен, что надо делать методы иммунологической диагностики, которые являются где-то более чувствительными, которые дешевле стоят, чем рентгеновские исследования.

Елена Женина:

И менее вредные. 

Сергей Морозов:

К этому идет, появляются больше лабораторных методов диагностики. Вопрос, как их правильно комбинировать, и этим сейчас занимаются специалисты, я знаю несколько исследовательских групп, чтобы уйти просто от тотального фотографирования с помощью флюорографии всех к выборочному по группам риска. 

Елена Женина:

Существует у нас какая-то норма по дозе излучения, которое человек может получать в течение года?

Сергей Морозов:

Да, конечно, можно получать до 1 мЗв. 1 мЗв – это 10 рентгенограмм легких. 

Алексей Безымянный:

В год?

Сергей Морозов:

Да. Это несколько маммографий, сюда же попадают исследования рентген пазух носа. То есть 1 мЗв – это неплохой порог, много чего можно сделать. Мы сейчас делаем низкодозную КТ 0,5 мЗв, и даже компьютерная томография сейчас на современных аппаратах укладывается в этот диапазон. 

Алексей Безымянный:

А что можно смотреть на низкодозном КТ? 

Сергей Морозов:

Исследование легких, прежде всего. Это основной фокус исследования, там, где доказана экономическая эффективность. Второе – на низкодозной КТ можно делать исследование при почечной колике, бесконтрастное исследование, камни в почках. Главное, что без внутривенного контрастирования. Есть методы исследования плотности костной ткани на предмет остеопороза. 

Алексей Безымянный:

Это денситометрия? 

Сергей Морозов:

Нет, денситометрия на КТ.

Алексей Безымянный:

А если сравнивать денситометрию, она тоже разная бывает, в зависимости от того, какое количество точек берется. 

Сергей Морозов:

Это исследование по позвоночнику, можно захватывать шейки бедренных костей, но это метод первичной диагностики и мониторинг на фоне лечения. И очень перспективное сейчас направление – это исследование при низкодозной КТ коронарного кальция. Раньше надо было делать это исследование, подключая электроды, снимая кардиограмму и синхронизируя с ЭКГ. Сейчас появилась возможность делать исследование коронарного кальция без синхронизации. Приходит пациент, мы делаем низкодозную КТ легких на предмет выявления опухоли на ранней стадии, в этом же исследовании получаем еще коронарный кальций.

Мы делаем низкодозную КТ легких на предмет выявления опухоли на ранней стадии, в этом же исследовании получаем еще коронарный кальций.

Алексей Безымянный:

В одном исследовании?

Сергей Морозов:

Да. Коронарный кальций является фактором-предсказателем. То есть если кальция много, то вероятно, что есть сужение коронарных артерии, надо пациента проверять на ишемию. 

Алексей Безымянный:

Можно сказать, что это аналог коронароангиографии?

Сергей Морозов:

Нет, не аналог, это скрининговый тест. И даже сейчас в зависимости от степени кальциноза коронарных артерий определяют дозировки статинов при лечении гиперлипидемии, гиперхолестеринемии. Это новая рекомендация American Heart's Associacion, согласно которой коронарный кальций теперь становится просто очень популярным трендом. Поэтому скрининг много всего в одном постепенно формируется. Раньше методика была такая: давайте просто прообследуем все тело, вдруг что-нибудь найдем. Но находили очень много ложных находок, потому что рентгенологии у каждого пациента могут что-то найти, обязательно есть какая-нибудь маленькая киста, такой пузырек жидкости небольшой, бывает, находят кальцинат в печени, где угодно. Нашли что-то, значит надо обследовать. А потом оказывается, что ничего существенного нет. 

Сейчас мы перешли к методике уже по группам риска. То есть курильщики – КТ легких, тем, у кого есть фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний – коронарный кальций. То есть более сфокусированный подход, но комплексный. 

Алексей Безымянный:

Методологически появляется у первичного звена понимание, что нужно и кому делать?

Сергей Морозов:

Медицина – достаточно консервативная область, и необходимо время для того, чтобы люди хорошо усвоили эти методы, почему мы сейчас обсуждаем с коллегами, как даже в студенческие программы, в программы ординатуры для врачей, для терапевтов, кардиологов погружать чуть больше информации о методах диагностики, чтобы знали, на что надо направлять. Потому что сейчас где-то 30 % диагностических исследований в мире делается вообще не по правильным показаниям, то есть каждое третье исследование не показано. 

Алексей Безымянный:

Это в мире. А у нас?

Сергей Морозов:

У нас, может быть, даже и больше, потому что путают методы. Кому-то назначают КТ, а на самом деле надо МРТ. 

Алексей Безымянный:

Что и при каких заболеваниях делать не нужно?

Сергей Морозов:

Например, рентгеновское исследование, известное исследование легких, его надо делать при подозрении на пневмонию. А вот при подозрении на воспалительные изменения ушей, внутреннего уха делать рентгеновское исследование уже бессмысленно, хотя многие продолжают назначать. 

Алексей Безымянный:

Рентген головы. 

Сергей Морозов:

Нет, именно височных костей. Посмотреть, какие там изменения, для этого уже применяется только компьютерная томография. 

Алексей Безымянный:

То же самое с пазухами носа. 

Сергей Морозов:

Московские поликлиники переходят на то, чтобы при воспалительных изменениях пазух делать именно компьютерную томографию. 

Алексей Безымянный:

Это правильно?

Сергей Морозов:

В целом это правильно. Просто многие пациенты хотят рентгеновское исследование пазух: «Сделайте хоть что-то, вдруг там есть затемнения». Но пользы от этого мало. Важнее по показаниям. Просто привыкли, знаете, сделайте лишний раз снимок.

Маммография однозначно сегодня считается методом скрининга, хотя много вопросов, насколько экономически она целесообразна. Но скрининг – это как посещение врача общей практики. Сейчас существует такая концепция, что придя на скрининг, женщина, если ей все понравилось, еще и других приведет, она приведет своего мужа на обследования. 

Алексей Безымянный:

Расскажет, что не все так страшно, что в поликлинике сделали ремонт, теперь там хорошие врачи, все удобно. 

Сергей Морозов:

Конечно, Алексей, Вы же знаете, что большинство мужчин приходят в клинику именно благодаря женщинам. Женщины приводят. 

Алексей Безымянный:

Либо когда очень сильно болит. Таких пациентов обычно мы везем. 

Сергей Морозов:

Поэтому это очень важный момент, это повышает приход пациентов. 

Елена Женина:

А маммографию с какого возраста рекомендовано делать?

Сергей Морозов:

В России сейчас все-таки с 40 лет, но в мире постепенно уходят к тому, что надо позже делать, что все-таки с 40 лет рановато, лишние находки, а опухоли находятся в небольшом количестве. Поэтому постепенно рамки смещают к более старшему возрасту, чтобы избегать излишнего облучения. У молодых используют ультразвук, если есть какие-то жалобы. Сейчас появился компьютерный томограф для молочных желез, для скрининга, появились всякие методы томосинтеза, контрастные исследования, ультразвук с контрастированием.

Алексей Безымянный:

Это на каком этапе исследования проводится? 

Сергей Морозов:

Это специализированные исследования. 

Алексей Безымянный:

При выявлении? 

Сергей Морозов:

Да, появились удивительные методы, например, автоматический ультразвук молочных желез, несколько компаний уже производят это оборудование, когда можно женщине поставить специальный плоский датчик на молочные железы, провести сканирование. При этом врач ничего не делает, то есть это автоматическое сканирование, получается полная панорама молочных желез, передается врачу дистанционно на описание. То есть можно не датчиком проводить исследование. Ведь ультразвуковое исследование очень операторозависимое. Кто-то так поставил, а тут полностью полный скан, стандартизованная картинка, и врачу дистанционно. 

Появился автоматический ультразвук молочных желез, несколько компаний уже производят это оборудование, когда можно женщине поставить специальный плоский датчик на молочные железы, провести сканирование.

Алексей Безымянный:

Может быть тогда не врачу, а искусственному интеллекту для интерпретации?

Сергей Морозов:

Конечно, как помощнику. 

Алексей Безымянный:

Это в рамках нынешнего законодательства Вы имеете в виду? 

Сергей Морозов:

Нет, это происходит сейчас во всем мире. У меня с коллегами вышло руководство, которое называется Artificial Intelligence Medical Imaging. Мы там собрали очень большую команду авторов со всего мира, книга вышла на английском, сейчас мы с издательством обсуждаем, как нам перевести, издать на русском языке. Модель во всем мире, это помощник врача. То есть еще один инструмент для врача, который позволяет точнее, быстрее оценить огромный объем информации. Если сейчас врач за день работы может проконсультировать 20 пациентов на компьютерной томографии... 

Елена Женина:

С помощью искусственного интеллекта это может быть и 40, и 50, в зависимости от того, насколько он обучен. 

Сергей Морозов:

Конечно.

Алексей Безымянный:

Программа выдает предварительный диагноз.

Сергей Морозов:

И врач говорит: «Смотри сюда». 

Алексей Безымянный:

Аргументированно. 

Сергей Морозов:

Конечно, готовит шаблон описания, врачу остается нажать «согласен», «не согласен», или берет исследования, в которых, вероятно, есть патология и в рабочем списке врача ставит его наверх, вот это опиши сначала, здесь может быть патология, потом все остальные. То есть это прекрасный помощник, который сам учится, который объективен, который не страдает субъективизмом, потому что это твоя знакомая, ее посмотри сначала. Нет, тут у кого патология, того сначала надо посмотреть. В этом смысле это прекрасная помощь, сейчас очень много обсуждаются в международной практике вопросов этики применения алгоритмов искусственного интеллекта. Это становится основной темой, потому что все поняли, что есть бизнес-модель, есть интересы компании. 

Алексей Безымянный:

Какие могут быть сомнения с точки зрения этики по поводу привлечения алгоритма искусственного интеллекта для интерпретации исследований? В чем может быть проблема?

Сергей Морозов:

Вы, Алексей, прекрасно знаете, что яд от лекарства отличается лишь дозой. То же самое касается сейчас искусственного интеллекта. То есть можно дойти до абсолютной степени абсурда, когда просто законодательно сказать, что есть алгоритм, теперь он должен выполнять функции врача, положиться на этот алгоритм и дальше получить пропущенные опухоли. Каким образом сохранить его под контролем врача, каким образом то сделать инструментом, а не просто отчаянной попыткой переложить все на автоматизированную систему, на робота. 

Алексей Безымянный:

Проблема в том, что чем меньше специалисты будут работать, тем ниже уровень компетенции. 

Сергей Морозов:

В том-то и дело. То есть можно запросто всех врачей куда-нибудь пересадить в дистанционный центр, где они будут работать на компьютерах, анализировать поступающие данные. Но они перестанут общаться с клиницистами, с пациентами, и уровень квалификации начнет снижаться. 

Алексей Безымянный:

В некоторых случаях это действительно правильная мера, если мы говорим о лаборантах, которые раньше были в большем числе, и о рентгенолаборантах, и мы говорим о лаборантах лабораторной диагностики с точки зрения анализов. Со временем, когда появилось новое оборудование, позволяющее практически в полуавтоматическом либо автоматическом режиме выполнять, интерпретировать, выдавать результаты анализов, когда уменьшилось количество зрительных различных исследований, качество повысилось. Но мы увидели, что персонала стало меньше. Здесь идет речь не про интерпретацию. Здесь идет речь о техническом производстве, сбор информации. 

Сергей Морозов:

Это та же самая аналогия, например, Вы звоните сейчас в Аэрофлот или в банк, и Вас автоматически опрашивает голос. И много специалистов, которые занимаются автоматизацией call-центров, перекладывая эти скрипты на плечи алгоритма, который дальше начинает общаться, а Вы зачастую даже не знаете, что это не человек. 

Алексей Безымянный:

Потому что это не Вы звоните, а Ваш помощник звонит, и они друг с другом переговариваются. 

Сергей Морозов:

Чудесный вариант. Поэтому автоматизация ручного труда, конечно, очень перспективна, и все это в истории было много раз. Люди проходили уже несколько этапов, когда меняется, и вдруг оказывается, что уже не нужен этот ручной труд, и многие специальности исчезали. 

Алексей Безымянный:

Мы в любом случае приходим к алгоритму в разных сферах. 

Сергей Морозов:

Там, где можно автоматизировать, надо автоматизировать. 

Алексей Безымянный:

И это неизбежность, медицина – это одно из направлений работы алгоритмов. 

Елена Женина:

Более того, это не только неизбежность, это еще и большое подспорье на дальних территориях, где действительно не хватает специалистов, где не хватает врачей, которые постоянно сталкиваются с чем-то. А искусственный интеллект в этой ситуации может хорошо помочь. 

Сергей Морозов:

Сейчас дальними территориями становится уже все, что угодно, весь мир. В Великобритании 10 % исследований описывают не врачи, а медсестры. Не хватает специалистов. В Японии сейчас 40 % исследований вообще никем не интерпретируется, потому что не хватает специалистов, это становится мировой проблемой. Все больше и больше исследований выполняется, все больше нагрузка на врачей, которые должны эти исследования интерпретировать, не хватает специалистов.

Елена Женина:

Все меньше врачей, которые могут это сделать. 

Алексей Безымянный:

Несколько лет назад у Вас в научно-практическом клиническом центре развивались системы, во-первых, дистанционного контроля качества и, во-вторых, еще и обучения помимо этого. Вы занимаетесь только врачами и организациями Москвы, либо к Вашему центру подключаются и региональные специалисты, региональные отделения рентген-диагностики, лучевой диагностики?

Сергей Морозов:

В части дистанционных программ у нас за прошлый год только 2,5 тысячи специалистов, которые прошли онлайн-обучение, из них 1900 – это те, кто совершенно из разных городов. Я когда подписываю списки, приказы о зачислении на дистанционный онлайн-курс, я многих названий городов даже не знаю. 

Алексей Безымянный:

Но Россия?

Сергей Морозов:

Это Россия, хотя есть и другие страны, которые таким образом учатся. Это и Грузия, и Белоруссия, разные страны. Потому что действительно очень насыщенные, интересные, короткие, сфокусированные онлайн-программы с практическим компонентом. Людям это нравится, потому что сейчас государственная система в России преимущественно оплачивает длительные программы: месяц, 4 месяца. Они финансируются государством. Пока не произошла перенастройка механизма финансирования дополнительного профессионального образования врачей на короткие программы, которые, на самом деле, больше востребованы. Я могу потратить 2 дня на то, чтобы поучиться, но я не готов уходить на 2 недели или месяц на учебный курс. 

Алексей Безымянный:

Не только врач не готов, но и в целом главный врач тоже не готов отпускать. 

Сергей Морозов:

Конечно. Раньше человека отправляли из далекого города в федеральный центр месяц учиться. 

Алексей Безымянный:

Оплачивали проживание. 

Сергей Морозов:

По мере того, как мир становится в большей степени горизонтальным, можно получить доступ к ресурсам на разных уровнях. Раньше даже те же федеральные центры были только головные, только в Москве. А сейчас есть очень мощные центры во многих регионах и городах, поэтому просто не надо на месяц куда-то далеко уезжать. Это дистанционная программа. Мы сейчас пробуем технические механизмы, тестируем, как соединится с PACS какой-то далекой больницы, чтобы их специалисты могли через PACS систему – это система для передачи и диагностических изображений КТ и МРТ – к нам напрямую отправлять эти снимки на консультацию. 

Мы сейчас тестируем, как соединится с PACS какой-то далекой больницы, чтобы их специалисты могли через PACS систему к нам напрямую отправлять снимки на консультацию.  

Алексей Безымянный:

Расскажите о системе, которую Вы реализовали в Москве и получили за это премию в области здравоохранения правительства Москвы. 

Сергей Морозов:

Основной смысл – это моя мечта с детства, как сделать медицину цифровой. Я в девятом классе писал сочинение на тему как цифровизация повлияет на медицину, и каким образом с помощью цифровизации можно соединить лучшего эксперта с каждым пациентом. Меня все время спрашивают: «Скажи, какой врач, где пойти сделать исследования?» Я думаю, надо каким-то образом сделать доступным для пациентов каждого врача. Если в каждой медицинской организации есть КТ, МРТ, рентген, ультразвук и так далее, то невозможно в каждой медицинской организации, в каждом медицинском центре иметь полный набор специалистов по всем видам не только методов диагностики, но еще и специализации. Сейчас исследования головного мозга – это субспециализация, это отдельная область, в которой работают специалисты, разбирающиеся в заболеваниях головного мозга. 

Алексей Безымянный:

Мы говорим о рентген-диагностике, правильно? Мы говорим о том, что есть узкие специализации рентген-диагностов, которые конкретно занимаются в той или иной области. 

Сергей Морозов:

Абсолютно. Кто-то занимается легкими, кто-то занимается мочеполовой системой, кто-то занимается онкологическими исследованиями.

Елена Женина:

Но сейчас есть тенденция к тому, чтобы доктора были мультидисциплинарными, чтобы они смотрели все и сразу. 

Сергей Морозов:

И да, и нет. Я сочинение как-то писал, кто нужны – дженералисты или специалисты. Дженералист, который горизонтально во всем разбирается, или специалист, который углубленно разбирается. 

Дженералист – это в большей степени немецкая модель, когда один врач владеет всем, он все сделает, он онколог, он сам биопсию возьмет, он сам химиотерапию назначит, все сделает сам. Модель, которая сейчас больше в России распространяется, мне кажется, все-таки это модель специализации. Это больше похоже на американскую модель, когда фокус на то, что каждый занят своим делом.

У нас мало учат командной работе в институтах, нас обычно учат: «Ты молодец, ты должен стать классным хирургом, должен разбираться», – то есть персональной эффективности. А командной эффективности нас не очень учат. Поэтому когда организуется медицинский центр, получается, что мало главному врачу набрать врачей рентгенологов или радиологов, надо еще набрать рентгенологов, чтобы они и в головном мозге разбирались, и в молочных железах разбирались, и в легких, и в брюшной полости. 

Елена Женина:

А в такой ситуации удержать невозможно. 

Сергей Морозов:

Невозможно, причем окажется, что врач, который разбирается в заболеваниях головного мозга специализированно, может быть нужен раз в месяц. И как тогда содержать команду? Поэтому появляется модель дистанционных консультаций, когда мы подключаем оборудование клиники в одну информационную систему, а дальше начинаем врачам эти исследования, подключенным к системе, распределять по их специализации. В Москве сейчас подключено 150 аппаратов в одну систему. Мы сейчас подключаем массово маммографы к информационной системе, для того чтобы можно было и консультировать специалистов, и давать возможность специалисту работать с тем видом патологии, в которой он лучше всего разбирается. И перепроверять качество работы специалистов, формировать персонализированные учебные программы. То есть мы видим в системе, что врач работает, но по описаниям, например, органов брюшной полости или почек не очень хорошо справляется. Значит, можно этому врачу предложить пройти программу подготовки в этой области. 

Алексей Безымянный:

Это следующий уровень контроля качества. 

Сергей Морозов:

Конечно, но это проактивный контроль качества, что называется Quality Assurance, то есть не закрывать заплатками, когда уже все плохо, а заранее, прежде чем врач совершил какую-то ошибку, мы видим, что у врача есть недостатки в этой области с точки зрения знаний, и надо врача в этой области доучить, чтобы в будущем не возникало ошибок. 

Алексей Безымянный:

Но врач перед тем, как начинает работать в этой системе, интерпретировать исследования, которые были проведены не у него, не в его медицинской организации, проходит какой-то отбор?

Сергей Морозов:

Обязательно. У нас есть система аттестаций, мы их делаем на кейсах. То есть это не просто тесты, это именно практические кейсы, когда врач показывает, насколько он владеет теми или иными видами патологий. Тем более, что сейчас в диагностике очень много появляется стандартизованных систем, PI-RADS, BI-RADS, LI-RADS, это уже не заключение, я думаю, что может быть у этого пациента. BI-RADS-4 или BI-RADS-5 – это конкретная цифровая категория, которая соответствует е просто диагнозу, а тому, что надо делать дальше с пациентом. 

Елена Женина:

Давайте вернемся к тому, с чего мы начинали, и расскажем, когда нужно делать МРТ. 

Сергей Морозов:

Сейчас больше всего назначают МРТ, когда возникают заболевания головного мозга, спинного мозга, позвоночника и крупных суставов, это основное. Просто заболела голова – делать МРТ не нужно, но невролог, видя какую-то симптоматику, скорее назначил МРТ. Но МРТ головного мозга имеет тоже массу вариантов. Это может быть исследование черепно-мозговых нервов, орбит, специализированно мозжечка или при подозрении на эпилепсию выделенных структур головного мозга.

МРТ головного мозга имеет массу вариантов. Это может быть исследование черепно-мозговых нервов, орбит, специализированно мозжечка или при подозрении на эпилепсию выделенных структур головного мозга.

Елена Женина:

Может быть с контрастом или без контраста. 

Сергей Морозов:

Абсолютно точно. 

Алексей Безымянный:

Это очень важно для пациента, потому что придя на исследование головного мозга, скорее всего, пациент, если самостоятельно сделает исследование, он сделает не то исследование и ничего там не увидит. 

Сергей Морозов:

Кажется, что это МРТ, а на самом деле, там масса вариантов, видов исследования внутри этого МРТ головного мозга. Исследование позвоночника обычно назначают при болях в спине. Но дело в том, что у 70 % людей без болей в спине есть протрузии и грыжи дисков. То есть наличие протрузии и грыжи – это еще не обязательно фактор боли, потому что они могут просто существовать. 

Алексей Безымянный:

А компетентный невролог в редком случае назначает МРТ. 

Сергей Морозов:

Конечно, потому что топическая диагностика – это основа определения. Поэтому сначала все-таки консультация невролога, а потом уже МРТ. Суставы сейчас, конечно, очень часто, особенно активные виды спорта, коленный сустав, плечевой сустав, чтобы спланировать операцию, особенно у спортсменов, это исследуют. Мы во время чемпионата мира по футболу сначала готовили врачей-рентгенологов из всех городов к участию в этом чемпионате, чтобы они знали всю необходимую патологию. Проводили онлайн-тестирование, обучение, а потом еще и использовали систему прокторинга, чтобы убедиться, что это тот самый врач дистанционно отвечает на вопросы. То есть надо паспорт показать, видеокамера включена, контролирует. И мы помогали врачам разобраться в патологии суставов, потому что это то, что у спортсменов происходит достаточно часто и может привести к выпадению спортсмена из своей активной деятельности.

Сейчас появляется много других МРТ-исследований: это МРТ сердца, МРТ простаты, лечение под контролем МРТ, ультразвуковая абляция, например, под контролем МРТ, методы лечения. Применяют МРТ и во время нейрохирургических операций. Раньше надо было делать холангиографию, то есть специально проводить эндоскоп, через эндоскоп вводить контрастное вещество в желчный проток. Сейчас специально есть МРТ-исследование, которое позволяет все эти протоки увидеть. Обычно мы говорим, что МРТ – это вертолет, который на какую-то область человека садится и проводит детальные исследования. Компьютерная томография – это реактивный самолет, который с огромной скоростью сканирует все структуры тела человека. 

Алексей Безымянный:

Тогда давайте про КТ. 

Сергей Морозов:

Компьютерная томография сейчас – это просто рабочая лошадка диагностики. Острые пациенты, автотравмы, острый живот, боли в животе – компьютерная томография. Какие-то изменения сосудов, может быть, расслоение аорты, тромбоэмболия – компьютерная томография. Острая боль в грудной клетке – компьютерная томография. Инсульт – компьютерная томография.

Алексей Безымянный:

Челюстно-лицевая хирургия. 

Сергей Морозов:

Абсолютно, там, где нужны какие-то реконструкции. Сейчас на основе компьютерной томографии начали печатать всевозможные протезы, 3D-принтеры для планирования операций на основе КТ, виртуальные модели, моделирование поверхностей. В общем, КТ очень насыщенная область. Многие технологии из кино или видеоигр, компьютерных игр приходят в КТ, чтобы сделать виртуальную реконструкцию, структуру тела человека. 

Алексей Безымянный:

А можно после этого подключить 3D-принтер и воспроизвести?

Сергей Морозов:

Да, надеть очки, потом внутри полетать. 

Елена Женина:

Сергей, разница между 1,5-тесловым и 3-тесловым МРТ существует? 

Алексей Безымянный:

Кроме стоимости. 

Сергей Морозов:

Аппарат 1,5-тесла – это рабочая лошадка, подавляющее количество в мире всех аппаратов 1,5 тесла. Почему сделали 3, а не 2 тесла? В 2 раза больше, но самое главное другое. Людям очень нравится цифра 3. Три богатыря и все что угодно. А следующий аппарат после 3 тесла… 

Елена Женина:

6?

Сергей Морозов:

Шестерку не любят. 5 мало, потому что не в 2 раза больше, 6 никому не нравится. 

Алексей Безымянный:

10.

Сергей Морозов:

7 тесла, поэтому сейчас мечта всех – 7 тесла, чистый маркетинг. Действительно, 3 теста при некоторых видах заболеваний, например, для исследования проводящих путей головного мозга может чуть больше дать информации. Сейчас появились аппараты 7 тесла, изучают, смотрят микроскопические изменения на МРТ 7 тесла. Но это в большей степени маркетинг, потому что для клинической диагностики 1,5 тесла такие сейчас потрясающие аппараты, которые и в Москве работают, которые на все вопросы отвечают. Но есть пациенты, которым почему-то пишут врачи не менее 2,5 тесла. Но при этом они еще указывают конкретную клинику, и вот это очень некрасиво. От уважаемых профессоров я вижу такие рекомендации, просто понимая, что они хотят направить в конкретное место. 

Алексей Безымянный:

Негатоскопы сейчас используют, и проявляют ли снимки в лабораторных условиях?

Сергей Морозов:

Немножечко остались, но массово заменяются на цифровой рентген. И флюорография заменяется тоже на цифровой рентген. 

Елена Женина:

ПЭТ КТ. 

Сергей Морозов:

ПЭТ КТ в Москве в год делается 35 тысяч исследований по ОМС, несколько лет назад вообще не было по ОМС. Сейчас пациенты проходят исследования в пределах 1-2 недель. 

Алексей Безымянный:

Где в Москве делают ПЭТ КТ в рамках ОМС?

Сергей Морозов:

Уже 10 центров, которые делают ПЭТ КТ по ОМС в Москве, 15 томографов, которые работают, масса исследований по разным показаниям. Программа очень хорошо отработана, потому что люди стали меньше ездить в другие страны ради ПЭТ КТ, ПЭТ КТ делают здесь.

Алексей Безымянный:

Кто направляет на ПЭТ КТ?

Сергей Морозов:

В Москве в прошедшем году 706 организаций направило, то есть это множество организаций со всей России. 

Алексей Безымянный:

В Москве кто направляет, какой специалист?

Сергей Морозов:

Любые врачи, сейчас онкологи, гинекологи, урологи, то есть все те, кто работают с онкологическими заболеваниями, хирурги. В основном онкологи, гематологи. 

Алексей Безымянный:

Через окружного специалиста?

Сергей Морозов:

Сами напрямую дают направление. 

Алексей Безымянный:

57-я форма. 

Сергей Морозов:

Да, 57-я форма. Очень четкие показания для ПЭТ КТ. В основном, онкологические заболевания, не только для первичной диагностики, но и для оценки эффективности, потому что такое дорогое лечение сейчас, что от ПЭТ КТ зависит, продолжать или поменять лечение. И можно быстрее поменять лечение, потому что пока по КТ размер опухоли изменится, это надо долго ждать, а по ПЭТ уже видно, опухоль стала менее активной, надо менять. Поэтому, конечно, метод прекрасный, очень перспективный и все более востребованный онкологами. А дальше начинает меняться онкология, потому что пациенты понимают, что тогда надо сделать радиотерапию, меньше инвазивных операций, и ПЭТ КТ оказывается драйвером для новых технологий в медицине. 

Елена Женина:

Сергей, огромное спасибо, что Вы сегодня приехали к нам. Большое спасибо за такой интересный рассказ. Я надеюсь, что наши зрители и слушатели услышали, что все-таки самоназначениями заниматься не нужно. Нужно идти к доктору для того, чтобы он четко определил, что нужно смотреть и на каком аппарате. 

Сергей Морозов:

Заниматься профилактикой и вести здоровый образ жизни. 

Алексей Безымянный:

Сергей, спасибо и успехов Вам во всех проектах, реализации, мы за Вами следим и рады Вашим достижениям. 

Елена Женина:

До свидания.